сакральная эпидуральная блокада что это
Сакральная эпидуральная блокада что это
Эпидуральной блокадой условились называть блокаду корешков спинномозговых нервов, осуществляемую путем введения новокаина в эпидуральное пространство крестцового отдела позвоночника. При этом виде блокады раствор новокаина подводят фактически к корешковым нервам Нажотта, проходящим в эпидуральной клетчатке между основной линией твердой мозговой оболочки и внутренним краем межпозвоночного отверстия.
Вообще говоря, эпидуральное пространство — это щелевидное замкнутое пространство цилиндрической формы между надкостницей позвоночного канала и твердой мозговой оболочкойа. Это позволяет вводить эпидурально анестезирующий раствор без вреда для больного. Эпидуральное пространство заполнено очень рыхлой жировой клетчаткой, которая окружает корешковые нервы и массивные венозные сплетения.
Условились различать «собственно эпидуральное пространство» — на уровне крестца в крестцовом канале — и «перидуральное пространство» — на всем остальном протяжении позвоночного канала. На границе поясничного и крестцового отделов позвоночника эти пространства отделены друг от друга соединительнотканными тяжами, которые тянутся между твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Анестезирующий раствор, введенный в эпидуральное пространство, разъединяя эти тяжи, проникает в перидуральное пространство. Вот почему при повторных блокадах новокаин легче и выше распространяется в перидуральное пространство поясничного отдела позвоночника.
При проведении эпидуральной блокады необходимо помнить, что в полости крестцового канала находится дуральный мешок, нижний конец которого заканчивается на уровне SII—III позвонков, т. е. на расстоянии 6—8 см от крестцового отверстия. Вот почему при более глубоком продвижении иглы она может проникнуть через твердую мозговую оболочку, и тогда становится реальной опасность введения новокаина в субарахноидальное пространство, распространение его в область вышележащих отделов спинного мозга со всеми вытекающими отсюда последствиями. Крестцовый канал заканчивается отверстием, в области которого эпидуральное пространство отграничено соединительнотканной мембраной, подкожной клетчаткой и кожей. Ориентирами входа в крестцовый канал служат крестцовые рожки, расположенные по бокам от входа и обычно хорошо пальпируемые под кожей.
Показаниями к эпидуральной блокаде являются те клинические формы пояснично-крестцового радикулита, при которых отмечается множественное поражение крестцовых и поясничных корешковых нервов. Блокада показана также при асептических, реактивных эпидуритах этой локализации. Блокады не эффективны при арахнорадикулитах, менингорадикулитах, менингорадикулитах и неврите седалищного нерва.
Методику эпидуральной блокады В.К.Романов (1971) описывает следующим образом. Больной принимает коленно-локтевое положение или положение на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами (желательно — на стороне поражения корешков). Необходимо полностью изолировать задний проход, что осуществляется с помощью тампонов и стерильного полотенца, которое фиксируют к коже клеолом. После тщательной дезинфекции кожи спиртом и спиртовым раствором йода пальпаторно определяют вход в крестцовый канал — нижнее крестцовое отверстие, расположенное между ножками копчика. В этом месте очень тонкой иглой производят внутрикожную анестезию, так чтобы не утратить пальпаторные ориентиры входа в крестцовый канал. Для эпидуральной блокады используют иглу длиной 5—6 см, желательно с более коротким, чем обычно, срезом, что позволяет предотвратить ранение вен эпидуральной клетчатки. Быстрым коротким «ударом» перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и саму мембрану. Затем изменяют направление иглы, опуская ее павильон вниз на 20—30°, т. е. почти до горизонтального уровня. Иглу вводят в крестцовый канал на глубину не более 4—5 см, осуществляя при этом контроль за местонахождением кончика иглы путем отсасывания шприцем.
При появлении из иглы прозрачной жидкости (СМЖ!) иглу удаляют и новой попытки осуществить эпидуральную блокаду в этот день уже не предпринимают.
