сальпингэктомия лапаротомическая что это такое
Сальпингэктомия – операция удаления маточной трубы с одной или обеих сторон, которую производят в следующих случаях:
Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения.
В литературе описан ряд методов сальпингэктомии.
Инструментом, введеным через левый боковой порт, захватывают и подтягивают маточную трубу, создавая экспозицию. Электрохирургическим диссектором в режиме поочередной монополярной коагуляции и резания пересекают маточную трубу на расстоянии не более 1 см от угла матки и ее брыжейку в непосредственной близости от последней. Знание анатомического расположение r.tubarius позволит избежать повреждения сосудов мезосальпинкса и возникновения интралигаментарной гематомы (рис. 4).
Мобилизация вышеназванных образований может быть выполнена также поэтапной коагуляцией биполярными щипцами с последующим рассечением эндоножницами. Третий вариант тубэктомии заключается в наложении петлевой лигатуры рассасывающейся нитью толщиной 2-0 на мезосальпинкс и маточный конец трубы с последующим отсечение трубы эндоножницами (рис. 5 а,б). Проксимальный участок трубы предварительно коагулируют как можно ближе к матке, чтобы исключить возможность развития впоследствии беременности в культе удаленной трубы. В конце операции необходима тщательная санация всей брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, боковые каналы, операционное поле.
В последнее время в оперативной гинекологии для практического использования стали использовать электрохирургические платформы совершенного нового поколения Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Этот аппарат включает в себя одновременно монополярный и биполярный электрохирургические блоки, а также улучшенную систему технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани, которая обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии прибора на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов. Таким образом, применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом остановки кровотечений. Использование данного аппарата при выполнении тубэктомии уменьшает время проведения операции до 5 минут и снижает величину кровопотери до нуля.
Выполнение сальпинготомии с сохранением маточной трубы при внематочной беременности целесообразно:
После рассечения перитубарных спаек и фиксации трубы мягким зажимом, противобрыжеечный край ее вскрывают продольно игольчатым электродом или ножницами над проксимальным участком расширения, где обычно расположено плодное яйцо (дистальная часть расширения маточной трубы заполнена сгустками крови). Плодное яйцо легко извлекается нажатием со стороны серозы или отслаивается гидравлической препаровкой. При правильном выборе места разреза и прецизионной технике операции удается целиком удалить плодное яйцо и отслоить хорион без кровотечения. Просвет маточной трубы тщательно промывают и контролируют гемостаз. При наличии кровоточащих участков в области плацентарной площадки следует избегать чрезмерной коагуляции и проводить ее микрохирургическими щипцами. Если идентифицировать отдельные сосуды не удается, то, по мнению Кулакова В.И., Адамян Л.В., на мезосальпинкс в этой зоне можно наложить непрерывный шов или провести коагуляцию. Отверстие на маточной трубе, как правило, не ушивают. Оба края раны обычно хорошо сопоставляются. Исследования, проведенные Tulandi T., Guralnick M., Nelson L., доказали, что наложение швов при данных операциях ухудшает эффективность хирургического лечения, по сравнению с бесшовной операцией, за счет деформации маточной трубы. В связи с этим они считают, что зашивание туботомного разреза нецелесообразно. Полное заживление раны с восстановлением целостности и проходимости наступает через 3-6 месяцев. На заключительном этапе операции проводят хромосальпингоскопию для уточнения проходимости маточной трубы.
Специфическим послеоперационным осложнением сальпинготомии, произведенной по поводу трубной беременности, является персистирующая внематочная беременность – рост ткани трофобласта после неполного удаления плодного яйца. Это диктует необходимость определения титра бета-ХГЧ (b-ХГЧ) в динамике после операции. Если он снижается, то можно придерживаться выжидательной тактики. Если уровень бета-ХГЧ (b-ХГЧ) остается тем же или возрастает, показано оперативное вмешательство для удаления оставшейся части эктопии или назначение короткого курса, либо единичной дозы метотрексата.
Лапароскопическая сальпингэктомия
Сальпингэктомия (тубэктомия, туботомия) – удаление фаллопиевой трубы хирургическим способом. Сальпингэктомия – необратимая процедура, выполняемая в условиях специализированного стационара по показаниям.
Проведение лапароскопической сальпингэктомии
При проведении лапароскопической сальпингэктомии первоначально определяется патологический участок, ограничиваемый специальными зажимами. Ближе к матке проводится иссечение трубы с остановкой кровотечения и наложением лигатур – специальных нитей для перевязки. Иногда сальпингэктомия проводится в сочетании с овариоэктомией – удалением одного или обоих яичников или гистерэктомией – удалением матки.
Лапароскопическая сальпингэктомия (от laparo – «живот, чрево») проводится под общим наркозом, удаление фаллопиевой трубы проводится малоинвазивным (лапароскопическим) способом – без полостных разрезов, через мини-проколы, через которые в брюшную полость пациентки вводится микроинструментарий с оптической системой.
Показания и противопоказания к лапароскопической сальпингэктомии
Преимущества лапароскопической сальпингэктомии в ГУТА КЛИНИК
Проведение лапароскопической сальпингэктомии позволяет значительно сократить сроки реабилитации и выздоровления пациентки, быстрее вернуться к повседневной жизни.
Кровопотеря при проведении лапароскопической сальпингэктомии в 3-5 раз меньше, чем при проведении стандартной хирургической сальпингэктомии, в результате чего длительная госпитализация не требуется. После заживления на теле пациентки остаются лишь небольшие шрамы, впоследствии легко ликвидируемые с помощью средств косметологии.
Лапароскопическая сальпингэктомия в ГУТА КЛИНИК проводится в специализированном хирургическом стационаре, оборудованном современным экспертным оборудованием европейского производства. Удаление фаллопиевых труб в ГУТА КЛИНИК выполняется высококвалифицированными гинекологами, кандидатами медицинских наук, имеющими специальную подготовку и большой практический опыт по проведению подобного рода манипуляций.
Лапароскопическая сальпингэктомия – эффективный, доступный и безопасный способ лечения различных патологий женской половой сферы. Сравнительно недорогая стоимость метода делают его методом выбора для самых разных пациентов.
Сальпингоэктомия
Сальпингэктомия – это вид хирургического вмешательства, в ходе которого происходит удаление маточной (фаллопиевой) трубы.
Операция проводится лапароскопическим способом, благодаря которому снижается период реабилитации пациента, за счет отсутствия полостных разрезов.
Показания для проведения сальпингоэктомии – анатомические особенности или функциональные нарушения одной или двух маточных труб, которые представляют угрозу для здоровья пациента или являются причиной бесплодия.
Стоит отметить, что в случае внематочной беременности при лапароскопии возможно удаление беременности с сохранением маточной трубы, в случае ранней диагностики (малого срока беременности) и отсутствия массивного внутрибрюшного кровотечения. Однако, сохранение полноценной функции трубы после такой операции происходит не всегда, в некоторых случаях сохранить функциональность маточных труб невозможно.
Гидро- сакто- пиосальпинкс представляют собой, по сути, различные этапы развития воспалительного заболевания маточных труб. Образуются в результате поражения фимбрий (ворсинок) трубы воспалительным процессом, закрытия просвета трубы, и накопления жидкости. Нарушается также строение стенки трубы – она истончается, растягивается, повреждается мышечный слой. Труба теряет свою функцию полностью и может служить резервуаром для медленно протекающего инфекционного процесса. В случае, если просвет трубы в сторону матки открыт, то он может перейти и в полость матки и противоположную маточную трубу. Процент наступления беременности в этом случае снижается в два раза, даже при применении ВРТ и программы ЭКО. В этом случае необходимо устранение первопричины перед дальнейшим планированием беременности.
Возможно ли забеременеть после удаления маточных труб?
После удаления маточных труб беременность возможна при помощи ЭКО, в случае удаления только с одной стороны возможность естественного зачатия сохраняется более чем у 50% процентов пациентов.
Многое зависит от состояния здоровья пациентов, сопутствующих заболеваний и нарушений.
Грамотное лечение и своевременное вмешательство – залог успешной беременности.
Лапароскопические операции на маточных трубах
Лапароскопические операции на маточных трубах при хроническом сальпингите, бесплодии, внематочной беременности, для стерилизации.
Первой операцией, произведенной эндоскопически, была стерилизация. Впервые о коагуляции маточных труб монополярным током сообщил Palmer R. в 1962, а затем Steptoe P.C. в 1967 году. В 1973 году Rioux J.E. и Cloutier D. создали биполярный коагулятор для выполнения коагуляции маточных труб. В 70-80-е годы были предложены механические методы лапароскопической стерилизации с применением клипс и колец, а также разнообразные способы окклюзии маточных труб трансцервикальным путем. В 1973 году Shapiro H.I., Adler D.L.N впервые удалили маточную трубу лапароскопическим доступом. Огромный вклад в развитие минимально-инвазивной хирургии внес K. Semm, опубликовавший в 1975 году первое практическое руководство по оперативной лапароскопии, где были представлены операции разделения спаек, терминальной сальпингостомии, удаления придатков, резекции яичников и др. В 1977 году Bruhat M.A., Manhes H. и соавт. сообщили о консервативных вмешательствах при внематочной беременности, проведенных эндоскопическим путем. В 1981–1982 гг. DeCherney A.H. описал лапароскопическую сальпингостомию, и с тех пор эндоскопическое лечение трубной беременности получило широкое развитие.
Операции на маточных трубах могут быть радикальными и реконструктивно-пластическими. При радикальных операциях трубу полностью или частично удаляют по поводу внематочной беременности или гнойно-воспалительного процесса. По данным В.И. Кулакова, Л.В. Адамян, они составляют примерно 14%. Реконструктивные вмешательства (около 86%) направлены на восстановление проходимости маточных труб и тесно связаны с изучением проблемы бесплодия.
Показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на маточных трубах
Показаниями к лапароскопическим операциям на маточных трубах являются:
Лапароскопические операции на маточных трубах (тубопластика) противопоказаны при:
Для определения вида бесплодия и показаний к операции на маточных трубах, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности данные проходимости маточных труб, результаты крови на гормоны, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
При проведении лапароскопических операций в гинекологической практике используются следующие инструменты и оборудование:
Хирургическую коррекцию трубно-перитонеального бесплодияпроизводят в 1 фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий.
При этом необходимо руководствоваться следующими положениями:
Трубы осматривают до введения контраста (раствор метиленового синего), а затем прослеживают движение последнего по трубе и излитие его из фимбриального отдела.
Перед попыткой любой хирургической манипуляции, связанной с маточными трубами, желательно (при наличии технических возможностей) выполнение тубоскопии для оценки состояния эндосальпинкса, выявления степени нарушения его складчатости, что имеет очень большое прогностическое значение. Попытки восстановления проходимости маточной трубы при плохом состоянии ее слизистой не дают положительного эффекта, методом выбора лечения этих больных является экстракорпоральное оплодотворение.
Лапароскопическая операция — сальпингоовариолизис
Цель операции — восстановление нормальных топографических взаимоотношений путем рассечения спаек вокруг маточной трубы и яичника, изолирующих их друг от друга. Сальпингоовариолизис выполняют либо в виде самостоятельного вмешательства, либо в качестве подготовительного этапа для операции на маточных трубах. Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Спайки рассекают эндоножницами после предварительной их коагуляции. Грубые сращения иссекают и удаляют из брюшной полости. Особые предосторожности необходимы при работе вблизи кишечника, мочеточников, крупных сосудов. Снизить риск их повреждения можно, соблюдая следующие условия: проведение операции под общим обезболиванием с достаточной релаксацией, отсутствие дефектов изолирующей оплетки инструментов, кратковременное включение электрохирургического блока. После полного освобождения маточной трубы от спаек на всем протяжении производят овариолизис. При этом обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто могут локализоваться спайки.
Операция сальпингостомии (-неостомии) и методы лапароскопической фимбриопластики
Фимбриолизис выполняют при фимозе фимбриального отдела маточной трубы. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы, эндоножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца, если таковые имеются. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматичные щипцы, раскрывают бранши на ширину 2,5-3 см и в этом положении извлекают. Процедуру выполняют 2-3 раза.
Сальпингостомия производится при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Ампулярный отдел фиксируют между двумя зажимами на фоне тугого заполнения раствором метиленового синего, что позволит правильно определить место для разрезов. Эндоножницами крестообразно рассекают запаянный ампулярный отдел маточной трубы двумя разрезами длиной 2-3 см по ходу рубцовых изменений, чтобы они пересекались на полюсе гидросальпинкса (рис.2). Таким образом, формируются 4 лоскута (лепестка).
Рисунок 2. Крестообразное рассечение ампулярного отдела маточной трубы при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рисунок 3. Выворачивание лепестков и их фиксирование с наложением швов при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Мягкий зажим вводят в просвет маточной трубы и фиксируют ее стенку. Диссектором, захватывая край фимбриального отдела, выворачивают трубу на протяжении 2-3 см. Чтобы она не могла принять прежнее положение, лепестки фиксируют 2-3 швами нитями не толще калибра 4-0, используя методику интракорпорального завязывания узлов (рис. 3). При отсутствии воз¬можности наложения швов для поддержания трубы в проходимом состоянии можно использовать биполярную коагуляцию, которая «склеит» серозный покров брюшины вывернутого участка трубы в виде дупликатуры. Гемостаз достигают точечной коагуляцией диссектором. Кровоточащие сосуды слизистой оболочки по возможности не коагулируют во избежание ее повреждения.
Операция по резекции маточной трубы — сальпингэктомия и сальпинготомия
Сальпингэктомия – операция удаления маточной трубы с одной или обеих сторон, которую производят в следующих случаях:
Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции, может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения.
В литературе описан ряд методов сальпингэктомии.
Инструментом, введеным через левый боковой порт, захватывают и подтягивают маточную трубу, создавая экспозицию. Электрохирургическим диссектором в режиме поочередной монополярной коагуляции и резания пересекают маточную трубу на расстоянии не более 1 см от угла матки и ее брыжейку в непосредственной близости от последней. Знание анатомического расположение r.tubarius позволит избежать повреждения сосудов мезосальпинкса и возникновения интралигаментарной гематомы (рис. 4).
Рисунок 4. Схема расположения r.tubarius с указанием участков коагуляции и пересечения при сальпингостомии (Пучков и соавт, 2005 г)
Рисунок 5. Выполнение сальпингэктомии с использованием петлевой лигатуры: а) наложение лигатуры на маточную трубу; б) затягивание лигатуры (Пучков и соавт, 2005 г)
Рис.6. Аппарат Force Triad LigaSure с набором инструментов
Мобилизация выше названных образований может быть выполнена также поэтапной коагуляцией биполярными щипцами с последующим рассечением эндоножницами. Третий вариант тубэктомии заключается в наложении петлевой лигатуры рассасывающейся нитью толщиной 2-0 на мезосальпинкс и маточный конец трубы с последующим отсечение трубы эндоножницами (рис. 5 а,б). Проксимальный участок трубы предварительно коагулируют как можно ближе к матке, чтобы исключить возможность развития впоследствии беременности в культе удаленной трубы. В конце операции необходима тщательная санация всей брюшной полости, включая поддиафрагмальное пространство, боковые каналы, операционное поле.
В последнее время в оперативной гинекологии для практического использования стали использовать электрохирургические платформы совершенного нового поколения Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Этот аппарат включает в себя одновременно монополярный и биполярный электрохирургические блоки, а также улучшенную систему технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани, которая обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс). По данным ряда зарубежных и российских авторов дозированная биполярная электрокоагуляция позволяет останавливать кровотечение и надежно закрывать сосуды диаметром до 7 мм. При воздействии прибора на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов. Таким образом, применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов и закрытия крупных сосудов может служить универсальным способом остановки кровотечений. Использование данного аппарата при выполнении тубэктомии уменьшает время проведения операции до 5 минут и снижает величину кровопотери до нуля.
Выполнение сальпинготомии с сохранением маточной трубы при внематочной беременности целесообразно:
После рассечения перитубарных спаек и фиксации трубы мягким зажимом, противобрыжеечный край ее вскрывают продольно игольчатым электродом или ножницами над проксимальным участком расширения, где обычно расположено плодное яйцо (дистальная часть расширения маточной трубы заполнена сгустками крови). Плодное яйцо легко извлекается нажатием со стороны серозы или отслаивается гидравлической препаровкой. При правильном выборе места разреза и прецизионной технике операции удается целиком удалить плодное яйцо и отслоить хорион без кровотечения. Просвет маточной трубы тщательно промывают и контролируют гемостаз. При наличии кровоточащих участков в области плацентарной площадки следует избегать чрезмерной коагуляции и проводить ее микрохирургическими щипцами. Если идентифицировать отдельные сосуды не удается, то, по мнению Кулакова В.И., Адамян Л.В., на мезосальпинкс в этой зоне можно наложить непрерывный шов или провести коагуляцию. Отверстие на маточной трубе, как правило, не ушивают. Оба края раны обычно хорошо сопоставляются. Исследования, проведенные Tulandi T., Guralnick M., Nelson L., доказали, что наложение швов при данных операциях ухудшает эффективность хирургического лечения, по сравнению с бесшовной операцией, за счет деформации маточной трубы. В связи с этим они считают, что зашивание туботомного разреза нецелесообразно. Полное заживление раны с восстановлением целостности и проходимости наступает через 3-6 месяцев. На заключительном этапе операции проводят хромосальпингоскопию для уточнения проходимости маточной трубы.
Специфическим послеоперационным осложнением сальпинготомии, произведенной по поводу трубной беременности, является персистирующая внематочная беременность – рост ткани трофобласта после неполного удаления плодного яйца. Это диктует необходимость определения титра вета-ХГ в динамике после операции. Если он снижается, то можно придерживаться выжидательной тактики. Если уровень вета-ХГ остается тем же или возрастает, показано оперативное вмешательство для удаления оставшейся части эктопии или назначение короткого курса, либо единичной дозы метотрексата.
Операция по стерилизации
Стерилизация маточных труб, по мнению Л.В. Адамян (2000), P.J. Taylor (1995), является одной из наиболее распространенных гинекологических процедур. Показания к хирургической стерилизации:
Перед операцией необходимо получить личную подпись пациентки о согласии на стерилизацию. Ей необходимо объяснить, что восстановление проходимости маточных труб после любого способа стерилизации не гарантировано.
При нормальном менструальном цикле операцию следует проводить в ранней пролиферативной фазе. Женщинам, использующим ВМК, ее желательно выполнять через 1 цикл после удаления внутриматочного контрацептива и профилактического антибактериального лечения. Пациенткам, принимающим оральные контрацептивы, стерилизация может быть произведена в любое время. Сочетание операции искусственного прерывания беременности и стерилизации, на наш взгляд, нецелесообразно.
В настоящее время существуют несколько вариантов окклюзии маточных труб. Оперативное вмешательство выполняют через 2 доступа: 5-мм троакар – параумбиликальный, 5-мм – в левой (правой) подвздошной области или по средней линии над лонным сочленением. При наличии спаечного процесса или других осложняющих моментов вводят третий троакар.
После фиксации зажимом маточной трубы производится ее монополярная коагуляция на протяжении 2 см, в 2-3 см от угла матки с последующим рассечением эндоножницами до мезосальпинкса, что значительно уменьшает риск реканализации. Коагуляция может быть произведена и с использованием биполярного электрода в 2 или 3 местах.
Возможно иссечение участка маточной трубы длиной 1-2 см после предварительной би- или монополярной коагуляции на расстоянии 2 см от угла матки.
Фимбриэктомия заключается в коагуляции и пересечении дистального участка мезосальпинса около воронко-тазовой связки и воронки маточной трубы.
По результатам исследований Gomel V., Winston L., J. Hulka J., наложение клипс Хульки-Клеменса на истмическую часть трубы строго в перпендикулярном направлении – метод, обеспечивающий максимально высокую эффективность операции рефертилизации. В связи с этим, при принятии решения о выполнении стерилизации следует учитывать потребность пациентки в будущем в процедуре восстановления проходимости маточных труб.
Кольцевой метод Юна предусматривает наложение силиконовых колец с помощью специального инструмента. Маточная труба захватывается браншами в месте перехода перешейка в ампулу, затягивается в просвет инструмента, кольцо надевается на петлю трубы и пережимает ее. В связи с ишемическим повреждением трубы на большом протяжении вероятность обратимости данного вмешательства очень низкая.
ЛИТЕРАТУРА по теме «Лапароскопические операции на маточных трубах»