искусственный водитель ритма сердца что это такое
Отзывы, противопоказания и установка кардиостимулятора сердца
Сердце – мышечный орган, который способен самостоятельно вырабатывать электрические импульсы и сокращаться под их воздействием. У здорового человека синоатриальный узел производит эти стимулы с частотой 59-89 в минуту. Постоянная ритмичная деятельность насоса гарантирует перекачивание крови по всему организму.
Что такое кардиостимулятор и как он работает?
Электрокардиостимулятор (ЭКС) – медицинский аппарат, разработанный для поощрения или навязывания нормального ритма пациентам, у которых сердцебиение недостаточно частое или существует блокада передачи сигнала между разными участками органа. Представляет собой малогабаритный аппарат размером 3 на 5 сантиметров, весом 30-45 граммов, срок службы без замены батарей варьируется от 5 до 15 лет.
Принцип работы устройства основан на нанесении участку сердца внешних электрических стимулов, которые вырабатывает ЭКС, для обеспечения нормального сокращения миокарда. Усовершенствованные (частотно-адаптивные) ЭКС дополнительно имеют сенсорные датчики, способные откликаться на изменение частоты дыхания, активности нервной системы и температуры тела. Также существуют кардиостимуляторы, укомплектованные дефибриллятором. Современные модели имеют функцию неинвазивной замены параметров работы при помощи специальных устройств.
Чип, вмонтированный в аппарат, анализирует генерируемые сердцем сигналы, передавая их непосредственно к миокарду и обеспечивая им синхронизацию. Проводники, вживленные под эндокард, – передатчики информации от внешней части прибора в сердце и данных о работе самого миокарда обратно. Окончание каждого электрода оборудовано металлическим наконечником, который собирает показатели сердечной активности и генерирует импульсы исключительно в случае необходимости. При развитии критического снижения сердечного ритма или асистолии ЭКС начинает работать в постоянном режиме, вырабатывая стимулы с частотой, заданной при его имплантации. Если произошло внезапное возобновление автоматизма сердца, аппарат переходит в состояние ожидания.
В экстренных случаях применяют временную электрокардиостимуляцию. При наружной (трансторакальной) ЭКС электроды накладывают на грудную клетку. Поскольку процедура очень болезненна, то требует глубокой седации и обезболивания. Чреспищеводная манипуляция подразумевает установку временного аппарата в пищеводе, в связи с чем имеет ограниченное применение.
Классификация искусственных водителей ритма
В зависимости от зоны воздействия различают несколько разновидностей кардиостимуляторов:
Международная кодировка устройств
Первая буква кода обозначает стимулируемую сердечную камеру, вторая – полость, электрическую активность которой считывает кардиостимулятор. «Т» в третьем положении означает, что аппарат работает в триггерном режиме (искусственные сигналы синхронизированы с разрядами, которые генерирует сердце). Обозначение «D» (dual – TI) указывает на то, что ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца работает одновременно в двух режимах. Символ «О» характеризует «асинхронный» ритм функционирования кардиостимулятора (частота импульсов установлена автоматически при имплантации).
Кардиовертер-дефибриллятор
Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – мини-копия прибора, используемого во время реанимации при остановке сердечной деятельности. Поскольку устройство имеет прямой доступ к миокарду, для эффективного сокращения требуется значительно меньшая сила разряда.
ИКД предназначен для профилактики внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов с пароксизмальными аритмиями (фибрилляцией и желудочковой тахикардией).
Система ИКД укомплектована электродами, фиксированными под эндокардом пациента и непосредственно аппаратом, оснащенным микросхемой и аккумулятором длительного заряда, который вживляют в подкожно-жировую клетчатку на груди.
Установка электрокардиостимулятора
Электрокардиостимулятор (ЭКС) — маленький аппарат, весящий приблизительно 30-50 грамм, способный создавать электрические импульсы, обеспечивающие регуляцию частоты сердечных сокращений. Он устанавливается при необходимости поддержания ритма у пациентов с брадикардией или атриовентикулярной блокадой, когда сердце работает с перебоями.
Электрокардиостимулятор, как правило, состоит из двух частей: металлический корпус, содержащий батарею, рассчитанную на 7-10 лет работы и микропроцессорный блок, который обеспечивает установку ЧСС и другие параметры; второй частью являются электроды, по которым происходит распространение электрических импульсов из ЭКС в камеры сердца. Кардиостимулятор являются лучшим средством для лечения брадиаритмий. Первый кардиостимулятор был имплантирован в 1958 году.
Существует три вида ЭКС (это зависит от места установки электродов):
Также ЭКС делят на временную (устанавливается наружный стимулятор на срок от нескольких часов до 2-ух недель) и постоянную (устанавливается вживляемый стимулятор).
Подготовка к лечению
Список обследований перед имплантацией ЭКС
Как проходит лечение
Возможные осложнения
Риски процедуры, как правило, составляет около 1%, включая кровотечение, пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), перфорацию сердца, риск нагноения и неисправность устройства.
Из возможных осложнений выделяют смещение и нарушения изоляции электродов, синдром ЭКС (головокружения и одышка при неправильной работе ЭКС) и инфекционные осложнения.
На самом деле подобные осложнения очень редки и несопоставимы с пользой установленного по показаниям электрокардиостимулятора.
Прогноз и наблюдение после имплантации ЭКС
Прогноз и наблюдение после имплантации ЭКСИмплантация кардиостимулятора может выполняться с минимальной болезненностью и практически без смертности. Пациент не испытывает каких то неприятных ощущений, связанных с деятельностью электрокардиостимулятора.
Сразу после имплантации аппарат начинает вырабатывать электрические импульсы при обнаружении долгой паузы в работе камер сердца, в другое время устройство находится в «ждущем режиме». Необходимо ежегодно проверять в клинике корректность работы и уровень заряда ЭКС.
Большинство пациентов выписываются из больницы в течение 24-48 часов после имплантации кардиостимулятора.
Пациенту необходимо будет носить идентификационную карту кардиостимулятора. Такие устройства, как противоугонные системы в магазинах, экранирующие устройства аэропорта и металлодетекторы, могут мешать работе устройства, хотя эти случаи встречаются редко.
Микроволновые печи и другие обычные бытовые приборы обычно не мешают функциям этих устройств. Однако мобильные телефоны должны быть размещены на расстоянии более 15 см от стимулятора, чтобы предотвратить возможное вмешательство.
Пациент с имплантированным кардиостимулятором должен всегда информировать врача перед тем, как пройти процедуру, которая использует медицинские или электронные устройства, опасаясь возможных помех.
Кардиолог регулярно проводит обследование пациента с установленным кардиостимулятором, чтобы оценить его функцию, настроить программы кардиостимуляции и оценить заряд батареи. Нельзя пренебрегать такими обследованиями, так как в случае остановки кардиостимулятора может остановиться и сердце.
Искусственный водитель ритма сердца что это такое
Однокамерные ЭКС воспринимают и стимулируют только одну полость сердца (желудочек или предсердие). Такие устройства принято использовать только при постоянной форме мерцательной аритмии, устанавливая электроды в правом желудочке.
Двухкамерные ЭКС соединяются через электроды с предсердием и желудочком одновременно. При возникновении потребности в стимуляции генерируемый импульс последовательно подается сначала на предсердия, а потом на желудочки.
Трехкамерные ЭКС являются последним поколением данных приборов. Электроды устанавливаются в правом предсердии и обоих желудочках. Основное направление использования трехкамерных ЭКС – лечение хронической сердечной недостаточности 3-4 функционального класса.
Центр спасения конечностей от гангрены
Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2
Записаться на прием
Вопросы-ответы
Здравствуйте, уважаемый доктор. Обращаюсь к Вам по вопросу спасения конечностей стопы моего отца, сейчас он находится в больнице ему уже ампутиповали больше пол стопы. Обратился своевременно и даже подозреваю, что.
Ответ: Пришлите на почту [email protected] фотографию стопы и данные исследований сосудов.
Ответ: Боюсь, что это очень надолго. Когда была операция?
Ответ: Приезжайте на консультацию. Мы этим занимаемся и спасаем ноги в большинстве случаев.
Добрый день! Отец мужа 6 раз оперировался в городской больнице. Ногу спасти не удалось и недавно ампутировали выше колена. Рана не заживает, гноится. А в больнице просто выписывают и толком ничего.
Ответ: Вам надо прислать фотографию культи и выписку из больницы (последнюю)
Ответ: Все рекомендации корректны и при их исполнении должны вам помочь.
Здравствуйте. Скажите пожалуйста делают ли повторные операции шунтирование артерии на ноге.
Ответ: Конечно, если есть необходимость и условия для этого.
Здравствуйте. У деда некроз 4 пальца и отёк уже стопы. На снимках видны сосуды до колена. Палец не удалили объяснив что дальше ещё быстрее пойдёт. Если удалять, то сказали надо.
Ответ: Я советую обратиться к компетентным сосудистым хирургам, занимающимся проблемой критической ишемии.
где и когда можно прооперировать ногу?? мы из Армении согласны приехать.. врач посоветовал обратиться к вам.. далее присылаю эпикриз врача
Ответ: Пришлите данные обследований и фотографии ноги на почту [email protected]
Добрый день! Мне после КТ с контрастом поставили диагноз \»Стеноз Чревного ствола 70%\» и сказали, что нужна операция. На сколько это серьёзно и если необходимо делать операцию, то как срочно.
Ответ: Любая операция имеет риски. Но стентирование чревного ствола не очень опасно. Нужна очная консультация, чтобы точно определить показания к операции.
Я повредил руку сорвал кожу при подении на гравии и ржавчина рука за два часа опухла что делать
Ответ: К хирургу на прием.
© 2007-2021. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня
Контактная информация:
Кардиостимуляторы
для лечения аритмии
Электрокардиостимулятор (ЭКС) еще называют искусственным водителем ритма. Это небольшой медицинский прибор, размером с циферблат наручных часов или спичечный коробок. Его имплантируют под кожу между большой и малой грудными мышцами. ЭКС позволяет отслеживать сердечный ритм и вовремя корректировать его. Он нужен пациентам с брадиаритмическими нарушениями ритма, когда сердце бьется недостаточно часто или недостаточно сильно. Это позволяет избежать таких серьезных осложнений, как потеря сознания и внезапная остановка сердца.
Виды кардиостимуляторов
Все ЭКС можно разделить на 3 вида, в зависимости от того, какое количество электродов соединяет сердце и прибор между собой.
Чем большее количество камер указано в названии вида, тем больше камер сердца (предсердий и желудочков) может контролировать прибор. Однокамерный может работать только в одном желудочке или предсердии, двухкамерный в двух и т.д.
Говорить о том, что один вид лучше другого неправильно. Потому что врач подбирает кардиостимулятор исходя из того, в каких отделах сердца требуется стимуляция.
Как устроен кардиостимулятор
Генератор
Основной блок устройства размером со спичечный коробок, но более тонкий. Внутри расположена батарея и маленький компьютер.
Электроды
Количество электродов зависит от типа ЭКС. Один конец выходит из генератора, другой, проводя через вену доставляют к сердцу и прикрепляют к тому отделу, работу которого необходимо регулировать.
Как работает ЭКС
Встроенный компьютер отслеживает работу сердца и подключает генератор к его работе только тогда, когда это необходимо. Генератор создает необходимый поток импульсов и передает их по электродам к сердцу. Так сердечный ритм приходит в норму. Современные кардиостимуляторы записывают информацию обо всех таких эпизодах. Поэтому на плановых проверках врач может оценить работу и сердца и устройства.
Производители кардиостимуляторов
Какие кардиостимуляторы используют в отделении платных услуг Кардиологии и Аритмологии.
Овчинников Роман Сергеевич
Кардиолог, аритмолог, сердечно-сосудистый хирург.
ГКБ №31 | Отделение Кардиологии
Все кардиостимуляторы, которые мы используем для имплантации, проходят клинические испытания и имеют регистрацию и сертификаты от Министерства здравоохранения РФ.
Biotronik
Главный офис компании расположен в Германии. BIOTRONIK специализируется именно на приборах для лечения сердечно-сосудистых заболеваний: электрокардиостимуляторы, дефибрилляторы, ресинхронизирующие устройства, кардиомониторы.
Технология Biotronik Home Monitoring® позволяет врачу удаленно получать информацию о работе кардиостимулятора и заряде батареи.
Технология ProMRI® позволяет пациентам с соответствующими моделями устройств безопасно проходить МРТ-исследования.
Boston Scientific
Главный офис компании расположен в США.
Boston Scientific выпускает разное медицинское оборудование, в том числе кардиостимуляторы. Эти кардиостимуляторы отличает небольшой размер и вес. Отдельная линейка устройств разработана специально для людей с узкой грудной клеткой – это миниатюрные ЭКС, не создающие дополнительного дискомфорта для таких пациентов.
Некоторые модели совместимы с МРТ-исследованиями.
Medtronic
Главный офис компании расположен в США.
Электрокардиостимуляторы Medtronic имеют максимальные возможности тонкой настройки. Производитель настаивает, что работа устройств полностью имитирует естественный физиологический ритм.
На сегодняшний день компания Medtronic является единственным производителем ЭКС, защищающим свои приборы от хакерских атак. Это повышает безопасность при использовании функций удаленного мониторинга, а также снижает возможное влияние посторонних устройств на работу ЭКС.
Sorin Group
Главный офис компании расположен в Италии.
Кардиологическое оборудование — специализация производителя.
Технология SafeRTM — отвечает за интеллектуальное управление сердечным ритмом, уменьшая количество “лишних” стимуляций. Кроме того, в последних моделях установлен двойной сенсор, который способен распознавать физическую активность и подстраивать ритм под нужды организма во время нагрузок.
Максимальный срок службы аккумулятора 12 лет (при определенной частоте использования).
St. Jude Medical
Главный офис компании расположен в США.
St. Jude Medical производит имплантируемые кардиостимуляторы, дефибрилляторы, электрофизиологические катетеры, оборудование для закрытия дефектов сосудов, системы визуализации сердца.
Технология AutoCapture™ способна автоматически определять нужный порог стимуляции.
Обтекаемая форма кардиостимуляторов облегчает имплантацию и формирование кармана для размещения устройства.
как бьется сердце
У нашего сердца есть 4 камеры, которые в норме слаженно работают перекачивая кровь и насыщая ее кислородом. Подробнее о том как бьется сердце, читайте здесь
Безопасность кардиостимуляторов
Операция по имплантации кардиостимулятора считается процедурой низких рисков. Это значит, что трудности во время операции или осложнения после нее возникают крайне редко. Установку кардиостимулятора проводят в любом возрасте.
Производители дают гарантии на свои устройства. Конкретный срок зависит от производителя. Это значит, что если ЭКС выйдет из строя и перестанет контролировать сердцебиение, пациент имеет право на получение нового. Иногда неисправности устраняются перепрограммированием устройства.
На плановых визитах врач контролирует уровень заряда батареи и заблаговременно предупреждает пациента о необходимости замены ЭКС. Кроме того, современные кардиостимуляторы с поддержкой технологий “домашнего мониторинга” позволяют видеть заряд батареи без обращения к врачу. Это снижает тревожность и беспокойство пациентов. Мы рекомендуем пациентам пользоваться этими технологиями, если есть финансовая возможность.
Чтобы безопасно проходить МРТ-обследования, необходимо имплантировать МРТ-совместимый кардиостимулятор. Поскольку магнитно-резонансная томография является золотым стандартом в диагностике многих заболеваний, это бесспорно важная функция для современного ЭКС.
Ниже читайте о том какие электроприборы можно безопасно использовать с кардиостимулятором.
Прием аритмолога
Для записи на прием заполните онлайн форму или позвоните по телефону
Цена консультации: 4 300 рублей
Какой кардиостимулятор самый лучший
У кардиостимуляторов есть базовые функции и дополнительные. Последние могут сильно влиять на конечную цену.
Напоминаем, что выбор подходящего кардиостимулятора — это задача и ответственность врача аритмолога. Если для вашего конкретного случая подходит более одной модели, врач разъяснит их отличие и в этот момент пациент или его родные могут подключиться к выбору и принять окончательное решение.
Базовые функции
Тип кардиостимулятора
Тип кардиостимулятора (однокамерные, двухкамерные или трехкамерные) — это базовая функция. Врач выбирает подходящий тип исходя из тех нарушений сердечного ритма, которые обнаружены у пациента.
Постоянный кардиомониторинг
Постоянный мониторинг сердечного ритма тоже относится к базовым характеристикам. То есть кардиостимулятор непрерывно отслеживает сердцебиение и анализирует его.
Минимальная базовая частота
Базовая частота сердечного ритма — возможность задать минимальный пульс, который будет восприниматься кардиостимулятором как нормальный. До достижения минимального значения устройство не будет стимулировать сердцебиение.
Дополнительные функции
МРТ-совместимость
МРТ-совместимость — это дополнительная функция №1 сегодня. Сканер МРТ является золотым стандартом в диагностике длинного списка заболеваний и состояний. Долгое время пациенты с кардиостимулятором были поражены в своем праве на такую диагностику и разработка МРТ совместимости стала настоящим прорывом.
У всех производителей, с которыми мы работаем в ГКБ№31 есть отдельные модели МРТ-совместимых кардиостимуляторов. Обычно они совместимы с томографами мощностью 1,5T и 3.0T.
Что значит мощность МРТ-томографов:
– мощные – 1.5 Т
– супермощные – 3 Т и выше.
Удалённый мониторинг
Регулярные проверки работы кардиостимулятора на приеме у врача нужны не чаще 1-2 раз в год. Однако сам факт того, что кардиостимулятор установлен, часто вызывает тревожность у пациентов. Кроме того, иногда электронные устройства с мощным магнитным излучением могут влиять на настройки кардиостимулятора и менять алгоритм его работы.
Удаленный мониторинг позволяет собирать отчет о работе устройства каждый день. Такие отчеты собираются на сервере производителя. Если отчет фиксирует отклонения, врач получает оповещение и принимает решение о том, что необходимо сделать: наблюдать, пригласить пациента для проверки, перенастроить устройство и т.д.
Удаленный мониторинг требует дополнительного устройства, которое подключено к интернету. Лучшее место для станции домашнего мониторинга – на прикроватной тумбочке. Ночью, во время сна пациента, станция собирает данные и отправляет их на сервер.
У некоторых производителей домашнего мониторинга есть дисплей, который отобразит краткое сообщение о состоянии устройства. Например, пациент переживает, что кардиостимулятор работает неправильно. Тогда достаточно просто посмотреть на дисплей.
Такой контроль на расстоянии не отменяет регулярных визитов к врачу. Но помогает перенести, отложить визит и даже сократить количество визитов в год и сохранять спокойствие при этом.
Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС)
Миниинвазивная операция проводится с целью устранения нарушений ритма сердца. После установки электрокардиостимулятора пациент возвращается к обычной жизни, проявления аритмии устраняются, значительно улучшается самочувствие. ЭКС может прослужить от 7 до 10 лет.
Об операции
Электрокардиостимулятор – это небольшой прибор (искусственный водитель ритма), который создает электрические импульсы и направляет их в камеры сердца, заставляя сокращаться в определенном порядке, синхронизируя работу предсердий и желудочков. Кардиостимулятор устраняет редкий ритм сердца и препятствует его остановки.
Прибор состоит из генератора и электродов. Генератор формирует электрические импульсы. Электроды проводят импульсы от генератора к камерам сердца, на которые необходимо воздействовать. В зависимости от ЭКС, электродов может быть от одного до трех. Аппарат весит 30-50 грамм, оснащен аккумулятором и микросхемой. Устанавливается хирургом-аритмологом через небольшой разрез в верхней части грудной клетки. Корпус состоит из титанового покрытия, поэтому риск отторжения минимален. Вся информация из ЭКС направляется на стационарный компьютер лечебного учреждения, где устанавливали прибор. С его помощью врач отслеживает самочувствие пациента, работу ЭКС, при необходимости производит изменения в настройках аппарата.
В современных электрокардиостимуляторах установлен тип работы «по требованию». Прибор автоматические отслеживает сердечный ритм. Если частота сердечных сокращений в норме, прибор не посылает импульсы. В случае затянувшейся паузы (свыше пороговой величины), прибор подает сигнал в миокард.
Также существуют временные ЭКС, которые используют при угрожающих жизни состояниях. В такой ситуации генератор не вшивается под кожу, а располагается вне тела пациента. Также временный ЭКС могут использовать до установки постоянного водителя ритма или для снятия приступа, который может исчезнуть (например, при передозировке лекарственными препаратами). Процедура проводится только в стационаре под постоянным присмотром специалистов.
В некоторых случаях установка ЭКС – единственная возможность сохранить здоровье и жизнь пациента.
Преимущества имплантации электрокардиостимулятора
Показания к имплантации
Когда медикаментозного лечения недостаточно, кардиолог рекомендует имплантацию электрокардиостимулятора. Операция предназначена для лечения заболеваний:
К относительным показаниям относятся:
В данном случае решение о имплантации принимается врачом индивидуально по каждому пациенту с учетом физиологических особенностей и наличия сопутствующих патологий.
Фактически противопоказаний к установке ЭКС нет. Отложить операцию могут из-за вирусных или инфекционных заболеваний. После лечения сопутствующей патологии, операция проводится в плановом режиме после проведения обследований.
Подготовка к операции
Перед операцией больному необходимо пройти полное обследование и сдать перечень анализов. Наш кардиологический центр ФНКЦ ФМБА предлагает своим пациентам плановую госпитализацию. Во время пребывания в отделении сердечно-сосудистой хирургии вам проведут все необходимые исследования. В перечень обследования входит:
Если во время обследования врач обнаружит сопутствующую патологию, вам могут назначить дополнительные анализы и консультацию смежных специалистов (невролог, офтальмолог, эндокринолог и др.).
В нашем центре установлено высокоточное современное оборудование. Благодаря большому опыту и многолетнему стажу работы, врачи гарантируют максимально точную диагностику и расшифровку показателей. Собственный клинико-диагностический центр отвечает за точность результатов анализов. Проходя у нас обследование перед имплантацией ЭКС, вы можете быть уверены в качестве предоставляемых услуг и скорости их предоставления. Сбор всех необходимых исследований может занять месяцы, в то время как мы подготовим вас к операции всего за 1 день.
Перед операцией пациенту необходимо подготовиться, для этого достаточно придерживаться простых рекомендаций:
Перед тем, как пациента отвозят в операционную, его осматривает хирург и анестезиолог. Может быть введено мягкое седативное средство, для успокоения и снятия тревожности.
Проведение имплантации электрокардиостимулятора
Операция по имплантации электрокардиостимулятора проводится под местным наркозом. В зависимости от вида кардиостимулятора, процедура может занять от получаса, при установке однокамерного ЭКС, до 2,5 при установке трехкамерного. Если пациент правша, кардиостимулятор устанавливают в левую подключичную область, если левша – в правую. Это позволяет снизить влияние ЭКС на рабочую руку.
Кардиохирург и ассистирующий персонал проводят следующие действия:
После операции
Пациент в течение недели находится под присмотром медицинского персонала. За это время швы заживают, их можно снимать. Пациент готовится к выписке. Перед тем, как отпустить пациента домой его осматривает врач. Делает назначения и выдает памятку о том, как вести себя в период реабилитации и жить дальше.
После выписки пациент встает на учет по месту жительства и своевременно посещает врача. В первые 3 месяца важно соблюдать рекомендации:
Следующие полгода необходимо планово посещать кардиолога. Разрешено пользоваться бытовыми приборами. Включать их нужно противоположной рукой к установленному кардиостимулятору, в том числе при разговоре по телефону, прикладывать телефон к противоположной стороне от установленного ЭКС. Необходимо избегать металлодетекторов в магазине, аэропортах, концертных залах.
Пожизненные правила после имплантации ЭКС:
Стоимость имплантации ЭКС
Стоимость зависит от исходного состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, объема предстоящего оперативного вмешательства.
Окончательная стоимость складывается из:
Многофункциональный центр ФНКЙ ФМБА предлагает своим пациентам услуги по удаленному контролю за работой электрокардиостимулятора.
Наша клиника гарантирует своим пациентам многопрофильную помощь при лечении сердечно-сосудистых заболеваний по индивидуальным программам. Инновационное оснащение центра позволяет провести качественную диагностику и предоставить эффективное лечение. Операции проводятся высококвалифицированными врача с большим практическим опытом. В своей работе мы используем высокоточное и современное оборудование, расходные материалы европейских производителей.
Обратитесь за консультацией к нашим специалистам или запишитесь на прием с помощью специальной формы на сайте или по телефону центра.