При появлении в шприце крови иглу перемещают обратно и вновь контролируют ее положение путем аспирации шприцем. Отсутствие в шприце крови и СМЖ дает право приступить к введению раствора новокаина. Раствор новокаина 0,25—0,5% вводят очень медленно, порциями по несколько миллилитров, при этом ощущается отсутствие сколько-нибудь значительного сопротивления.
Больной указывает на чувство распирания, постепенно перемещающееся вверх.
Общее количество новокаина, вводимого при эпидуральной блокаде, обычно 30—60 мл. При проведении эпидуральной блокады вместе с новокаином могут быть введены 3 мл 5% раствора тиамина (витамин B1) и 200—500 мкг цианокобаламина (витамин В12).
С успехом применяют также новокаинокортизоновые и новокаиногидрокортизоновые эпидуральные блокады. Эффект их связывают с противоотечным действием кортикостероидов, что делает их применение для лечения дискогенных радикулитов теоретически обоснованным, так как в патогенезе этой болезни большую роль играет реактивный отек диска и корешков. Во время блокады врач должен тщательно контролировать состояние больного. По окончании блокады больного направляют в палату, где он должен 30—40 мин лежать на больной стороне с несколько приподнятым головным концом кровати.
Эпидуральная блокада
При проведении эпидуральной блокады в эпидуральное пространство (рис.1) под контролем специальной рентгеновской установки – С-дуги (рис.2) вводят лекарственную смесь, состоящую из препаратов, обладающих обезболивающим и противовоспалительным действием.
Рис.1. Эпидуральное пространство
Раствор распространяется по спинно-мозговому каналу и попадает непосредственно к проблемному спинномозговому корешку. Действие лекарства можно разделить на два этапа:
Показания к проведению эпидуральной блокады:
Подготовка к процедуре
Необходимо иметь клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и времени свертывания крови, а также уровня глюкозы (сахара) крови. Если процедура запланирована на утро, лучше воздержаться от завтрака, ограничившись стаканом чая или любого ПРОЗРАЧНОГО напитка, если на послеполуденное время – можно съесть легкий завтрак или обед. Желательно, чтобы от времени последнего приема пищи до процедуры прошло не менее 3 часов. Необходимость приема в день манипуляции постоянно принимаемых Вами лекарств следует обсудить с доктором заранее.
Методика проведения эпидуральной блокады
Эпидуральная блокада не требует госпитализации, ее осуществляют в амбулаторных условиях. Это значит, что через несколько часов пациент способен покинуть клинику в сопровождении родственников.
Необходимо приехать в клинику за час до начала процедуры, Вас проводят в палату, предложат переодеться в специальное одноразовое белье, медсестра установит катетер для внутривенных инъекций.
После подготовки Вы попадете в операционную. Для проведения блокады пациент ложится на специальный стол в положении «на животе». С помощью С-дуги врач размечает место укола, обрабатывает кожу антисептическим раствором и накрывает ее стерильным бельем. Кожу и подлежащие ткани обезболивают 2% раствором лидокаина, после чего вводят специальную иглу. Положение иглы постоянно контролируют с помощью С-дуги. После того, как игла установлена, для контроля правильности ее положения, а также характера распределения препарата в эпидуральном пространстве, вводят контраст и делают рентгеновский снимок. Если распространение контраста удовлетворительно, вводят лекарственный препарат. Во время введения возможно чувство распирания в спине, ощущения заложенности в ушах, небольшая болезненность. Все эти ощущения исчезают немедленно после прекращения инъекции.
Рис.2
Эпидуральная блокада позвоночника – показания, как проводится
Эпидуральная блокада – современный метод обезболивания, применяемый у лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Основное показание – наличие позвоночной грыжи. Грыжевое выпячивание требует длительного и комплексного подхода в лечении.
Болезнь тяжелая и часто сопровождается невыносимой болью. Требуются действенные методы устранения дискомфорта, к которым относится эпидуральная блокада. Следует знать, в каких случаях она действительно показана, и когда уместно назначать такой способ обезболивания.
Преимущество метода – низкая частота системных побочных эффектов от лекарственного средства, ведь медикамент всасывается локально в пораженный участок, и лишь потом частично разносится по организму вместе с кровотоком. Блокада называется эпидуральной, потому что лекарство попадает в этот участок позвоночника, который не соединен со спинным и головным мозгом. Результат от блокады относительно продолжительный – эффект обезболивания длится около 4-5 недель с момента введения лекарства.
Процедура нередко позволяет только частично устранить боль, а не полностью от нее избавиться. В запущенных случаях имеется однозначный минус – частое повторение манипуляции. Если способ обезболивания не помогает в полной мере, а у пациента грыжа большая, то рекомендуют радикальный способ решения проблемы – удаление выпячивания хирургическим путем.
В зависимости от конкретного случая, блокада может отличаться по месту введения препарата, типа лекарства. Лекарства подбирают в зависимости от результата, который необходимо получить и реакции больного на конкретный медикамент. Обычно используют гормональные кортикостероидные средства, анальгетики наркотического ряда, анестетики. Правильно подобранное средство существенно улучшает качество жизни пациента с хронической болью в спине.
Имеется два типа эпидуральной блокады, которые эффективны в терапии боли при наличии межпозвоночной грыжи. Первый вариант – трансфораминальная блокада.
При ее выполнении медикамент вводят в область выхода межпозвоночных отверстий и спинномозговых нервов. Требуется провести перед выполнением блокады исследование позвоночника с помощью МРТ или КТ, так как необходимо узнать точную локализацию нервных окончаний, вызывающих дискомфорт.
Второй вариант – проведение интраламинарной блокады. Суть метода заключается во введении медикамента по центру, между отростками позвонков. Этот вариант устранения боли врачи выбирают чаще всего. Обычно назначают в этом случае анестетики или кортикостероиды.
Среди анестетиков используют такие препараты:
Кортикостероиды используют для снятия воспаления. Наличие воспалительного процесса должны подтвердить с помощью МРТ. Кортикостероиды не влияют напрямую на ощущение боли, но за счет устранения воспалительного процесса хорошо помогают снизить неприятные ощущения в спине.
Какие действующие вещества и препараты обычно используют:
Не нужно предварительно проводить серьезную подготовку. Главное – наличие психологического спокойствия у больного. Чем меньше больной нервничает, тем проще он перенесет процедуру. Перед началом манипуляции важно провести электрокардиограмму. Излишнее волнение может показать искаженный результат – синусовую аритмию или тахикардию, что нежелательно. Также перед уколом проводится разъяснительная консультация, в ходе которой пациенту подробно объясняют, что с ним будет происходить, чтобы не было излишнего волнения.
Так как в ходе процедуры нужно будет глубоко вводить действующие вещества, то предварительно делают подкожную пробу. Такая манипуляция обязательна и исключает риск аллергической реакции. После введения лекарства непосредственно в область позвоночника, врач наблюдает с помощью флюороскопа за распространением препарата в конкретном участке тела.
Общая длительность проведения блокады – 2-3 часа. В этот временной промежуток входит двухчасовое нахождение в стационаре, где наблюдают за состоянием пациента. Если нет признаков ухудшения, больного отпускают домой. Блокада при правильном выполнении не вызывает побочных эффектов. Реже наблюдается онемение конечностей и ощущение слабости. Эти явления временны и проходят в течение нескольких часов.
Алгоритм выполнения эпидуральной блокады поясничного отдела позвоночника выглядит таким образом:
Такое приспособление является необходимостью, так как нужно вогнать инъекцию глубоко. Затем специалист меняет угол наклона иглы, чтобы попасть в точку, провоцирующую возникновение болевого синдрома.
Чтобы понять, оказалась ли игла в эпидуральном канале, нужно потянуть плунжер шприца. Если в жидкости содержится кровь, необходимо изменить место прокола. При появлении спинномозговой жидкости в шприце можно продолжить процедуру, ведь риск попадания препарата в кровеносный сосуд более не страшен. После выполнения инъекции эпидурально, пациенту придется полежать на животе некоторое время с целью улучшения эффективности терапии.
Наиболее часто задаваемые вопросы об эпидуральных блокадах
Если вы страдаете от хронической боли в пояснице или боли в шее, эпидуральные блокады могут помочь значительно облегчить боль. В этой статье мы рассмотрим некоторые наиболее распространённые вопросы, которые возникают у пациентов, когда дело доходит до этого варианта лечения.
1. Что такое эпидуральная блокада?
Эпидуральные блокады – это метод лечения, который обычно используется для лечения болей в пояснице или в шее. Врачи вводят комбинированный анестетик и кортикостероид в эпидуральное пространство позвоночника. Такая процедура помогает значительно уменьшить боль и снять воспаление. Эпидуральные блокады также могут диагностировать точную локализацию боли. Эпидуральные блокады– это все же вариант мини инвазивного вмешательства, поэтому его используют в случае, когда консервативные методы лечения, такие как медикаментозная терапия, физические упражнения, мануальная терапия и физиотерапия не привели к облегчению боли.
Данный метод лечения имеет свои преимущества, уже потому, что:
Существует три основных типа эпидуральных блокад, которые мы обсудим более подробно. Они включают:
2. В каких случаях применяют эпидуральные блокады?
Американская академия хирургов-ортопедовотмечает два основных направления для применения эпидуральных блокад:
· Во-первых, они могут быть выполнены для диагностики источника боли в спине, ноге, шее или мышцах (диагностическая цель).
· Во-вторых, спинальные инъекции используются в качестве лечения для облегчения боли (терапевтическая цель).
Эпидуральные блокады обычно используются для облегчения боли, связанной с:
3. На сколько эффективны эпидуральные блокады?
Согласно большинству исследований, более 90 % пациентов чувствуют облегчение болипосле эпидуральных блокад. Это облегчение всегда различно. Для некоторых облегчение продолжается всего несколько недель или месяцев, а для других – до года после процедуры. Проведение такой процедуры может позволить пациентам решить основную причину своей боли, а в дальнейшем поддерживать своё здоровье при помощи применения физической терапии или физических упражнений.
Для более длительного обезболивания эпидуральные инъекции стероидов могут назначаться до шести раз в год.
Эти преимущества инъекции будут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и врача, с которым пациент работает. Было высказано предположение, что врачи, которые всегда используют флюороскопию для более точного размещения иглы и введения инъекции, имеют более высокие показатели успеха. Поэтому очень важно, если вы решите проходить эту процедуру – выбрать квалифицированного специалиста, который обладает обширными знаниями, практикой и необходимым оборудованием.
4. Как вроводится эпидуральная инъекция?
Процедура эпидуральной инъекции представляет собой манипуляцию введения лекарственного вещества в эпидуральное пространство, где расположены повреждённые нервы. Инъекция обычно сочетает в себе длительно действующий стероид с кратковременным – анестетиком для уменьшения боли во время процедуры. Действие стероидов направлено на уменьшение воспаления и ликвидацию раздражения возле повреждённого нерва. Вся процедура эпидуральной инъекции занимает менее 10 минут. Многие пациенты чувствуют улучшение уже на следующий день после процедуры и могут возобновить привычную жизнедеятельность.
5. Что такое интерламинарная эпидуральная блокада?
Интерламинарная эпидуральная блокада проводится так, что иглу вводят в эпидуральное пространство по средней линии, между остистыми отростками.
6. Что такое трансфораминальная эпидуральная блокада?
Трансфораминальная или селективная эпидуральная блокада служит для доставки препарата непосредственно к нервному корешку, т.е. для избирательной блокады определённого нервного корешка. Это обеспечивает более концентрированную доставку стероида в одну поражённую область (обычно в один сегмент и с одной стороны). Трансфораминальная блокада используется как в лечебных, так и в диагностических целях.
7. Что такое каудальная эпидуральная блокада?
При проведении каудальной эпидуральной блокады игла помещается в hiatus sacralis возле верхнего края межягодичной складки и продвигается вперёд в эпидуральное пространство. При таком подходе врач может вводить больше стероидов, если это необходимо, а также значительно снижается риск относительно ранения дурального мешка. Однако без флюороскопического контроля бывает трудно достичь точности выполнения процедуры.
Все три подхода эпидуральной блокады имеют свои относительные преимущества и риски. Обсудите с вашим врачом, какой оптимальный метод стоит вам выбрать, в зависимости от вашего болевого синдрома.
8. Безопасны ли эпидуральные блокады?
Эпидуральные инъекции считаются безопасной процедурой. Они используются во врачебной практике с 1950-х годов и получили значительную клиническую и эмпирическую поддержку в качестве варианта лечения боли, особенно в тех случаях, когда другие нехирургические варианты лечения оказываются неэффективными.
Для того, чтобы максимально снизить риск развития осложнения процедуры, соблюдайте следующие правила:
9. Болезненны ли эпидуральные блокады?
Во время процедуры может возникать ощущение боли, но она обычно мягкая. Обычно эта процедура очень хорошо переносится пациентами в возрасте от 18 до 90 лет.
10. Каковы побочные эффекты от эпидуральных блокад?
Эпидуральные блокады считаются безопасными процедурами для большинства пациентов. Однако, в редких случаях, возможны побочные эффекты, связанные с этой процедурой. Наиболее распространёнными являются повышение артериального давления, покраснение лица, усиление болевого синдрома в первые 2-3 дня. Также возможны такие проявления, как:
Если вы принимаете лекарства для снижения свёртываемости крови или недавно перенесли инфекцию, страдаете повышенной чувствительность к кортикостероидам, вам следует избегать этой процедуры.
11. Какие бывают осложнения?
Большинство побочных эффектов и осложнений от эпидуральных инъекций кортикостероидов являются мягкими и незначительными. Однако более серьёзные осложнения от эпидуральных инъекций стероидов включают:
12. Могу ли я ожидать, что боль вернётся после эпидуральной блокады?
Некоторые пациенты сообщают о повышенной боли, особенно в первые дни после инъекции. Это обычно ощущается вокруг или вблизи места инъекции.
Вы можете испытывать лёгкую головную боль после эпидуральной блокады из-за действия кортикостероидов. Однако, если вы испытываете сильную головную боль, которая уменьшается, когда вы ложитесь, это может указывать ранение дуральной оболочки.
Ранение дуральной оболочки происходит в 0,05% инъекций. Это может привести к головной боли постдулярной пункции (также называемой спинальная головная боль), которая обычно проходит в течение нескольких дней.
Если после процедуры вы испытываете аномально сильную головную боль, обратитесь к врачу.
13. Насколько безопасны эпидуральные блокады?
Многие врачи рекомендуют проходить не более шести инъекций в год, поскольку эпидуральные инъекции стероидов содержат препараты, которые имитируют эффекты гормонов кортизона и гидрокортизона. При введении вблизи раздражённых нервов в позвоночник, эти препараты могут временно уменьшить воспаление и помочь облегчить боль. Но стероидные инъекции также нарушают естественный баланс гормона вашего тела. Отсрочка повторных инъекций позволяет вашему телу вернуться к своему нормальному балансу.
14. Чего стоит ожидать после эпидуральной блокады?
Большое число пациентов обеспокоены тем, что происходит после эпидуральных инъекций стероида? Как и все методы лечения боли, это будет зависеть от ваших конкретных обстоятельств. Тем не менее, большинство пациентов сообщают об облегчении боли в течение 2-3 дней. Другие пациенты могут ощутить облегчение после двух недель.
После процедуры следует соблюдать правила безопасности. Крайне важно, чтобы кто-то сопроводил вас домой, поскольку вы можете испытывать некоторую временную потерю чувствительности, а также можете обнаружить нарушение координации. Вы можете возобновить свою обычную деятельность уже на следующий день после процедуры.
Эпидуральная блокада
Эпидуральная блокада — это эффективный и оперативный метод купирования сильных болевых ощущений, которые возникают при различных заболеваниях позвоночника. Одна из разновидностей местной анестезии.
Основная цель эпидуральной блокады позвоночника — снять болевой синдром и устранить чувствительность в области воздействия. После процедуры специалисты также наблюдают у пациента незначительное расслабление мышц и устранение излишнего напряжения в них. Основан механизм данной манипуляции на быстром проникновении в субарахноидальное пространство лекарственных веществ через дуральные муфты, что способствует формированию блокады и непроходимости импульсов в спинной мозг по корешковым нервам. Введение препаратов осуществляют в эпидуральную зону с помощью катетера.
Если в шприце во время эпидуральной блокады наблюдается кровь, тогда следует поменять направление иглы. В дальнейшем контроль за положением иглы осуществляют за счет аспирации шприца. При отсутствии крови после проникновения процедуру можно продолжать. Вводят лекарственные средства медленно, их объем не должен превышать 60 мл (допустимая минимальная норма — 30 мл).
В состав вещества для эпидуральной блокады входят:
Показания для проведения эпидуральной блокады позвоночника
Наиболее часто применяется эпидуральная блокада при грыжах и тяжелой родовой деятельности, когда во время операций необходимо радикальное обезболивание. Иные показания таковы:
Методика проведения эпидуральной блокады
Определенная подготовка перед проведением эпидуральной блокады не потребуется. Применять ее можно ко всем позвоночным отделам (шейному, грудному, поясничному, крестцовому).
Саму процедуру осуществляют одним из следующих способов:
Начинается эпидуральная блокада позвоночника с того, что пациент ложится на бок и сильно поджимает ноги к животу. Нижние конечности необходимо согнуть в коленном суставе, а верхние — прижать к голове. Также требуется произвести в заднем проходе полную изоляцию. Для таких целей берут тампоны и стерильные полотенца, которые фиксируются на коже с помощью клеола.
После принятия человеком нужного положения область, где будут проводить инъекцию, тщательно дезинфицируют спиртовым раствором йода. Далее можно приступать к анестезии. Для эпидуральной блокады используют иглу с коротким срезом и длиной около 5 см. Во время введения препаратов может возникнуть чувство распирания, оно не считается аномальным.
После окончания эпидуральной блокады пациент должен лежать неподвижно еще в течение 40 минут. Все этапы проведения проходят под четким наблюдением специалистов. Не исключено развитие общей слабости и онемения конечностей. Эффект наступит практически сразу и будет длиться до 3-4 часов. Если по завершению процедуры отсутствуют осложнения, тогда больному для восстановления сил разрешают легко перекусить. Строго запрещено водить автомобиль первые сутки после манипуляции.
Противопоказания к эпидуральной блокаде
Данную манипуляцию не проводят при:
Осложнения после эпидуральной блокады позвоночника
Наблюдаются негативные последствия крайне редко. К возможным осложнениям относятся:
Рассмотрим причины, из-за которых они возникают. В некоторых случаях невозможно избежать прокола твердой оболочки спинного мозга с последующим истечением ликворея. Все это приводит к падению внутричерепного давления, сопровождающегося головной болью. Также при введении в субарахноидальное пространство анестетика усложняется дыхание.
Крайне опасно повреждение спинного мозга либо его корешка, так как зачастую образуется неврологический дефицит прогрессирующего типа. Травматизация крупного сосуда может привести к кровотечению, инфицированию и гематомам.
Длительность процедуры также играет не последнюю роль. При затянувшемся проведении наблюдается растяжение мочевого пузыря и трудности при мочеиспускании. Происходит это по причине блокировки сакральных нервов при местной анестезии.