с чем сочетается физиотенз
Возможности применения нового поколения препаратов центрального действия в лечении артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) — самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы.
Артериальная гипертензия (АГ) — самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Кроме того, повышение артериального давления (АД) — основной фактор риска развития ишемической болезни сердца, острых нарушений мозгового кровообращения и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на многолетние исследования, многие аспекты патогенеза и, следовательно, лечения эссенциальной АГ окончательно не ясны.
Как известно, одним из важнейших звеньев в регуляции АД является симпатическая нервная система. Гиперактивность симпатической нервной системы представляет собой основное звено во взаимодействии факторов риска, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Существует мнение, что с усилением активности симпатической деятельности связаны гипертрофия миокарда левого желудочка, аритмии, повышенный гематокрит, повышенный уровень тромбоцитов и, возможно, спазм коронарных сосудов, что также способствует развитию сердечно-сосудистых осложнений.
Поэтому, выбирая гипотензивный препарат для лечения больных артериальной гипертензией (АГ), целесообразно учитывать не только его гипотензивный эффект, но и влияние данного медикамента на сопутствующие факторы риска, связанные с повышенной активностью симпатической системы.
Тонус симпатической нервной системы регулируется через центры, контролирующие работу сердечно-сосудистой системы. Наиболее важным из них является рострально-вентролатеральная область продолговатого мозга, где располагаются различные типы рецепторов, в том числе α2-адренорецепторы и имидазолиновые рецепторы. В последние годы показано, что имидазолиновые рецепторы подтипа 1 принимают активное участие в контроле АД, оказывая выраженное регулирующее воздействие на деятельность симпатической нервной системы.
Существует группа гипотензивных препаратов, которые вызывают гипотензивный эффект, главным образом за счет понижения активности симпатической нервной системы — гипотензивные средства центрального действия, или симпатолитики. К первому поколению этих медикаментов относят резерпин и метилдофу. Во многих странах мира их практически перестали применять для лечения АГ в связи с необходимостью приема несколько раз в день, наличием седативного эффекта и возможностью развития отеков вследствие задержки натрия и воды. Ко второму поколению гипотензивных препаратов центрального действия относят клонидин. В настоящее время он также не применяется у больных АГ в связи с развитием на фоне лечения клонидином «синдрома отмены», случаями тяжелой АГ, инсультами и даже смертельными исходами.
К препаратам нового, третьего поколения лекарственных средств центрального действия относится моксонидин (физиотенз). Физиотенз обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа II. Физиотенз занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без изменения объема сердечного выброса и легочной гемодинамики. Показано, что физиотенз обладает относительно слабым сродством к a2- адренорецепторам, поэтому такие побочные эффекты, как сухость во рту и седативный эффект, менее выражены. Это облегчает переносимость данного препарата.
Около 80-90% пероральной дозы физиотенза всасывается и не подвергается значительной первичной деградации в печени. Биодоступность составляет 88%. Пик концентрации физиотенза в плазме наблюдается через 60 минут после приема, а среднее значение периода полувыведения из плазмы составляет примерно 2 часа. Несмотря на относительно короткий период полувыведения, по данным ряда авторов, АД эффективно регулируется однократным приемом препарата. Это можно объяснить достижением эффективной концентрации физиотенза в тканях-мишенях (ростро-вентролатеральной области продолговатого мозга).
Более 90% дозы физиотенза выводится с мочой. У больных с нарушениями функции почек период полувыведения увеличивается, и наблюдается снижение общего клиренса. Физиотенз противопоказан больным с серьезными нарушениями функции почек (скорость клубочковой фильтрации 65 лет (n=54)
Сочетание физиотенза с другими медикаментами. Физиотенз можно назначать вместе с другими препаратами, включая сердечные гликозиды, другие гипотензивные препараты, например, диуретики, пероральные сахароснижающие средства. В ходе исследования, проводившегося с использованием препаратов, представляющих каждую из указанных групп (дигоксин, гидрохлортиазид, глибенкламид), неблагоприятного фармакологического взаимодействия не выявлено. Физиотенз может усиливать действие седативных и снотворных препаратов. Так, седативное действие бензодиазепинов при одновременном приеме физиотенза немного усиливается. Поскольку отсутствует достаточный клинический опыт, необходимо избегать приема физиотенза вместе с алкоголем или трициклическими антидепрессантами.
Физиотенз® (0.2 мг, Майлан Лабораториз САС)
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые оболочкой, 0.2 мг, 0.4 мг
Состав
Одна таблетка содержит
активное вещество – моксонидин 0.2 мг, или 0.4 мг,
вспомогательные вещества: лактозы моногидрат, повидон К25, кросповидон, магния стеарат,
состав оболочки: гипромеллоза 6 mPas, этилцеллюлоза 30% водная дисперсия (в пересчете на сухое вещество), макрогол 6000, тальк, железа (III) оксид красный (Е172), титана диоксид (Е171).
Описание
Таблетки круглой формы, с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой светло-розового цвета, с гравировкой «0.2» на одной стороне (для дозировки 0.2 мг).
Таблетки круглой формы, с двояковыпуклой поверхностью, покрытые пленочной оболочкой бледно-красного цвета, с гравировкой «0.4» на одной стороне (дозировка 0.4 мг).
Фармакотерапевтическая группа
Гипотензивные препараты. Адреностимуляторы центральные. Альфа 2-адреномиметики центральные, производные имидазолина. Моксонидин.
Фармакологическое свойства
Фармакокинетика
Абсорбция. При приеме внутрь моксонидин быстро и почти полностью (Тмакс около 1 часа) всасывается из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Абсолютная биодоступность – 88%, что указывает на отсутствие первичного печеночного метаболизма. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетику моксонидина. Связь с белками плазмы крови составляет 7,2%.
Биотрансформация. В крови выявляется только один метаболит моксонидина – дегидромоксонидин. Его фармакологическая активность в 10 раз меньше, чем моксонидина.
Выведение. В течение 24 часов более 78 % моксонидина выводится почками, и 13 % в виде дегидромоксонидина. Другие, менее значимые метаболиты, обнаруживаются в моче в количестве около 8% от введенной дозы. Менее 1% дозы выводится с калом в виде метаболитов: 4,5 дегидромоксонидина и производных гуанидина. Период полувыведения моксонидина и его основного метаболита составляет 2,5 и 5 часов, соответственно.
Фармакокинетика у пациентов с артериальной гипертензией
У пациентов с артериальной гипертензией не выявлено изменений фармакокинетики.
Фармакокинетика у пожилых
У пожилых пациентов наблюдаются отличия в фармакокинетике моксонидина по сравнению с лицами более молодого возраста, в основном, обусловленные пониженной метаболической активностью и/или повышением биодоступности у пожилых. Однако эти различия фармакокинетики не имеют клинической значимости.
Фармакокинетика у детей и подростков до 18 лет
Исследования фармакокинетики у детей и подростков не проводились.
Фармакокинетика при почечной недостаточности
Выведение моксонидина в значительной степени коррелирует с клиренсом креатинина (КК). У больных с почечной недостаточностью средней степени тяжести (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30-60 мл/мин) равновесные концентрации в плазме крови и конечный период полувыведения, соответственно, в 2 и 1.5 раза выше, чем у больных гипертензией с нормальной функцией почек (CКФ >90 мл/мин). Более того, максимальные концентрации моксонидина в плазме крови в 1.5-2 раза выше у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести. У больных с тяжелой почечной недостаточностью (CКФ 30 мл/мин, но
ФИЗИОТЕНЗ
Гипертония и избыточный вес: факторы риска, требующие особенного терапевтического подхода
Первый доклад симпозиума, «Ожирение, гипертония, инсулинорезистентность. Эффект взрывной волны или волна взрывов?», представил профессор О.П. Шевченко. В начале выступления докладчик напомнил известную шутку о том, что все хорошее в этой жизни либо незаконно, либо аморально, либо ведет к ожирению. В медицине проблема ожирения сегодня выходит на передовые позиции по причине прогрессирования в обществе гиподинамии и избыточности калорийности питания. Одно из ярких следствий ожирения – развитие артериальной гипертонии (АГ). Оно наблюдается в 80% случаев. Показательна и шкала рисков при увеличении ИМТ: при ИМТ 25 кг/м 2 риск смерти увеличивается лишь на 10% (т.е. равен 1,1 в сравнении с ИМТ 20-24). При ИМТ 35 риск увеличивается в два раза, а при ИМТ 40 равен 2,5. Интересно и то, что ИМТ ниже 20 сопряжено с некоторым увеличением риска смерти (на 10-20%).
С увеличением массы тела растет продукция этих веществ. Наиболее известным примером «жирового гормона» является лептин. Его уровень в крови растет пропорционально степени ожирения. Он усиливает термогенез за счет активации симпатической НС. Активация СНС, в свою очередь, объясняется непосредственным активирующим влиянием лептина на вентромедиальные и дорсомедиальные ядра гипоталамуса. Это один из основных механизмов повышения АД при ожирении. Что касается адипонектина, то его концентрация обратна содержанию жира в организме, а его эффекты следующие:
Развитие инсулинорезистентности сопряжено с множеством наследственных и приобретенных факторов. Однако известно, что при развитии инсулинорезистентности повышается АД. Возможный механизм связывают с блокированием вазодилятации под действием инсулина на фоне активации симпатоадреналовой системы (САС). Интересна и связь между инсулинорезистентностью (ИР) и дислипидемией. Препятствие к проникновению инсулина в жировые клетки приводит повышению выхода свободных жирных кислот. Это, в свою очередь, приводит к сдвигу липидного обмена в сторону увеличения ЛОНП, ЛНП, ХС, ТГ. Дислипидемия, в свою очередь, усиливает атерогенез. Сочетание же ИР и АГ повышает риск повреждения атеросклеротической бляшки, а значит, повышает риск тромбоза. Подытоживая можно сделать следующие выводы:
Как же снизить ИР, снизить АД, снизить атерогенез и риск развития сердечно-сосудистых событий? Известно, что разные группы препаратов по-разному влияют на инсулинорезистентность:
— Антагонисты кальция
— Блокаторы АТ-1 рецепторов
В продолжение темы симпозиума выступила профессор И.Е. Чазова с докладом: «Какие выводы исследования “ALMAZ” интересны практикующему врачу?». Она отметила, что инсулинорезистентность тесно связана с абдоминальным ожирением, которое собственно и ведет к снижению чувствительности к инсулину. В дальнейшем длительно существующая гиперинсулинемия приводит к развитию АГ с СД 2 типа. Связь АГ и инсулинорезистентности сложнее. В части случаев АГ предшествовала диабету, но причины формирования инсулинорезистентности при АГ пока недостаточно ясны.
В свое время исследования на животных показали, что Физиотенз (моксонидин) позволяет усилить утилизацию глюкозы, уменьшить концентрацию инсулина в плазме, уменьшить массу тела. Клинические исследования полностью подтвердили эти эффекты. Двойное слепое плацебоконтролируемое исследование ALMAZ показало, что Физиотенз снизил уровень глюкозы натощак и снизил вес пациентов. Физиотенз повысил скорость утилизации глюкозы, снизил инсулинорезистентность. Сравнение эффективности Физиотенза и амлодипина показало одинаковый антигипертензивный эффект, но Физиотенз достоверно улучшал углеводный обмен.
И вот исследование под руководством академика Алмазова. Больным с АГ назначался Физиотенз. Показано снижение инсулинорезистентности. Исследование ALMAZ подтвердило влияние моксонидина на чувствительность к инсулину. Была проведена оценка влияния моксонидина и метформина на гликемический контроль у пациентов с избыточным весом, мягкой АГ, снижением чувствительности к инсулину и нарушением толерантности к глюкозе. Исследование продолжалось 3,5 мес. Уровень глюкозы натощак на метформине и физиотензе (моксонидине). На фоне моксонидина уровень глюкозы натощак снижался менее выражено, чем на метформине и это понятно. Но Физиотенз обладает нормализующим влиянием, поэтому его эффекты нейтральны у пациентов с нормальным уровнем глюкозы. На фоне лечения снижался уровень инсулина, в то время как метформин на него не влиял. Метформин более активно снижал уровень глюкозы. Но в динамике индекс массы тела на фоне моксонидина также достоверно снижался, как и при назначении метформина. Эффект, вероятно, обусловлен тем, что в метаболическом синдроме все очень связано: ожирение, инсулинорезистентность, АГ, дислипидемия – все эти составляющие части симптомокомплекса взаимно обусловлены, усиливают и дополняют друг друга.
Какие выводы важны для нашей клинической практики? Метаболический синдром чрезвычайно распространен. Инсулинорезистентность присутствует у большинства пациентов с АГ. И соответственно, препараты, которые специфически влияют на чувствительность к инсулину, должны активно применяться на практике.
Заключительный доклад симпозиума, «Существуют ли особенности при выборе антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертонии у пациентов с избыточным весом?» представил профессор В.И. Подзолков. В начале выступления был продемонстрирован видеоролик по мотивам кинофильмов и мультфильмов, посвященный проблемам ожирения. По окончании просмотра было отмечено, что, к сожалению, сегодня существует понятие «эпидемия ожирения». Это указывает на огромную распространенность избыточного веса и связанных с ним заболеваний. Когда мы говорим о метаболическом синдроме (МС), то на первое место выносим именно центральное ожирение. Основным критерием МС считается талия – более 94 см у мужчин и 80 см у женщин. Всё остальное – следствие наличия такой талии. На биохимическом уровне в основе собитий лежит дислипидемия и инсулинорезистентность. Избыточный вес дает резкое увеличение рисков. Чем выше прибавка веса в зрелом возрасте, тем выше риск развития СД 2 типа. Частота развития инсультов у врачей мужского пола: с ростом ИМТ значительно растет частота случаев. МС патологически влияет на все органы и системы. Не нужно забывать и о резком возрастании риска онкологической патологии. По образному выражению профессора В.И. Подзолкова в основе механизма ожирения лежат «три сосны». Это потребление энергии, ее расход, а также депонирование этой разницы в жировой ткани. Каким же должно быть лечение ожирения. Естественно, на первом месте – изменение образа жизни: повышение физической активности и снижение калорийности питания. Затем следует фармакологическая терапия и лишь на последнем месте – хирургическая коррекция веса. Современные рекомендации таковы:
Гипертония лечится огромным арсеналом препаратов. Однако сегодня лишь 2 группы антигипертензивных препаратов не имеют нежелательных эффектов: блокаторы рецепторов АТ-1 и агонисты I-1 имидозолиновых рецепторов. Что очень важно? Эти препараты способствуют снижению массы тела, являясь метаболически нейтральными. Когда мы говорим об имидозолиновых рецепторах, то подразумеваем воздействие на активность симпатики. Моксонидин (Физиотенз) уменьшает уровень циркулирующих СЖК, улучшает действие инсулина, улучшает утилизацию глкозы, а значит, уменьшает эндотелиальную дисфункцию. Тем самым Физиотенз разрывает патогенетические механизмы развития сердечно-сосудистого континуума. Препарат также уменьшает микроальбуминурию – маркер кардиологического континуума. Физиотенз снижает образование катехоламинов и что важно, действует на ренин-ангиотензиновую систему. Влияние на гемодинамику заключается в уменьшении периферического сопротивления. Физиотенз. Препарат способен удерживать давление на стабильном уровне годами, что также важно. Сравнение с другими классами препаратов показало одинаковую его эффективность со многими известными брендами.
Результаты симпозиума позволяют сделать закономерный вывод: Физиотенз как препарат, рекомендованный ВНОК, позволяет намного эффективнее других групп лекарственных средств лечить артериальную гипертензию на фоне избыточной массы тела. Остается надеяться, что эти рекомендации уже в ближайшее время будут внедрены в практику.
Многоцентровые исследования показали, что по силе воздействия на АД Физиотенз сопоставим с блокаторами кальция и ингибиторами АПФ, однако обладает существенно лучшими показателями влияния на различные звенья патогенеза МС. Еще один универсальный маркер – микроальбумин как показатель поражения почек и даже сердечнососудистого континуума. Оказалось, что Физиотенз. положительно влияет и на этот маркер. Таким образом, Физиотенз. не только воздействует на различные звенья патогенеза метаболического синдрома, но и снижает риски заболеваний, связанных с МС. В завершение выступления профессор В.И. Подзолков напомнил известную истину: «У кого меньше талия, у того длиннее жизнь», поэтому необходимо сделать всё для того, чтобы сделать талию тоньше, а жизнь длиннее.
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 20:10
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН: – Я с большим удовольствием передаю слово профессору Глезер Марии Генриховне. «Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов»
Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:
– Глубокоуважаемые коллеги. Артериальная гипертония на сегодняшний день является фактором риска № 1. В 2010-м году она признана Всемирной организацией здравоохранения убийцей № 1. Именно повышенное артериальное давление определяет больше 50% всех случаев ишемической болезни сердца, инсультов.
Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.
Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.
Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).
В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.
Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена. Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.
Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным. У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы. У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.
Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.
Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.
Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.
Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).
Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.
В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.
Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.
У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.
Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.
Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году. Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов. Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.
Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.
В исследовании «VALUE» было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.
Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.
На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.
Но дальше не нужно идти по этому порочному кругу: достигли максимального увеличения дозы, убедились, что неэффективно, сменили препарат и так далее. Больные прекращают это лечение, они уходят от врача.
Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.
Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.
Когда идет речь о комбинированной терапии, всегда говорят: «Это полипрагмазия, это плохо для больных и так далее». Правильно, потому что комбинированная терапия, несомненно, должна быть рациональной.
Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.
За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.
Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.
Рекомендуемые комбинации лекарственных средств при АГ.
Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.
Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.
Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.
На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.
Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.
В настоящее время комбинация «диуретики плюс антагонисты кальция» считается нерациональной, потому что эта комбинация увеличивает риск развития инфаркта миокарда почти вдвое. Диуретики плюс бета-блокаторы оказывали в этом случае лучший эффект.
Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.
На слайде показаны рекомендуемые комбинации антигипертензивных препаратов в виде трапеции.
Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.
Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.
Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).
Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.
Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.
Ингибиторы АПФ (в общем-то, наверное, и сартаны тоже самое) – это препараты с выраженными органопротензивными свойствами. Они влияют на ремоделирование сосудов, уменьшая или нормализуя соотношение между просветом сосудов и комплексом интима-медиа. Это очень важно для стойкого поддержания артериального давления на нормальных цифрах и отсутствия кризов. Данные приведены по одному из ингибиторов АПФ длительного действия – препарату «Лизиноприл» («Lisinopril»). В нашей стране часто используется в виде препарата «Диротон» («Diroton»). Нормализация соотношения сосудов при артериальной гипертонии.
Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине. Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности. Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.
Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.
Одно из первых исследований, которое было проведено, продемонстрировало, что «Лизиноприл» эффективен примерно у 60-ти пациентов. «Гидрохлортиазид» («Hydrochlorothiazide») (ГТХ) имеет меньшую эффективность. Самое главное, что этот эффект выявляется при дозах «Лизиноприла» 10 мг, а «Гидрохлортиазида» – 50 мг. Побочные эффекты «Гидрохлортиазида» могут быть уже достаточно выраженными.
В России было проведено очень интересное исследование – исследование «Desire». В этом исследовании было показано, что применение «Лизиноприла» может нормализовывать неправильный суточный профиль артериального давления. В частности, «Лизиноприл» у женщин вдвое снижал тип night-picker тогда, когда в ночные часы идет резкое повышение артериального давления.
Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.
Сочетание с диуретиками. Диуретики – один из самых важных классов препаратов для лечения артериальной гипертонии. Возвращаясь к исследованию «Афина», хочу сказать, что разница в назначении препаратов там, где было неэффективно: реже использовали диуретики. Все остальные классы использовались примерно одинаково. Если диуретики не назначаются, то даже трудно говорить о том, что что-то эффективно или неэффективно.
Два исследования «UKPDS» и «LIFE». В исследовании «UKPDS» целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании «LIFE», где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.
Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.
Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.
Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.
Я вам хочу показать еще одно исследование. Там, где использовали комбинацию «Лизиноприла» с «Гидрохлортиазидом» (в нашей стране препарат «Ко-Диротон» («Co-Diroton»), приверженность больных к лечению была выше, чем когда «Лизиноприл» и «Гидрохлотиазид» использовали в 2-х разных таблеточках.
Создание готовых лекарственных форм идет по пути рациональных комбинаций, то есть диуретик плюс ингибитор АПФ, либо диуретик плюс сартан. Либо комбинация, основанная на антагонистах кальция, к которым добавляются ингибиторы, сартаны или бета-блокаторы при лечении больных с ишемической болезнью сердца.
Сейчас вышел препарат, который содержит комбинацию из 3-х групп. Это «Амлодипин» («Amlodipine») плюс «Валсартан» («Valsartan») плюс «Гидрохлортиазид» («Hydrochlorothiazide»). Это правильное направление: когда вы подобрали некие дозировки, тогда уже можно использовать готовые комбинированные формы.
В двух словах по поводу комбинации антагонистов кальция с ингибиторами или сартанами. Антагонисты кальция хорошо снижают риск инсульта, ингибиторы хорошо снижают риск инфаркта миокарда. Это обеспечивает снижение риска главных сердечно-сосудистых событий.
Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии.
Конечно, если вы используете комбинированную терапию, это всегда более высокая частота положительного ответа. Это очень высокая возможность титрования доз, потому что из одной упаковки можно взять четверть таблетки, из другой полную таблетку и так далее. Ниже частота побочных эффектов, если мы используем рациональные комбинации.
Но возникает сложность для приема. Больным с гипертоний все, что сложно, то они не будут использовать. Как только были подобраны необходимые дозировки, нужно переходить на фиксированные комбинации, что имеет преимущество абсолютно по всем позициям.
Заканчивая, я хочу сказать, что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия. Это воздействие на разные звенья патогенеза гипертонии и устранения активации контррегуляторных механизмов. Исходя из этого – увеличение эффективности лечения. Когда эффективно – люди будут больше привержены (идет увеличение приверженности).
Хорошая комбинация – это уменьшение частоты побочных эффектов – значит, увеличение приверженности. Увеличение приверженности – это увеличение эффективности лечения.
Рассмотрим вторую часть этого круга. Увеличение эффективности, увеличение приверженности – это уменьшение стоимости. Любое изменение терапии влечет за собой, конечно, повышение стоимости лечения. А когда это и не так дорого, то люди будут более привержены. Будут лучше исполнять назначение врача. Об этом всегда следует думать.
Благодарю вас за внимание.
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Мария Генриховна.