серонегативная артропатия к чему приводит
Артропатия: чем опасен такой диагноз
Болезненность суставов – один из симптомов артропатии. Патология возникает на фоне других поражений суставов, в том числе при артрозе. Чтобы поставить такой диагноз, необходимо, в первую очередь, исключить подагрический и ревматоидный артрит со схожей симптоматикой. Чем опасно это состояние и как его лечить?
Прогнозы при артропатии неоднозначны
Что такое артропатия и какой она бывает
Артропатия – это заболевание вторичного характера. Человек испытывает болезненность, при этом ни форма, ни функциональность сустава не страдают. Патология проявляется в основном в суставах нижних конечностей, особенно при боли в колене при гонартрозе.
Среди симптомов – воспаление, отечность, быстрая утомляемость и затрудненное движение. Человек испытывает боль приступообразного характера, может повышаться температура тела. У женщин симптоматику дополняют тянущие боли внизу живота, выделения, межменструальные кровотечения.
Острый период длится до двух месяцев. В затяжной форме артропатия может пребывать до года. Если заболевание не лечить, оно становится хроническим: ремиссии сменяют рецидивы. При правильном подходе к терапии можно достаточно быстро устранить признаки, но основное заболевание при этом никуда не денется.
Артропатия бывает таких типов:
Артропатия суставов – неприятное, но вполне подконтрольное состояние
В каких случаях нужно обратиться за помощью
Люди, которые подвергают суставы чрезмерным нагрузкам, входят в группу риска по развитию артропатии. Также патология бывает чаще у тех, кто склонен к аллергии, злоупотребляет алкоголем, имеет проблемы с метаболизмом или инфицирован хламидиями. Если вы входите в группу риска и обнаружили у себя тревожные симптомы, отправляйтесь на консультацию к ортопеду, поскольку определить на ранних стадиях многие заболевания суставов невозможно.
К числу тревожных симптомов принадлежат такие:
На первичной консультации врач проведет осмотр и назначит обследования. Пациенту предстоит сдать лабораторные анализы, пройти ряд функциональных тестов на работоспособность печени и почек, сделать ЭКГ и рентген в нескольких проекциях. Если диагноз подтвердится, назначают комплексное лечение.
Сустав отекает и болит? Покажитесь ортопеду
Как лечат артропатию
По аналогии с лечением остеоартроза терапия артропатии – комплексная. В ней комбинируют физиотерапевтические и медикаментозные методы, а на этапе реабилитации подключают лечебную физкультуру. Пациенту важно соблюдать простые правила:
При артропатии наиболее часто назначают радоновые ванны, воздействие электротоком и климатотерапию. Из фармпрепаратов актуальны антибиотики, которые устраняют провоцирующего агента, нестероидные противовоспалительные – борются с визуальными проявлениями и хондропротекторы. Последние – способствуют регенерации тканей, поскольку обогащают сустав строительным материалом.
В запущенных случаях может понадобиться и операция
Каковы прогнозы и можно ли предотвратить?
Если артропатию оставить без лечения, со временем патология прогрессирует. Сустав может инфицироваться, подвижность будет все больше ограничиваться, вплоть до обездвижения и инвалидности. Всего этого можно избежать, если в точности выполнять рекомендации врача и не экспериментировать с самолечением.
Поскольку артропатия носит вторичный характер, чтобы предупредить ее, необходимо выполнять профилактические меры по развитию других заболеваний. А если они уже есть, то своевременно лечить их. Никогда не будет лишним поддерживать адекватный уровень физической активности, правильно питаться, следить за массой тела и отказаться от вредных привычек.
Чтобы максимально снизить риски любых заболеваний суставов, будь то артропатия, коксартроз или отложение солей при подагре, необходимо регулярно проходить профилактические осмотры, а также не оставлять без внимания тревожные симптомы. Ваше здоровье – в ваших руках!
Серопозитивный ревматоидный артрит
Визитной карточкой этого заболевания является симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с их характерной деформацией. Именно так проявляется серопозитивный ревматоидный артрит в отличие от серонегативного, начинающегося с поражения единичных крупных суставов. Об особенностях проявления данной формы заболевания можно узнать из этой статьи.
Справляться с этим заболеванием умеют в московской клинике «Парамита».
Серопозитивный и серонегативный артрит – в чем разница?
Ревматоидный артрит (РА) – это хроническое аутоиммунное воспалительное системное заболевание соединительной ткани с поражением суставов и внутренних органов. Болезнь поражает около 1% населения. Серопозитивным артритом можно заболеть в любом возрасте, но чаще болеют женщины после 40 лет. В первые 5 лет половина заболевших становятся инвалидами. Код болезни по МКБ-10 М05.
Этиология
Причины развития (этиология) РА окончательно не установлены. Считается, что в основе заболевания лежат два фактора:
Патогенез серопозитивного артрита
Механизм развития серопозитивного артрита (патогенез) связан с поломкой иммунной системы. Развивается он таким образом:
Симптомы серопозитивного артрита
Серопозитивный ревматоидный артрит обычно начинается постепенно. Реже начало может быть подострым, с более выраженными симптомами. Но в любом случае болезнь неуклонно прогрессирует, поэтому очень важно выявить ее как можно раньше и начать лечение.
Первые признаки
Самыми первыми симптомами серопозитивного ревматоидного артрита, на которые следует обратить внимание, являются:
Явные признаки
Признаки серопозитивного ревматоидного артрита при дальнейшем развитии болезни делятся на суставные и внесуставные.
Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны
Боль в суставах в состоянии покоя
Внесуставные признаки серопозитивного РА:
Одна из форм длительно протекающего серопозитивного артрита – синдром Фелти. Клиническая картина характеризуется снижением числа лейкоцитов в крови, что значительно увеличивает риск развития инфекции, увеличением печени и селезенки, поражением внутренних органов. Встречается редко, отличается тяжелым течением.
Без своевременно начатого лечения серопозитивный ревматоидный артрит приводит к тяжелым осложнениям:
Стадии заболевания
Серопозитивный ревматоидный артрит имеет 4 стадии развития:
Рентгенологические стадии серопозитивного артрита:
Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты
Диагностика
Диагноз серопозитивного ревматоидного артрита ставится на основании характерных клинических признаков и подтверждается:
Лечение серопозитивного артрита
В настоящее время все специалисты придерживаются тактики раннего выявления и активной терапии серопозитивного РА. Такая тактика позволяет в большинстве случаев избежать инвалидности и сохранить достойное качество жизни.
Основным методом лечения серопозитивного артрита является медикаментозная терапия, остальные методики имеют вспомогательное значение. Это диета, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж, народные и гомеопатические средства.
Медикаментозное лечение
К симптоматическим средствам относятся лекарства, устраняющие воспаление суставов и болевой синдром, но не действующие на механизм развития болезни (патогенез). Их назначают непродолжительными курсами для устранения острых симптомов серопозитивного РА. Это:
К базисным средствам относятся медикаменты, оказывающие сильное воздействие на патогенез заболевания. Их назначают длительными курсами, периодически проверяя эффективность терапии диагностическими исследованиями. К таким препаратам относятся:
Дополнительные лечебные методики
Лечащий врач может также включать в состав комплексной терапии серопозитивного артрита для облегчения состояния больного:
Подход к лечению серопозитивного артрита в нашей клинике
Специалисты клиники «Парамита» в Москве имеют большой опыт лечения серопозитивного ревматоидного артрита. Пациенту, впервые обратившемуся за помощью, сначала проводится полное обследование и только потом назначается курс терапии, особенностью которого является сочетание самых современных западных и традиционных восточных, проверенных временем методик. Лечебные мероприятия подбираются для каждого больного строго индивидуально. Периодически проводится оценка их эффективности. Наши методики (как лечим):
Профилактика рецидивов серопозитивного артрита
Чтобы жить без обострений в состоянии стойкой ремиссии, пациент должен:
Суставы, Боли, Лечение без операции
Дата публикации: 10.04.2020
Дата обновления: 12.11.2020
Артропатия от «А» до «Я»
Под артропатией принято понимать вторичное поражение суставных тканей, развивающееся на фоне прочих заболеваний и патологических состояний.
Прогрессирование столь неприятного недуга может быть обусловлено аллергическими реакциями, приобретением инфекций, а также нарушениями работы эндокринной системы, активной фазы хронических болезней и нарушениями метаболических процессов.
Среди ключевых симптомов артропатии принято выделять болезненность, асимметрию зоны поражения, а также прослеживание четкой зависимости недуга от особенностей течения первичного заболевания.
Подтверждение диагноза подтверждается исключительно при отсутствии симптоматики подагрического или ревматоидного артрита.
Схема лечения артропатии определяется в индивидуальном порядке, с учетом особенностей основного диагностированного нарушения.
Прогнозы на выздоровление неоднозначны и зависят от времени обращения за врачебной помощью и от эффективности выбранной лечебной стратегии.
Общие сведения
Артропатия – это вторичное поражение, возникающее на фоне сопутствующих заболеваний неревматического типа. Активизация патологических процессов может случиться при болезнях различной этиологии.
Ключевое проявление артропатии – болезненные состояния без нарушения формы и функциональности сустава. В некоторых случаях встречаются реактивные артриты.
Локализация – в суставах преимущественно нижних конечностей, поэтому в медицинской практике чаще всего диагностируется артропатия коленного сустава. Проявление заключается в воспалении, отечности, а также в быстрой утомляемости и затруднениями в совершении движений.
Важно заметить, что ключевым отличием рассматриваемого состояния является зависимость имеющегося синдрома от течения «главного» патологического процесса.
Грубые патологии развиваются крайне редко. При грамотном подходе к устранению основного недуга, артропатическая симптоматика значительно сокращается или полностью исчезает.
Разновидности
Симптоматическая картина
Среди общих симптомов артропатии (вне зависимости от ее разновидности), принято выделять болевые ощущения приступообразного характера, а также воспаление и отечность пораженного сустава, которые не сопровождаются визуальными изменениями.
Кроме того, выделяют:
Имеется также и специфичная симптоматика, которая наблюдается исключительно у женщин. Например, тянущие боли внизу живота, межменструальное кровотечение, выделения гнойного характера и пр.
Также важно обратить внимание на то, что в качестве симптомов артропатии могут выступать и признаки вторичного поражения, к числу которых принято относить:
Этиология и перечень наиболее вероятных причин артропатии суставов
Артропатия коленного сустава или прочих сочленений опорно-двигательного аппарата (ОДА) человеческого тела может диагностироваться у людей различного возраста, в частности, у детей.
Рассматривая этапы течения вторичной патологии, можно выделить:
Важно отметить, что вне зависимости от рассматриваемого типа или формы недуга, существует перечень наиболее вероятных причин его развития. Каждая причина имеет определенные последствия, которые во многом определяют диагностируемую форму болезни.
Среди самых распространенных причин вторичной патологии рассматриваемого типа выделяют:
Особенности артропатии у детей
Артропатия в детском возрасте диагностируется преимущественно после перенесенных инфекций. Некоторые случаи обусловлены генетической предрасположенностью.
Симптоматическая картина в детском возрасте – идентична общей клинической картине.
При выявлении первых симптомов артропатии ребенка необходимо безотлагательно показать врачу, который сможет уточнить диагноз и наметить эффективные пути лечения выявленной проблемы.
Факторы риска артропатии суставов
Существуют определенные факторы, свидетельствующие о повышенном риске вторичного патологического заболевания. К числу таковых принято относить:
Когда пора обратиться за врачебной помощью?
Несмотря на обширную симптоматическую картину и, казалось бы, очевидные признаки вторичного заболевания, определить его на начальных стадиях – задача не из простых.
Лишь с течением времени, начинается ощущение резкого ухудшения состояния здоровья, что позволяет отследить яркую симптоматику.
Посетить врача-травматолога или ортопеда следует в ситуации, когда:
Занятие самолечением в такой ситуации – не лучшее решение. Теряя время – снижаются шансы на выздоровление.
Диагностическое обследование при артропатии
Постановка диагноза и формирование любого плана лечения основывается на результатах диагностического исследования, артропатия коленного сустава и прочих сочленений ОДА тому не исключение.
При обращении с жалобами, схожими с симптоматической картиной вторичной патологии суставных тканей, врач-диагност прежде всего собирает анамнез, выявляя факторы риска, а затем назначает объективное обследование.
Диагностические критерии
Оценка результатов диагностического исследования проводится по двум ключевым критериям:
В качестве основных проявлений отмечаются болевые ощущения различной интенсивности (в покое/в движении), а также визуальные признаки (припухлость, деформация).
Также отмечается локальное повышение температуры, интоксикация, образование ревматических узелков и пр.
Основные мероприятия
Чтобы верно поставить диагноз, каждому обратившемуся за врачебной помощью необходимо быть готовым к таким манипуляциям, как:
Дополнительно, при выявлении признаков наличия воспаления в суставах, пациента направляют на осмотр к офтальмологу.
В результате прохождения всех диагностических мероприятий лечащий врач определяет дальнейшее лечение, с учетом степени поражения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и прочих особенностей.
Особенности лечения артропатии
Лечение артропатии определяется в индивидуальном порядке на основании особенностей имеющегося недуга и результатов проведенной диагностики.
В целях достижения максимально эффективного результата, применяется комплекс физиотерапевтического и медикаментозного метода. На этапе реабилитации применяется лечебная физическая культура (ЛФК).
При выраженных воспалениях, а также рецидивирующем течении патологии допускается перевод больного на стационарное лечение.
Стратегия
Вся стратегия лечения заключается в соблюдении простейших правил:
Эффективность определенной схемы лечения артропатии определяется наступлением выздоровления или положительной динамики клинической картины конкретного случая. Применение терапевтических методов должно способствовать снижению болезненности, а также восстановлению функциональности.
Физиотерапия
Физиотерапия – это особое направление медицины, предполагающее применение методологического комплекса, способного оказать благоприятное влияние на здоровье человека. Применяемые методики отличаются влиянием на организм естественных или искусственных факторов (свет, вода и пр.).
Лечении артропатии активно практикуются радоновые ванны, климатотерапия, воздействие электрическим током и пр.
Интенсивность и длительность терапии определяется исключительно лечащим врачом и зависит от большого количества факторов (особенности медикаментозной терапии, общее состояние здоровья, возраст и многое другое).
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение артропатии предполагает прием таких фармакологических групп препаратов, как:
Важнейшую роль играют именно хондропротекторы, которые во многом помогают организму побороть болезни опорно-двигательного аппарата. Одним из лучших препаратов этой фармакологической группы принято считать «Артракам».
В целях улучшения эффективности назначенной терапии, используется сочетание медикаментозного и физиотерапевтического лечения, что дает возможность значительно ускорить восстановление и добиться таких положительных результатов, как:
Хирургическое вмешательство
Как и любая другая патологи опорно-двигательного аппарата, артропатия может привести к необходимости проведения сложного хирургического вмешательства.
Главная цель радикального метода – устранение последствий прогрессирования патологий и восстановление функциональности места ее локализации.
ЛФК, как метод реабилитации
ЛФК – отличный способ ускорить восстановление прежнего уровня здоровья и закрепить результаты лечения патологических состояний опорно-двигательного аппарата.
Комплекс упражнений подбирается для каждого пациента индивидуально, что позволяет воздействовать целенаправленно и активировать полноценную работу мышечного каркаса, что в свою очередь благоприятно отражается на стабильности и функциональности костного сочленения.
Осложнения и прогнозы
Несвоевременное обращение ко врачу, самолечение, а также нарушение установленной схемы приема медикаментозных препаратов или посещения физиотерапии может привести к ряду осложнений, например:
При своевременном, качественном подходе можно говорить о положительных прогнозах. Несмотря на невозможность полного избавления от болезни, наблюдается устранение неприятных ощущений и возможность контроля над имеющимся недугом.
Профилактика артропатии суставов
Согласно имеющимся данным, артропатия относится к патологиям вторичного характера и развивается на фоне протекания прочих заболеваний. Главная цель профилактики – не допустить развития каких-либо патологических процессов или хотя бы их своевременное устранение.
Чтобы значительно сократить риски развития артропатии суставов, рекомендуется:
Здоровье – это то, что невозможно купить, но можно сохранить. Поддерживайте оптимальный уровень качества жизни, придерживаясь простейших рекомендаций по профилактике различных заболеваний.
Артропатия причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Артропатия — дегенеративно-дистрофическое или воспалительное поражение сустава, которое носит вторичный характер и возникает на фоне других болезней и патологий. Проблема сопровождает аллергии, многие инфекционные заболевания, нарушения метаболизма и нервной регуляции.
Артропатия дает о себе знать воспалением и отёчностью поражённого сустава, приступообразными болевыми ощущениями, быстрой утомляемостью ног и затруднениями при ходьбе. Если вы заметили перечисленные симптомы, не игнорируйте их и запишитесь на приём к ортопеду — он назначит комплексное обследование и подберет индивидуальный курс лечения.
Симптомы артропатии
К общей симптоматике артропатии любого вида относятся приступообразные боли в поражённом суставе, его воспаление и отёчность, которые не сопровождаются нарушением формы. Чаще всего проблема локализуется в суставах ног, поэтому пациенты жалуются на трудности при ходьбе и быструю утомляемость.
Специфические признаки зависят от разновидности патологии:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 03 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Причины
Разновидности
По локализации выделяют артропатию тазобедренного, коленного, локтевого и других суставов. По происхождению заболевание разделяется на следующие разновидности:
Реактивная артопатия
Развивается из-за реакции тканей и хрящевых структур на системные патологии в организме. Сопровождает сирингомиелию, лейкоз, заболевания эндокринной системы с нарушением обмена веществ.
Дистрофическая
Обусловлена первичным нарушением питания хрящевых структур. Характерна для пожилых пациентов, так как после 55-60 лет дистрофические процессы, связанные со старением, охватывают весь организм.
Пирофосфорная или хондрокальциноз
Связана с нарушением метаболизма, а именно — обмена солей кальция в организме. Из-за сбоя соли откладываются на поверхностях хрящей. Чаще всего к патологии приводят перенесенные травмы крупных суставов.
Идиопатическая
Форму патологии диагностируют в тех случаях, когда после диагностики не удается установить достоверные причины заболевания.
Диагностика
Врач изучает историю болезни, уточняет у пациента, когда появились первые симптомы, какие заболевания и травмы он перенес ранее, страдает ли он хроническими болезнями. На следующем этапе специалист проводит физикальное обследование, чтобы выявить патологические изменения в суставе. Для подтверждения диагноза назначает лабораторные исследования и инструментальные обследования — рентгенографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию и другие.
Чтобы подтвердить диагноз артропатия и выявить её причины, в клинике ЦМРТ проводят комплексную диагностику с применением следующих инструментальных методов и лабораторных анализов:
Псориатическая артропатия
Своеобразие псориатического артрита (ПА) состоит в сочетанном поражении суставов конечностей и позвоночника, большом разнообразии клинических симптомов, вариабельности начальных проявлений, серологической и рентгенологической негативности на ранних стадия
Своеобразие псориатического артрита (ПА) состоит в сочетанном поражении суставов конечностей и позвоночника, большом разнообразии клинических симптомов, вариабельности начальных проявлений, серологической и рентгенологической негативности на ранних стадиях. Являясь одной из форм заболевания суставов и позвоночника, ПА наряду с болезнью Бехтерева, болезнью Рейтера и другими реактивными артритами относится к группе серонегативных артритов [2, 17].
В основном заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, хотя нередки случаи ПА у детей. Бадокин В. В. (2005) указывает, что предикторами неблагоприятного течения ПА являются молодой возраст и мужской пол.
Причины развития ПА остаются невыясненными, среди факторов формирования можно выделить генетические, иммунологические и факторы внешней среды. Однако основой патогенетического механизма является активизация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью. Участие иммунологических факторов в патогенезе ПА подтверждается обнаружением клеточных инфильтратов как в коже, так и в ткани пораженных суставов, отложением иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране. В сыворотке в первую очередь определяется повышение иммуноглобулинов класса А (Ig A) (у 90%) и G (IgG), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), выявляются антитела к компонентам кожи и антинуклеарные антитела [2, 12, 18]. Достаточно отчетливы признаки нарушения не только гуморального, но и клеточного иммунитета (снижение ответа Т-лимфоцитов, уменьшение супрессорной клеточной функции). В настоящее время доказано, что в воспалительной реакции при псориазе ключевым моментом является экспрессия фактора некроза опухоли-a (ФНО-α) [2, 12, 17].
Нельзя не учитывать влияние таких факторов, как бактериальная, вирусная и другие виды инфекции (хламидийная и т. д.). В качестве патогенетических факторов обсуждается возможная роль в этиологии ПА инфекции, в том числе и вирусной [12, 14, 20]. Нередко наблюдается обострение или даже дебют ПА после травмы сустава [12, 14, 15].
Важную роль в патогенезе ПА играет нарушение кальциевого обмена [8]. Одной из причин нарушения кальциевого метаболизма является снижение его абсорбции в тонком отделе кишечника, чему способствует нарушение процесса всасывания жира и изменение белкового обмена. Выявленные у больных ПА изменения кальциевого обмена напрямую связаны с тяжестью патологического процесса. Поскольку ионы кальция выполняют роль медиаторов клеточных рецепторов, через которые осуществляется нервная и гуморальная реакции, гипокальциемия и перераспределение кальция дезорганизуют эту регуляцию, следовательно, происходит нарушение многочисленных функций, опосредуемых кальцием. Вместе с тем в патогенезе ПА играют роль не только нарушения кальциевого метаболизма, но и изменения кальцийрегулирующей гормональной системы. При этом происходит сбалансированная гормональная перестройка паратиреоидного гормона и кальцитонина. Общая направленность дает основание рассматривать эти изменения как результат «защитной» обменной адаптации, обеспечивающей поддержание стабильности кальциевого метаболизма в условиях дерматосуставного процесса [8, 19].
Выраженность морфологических изменений при ПА зависит от локализации суставного процесса и длительности течения болезни. Доказано, что чем более выражен синовиит при ПА, тем более морфологически он отличается от ревматоидного артрита. Исходом заболевания может быть фиброзный и костный анкилоз. Продолжительная пролиферация приводит к костной деструкции, вызывая в конечном итоге формирование вновь образуемой кости и впоследствии извращенное ремоделирование сустава [3, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 20].
При постановке диагноза ПА дерматологи чаще всего ориентируются на один-единственный признак — наличие псориатических высыпаний в сочетании с артритом. Однако ПА имеет свой характерный симптомокомплекс:
Имеют значение асимметричность рентгенологической симптоматики, выраженные явления вторичного остеоартроза; кистовидные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, краевыми выростами. Характерная для ПА асимметричность поражения суставов может быть выражена не только в право- или левосторонности поражения, но и в степени пораженности суставов.
Степень выраженности ПА почти всегда коррелирует с тяжестью кожного процесса. Так, очаговый вульгарный псориаз обычно ассоциируется с развитием дистального или моноолигоартритического вариантов суставного синдрома и длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата. В то же время экссудативный и особенно атипичный дерматоз наиболее часто сопровождается развитием генерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов, быстропрогрессирующего течения. Что же касается злокачественной формы ПА, протекающей по типу псевдосепсиса с яркой общей и висцеральной патологией, то она встречается исключительно редко в случаях тяжелых форм псориаза с постоянно рецидивирующим течением.
Обострения ПА могут сопровождаться изменениями лабораторных показателей — ускоряется СОЭ (до 60 мм/час и более), развивается анемия (Нb до 50 г/л и ниже), резистентная к терапии. Возможна выраженная диспротеинемия с уменьшением альбуминов и гипергаммаглобулинемией (до 35% и более).
Обострение заболевания почти всегда сопровождается повышением температуры тела до фебрильной. Вместе со стиханием активности процесса и разрешением экссудативных явлений в суставах нормализуется и температура. Иногда, при злокачественных формах ПА, лихорадка носит интермитирующий характер, сопровождается ознобом и проливным потом, напоминая картину сепсиса.
Проблема дифференциальной диагностики ПА в настоящее время не утратила своей актуальности. Это объясняется тем, что ПА — заболевание чрезвычайно разнообразное по своим клиническим проявлениям и не всегда укладывается в разработанные критерии. Обязательно следует обращать внимание на признаки, не свойственные ПА:
Иногда дерматологи упускают из виду поражения позвоночника при ПА. Более чем у 50% больных псориазом спондилоартриты не диагностируются. Хотя наличие спондилоартрита и определенного сакроилеита является дифференциальным признаком ПА. Особенное значение это имеет у женщин в возрасте 20–30 лет при симметричном поражении проксимальных суставов кистей и стоп, когда усложняется дифференциальная диагностика ПА и ревматоидного артрита (РА). Дополнительным диагностическим признаком РА является положительная реакция Валера–Роузе. Из истории известно, что сначала спондилоартрит при псориазе диагностировался как атипичный вариант РА. Открытие ревматоидного фактора позволило выделить ПА как самостоятельное заболевание, а спондилоартрит при псориазе отнести к вторичным поражениям суставов.
Также к вторичным спондилоартритам относят синдром Рейтера, синдром Бехчета, артриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Были отмечены некоторые характерные общие черты для всех заболеваний этой группы: инфекционный триггерный фактор, семейный анамнез, генетическая предрасположенность. Часто у одного больного можно найти клинические проявления ПА и болезни Рейтера, болезни Рейтера и воспалительных поражений кишечника (болезнь Крона, Уипля), острые кишечные инфекции и проявления болезни Рейтера.
В последние годы увеличивается число больных с болезнью Рейтера (БР), полисистемным заболеванием со сложным патогенезом, важную роль в котором играют аутоиммунные механизмы, а триггерным агентом болезни служат хламидии. Необходимо помнить, что если пусковым агентом заболевания являются энтеробактерии (сальмонеллы, шигеллы, йерсинии), то при сходной клинике поражения суставов говорят не о БР, а о синдроме Рейтера. Как правило, БР развивается у лиц с генетической предрасположенностью к заболеванию суставов, особенно межпозвоночных и кресцово-подвздошных. В фенотипе больных в 80% случаев выявляется антиген системы HLA-B-27. При БР прослеживается связь заболевания с принадлежностью к тому или иному полу, при этом соотношение мужчин и женщин обычно рассматривается как 20:1. Основные признаки заболевания (уретропростатит, артрит, конъюнктивит, реже поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов) возникают у больных в различной последовательности и характеризуются различной степенью тяжести клинического течения. Трудность диагностики возникает обычно при «неполных» формах или в случаях, когда у больного имеются все основные признаки БР, но возникают они через длительные промежутки времени, проявляются малозаметно, или на определенных этапах болезни доминируют один или два симптома. При БР, в отличие от псориатического артрита, хламидийный уретрит, как правило, предшествует поражению суставов, в крови больных нередко обнаруживаются антихламидийные антитела. Для ПА характерна асимметричность поражения суставов, которая может быть выражена не только в право- или левосторонности поражения, но и в степени поражения суставов. Суставные поражения обычно имеют доброкачественный характер; отмечается наличие болей при нагрузке на пораженный сустав; суставные поражения начинаются обычно с нижних конечностей («симптом лестницы») артриты появляются «спиралевидно», т. е. воспалительный процесс начинается чаще с крупных суставов; типична мышечная атрофия, отмечающаяся уже в начале болезни. Важными дифференциальными признаками являются отсутствие синхронности в возникновении суставных и кожных симптомов, баланит, а также кольцевидные эрозии с участками десквамации слизистой оболочки белесоватого цвета на языке, слизистой полости рта и верхней части пищевода [8].
Для болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) характерны:
При объективном исследовании выявляется клинический синдром сакроилеита и нестойкий артрит, особенно суставов нижних конечностей; наличие белков острой фазы воспаления (повышение АЛТ, АСТ, общего белка, серомукоида, увеличение тимоловой пробы и т. д.); наличие антигена HLA-B-27; рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных суставов (двусторонний сакроилеит) [8, 19].
У пожилых людей при сочетании поражения суставов и псориаза необходимо проводить дифференциальную диагностику с остеоартритом. Остеоартрит — широко распространенное дегенеративное, часто возрастного характера повреждение суставного хряща и прилежащей костной ткани. Чаще возникает у лиц старше 40 лет. Большинство пациентов с остеоартритом страдают от глубоких, тупых болей, усиливающихся при физической активности и ослабевающих в покое. В тяжелых случаях боль может продолжаться даже во время сна, что может служить ложным признаком ПА. Утренняя скованность, в отличие от других воспалительных заболеваний суставов, при остеоартрите непродолжительна и длится не более 20 минут. Характерен «феномен геля» — возникновение припухлости сустава после его длительной иммобилизации. Основным дифференциальным признаком должны служить характерные рентгенологические изменения при остеоартрите [1, 14, 18].
Лечение
Лечение ПА должно быть направлено на решение следующих задач: уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений и поражения новых суставов, улучшение качества жизни, замедление прогрессирования патологического процесса и предотвращение инвалидности. Таким образом, основываясь на патоморфологических изменениях в суставах при ПА и собственном опыте, лечение ПА должно быть длительным, комплексным, включающим наряду с противовоспалительной терапией, сосудистые средства, улучшающие микроциркуляцию, миорелаксанты, хондропротекторы; средства для лечения остеопороза; физиотерапевтические методы и реабилитационные мероприятия.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее важных «симптоматических» лекарственных средств. Это определяется уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств, перекрывающих почти весь спектр основных симптомов, наиболее характерных для заболеваний ревматической природы. Такого одновременного сочетания положительных эффектов не наблюдается ни у одного из известных в медицине лекарственных средств.
НПВП сходны по фармакологическим свойствам, биологической активности и механизмам действия, которые в первую очередь связаны с блокадой синтеза циклооксигеназы — ключевого бифункционального фермента, участвующего в регуляции синтеза простогландинов. Таким образом, они оказывают двойной эффект — устраняют боль и ослабляют воспалительный процесс. Без них трудно представить себе лечение ПА.
В настоящее время в класс «традиционных» НПВП входят около 20 лекарственных средств, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп: производные салициловой, индоловой, гетероарилуксусной, пропионовой и энолиоковой кислот и др. Все «традиционные» НПВП имеют ряд общих химических и фармакологических свойств. Будучи слабыми органическими кислотами, они хорошо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), связываются с альбумином и имеют примерно одинаковый объем распределения [4]. Необходимо помнить о «золотом» правиле — индивидуальный подбор НПВП для каждого больного. В действительности выбор НПВП является, как правило, эмпирическим и во многом основывается на личном опыте врача. Существует точка зрения о целесообразности в начале лечения использовать наименее токсичные препараты, к которым относятся производные пропионовой кислоты (ибупрофен, флюрбипрофен, кетопрофен, напроксен и т. д.). Дозу НПВП необходимо постепенно титровать до эффективной, но не превышающей максимально допустимую, в течение 1–2 недель и при отсутствии эффекта попытаться использовать другой или другие препараты. Назначение простых анальгетиков позволяют уменьшить потребность НПВП. Следует учитывать, что важной характеристикой этой группы препаратов является продолжительность «полужизни» действующего вещества. В зависимости от пределов «полужизни» НПВП разделяют на 2 основные категории: короткоживущие (период «полужизни» меньше 6 часов) и длительноживущие (период «полужизни» больше 6 часов). Однако синовиальная концентрация препаратов может превышать сывороточную концентрацию и время утилизации короткоживущих препаратов может удлиняться. Например, назначение ибупрофена 2 раза в день столь же эффективно, как 4-кратный прием препарата. Необходимо также синхронизировать НПВП с ритмом клинической активности, что позволяет повысить эффективность лечения [8]. Но, к сожалению, у всех НПВП есть своя «ахиллесова пята» — они вызывают немало побочных эффектов со стороны пищеварительной системы, почек и печени. Особенно возрастает риск таких осложнений при длительном применении. Побочные эффекты НПВП подразделяются на:
Субъективные побочные эффекты наблюдаются у трети больных, чаще при длительном приеме НПВП, и во многих случаях являются причиной прерывания лечения в течение первых месяцев терапии. Однако их развитие плохо коррелирует с истинной тяжестью поражения ЖКТ. Будучи слабыми органическими кислотами, они хорошо абсорбируются в ЖКТ, сильно связываются с альбумином и имеют примерно одинаковый объем распределения. Гипоальбуминемия ведет к увеличению сывороточной концентрации «свободного» препарата, что обусловливает увеличение токсичности. Особенно возрастает риск таких осложнений при длительном применении. Именно поэтому в последние годы особое внимание привлечено к пациентам пожилого и старческого возраста, которые страдают разнообразными сопутствующими заболеваниями и принимают лекарственные средства, увеличивающие риск побочных эффектов НПВП. К таким препаратам относятся прямые и непрямые антикоагулянты, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоиды, метотрексат, циклоспорин и многие другие. Кроме того, НПВП назначаются многим пациентам, страдающим артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. В то же время НПВП уменьшают эффективность b-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и диуретиков.
Среди «стандартных» НПВП наибольшей ульцерогенной активностью обладает пироксикам и индометацин, а наименьшей — ибупрофен (в низких анальгетических дозах) и особенно селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Уменьшить действие побочных эффектов возможно при назначении НПВП в суппозиториях. В дистальном отрезке пищеварительного тракта благодаря анатомо-физиологическим особенностям (богатая венозная сеть) отмечается высокий процент всасывания лекарственного вещества и отсутствие или крайне незначительное участие пищеварительных ферментов. Как правило, поступление адсорбированных в прямой кишке веществ осуществляется одновременно через кровеносную и лимфатическую системы, имеющие в этой области особенное развитие. Благодаря первой системе происходит быстрая доставка действующих веществ в большой круг кровообращения, а вторая обеспечивает пролонгированность их действия. При этом лишь весьма незначительная часть адсорбированных препаратов поступает в воротную вену, несущую кровь от внутренних органов к печени.
Желательно, чтобы базисный препарат при лечении ПА, которым являются НПВП, соответствовал нескольким критериям: препарат должен давать клиническое и лабораторное улучшение, которое должно держаться некоторое время после его отмены, должен тормозить костную и хрящевую деструкцию и обладать меньшими побочными эффектами. Поэтому на современном этапе в медицине появилась новая серия препаратов: нимесулид, целекоксиб, лорноксикам, мелоксикам, инфликсимаб.
Нимесулид вошел в клиническую практику несколько лет назад одновременно в нескольких странах и продолжает регистрироваться в других. Нимесулид был первым продаваемым препаратом с преимущественным ингибиторным эффектом на циклооксигеназу второго типа (ЦОГ-2) в сравнении с ЦОГ-1, селективность воздействия которого впервые была показана в 1995 г. несколькими исследовательскими группами с повторным подтверждением этого эффекта в более позднее время. В настоящее время под разными торговыми названиями он зарегистрирован и продается в 50 странах в различных формах выпуска. Несомненный успех препарата связывают не только с его противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием, но и с некоторыми уникальными фармакологическими и клиническими свойствами. Нимесулиду свойственно сравнительно быстрое начало анальгетического эффекта, низкая токсичность по отношению к желудочно-кишечному тракту, почкам, хорошая переносимость при применении больными с респираторными проблемами, вызванными приемом других НПВС. Основные фармакологические и патофизиологические свойства нимесулида связаны с селективностью воздействия на ЦОГ-2, а также со снижением высвобождения и уменьшением биологического действия медиаторов воспаления (цитокинов, гистамина, ферментов, деградирующих структуру хряща, супероксид-анион радикала), продуцируемых различными клетками.
Нимесулид, целекоксиб, мелоксикам являются прямыми потомками НПВП, но только по одной линии: направленно действуют на ЦОГ-2, но не затрагивают ЦОГ-1. ЦОГ-1 конституциональный фермент, т. е. постоянно в норме функционирующий в организме, главным образом, влияет на продукцию простогландинов, которые защищают и регулируют нормальные клеточные процессы в ЖКТ и тромбоцитах. В результате, сохраняя лечебное действие, эти препараты не оказывают вредных эффектов на многие органы, в том числе и на желудок. Данные препараты снижают риск и частоту тяжелых поражений желудка — гастритов, язв и кровотечений. Особенно важно применение этих препаратов у больных пожилого и старческого возраста.
Инфликсимаб — относится к принципиально новой группе так называемых биологически активных препаратов иммуномодуляторов. Механизм их действия связан с антагонизмом одного из центральных медиаторов воспаления — ФНО-a. Препарат представляет собой химерные мышино-человеческие IgG1 моноклональные антитела, состоящие из высокоаффинных нейтрализующих мышиных моноклональных антител к ФНО-a и фрагмента молекулы IgGlk человека. Образует устойчивый комплекс как с растворимой, так и с мембран-ассоциированной формами человеческого ФНО-a, снижая его функциональную активность. Понижает концентрацию (связывает и ингибирует синтез) интерлейкина-1 (ИЛ-1); интерлейкина-6, интерлейкина-8 и других индукторов воспаления и тканевой деструкции. Инфликсимаб элиминируется из организма в течение 6 мес. Основными критериями выбора инфликсимаба для проведения терапии у конкретного больного являются: тяжелое течение псориаза, резистентного к обычной терапии, площадь поражения кожного покрова более 50%, продолжительность заболевания не менее 6 месяцев, тяжелый олиго- или полиартрит [13, 19, 20].
Возможно назначение комбинированного препарата диклофенака натрия (50 мг) и мизопростола (200 мкг). При этом мизопростол предупреждает негативное воздействие диклофенака на слизистую оболочку и развитие НПВП-гастропатии.
Хондропротекторы. Одним из патологических проявлений ПА является разрушение суставного хряща. Хрящ, подобно другим тканям, ремодулируется в течение роста и развития, иными словами, в нем происходят процессы синтеза и деградации. Напомним, суставной хрящ состоит из двух основных компонентов: межклеточного вещества (матрикса), составляющего 98% объема хрящевой ткани, и клеток: хондроцитов и хондроблатов (2%). Для целостности хряща в течение всей жизни необходимо, чтобы постоянный синтез гликозоаминогликанов, коллагенов и гиалуроновой кислоты был равен теряемому их количеству в результате естественного обмена. ИЛ-1 угнетает катаболизм матрикса [1]. Постоянный синтез гликозоаминогликанов и коллагена зависит от наличия таких веществ, но при очень малых количествах ИЛ-1 их активность угнетается. Воздействовать на хрящ можно на разных стадиях его поражения: первичная профилактика, скрининг асимптомной стадии и профилактическое лечение (например, при остеопорозе) или лечение уже развившейся болезни. Эффективность ряда препаратов из хондропротекторов уже доказана — это хондроитин сульфат, гликозамин сульфат, диацереин, натрия гиалуронат (содержит высокомолекулярную гиалуроновую кислоту), гиалуроновая кислота, вводимая внутрисуставно, и т. д. Следует обратить внимание, что в основном эти препараты являются биологически активными добавками. Отличительной особенностью данной группы препаратов является время наступления эффекта, обычно спустя 2–8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2–3 месяцев после прекращения терапии [1].
Лечение остеопороза. Для ПА характерно наличие остепороза метафизов. Количество потери костной массы увеличивается с возрастом больного и чаще встречается у лиц женского пола. Рентгенологические методы являются наиболее доступными и широко используются в клинической практике при исследовании костей. Однако при рентгенографии можно обнаружить наличие остеопении только при потере более 30% костной массы, поэтому этим методом чаще всего выявляются поздние признаки остеопороза. Современный метод измерения плотности костной ткани — денситометрия — основан на измерении минерального компонента костной ткани — кальция. Это наиболее чувствительный метод для выявления остеопороза и оценки степени его тяжести. Денситометрия необходима для подтверждения диагноза остеопороза, оценки риска переломов, а также контроля адекватности лечения. При выборе метода лечения остепороза должна быть твердая уверенность в его эффективности в плане предотвращения переломов и их последствий. Ожидаемый результат должен значительно перекрывать потенциальную опасность терапии, ассоциирующуюся с возможными побочными эффектами.
Физиотерапевтические методы и реабилитационные мероприятия. Немаловажным условием успеха лечения больных с ПА является также физиотерапия и комплексные реабилитационные мероприятия. Широко применяемые физиотерапевтические методы лечения ПА уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и трофику, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава.
Используют ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, переменные магнитные поля низкой частоты, электрофорез Анальгина, Новокаина, Тримекаина, Димексида на область пораженного сустава. В период стихания обострения, а также в начальной стадии заболевания, когда явления синовиита слабо выражены или отсутствуют, показаны воздействия электромагнитными полями высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), импульсные токи низкой частоты — синусоидальные модулированные и диадинамические, магнитотерапия, лазерное воздействие, фонофорез гидрокортизона. Для стимуляции трофики суставного хряща проводят электрофорез лития, кальция, серы, цинка, Гумизоля.
Из различных физиотерапевтических методов хорошо зарекомендовал себя лекарственный электрофорез, сочетающий терапевтическое воздействие постоянного электрического тока и медикаментозного средства, вводимого с его помощью.
При ПА с болевым синдромом без клиники синовиита, пролиферативных явлениях, вазотрофических расстройствах, контрактурах показаны тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи. В стадии ремиссии эффективны морские, радоновые, сульфидные, йодобромные, бишофитные ванны. Не следует забывать о благоприятном воздействии на мышечно-суставную ткань лечебного массажа, который уменьшает мышечный спазм, повышает тонус ослабленных мышц, стимулирует трофику пораженных суставов и улучшает функциональные способности больного. Массаж, проводящийся вне обострения ПА, должен быть щадящим по отношению к пораженным суставам; необходимо избегать механического раздражения суставной капсулы; особое внимание следует обращать на работу с прилегающими к суставу мышцами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва