стеноз внегрудных отделов дыхательных путей у взрослых что это
Стеноз внегрудных отделов дыхательных путей у взрослых что это
Стеноз трахеи и бронхов может быть острым и хроническим. Кроме того, стенозы можно разделить на интрамуральные (обусловленные поражением стенки трахеи), экстрамуральные (сдавление стенки трахеи извне). Наконец, стенозы могут быть обусловлены поражением слизистой оболочки и элементов каркаса трахеи и бронхов (компрессионный стеноз и трахеомаляция). Классификация стенозов в зависимости от их локализации приведена на рисунке ниже.
При стенозе трахеи может понадобиться экстренное лечение из-за возможности развития асфиксии, так как компенсация дыхания в этом случае невозможна.
Различные типы стеноза трахеи:
а Рубцы, образующие перепонки и «парус» на внутренней эпителиальной выстилке гортани. В подскладочном пространстве видна перепончатая структура.
б Рубцовые изменения, затрагивающие все элементы стенки трахеи. При эндоскопии выявлен стеноз средней части трахеи, в Компрессия трахеи и потеря стабильности стенки приводят к ее стенозу.
Острые стенозы трахеи и бронхов
а) Симптомы и клиника. Основным клиническим проявлением острого стеноза трахеи и бронхов является стридор, который может сопровождаться беспокойством больного, страхом близкой смерти, пароксизмами кашля, цианозом и затрудненным дыханием.
б) Причины и механизмы развития. Внезапное сужение трахеи более чем на 50% может возникать при травме, аспирации инородного тела, отека, кровотечения, инфекции, образования корок и т.д.
в) Диагноз. Тяжелый инспираторный, а нередко и экспираторный стридор также указывают на неотложность ситуации. Причину стридора часто удается установить из анамнеза. Уровень обструкции можно уточнить с помощью аускультации. Бронхоскопию выполняют с помощью ригидного бронхоскопа, при этом готовят все необходимые инструменты для выполнения трахеостомии.
Рентгенологическое исследование выполняют только в том случае, если задержка в бронхоскопии и оказании лечебного пособия не угрожает жизни больного.
г) Дифференциальный диагноз включает стеноз гортани, стеноз бронха, локализующийся вблизи киля трахеи, отек легких и тромбоэмболию легочной артерии, приступ бронхиальной астмы, не вызывающий инспираторного стридора. К другим причинам затрудненного дыхания относятся:
• рестриктивная дыхательная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность, связанная с экстраторакальными причинами (например, нарушением дыхательной иннервации из-за паралича дыхательного центра, сахарным диабетом, уремической комой, состояниями, связанными с повышенной потребностью в кислороде и т.д.);
• психогенный дыхательный дистресс.
д) Лечение стеноза трахеи и бронхов включает выполнение ригидной бронхоскопии. При необходимости (если стеноз не острый и локализуется высоко) выполняют трахеотомию.
Бронхоскоп не извлекают, чтобы обеспечить дыхание во время выполнения операции. Если имеются инородные тела, их удаляют. В остальных случаях трахею интубируют.
е) Фотографический атлас операций по лечению стеноза трахеи и брохов представлен в этом разделе сайта.
Хронический стеноз трахеи и бронхов
а) Симптомы и клиника хронического стеноза трахеи и бронхов. В анамнезе длительное затруднение дыхания, иногда приступы ранее имевшегося затруднения дыхания, слабый голос. Степень обструкции дыхательных путей зависит также от положения головы. Диагностические исследования, которые выполнялись при ранее имевших место обострениях, уже указывают на причину обструкции. Голову больного наклоняют вперед. Больные предпочитают принимать прямое положение.
В таблице ниже приведен перечень заболеваний, которые вызывают затруднение дыхания на уровне ротоглотки и верхних дыхательных путей.
б) Причины и механизмы развития. Причиной хронической обструкции бывают рубцы после повреждения трахеи и после неправильной или длительной интубации трахеи, а также погрешности в технике наложения трахеостомы, опухоли трахеи, зоб, рак щитовидной железы, опухоли бронхов и пищевода, лимфаденопатия.
Реже хроническая обструкция бывает вызвана трахеомаляцией, хондроостеопластической трахеопатией или специфическими инфекциями, такими как туберкулез, сифилис и склерома, при которых происходит постепенная деструкция стенки трахеи. Кроме того, неспецифическая инфекция в области шеи, лучевая терапия, патология средостения, например дермоидная киста, эмфизема, опухоли, абсцесс и аневризма аорты, могут вызвать деструкцию стенки трахеи из-за локального давления.
