сальпингостомия лапароскопическая что это
Сальпингостомия (-неостомия) и методы лапароскопической фимбриопластики
Фимбриолизис выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца, если таковые имеются. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.
Сальпингостомия производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего, что позволит правильно определить место для разрезов. Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы двумя разрезами длиной 2-3 см по ходу рубцовых изменений, чтобы они пересекались на полюсе гидросальпинкса (рис.2). Таким образом, формируются 4 лоскута (лепестка).
Мягкий зажим вводят в просвет маточной трубы и фиксируют ее стенку. Диссектором, захватывая край фимбриального отдела, выворачивают трубу на протяжении 2-3 см. Чтобы она не могла принять прежнее положение, лепестки фиксируют 2-3 швами нитями не толще калибра 4-0, используя методику интракорпорального завязывания узлов (рис. 3). При отсутствии воз¬можности наложения швов для поддержания трубы в проходимом состоянии можно использовать биполярную коагуляцию, которая «склеит» серозный покров брюшины вывернутого участка трубы в виде дупликатуры. Гемостаз достигают точечной коагуляцией диссектором. Кровоточащие сосуды слизистой оболочки по возможности не коагулируют во избежание ее повреждения.
Заболевания
Заболевания маточных труб
Лапароскопия маточных труб
В «Дорожной больнице» Екатеринбурга, лапароскопия маточных труб проводится с целью устранения непроходимости маточных труб.
Маточные трубы соединяют матку с яичниками. В норме, оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом происходит в маточной трубе, после чего оплодотворенная яйцеклетка перемещается в матку. Непроходимость маточных труб нарушает этот естественный процесс и часто является причиной бесплодия. Обычно к непроходимости фаллопиевых труб приводят воспалительные изменения (спаечный процесс, спайки) в трубе и/или образование спаек в полости малого таза в результате заболеваний, а также перенесенных операций, манипуляций.
Конкретный вид оперативного вмешательства зависит от причины, приведшей к непроходимости маточных труб, а также от уровня расположения и степени непроходимости. В настоящее время применяются несколько основных видов лапароскопических операций на фаллопиевых трубах, среди которых:
Чего ожидать во время и после операции?
Для лапароскопии вообще (и маточных труб, в том числе) применяют высокотехнологичное оборудование – лапароскопическую стойку. В стерильных условиях выполняется прокол передней брюшной стенки, и врач вводит миниинструменты с камерой, предварительно раздув полость живота газом, для детального осмотра. Именно потому не бывает отдельно лапароскопии маточных труб – было бы неразумно ввести камеру аппарата-эндоскопа внутрь, лишь для того, чтобы осмотреть маточные трубы. Ведь есть возможность увидеть все органы! Да, патология маточных труб – ведущая причина в женском бесплодии, но доктор осматривает все внутренние половые органы.
Во время операции Вы не почувствуете боли, поскольку лапароскопия выполняется под общим обезболиванием. Общая анестезия позволяет оперирующему гинекологу надёжно визуализировать малый таз изнутри, устанавливая и устраняя причину бесплодия.
После лапароскопической операции требуется краткосрочное пребывание в больнице, обычно от 1 до 5 дней. Период возвращения к повседневной деятельности может занять от нескольких дней до двух недель, в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Показания к лапароскопии маточных труб.
Лапароскопические операции по поводу бесплодия могут быть рекомендованы, если:
Насколько эффективна лапароскопия маточных труб при бесплодии?
Эффективность операции частично зависит от уровня расположения и степени непроходимости трубы, а также от наличия или отсутствия других проблем со здоровьем влияющих на бесплодие.
Другие, влияющие на эффективность операции факторы, включают в себя, но не являются исчерпывающими:
Риски и осложнения
Операции на маточной трубе, как и любое хирургическое вмешательство, в некоторых случаях может привести к осложнениям, к которым можно отнести:
Лапароскопическая сальпингостомия
Лапароскопическая сальпингостомия – хирургическое вмешательство, проводимое с использованием эндоскопического оборудования при непроходимости ампулярного отдела фаллопиевой трубы. Целью операции является создание отверстия, соединяющего полость трубы с брюшной полостью. В качестве показания к сальпингостомии рассматривают трубное бесплодие при полной окклюзии трубы и невозможности идентификации фимбрий в результате операций, лечебно-диагностических манипуляций, самопроизвольного или искусственного прерывания беременности и воспалительных процессов, вызванных специфическими и неспецифическими возбудителями. Сальпингостомию осуществляют в плановом порядке под общей анестезией в условиях гинекологического отделения.