Стеноз трахеи над трахеостомической трубкой на МРТ в боковой проекции.
в) Диагностика:
• Эндоскопия ригидным или гибким бронхоском.
• Рентгенография грудной клетки.
• МРТ области шеи.
• Исследование функции внешнего дыхания.
• УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы.
г) Дифференциальная диагностика. См. таблицы в статье.
д) Лечение хронического стеноза трахеи. Лечение всегда хирургическое, но зависит при этом от причины стеноза.
1. Трахеопексия состоит в том, чтобы удержать просвет трахеи открытым с помощью отдельных швов, как, например, при трахеомаляции, связанной с зобом.
Существует несколько методик. Принципы операций:
• Резекция щитовидной железы с последующим прошиванием стенки трахеи отдельными стежками и фиксация к тканям, примыкающим к трахее, в частности мышцам и ключице.
• Уплотнение размягченной стенки трахеи с помощью титановых или керамических колец.
Трахеопексия с помощью экстратрахеальных синтетических колец:
а Керамические кольца различных размеров.
б Два установленных опорных кольца, которые прикреплены к стенке трахеи с помощью швов.
2. Резекция трахеи с наложением анастомоза «конец-в-конец» после иссечения стеноза и рубцовой ткани при выраженной деструкции всех слоев стенки трахеи в результате травмы.
Принцип операции: стенозированный и рубцово-измененный сегмент резецируют и концы трахеи сшивают «конец-в-конец».
Резецируемый сегмент должен иметь длину не менее 4 см, поэтому для его иссечения необходимо отделить трахею от подподъязычных мышц выше и ниже подъязычной кости (супра- и инфрагиоидная мобилизация гортани). Подъязычную кость с обеих сторон отсекают от рогов щитовидного хряща. При стенозе места перехода трахеи в гортань резецируют трахею вместе с частью пластинки перстневидного хряща и накладывают анастомоз трахеи с оставшейся частью гортани.
3. Трахеопластику с предварительным формированием желоба или без него выполняют при протяженном стенозе трахеи.
На первом этапе трахеопластика при протяженном стенозе чаще всего заканчивается введением Т-образной трубки. Трахею вскрывают по срединной линии и стенозированный сегмент удаляют. Готовят трансплантат из аутологичного реберного хряща, который имплантируют между краями рассеченных хрящей трахеи. В зависимости от того, насколько надо расширить просвет трахеи, выполняют пластику передней или задней стенки трахеи.
При больших дефектах стенки трахеи пластику выполняют с помощью трансплантатов из слизистой оболочки, выкроенных на ножке или свободных, а также хряща и кожи. Заживление достигается за счет образования открытого канала, который закрывают путем вторичной пластики. Для временного обеспечения проходимости вставляют Г или Т-образную синтетическую трубку, через которую происходит вентиляция легких.
Частичная трахеопластика:
а Срединный разрез на передней и задней стенке трахеи. Между краями рассеченной пластинки перстневидного хряща устанавливают ромбовидный кусочек хряща. Надхрящницу подшивают к краям слизистой оболочки трахеи.
б Переднюю стенку трахеи ушивают после вставки силастиковой трубки в качестве временного стента.
в Расширения стенозированных дыхательных путей можно достичь, имплантируя в переднюю стенку трахеи кусочек хрящей аналогично пластике задней стенки.
г Вид операционного поля. Выполнена пластика передней стенки трахеи путем имплантации в нее кусочка хряща. 
Трахеотомическая трубка (канюля) и эндопротез стабилизируют просвет трахеи:
а Положение изогнутой синтетической или трахеостомиче-ской трубки.
б Силиконовая трубка Монтгомери. Верхняя часть трубки выполняет роль моста, связывающего дыхательные пути выше и ниже реконструированного стенозированного подскладочного пространства.
в Пластиковая канюля с голосовым клапаном. Внутренняя трубка (справа) фенестрирована, наружная трубка (слева) перфорирована.
г Т-образная силастиковая трубка.
4. Эндоскопическое вмешательство выполняют для иссечения непротяженных стенозов, перепонок, диафрагм и небольших доброкачественных опухолей. Для этого применяют ригидный бронхоскоп. Рассекают стенозированный участок. Рубцовую ткань иссекают с помощью скальпеля или лазера. Если стеноз не очень протяженный и не поражает хрящевых колец, трахеотомию не выполняют.