Лапароскопическая сальпингостомия – хирургическое вмешательство, проводимое с использованием эндоскопического оборудования при непроходимости ампулярного отдела фаллопиевой трубы. Целью операции является создание отверстия, соединяющего полость трубы с брюшной полостью. В качестве показания к сальпингостомии рассматривают трубное бесплодие при полной окклюзии трубы и невозможности идентификации фимбрий в результате операций, лечебно-диагностических манипуляций, самопроизвольного или искусственного прерывания беременности и воспалительных процессов, вызванных специфическими и неспецифическими возбудителями. Сальпингостомию осуществляют в плановом порядке под общей анестезией в условиях гинекологического отделения.
Лапароскопическая сальпингостомия является разновидностью пластики маточных труб. Может использоваться как отдельно, так и в сочетании с другими пластическими операциями (например, лапароскопическим сальпингоовариолизисом). Проведение сальпингостомии позволяет обеспечить восстановление проходимости фаллопиевых труб и сохранение фертильности при минимальной травматизации органов и тканей брюшной полости. Сальпингостомия осуществляется с использованием современного эндоскопического оборудования. Впервые операция была выполнена в 70-х годах прошлого столетия. В России широко применяется, начиная с 80-90 годов ХХ века. Методика дает возможность сократить продолжительность реабилитационного периода и снизить риски развития осложнений по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами.
Показания и противопоказания
Показанием к сальпингостомии является необходимость восстановления фертильности при трубном бесплодии, сопровождающемся полной облитерацией фаллопиевых труб и невозможностью идентификации фимбрий. Причиной бесплодия могут стать воспалительные заболевания органов малого таза, специфические инфекции, самопроизвольные выкидыши, искусственное прерывание беременности, хирургические вмешательства и повторные лечебно-диагностические манипуляции на органах малого таза. В качестве основных целей сальпингостомии рассматривают восстановление анатомической формы и физиологических функций фаллопиевых труб.
Лапароскопическая сальпингостомия противопоказана при сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной и почечной недостаточности, хронических заболеваниях внутренних органов в период обострения, общих острых инфекциях и некорригируемой коагулопатии. Кроме того, в список противопоказаний к сальпингостомии входят беременность, злокачественные опухоли женских половых органов, специфические инфекции, острые и подострые воспалительные процессы в области органов малого таза.
Подготовка к сальпингостомии
Подготовка к оперативному вмешательству включает в себя выяснение жалоб и истории заболевания, гинекологический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Для определения показаний к сальпингостомии больную направляют на трансвагинальное УЗИ и лапароскопическую хромосальпингоскопию. Для исключения патологии матки проводят диагностическую гистероскопию. Для изучения гормонального статуса и выявления генитальных инфекций назначают исследование мазка из влагалища, тесты на гормоны, ПЦР на хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз.
Для оценки общего состояния организма перед сальпингостомией осуществляют биохимический анализ крови, клинические исследования крови и мочи, ЭКГ и коагулограмму. Для выявления передающихся через кровь инфекционных заболеваний проводят тесты на ВИЧ, RW, гепатиты B и C. Для своевременного переливания крови в случае развития интраоперационного кровотечения определяют группу крови и резус-фактор. Кроме того, программа обследования предусматривает консультацию терапевта с выдачей заключения об отсутствии противопоказаний к сальпингостомии. При наличии соматических заболеваний терапевт может назначить дополнительные исследования и консультации других специалистов. На заключительном этапе обследования назначают осмотр анестезиолога для выявления противопоказаний к общему обезболиванию и выбора вида анестезии.
Лапароскопическую сальпингостомию выполняют в плановом порядке в условиях гинекологического отделения. Госпитализацию осуществляют либо утром в день вмешательства, либо за 1-2 дня до его проведения. Накануне операции больной следует отказаться от употребления твердой пищи. Вечером необходимо очистить кишечник с помощью клизмы. Утром перед сальпингостомией нужно воздержаться от еды и питья и тщательно выполнить обычные гигиенические процедуры. Вмешательство осуществляют на основании подписанного информированного согласия на операцию.
Методика проведения
Лапароскопическую сальпингостомию выполняют под общим эндотрахеальным или внутривенным обезболиванием. Операция предусматривает проведение лапароскопической хромосальпингоскопии, поэтому на начальном этапе вмешательства на шейку матки надевают колпачок, а затем в полость матки устанавливают полый зонд для последующего введения красящего раствора. После установки зонда переходят к лапароскопическому доступу. При сальпингостомии основной прокол располагают в умбиликальной области. В брюшную полость проникают с помощью троакара или иглы Вереша. Потом выполняют еще два дополнительных прокола в левой и правой подвздошно-паховых областях.
Достаточное пространство для инструментальных манипуляций и хорошего визуального обзора в процессе сальпингостомии обеспечивают, вводя в брюшную полость закись азота, углекислый газ, гелий или аргон. После введения газа осматривают брюшную полость и область малого таза, чтобы исключить случайное повреждение органов при проколе брюшной стенки, оценить состояние матки и придатков. При необходимости сальпингостомию дополняют сальпингоовариолизисом, осуществляя рассечение спаек матки, яичников и фаллопиевых труб.
Затем приступают к основному этапу сальпингостомии. Через зонд в полость матки вводят физраствор с добавлением метиленового синего или индигокармина для определения места рассечения трубы в ее дистальном отделе. Фаллопиеву трубу перфорируют ножницами или диссектором, а потом делают крестообразное или звездообразное отверстие размером 1-2 см. Серозную оболочку поблизости от места рассечения при сальпингостомии коагулируют по кругу биполярными щипцами. В результате коагуляции труба «выворачивается» слизистой оболочкой наружу. После этого через дополнительное отверстие вводят эндоскоп для осмотра слизистой трубы.
Дальнейший ход сальпингостомии определяют в зависимости от состояния слизистой оболочки. При сохранении складчатости фаллопиеву трубу сохраняют, при отсутствии складок – удаляют (выполняют сальпингэктомию), поскольку в этом случае естественное оплодотворение невозможно. На заключительном этапе сальпингостомии брюшную полость промывают для удаления сгустков крови и частиц тканей. Инструменты извлекают, на область проколов накладывают одиночные швы, раны закрывают стерильными повязками.
После сальпингостомии
В раннем послеоперационном периоде лечение осуществляют в условиях стационара. Пациентке рекомендуют вставать через несколько часов после сальпингостомии. Проводят антибактериальную терапию, назначают обезболивающие средства и физиопроцедуры. За состоянием больной наблюдают для своевременного выявления осложнений. Средняя продолжительность госпитализации при сальпингостомии составляет 3 дня, затем пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.
Осложнения и результаты
Осложнения после сальпингостомии выявляются редко. Условно выделяют три группы осложнений: представляющие опасность для жизни, большие нелетальные и малые. В число осложнений, представляющих опасность для жизни, входят повреждение магистральных сосудов, газовая эмболия и перитонит, возникший вследствие случайного повреждения кишечника или мочевыводящих органов. Большими нелетальными осложнениями сальпингостомии являются аритмия, эмфизема средостения, обильное кровотечение в результате повреждения сосудов, а также повреждение мочевой системы и кишечника без развития перитонита. В список малых осложнений включают эмфизему сальника, подкожной и забрюшинной клетчатки, незначительное кровотечение и раневую инфекцию.
Данные об эффективности лапароскопической сальпингостомии разнятся. Одни специалисты указывают на восстановление репродуктивной функции у 20-25% пациенток. Другие отмечают, что при отсутствии послеоперационных осложнений возможно восстановление фертильности у 55-60% больных. Вероятность последующего естественного оплодотворения после сальпингостомии зависит от состояния слизистой оболочки фаллопиевых труб, наличия или отсутствия других гинекологических заболеваний, общего состояния здоровья и возраста пациентки.
Стоимость лапароскопической сальпингостомии в Москве
На формирование цены данного вмешательства оказывает влияние организационно-правовой статус лечебного учреждения, удобство расположения, репутация и уровень престижности клиники. В некоторых медицинских центрах стоимость операции повышается при ее выполнении опытным специалистом, имеющим ученую степень или высшую категорию. Сочетание сальпингостомии с другими пластическими хирургическими вмешательствами также ведет к удорожанию процедуры. Цена лапароскопической сальпингостомии в Москве может повышаться при наличии дополнительного сервиса или возникновении осложнений.
Лапароскопические операции на маточных трубах
Лапароскопические операции на маточных трубах при хроническом сальпингите, бесплодии, внематочной беременности, для стерилизации.
Первой операцией, произведенной эндоскопически, была стерилизация. Впервые о коагуляции маточных труб монополярным током сообщил Palmer R. в 1962, а затем Steptoe P.C. в 1967 году. В 1973 году Rioux J.E. и Cloutier D. создали биполярный коагулятор для выполнения коагуляции маточных труб. В 70-80-е годы были предложены механические методы лапароскопической стерилизации с применением клипс и колец, а также разнообразные способы окклюзии маточных труб трансцервикальным путем. В 1973 году Shapiro H.I., Adler D.L.N впервые удалили маточную трубу лапароскопическим доступом. Огромный вклад в развитие минимально-инвазивной хирургии внес K. Semm, опубликовавший в 1975 году первое практическое руководство по оперативной лапароскопии, где были представлены операции разделения спаек, терминальной сальпингостомии, удаления придатков, резекции яичников и др. В 1977 году Bruhat M.A., Manhes H. и соавт. сообщили о консервативных вмешательствах при внематочной беременности, проведенных эндоскопическим путем. В 1981–1982 гг. DeCherney A.H. описал лапароскопическую сальпингостомию, и с тех пор эндоскопическое лечение трубной беременности получило широкое развитие.
Операции на маточных трубах могут быть радикальными и реконструктивно-пластическими. При радикальных операциях трубу полностью или частично удаляют по поводу внематочной беременности или гнойно-воспалительного процесса. По данным В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, они составляют примерно 14%. Реконструктивные вмешательства (около 86%) направлены на восстановление проходимости маточных труб и тесно связаны с изучением проблемы бесплодия.
Показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на маточных трубах
Показаниями к лапароскопическим операциям на маточных трубах являются:
Лапароскопические операции на маточных трубах (тубопластика) противопоказаны при:
Для определения вида бесплодия и показаний к операции на маточных трубах, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности данные проходимости маточных труб, результаты крови на гормоны, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
При проведении лапароскопических операций в гинекологической практике используются следующие инструменты и оборудование:
Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодияпроизводят в 1 фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий.
При этом необходимо руководствоваться следующими положениями:
Трубы осматривают до введения контраста (раствор метиленового синего), а затем прослеживают движение последнего по трубе и излитие его из фимбриального отдела.
Перед попыткой любой хирургической манипуляции, связанной с маточными трубами, желательно (при наличии технических возможностей) выполнение тубоскопии для оценки состояния эндосальпинкса, выявления степени нарушения его складчатости, что имеет очень большое прогностическое значение. Попытки восстановления проходимости маточной трубы при плохом состоянии ее слизистой не дают положительного эффекта, методом выбора лечения этих больных является экстракорпоральное оплодотворение.
Лапароскопическая операция — сальпингоовариолизис
Цель операции — восстановление нормальных топографических взаимоотношений путем рассечения спаек вокруг маточной трубы и яичника, изолирующих их друг от друга. Сальпингоовариолизис выполняют либо в виде самостоятельного вмешательства, либо в качестве подготовительного этапа для операции на маточных трубах. Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Спайки рассекают эндоножницами после предварительной их коагуляции. Грубые сращения иссекают и удаляют из брюшной полости. Особые предосторожности необходимы при работе вблизи кишечника, мочеточников, крупных сосудов. Снизить риск их повреждения можно, соблюдая следующие условия: проведение операции под общим обезболиванием с достаточной релаксацией, отсутствие дефектов изолирующей оплетки инструментов, кратковременное включение электрохирургического блока. После полного освобождения маточной трубы от спаек на всем протяжении производят овариолизис. При этом обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто могут локализоваться спайки.
Операция сальпингостомии (-неостомии) и методы лапароскопической фимбриопластики
Фимбриолизис выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца, если таковые имеются. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.
Сальпингостомия производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего, что позволит правильно определить место для разрезов. Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы двумя разрезами длиной 2-3 см по ходу рубцовых изменений, чтобы они пересекались на полюсе гидросальпинкса (рис.2). Таким образом, формируются 4 лоскута (лепестка).
Рисунок 2. Крестообразное рассечение ампулярного отдела маточной трубы при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рисунок 3. Выворачивание лепестков и их фиксирование с наложением швов при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Мягкий зажим вводят в просвет маточной трубы и фиксируют ее стенку. Диссектором, захватывая край фимбриального отдела, выворачивают трубу на протяжении 2-3 см. Чтобы она не могла принять прежнее положение, лепестки фиксируют 2-3 швами нитями не толще калибра 4-0, используя методику интракорпорального завязывания узлов (рис. 3). При отсутствии воз¬можности наложения швов для поддержания трубы в проходимом состоянии можно использовать биполярную коагуляцию, которая «склеит» серозный покров брюшины вывернутого участка трубы в виде дупликатуры. Гемостаз достигают точечной коагуляцией диссектором. Кровоточащие сосуды слизистой оболочки по возможности не коагулируют во избежание ее повреждения.
Операция по резекции маточной трубы — сальпингэктомия и сальпинготомия
Сальпингэктомия – операция удаления маточной трубы с одной или обеих сторон, которую производят в следующих случаях:
Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения.
В литературе описан ряд методов сальпингэктомии.
Инструментом, введеным через левый боковой порт, захватывают и подтягивают маточную трубу, создавая экспозицию. Электрохирургическим диссектором в режиме поочередной монополярной коагуляции и резания пересекают маточную трубу на расстоянии не более 1 см от угла матки и ее брыжейку в непосредственной близости от последней. Знание анатомического расположение r.tubarius позволит избежать повреждения сосудов мезосальпинкса и возникновения интралигаментарной гематомы (рис. 4).
Рисунок 4. Схема расположения r.tubarius с указанием участков коагуляции и пересечения при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рисунок 5. Выполнение сальпингэктомии с использованием петлевой лигатуры: а) наложение лигатуры на маточную трубу; б) затягивание лигатуры (Пучков и соавт, 2005 г)
Рис.6. Аппарат Force Triad LigaSure с набором инструментов
Мобилизация выше названных образований может быть выполнена также поэтапной коагуляцией биполярными щипцами с последующим рассечением эндоножницами. Третий вариант тубэктомии заключается в наложении петлевой лигатуры рассасывающейся нитью толщиной 2-0 на мезосальпинкс и маточный конец трубы с последующим отсечение трубы эндоножницами (рис. 5 а,б). Проксимальный участок трубы предварительно коагулируют как можно ближе к матке, чтобы исключить возможность развития впоследствии беременности в культе удаленной трубы. В конце операции необходима тщательная санация всей брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, боковые каналы, операционное поле.
В последнее время в оперативной гинекологии для практического использования стали использовать электрохирургические платформы совершенного нового поколения Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Этот аппарат включает в себя одновременно монополярный и биполярный электрохирургические блоки, а также улучшенную систему технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани, которая обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии прибора на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов. Таким образом, применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом остановки кровотечений. Использование данного аппарата при выполнении тубэктомии уменьшает время проведения операции до 5 минут и снижает величину кровопотери до нуля.
Выполнение сальпинготомии с сохранением маточной трубы при внематочной беременности целесообразно:
После рассечения перитубарных спаек и фиксации трубы мягким зажимом, противобрыжеечный край ее вскрывают продольно игольчатым электродом или ножницами над проксимальным участком расширения, где обычно расположено плодное яйцо (дистальная часть расширения маточной трубы заполнена сгустками крови). Плодное яйцо легко извлекается нажатием со стороны серозы или отслаивается гидравлической препаровкой. При правильном выборе места разреза и прецизионной технике операции удается целиком удалить плодное яйцо и отслоить хорион без кровотечения. Просвет маточной трубы тщательно промывают и контролируют гемостаз. При наличии кровоточащих участков в области плацентарной площадки следует избегать чрезмерной коагуляции и проводить ее микрохирургическими щипцами. Если идентифицировать отдельные сосуды не удается, то, по мнению Кулакова В.И., Адамян Л.В., на мезосальпинкс в этой зоне можно наложить непрерывный шов или провести коагуляцию. Отверстие на маточной трубе, как правило, не ушивают. Оба края раны обычно хорошо сопоставляются. Исследования, проведенные Tulandi T., Guralnick M., Nelson L., доказали, что наложение швов при данных операциях ухудшает эффективность хирургического лечения, по сравнению с бесшовной операцией, за счет деформации маточной трубы. В связи с этим они считают, что зашивание туботомного разреза нецелесообразно. Полное заживление раны с восстановлением целостности и проходимости наступает через 3-6 месяцев. На заключительном этапе операции проводят хромосальпингоскопию для уточнения проходимости маточной трубы.
Специфическим послеоперационным осложнением сальпинготомии, произведенной по поводу трубной беременности, является персистирующая внематочная беременность – рост ткани трофобласта после неполного удаления плодного яйца. Это диктует необходимость определения титра вета-ХГ в динамике после операции. Если он снижается, то можно придерживаться выжидательной тактики. Если уровень вета-ХГ остается тем же или возрастает, показано оперативное вмешательство для удаления оставшейся части эктопии или назначение короткого курса, либо единичной дозы метотрексата.
Операция по стерилизации
Стерилизация маточных труб, по мнению Л.В. Адамян (2000), P.J. Taylor (1995), является одной из наиболее распространенных гинекологических процедур. Показания к хирургической стерилизации:
Перед операцией необходимо получить личную подпись пациентки о согласии на стерилизацию. Ей необходимо объяснить, что восстановление проходимости маточных труб после любого способа стерилизации не гарантировано.
При нормальном менструальном цикле операцию следует проводить в ранней пролиферативной фазе. Женщинам, использующим ВМК, ее желательно выполнять через 1 цикл после удаления внутриматочного контрацептива и профилактического антибактериального лечения. Пациенткам, принимающим оральные контрацептивы, стерилизация может быть произведена в любое время. Сочетание операции искусственного прерывания беременности и стерилизации, на наш взгляд, нецелесообразно.
В настоящее время существуют несколько вариантов окклюзии маточных труб. Оперативное вмешательство выполняют через 2 доступа: 5-мм троакар – параумбиликальный, 5-мм – в левой (правой) подвздошной области или по средней линии над лонным сочленением. При наличии спаечного процесса или других осложняющих моментов вводят третий троакар.
После фиксации зажимом маточной трубы производится ее монополярная коагуляция на протяжении 2 см, в 2-3 см от угла матки с последующим рассечением эндоножницами до мезосальпинкса, что значительно уменьшает риск реканализации. Коагуляция может быть произведена и с использованием биполярного электрода в 2 или 3 местах.
Возможно иссечение участка маточной трубы длиной 1-2 см после предварительной би- или монополярной коагуляции на расстоянии 2 см от угла матки.
Фимбриэктомия заключается в коагуляции и пересечении дистального участка мезосальпинса около воронко-тазовой связки и воронки маточной трубы.
По результатам исследований Gomel V., Winston L., J. Hulka J., наложение клипс Хульки-Клеменса на истмическую часть трубы строго в перпендикулярном направлении – метод, обеспечивающий максимально высокую эффективность операции рефертилизации. В связи с этим, при принятии решения о выполнении стерилизации следует учитывать потребность пациентки в будущем в процедуре восстановления проходимости маточных труб.
Кольцевой метод Юна предусматривает наложение силиконовых колец с помощью специального инструмента. Маточная труба захватывается браншами в месте перехода перешейка в ампулу, затягивается в просвет инструмента, кольцо надевается на петлю трубы и пережимает ее. В связи с ишемическим повреждением трубы на большом протяжении вероятность обратимости данного вмешательства очень низкая.
ЛИТЕРАТУРА по теме «Лапароскопические операции на маточных трубах»