е) Фотографический атлас операций по лечению стеноза трахеи и брохов представлен в этом разделе сайта.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Стеноз трахеи и бронхов
Стеноз трахеи и бронхов – это сужение воздухоносных путей в результате морфологических изменений их стенки или внешнего сдавления. Трахео- и бронхостенозы проявляются дыхательными расстройствами: одышкой, кашлем, стридорозным типом дыхания, цианозом, задействованностью вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диагноз уточняется посредством лучевых (рентгенографии, томографии, бронхографии), эндоскопических (трахеобронхоскопии) и функциональных методик (спирометрии). Лечение функционально значимых стенозов трахеи и бронхов эндоскопическое (бужирование, эндопротезирование, дилатация) или оперативное (резекция измененного участка трахеобронхиального дерева или легкого и др.).
МКБ-10
Общие сведения
Причины
Причиной первичных приобретенных стенозов чаще всего служат рубцовые сужения трахеи и бронхов. Рубцовые деформации трахеобронхиальной стенки могут развиваться в результате следующих причин:
Классификация
Кроме врожденного и приобретенного происхождения, стенозы трахеи и бронхов могут иметь органическую, функциональную или смешанную природу. В свою очередь, органические стенозы могут быть первичными (обусловленными морфологическими дефектами трахеобронхиальной стенки) и вторичными, или компрессионными (вызванными сдавлением воздухоносных путей снаружи).
По протяженности суженного участка выделяют ограниченный (до 2 см) и протяженный стеноз (более 2 см); с учетом этиологии – идиопатический, посттрахеостомический, постинтубационный, посттравматический и др. В зависимости от уменьшения диаметра просвета приобретенные органические первичные стенозы трахеи и главных бронхов могут иметь три степени:
По выраженности клинических проявлений различают стеноз в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Компенсированный стеноз трахеи протекает с минимальными симптомами; при субкомпенсированной форме нарушения дыхания возникают при незначительных физических нагрузках; для декомпенсированного стеноза характерны резкие дыхательные расстройства в покое.
Функциональный (экспираторный) стеноз трахеи и главных бронхов (трахеобронхиальная дискинезия, экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов) возникает как следствие врожденного или возникшего после рождения истончения мембранозной части крупных воздухоносных путей. Врожденные стенозы трахеи встречаются крайне редко.
Симптомы стеноза
Тяжесть проявлений обусловлена рядом факторов: степенью стеноза, его этиологией, степенью компенсации. Обычно яркая клиническая симптоматика возникает при сужении диаметра трахеи/бронхов на 50% и более. Во всех случаях стеноз трахеи и бронхов проявляется расстройствами дыхательной функции, гиповентиляцией или эмфиземой легких, развитием воспалительных изменений (трахеита, бронхита) ниже места сужения.
Клиника функционального стеноза трахеи характеризуется кашлево-обморочным синдромом. Вначале у пациента возникает сухой лающий кашель, который может провоцироваться изменением позы (наклонами, поворотами, смехом, криком, натуживанием и другими действиями). На высоте кашлевого приступа возникает удушье, головокружение, потеря сознания, апноэ. Продолжительность обморока может колебаться от 0,5 до 5 минут. Восстановление дыхания происходит через стадию стридора. После приступа отмечается отхождение вязкого комка слизистой мокроты, двигательное возбуждение.
Стенозы крупных бронхов сопровождаются кашлем, как правило, мучительным, приступообразным, который часто ошибочно наводит на мысль о бронхиальной астме. Для стенозов данной локализации характерны рецидивирующие бронхиты и пневмонии, обусловленные нарушением дренажной функции бронхиального дерева. В периоды обострения воспалительного процесса отмечается ухудшение самочувствия, повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, появление стридорозного дыхания.
Диагностика
Клиника стеноза трахеи и бронхов типична для многих заболеваний трахеобронхиального дерева. Поэтому при проведении диагностики пульмонологи опираются, главным образом, на объективные методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, функциональные.
Решающее значение в диагностике стеноза трахеи и бронхов принадлежит эндоскопии дыхательных путей – трахеоскопии, бронхоскопии, в процессе которых есть возможность визуально подтвердить морфологические изменения трахеобронхиальной стенки, уточнить с помощью биопсии этиологию стеноза (рубцовая, опухолевая, туберкулезная). У больных с органическими стенозами трахеи и бронхов исследование ФВД (спирометрия, пневмотахография) имеет второстепенное значение (выявляются обструктивные нарушения), однако эти методы широко используются для подтверждения экспираторного стеноза.
Лечение стеноза трахеи и бронхов
Лечение рубцовых стенозов
При стенозах органического происхождения лечение, как правило, оперативное. Предпочтение отдается эндопросветным манипуляциям, если таковые технически выполнимы. Так, при рубцовых стенозах трахеи могут производиться инъекции преднизолона или триамцинолона в рубцовую ткань или ее лазерная вапоризация. Возможные операции:
Лечение функциональных стенозов
При стенозах трахеи функционального характера может применяться консервативно-выжидательная тактика, однако она носит паллиативный, симптоматический характер. Во время обострений назначаются противокашлевые средства (преноксдиазин, кодеин), муколитики (бромгексин, ацетилцистеин), НПВС, антиоксиданты (витамин Е), иммуномодуляторы. Эффективно проведение лечебных бронхоскопий с введением антибиотиков и протеолитических ферментов. Из немедикаментозных средств терапии применяется акупунктура, лазеропунктура, электрофорез, точечный массаж, дыхательные упражнения. Радикальное лечение пролапса мембранозной части трахеи или главного бронха предполагает проведение пластического реконструктивного вмешательства (укрепление мембранозной части ауторебром или фасциальным лоскутом).
Прогноз и профилактика
Результаты оперативного лечения стеноза трахеи и бронхов большей частью удовлетворительные. Летальность минимальна, приступы удушья и кашля исчезают сразу после операции. Консервативно-выжидательная тактика может быть оправдана только при компенсированных формах стеноза или тяжелых сопутствующих заболеваниях. Некорригируемые субкомпенсированные и декомпенсированные стенозы угрожают развитием полной обтурации просвета трахеобронхиального дерева и асфиксии.
Профилактическое направление в данном вопросе предусматривает предупреждение повреждений трахеи и бронхов при проведении внутрипросветных манипуляций, травм воздухоносных путей, своевременное лечение неспецифических и специфических процессов, распознавание и удаление инородных тел и опухолей средостения.
Стенозы трахеи
Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.
 |
Поперечный размер трахеи больше чем переднезадний. У взрослого мужчины поперечный размер составляет примерно 2,3 см, переднезадний – 1,8 см. Соответствующие размеры у женщины: 2,0 и 1,4 см. Толщина стенки 3 мм. Трахея состоит из 18-22 хрящевых колец, благодаря которым сохраняется ее просвет. Задняя часть хряща замещена соединительной тканью с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Внутренняя слизистая оболочка трахеи состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Наличие реснитчатого эпителия и слизистых желез способствует удалению различных примесей, попадающих с воздухом.
 |
История хирургии трахеи
Вмешательства на трахее известны давно. Их выполняли еще за 3500 лет до нашей эры в Древнем Египте и за 2000 лет в Индии. Старейшей и наиболее распространенной в настоящее время операцией на трахее является трахеостомия. О разрезах дыхательного горла при травме, сопровождающейся обструкцией дыхательных путей сообщалось еще за 1500 лет до нашей эры. Beatrous описал, как Александр Македонский кончиком своего меча выполнил трахеостомию солдату. Galen и Aretaeus во втором-третьем веках нашей эры также описывали эту операцию. В это время трахею именовали бурной артерией или трахеальной артерией, считая, что по ней проходит не только воздух, но и кровь. Имена хирургов, возможно выполнявших трахеостомию, не известны. До 19 века многие считали это вмешательство бесперспективным и вредным. Goodall в 1934 году провел исследование, при котором установил, что до 19 века было выполнено только 28 успешных трахеотомий. Сдерживало применение метода плохое знание анатомии и неудовлетворительные результаты. В связи с высокой смертностью до 18 века при удушье, вызванном обструкцией верхних дыхательных путей, чаще применяли кровопускание.
Первая успешная трахеотомия, по мнению Goodall, была выполнена в 1546 итальянским врачом A.M.Brasavola больному, которому цирюльник, вскрыл глоточный абсцесс, но из-за развившейся в дальнейшем обструкции верхних дыхательных путей отказался что-либо делать. В 1610 году M.A.Severino из Неаполя применял трахеостомию при эпидемии дифтерии, используя вертикальный разрез по Fabrizio d Aquapendente (16 век), который также предложил трахеостомическую трубку и вертикальный разрез на шее, но сам не выполнял операцию. Первую успешную операцию удаления инородного тела из трахеи выполнил N.Habicot в 1620 году. У 14-летнего мальчика, проглотившего во время игры 9 кусочков золота, завернутых в материю, наступила асфиксия из-за обтурации трахеи куском материи. Он выполнил трахеотомию, перевел кусок материи в пищевод и переместил сверток с золотом в желудок, который в дальнейшем вышел обычным путем. В своей работе «Вопросы хирургии» в 17 веке N.Habicot демонстрировал необходимый для этого инструментарий. Операция была названа им бронхотомией.
 |
Термин «трахеостомия» впервые применил T.Fienus в 1625 году. В 1714 году G.Detharding предложил трахеотомию для спасения утопленников. В Национальной галерее в Лондоне есть картина, соответствующая этому периоду. На берегу реки лежит женщина с раной на шее в положении на боку. Считалось, что в этой позиции вода может вытечь из легких.
 |
| Рис.5. Картина Piero di Cosima в Национальной Галерее в Лондоне. |
Популяризации трахеостомии в 19 веке способствовало сообщение Trousseau о выполненной им трахеостомии при тяжелой дифтерии, позволившей спасти одного из четырех больных.
Первые резекции шейного отдела трахеи с анастомозом конец в конец выполнили на собаках Gluck и Zeller в 1881 году. Первую резекцию трахеи по поводу посттравматического стеноза шейного отдела трахеи успешно осуществил в 1886 году Kuster. В начале двадцатого века Nowakowski и Levit применяли для закрытия дефектов трахеи кожу, широкую фасцию бедра.
Циркулярная резекция трахеи наиболее долго из других вмешательств в торакальной хирургии внедрялась в практику, что было связано как с ее сложностью, так и с редкой необходимостью ее выполнения. Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине двадцатого века. Sanger во время Второй мировой войны и Griffith в 1949 году выполнили реконструктивные операции на бронхах и грудной части трахее. Одной из первых была публикация R.Belsey в 1950 году о резекции внутригрудной части трахеи. Belcher в 1950 году и Mathey в 1951 году осуществили анастомоз главных бронхов после случайного пересечения. J.Mathey в 1951 году впервые выполнил резекцию бифуркации трахеи. Увеличение в последние десятилетия числа больных с рубцовыми стенозами трахеи способствовало широкому внедрению реконструктивных операций на трахее в практику. Большое значение в становлении современной трахеальной хирургии имели работы хирургов, обладающих наибольшим опытом операций на трахее. Это работы J.Mathey, H.Eschapasse, F.G.Pearson, H.C.Grillo и в нашей стране М.И.Перельмана.
Стеноз трахеи
Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе.
Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.
 |
| Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи (Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002). |
В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.
В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев.
Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры.
Данные анамнеза и появление одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.
 |
В лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи принимают участие не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства.
При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.
Трахеопищеводные свищи
Наиболее часто трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода при распаде опухоли, прорастающей в трахею. Другими причинами являются ранения пищевода и трахеи, перфорация пищевода при его бужировании по поводу рубцовых стриктур, пролежень от трахеостомической и интубационной трубок при длительной искусственной вентиляции легких.
 |
Частота трахеопищеводных свищей не превышает 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Как правило, трахеопищеводные свищи у этой группы больных возникают от избыточного давления манжетки интубационной трубки или давления дистального конца трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания, что приводит к ее ишемии, некрозу и образованию соустья между пищеводом и трахеей. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение таких больных. Заброс пищи в трахею приводит к гнойному трахеобронхиту с последующим развитием абсцедирующей пневмонии, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Питание у такого рода больных через рот исключается. Адекватное питание больного обеспечивается через энтеральный зонд или гастростому. Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство.
Клиническая диагностика трахеопищеводных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Проявляются они приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. Однако уточнение их локализации при рентгенологическом исследовании с барием и эзофагоскопии вызывает существенные трудности, особенно при небольших размерах свища. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины. Кроме того, значительную помощь в выявлении трахеопищеводных свищей оказывает также компьютерная томография.
 Рис.9. Компьютерная томограмма больного с трахеопищеводным свищом. |  Рис. 10. Трахеоскопия больного с трахеопищеводным свищом, осложненным стенозом трахеи. |
Радикальным методом лечения трахеопищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними, обычно участка грудиноключичнососцевидной мышцы.
Резекция трахеи
Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.
Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции.
Стентирование трахеи
Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью.