Взаимодействия антидепрессантов c другими препаратами
В процессе лечения депрессии антидепрессантами следует учитывать особенности их взаимодействия с другими препаратами. В случае сочетания антидепрессантов с препаратами лития (карбонат лития) или гормонами щитовидной железы (трийодтиронин) возможно усиление эффекта антидепрессанта.
При сочетании ТЦА с алкоголем заметно усиливается седативный эффект и могут возникать психомоторные нарушения. На фоне алкогольной детоксикации требуется лечение несколько большими дозами антидепрессанта, чем в обычных случаях. Метаболизм ТЦА активируют барбитураты. При сочетании ТЦА с большинством СИОЗС резко возрастает эффект кардиотоксичности, поскольку в данном случае увеличивается концентрация ТЦА в плазме крови. В этом отношении особенно опасно сочетание флуоксетина и пароксетина с ТЦА. Следует иметь в виду, что ТЦА усиливают гипогликемический эффект инсулина.
При сочетании флуоксетина или пароксетина с традиционными нейролептиками возможно появление экстрапирамидной симптоматики, поскольку метаболизм данных препаратов происходит с помощью одного фермента (CYP2D6). Флуоксетин, пароксетин и флувоксамин способны усиливать выраженность психомоторных нарушений, если они применяются совместно с альпразоламом или транквилизаторами бензодиазепинового ряда. Флувоксамин, в отличии от других СИОЗС заметно повышает концентрацию в плазме крови клозапина (в несколько раз) и увеличивает содержание в ней оланзепина.
Флуоксетин и флувоксамин опасно сочетать вместе с препаратами лития, поскольку в этом случае заметно возрастает риск появления серотонинового синдрома и усиливается эффект нейротоксичности. Большинство других СИОЗС усиливают токсичность лития.
Некоторые антибиотики (эритромицин) могут увеливать концентрацию в крови сертралина и циталопрама и даже вызвать психоз в случае сочетания с флуроксетином (кларитромицин). Некоторые СИОЗС неблагоприятно взаимодействуют со станинами. Так, в частности, флуоксетин в сочетании с отдельными станинами, способен индуцировать проявления миозита. Флувоксамин не сочетается с теофиллином (токсические эффекты).
В случае сочетания СИОЗС с электросудорожной терапией, в отличии от сочетания с ТЦА, в литературе описаны затяжные судорожные приступы.
Нейролептики
Для лечения депрессии используются и нейролептики, которые помимо действия, направленного на купирование психоза, проявляют умеренный эффект антидепрессанта — хлорпротиксен (труксал), сульпирид (эглонил, догматил), флупентиксол (флюанксол), левомепромазин (тизерцин), рисполепт (рисперидон), оланзапин (зипрекса) а также карбонат лития, эффективный при легких и умеренных депрессивных состояниях. При сочетании депрессии с бредом и галлюцинациями обычно комбинируют назначение атипичных нейролептиков (рисперидон, оланзапин) с антидепрессантами (флуоксетин, миртазепин), эффективность подобного лечения достигает 60-70 %.
Больным с признаками биполярного аффективного расстройства рекомендовано назначение оланзепина, поскольку кроме эффекта нейролептика, он также обладает эффектом стабилизатора настроения.
В то же время следует иметь в виду, что в большинстве случаев антидепрессанты снижают эффективность нейролептиков, особенно у больных находящихся в остром психозе.
Препараты, влияющие на эндокринную систему
В настоящее время за рубежом для лечения депрессии предложен ряд препаратов, воздействующих на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В первую группу препаратов, подобного типа входят медикаменты, блокирующие синтез кортизола на уровне ферментных систем (кетоконазол, метирапон, аминоглютемид), которые, однако, обладают большим количеством побочных эффектов по сути дела являющихся результатом длительных эндокринных дисфункций (Wolkowitz O., с соавт., 2001). Ко второй группе препаратов относятся антагонисты рецепторов кортиколиберина (анталармин), обладающие потенциальным эффектом антидепрессантов и анксиолитиков (Holsboer F., 1999). В настоящее время проводятся исследования по применению ДГЭА-сульфата в качестве вспомогательной терапии при лечении депрессии, в частности, для коррекции когнитивных нарушений при данной патологии (Sapolsky R., 2000).
Нормотимики
При биполярной, рекуррентной депрессии, циклотимии, шизоаффективном расстройстве, перемежающемся эксплозивном расстройстве обычно после купирования острого эпизода и этапа поддерживающей терапии назначаются препараты, выравнивающие настроение — стабилизаторы аффекта (нормотимики, тимолептики). Стабилизаторы аффекта также используются для купирования маниакального состояния, возникшего после инсульта, травмы лобной доли и онкологического заболевания данной зоны мозга. Кроме того, эти препараты изредка применяются в качестве вспомогательной терапии тяжелого депрессивного эпизода (большое депрессивное расстройство), в этом случае они назначаются в небольших дозах с постепенным и медленным повышением дозы медикамента.
Нормотимики особенно показаны для лечении биполярного расстройства, так, в частности, в этом случае литий может быть использован даже в качестве монотерапии. В то же время следует иметь в виду, что положительный ответ на терапию препаратами лития в ряде случаев достигается в течение 7-8 недель. Использование нормотимиков требует регулярного контроля, не реже одного раза в три месяца, содержания препарата в крови больного, так, например, для лития эта концентрация должна быть в пределах 0,6-0,9 мэкв/литр. При отсутствии сотрудничества пациента с врачом (отсутствия комплайенса) содержание препарата в крови следует проводить каждые 2-4 недели.
Наиболее часто в качестве стабилизаторов настроения используются препараты лития (карбонатная и цитратная соли) и вальпроаты (вальпроевая кислота, дивальпроат натрия), реже карбамазепин. К менее изученным нормотимикам относят: ламотриджин, габапентин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и ряд других лекарственных средств, применяемых в неврологии.
Стабилизаторы настроения способны не только предотвратить рецидив депрессии. В прошлом имели место попытки лечить этими препаратами расстройства депрессивного спектра, однако оказалось, что эти лекарства лучше купируют маниакальные состояния, чем депрессию.
Обычно перед началом фармакотерапии нормотимиками требуется провести тщательное исследование соматического и неврологического статуса больного. Препараты лития способны вызвать нарушения проводимости сердца, лейкоцитоз, диабет, почечную недостаточность, гипотиреоз. Они также способны отрицательно влиять на репродуктивную систему женщин и вызвать аномалию плода. Обычно перед началом лечения литием делают ЭКГ, развернутый клинический анализ крови, определяют уровень электролитов, азотистых оснований, креатинина и общий анализ мочи, также определяют уровень тиреотропного гормона гипофиза. Вальпроаты способны отрицательно влиять на кровь (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), печень (печеночная недостаточность) и также, как и литий, могут отрицательно влиять на репродуктивную систему женщины, вследствие последнего замечания, перед началом лечения вальпроатами следует провести тест на беременность. Карбамазепин способен индуцировать аритмию, аграналуцитоз, анемию, гепатит (желтуху), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Антигипоксанты
Препараты, обладающие антиоксидантными свойствами, также могут быть использованы в процессе фармакотерапии расстройств депрессивного спектра.
Мексидол
Мексидол относится к группе антигиксантов с ноотропными и анксиолитическими свойствами и антиоксидантным эффектом. По своей антигипоксической активности мексидол значительно превосходит пирацетам и ноотропил. Препарат обладает широким спектром фармакологической активности, являясь антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим препаратом, ингибирующим свободно-радикальные процессы окисления липидов. Фармакологические эффекты мексидола реализуются на трех уровнях: нейрональном, сосудистом и метаболическом.
Терапевтический эффект мексидола выявляется от 10 до 300 мг/кг. Препарат особенно показан при лечении затяжных астено-депрессивных синдромах, он снимает напряжение и беспокойство, устраняет чувство тревоги. Доказана эффективность препарата при лечении соматовегетативных нарушений, сопровождающих проявления депрессии, его способность восстанавливать нарушенный циркадный ритм, позитивный эффект на когнитивные функции.
Мексидол можно назначать внутривенно (капельно или струйно), внутримышечно и внутрь.
СПИД.ЦЕНТР нередко пишет о депрессии, и, к сожалению, для многих из наших читателей это насущная проблема. На этот раз с помощью кандидата психологических наук Марии Даниной наши авторы составили короткий гид по антидепрессантам. Их типы, принципы работы и устройство. Все основные понятия в одном тексте.
Депрессия встречается достаточно часто: по данным ВОЗ, во всем мире ею страдают более 300 миллионов человек разного возраста и пола.
Согласно определению Американской психиатрической ассоциации, это серьезное заболевание может принимать разные формы, различаться по степени тяжести у разных людей и сочетаться с другими состояниями, при которых возникают похожие на нее симптомы, например, с тревожными расстройствами.
Поскольку причины депрессии связаны с нарушениями работы головного мозга, пациентов с депрессией бесполезно призывать «взять себя в руки» — ее симптомы невозможно победить волевым усилием, как нельзя волевым усилием повлиять на работу мозга.
«Настроение — это наше субъективное переживание, то есть то, что мы можем осознать и о чем мы можем дать отчет. В основе любого психологического феномена лежат сложные и многоуровневые процессы, которые идут в нашей нервной системе. В частности — нейрохимические», — объясняет старший научный сотрудник лаборатории научных основ психотерапии, кандидат психологических наук Мария Данина.
По ее словам, согласно моноаминовой теории, вклад в депрессивную симптоматику вносят три разных нейромедиатора моноаминового ряда. Причем нейромедиаторы не «запускают» болезнь сами по себе, а влияют на определенные процессы, которые, собственно, и приводят к депрессии.
Во-первых, это дофамин, который участвует в системе мотивации. Недостаток дофамина может вести к ангедонии — то есть неспособности переживать удовольствие.
Во-вторых, это норадреналин. Он участвует в регуляции нашей повседневной активности. Его недостаток связан с психомоторной заторможенностью (когда человек начинает двигаться и говорить медленнее, чем обычно).
И, в-третьих, серотонин. Который участвует в контроле чувствительности болевой системы, подавляет болевые сигналы и отрицательные эмоции.
Недостаток серотонина приводит к усилению болевых ощущений, негативным эмоциям и тревоге. Кроме того, из-за недостатка серотонина развиваются навязчивые состояния, связанные с постоянно возвращающимися мыслями о прошлом и причинах своего нынешнего состояния, от которых сложно избавиться, — психиатры называют это руминацией.
«Помимо снижения уровня нейромедиаторов, вклад в депрессию могут вносить и другие группы биологически активных веществ — например, глюкокортикоиды, — замечает Мария Данина. — Скажем, уровень знаменитого «гормона стресса» кортизола при депрессии тоже повышается — а это в свою очередь ведет к нехватке дофамина. На уровень моноаминов могут влиять гормоны щитовидной железы и половые гормоны: эстроген и прогестерон».
Впрочем, клиническую депрессию может спровоцировать множество факторов — например, наследственная предрасположенность, низкая самооценка, сложные обстоятельства жизни, тяжелый стресс и хронические заболевания. А стало быть, мы не можем «свалить всю вину» только на нарушения в работе мозга, подчеркивает Мария Данина.
Жизнь в «серотониновой яме»
Альтернатива моноаминовой теории, которая с точки зрения многих ученых уже не может считаться основной, — биопсихосоциальная модель депрессии. В соответствии с ней, на развитие болезни влияют не только биологические, но и психологические факторы.
«Человек может столкнуться с утратой (горем) или сильной фрустрацией своих потребностей (стрессом). В результате чего меняется и его нейрохимия, — объясняет Данина. — Но это так называемый нормальный «процесс горевания». О реактивной депрессии врачи говорят только в том случае, если даже спустя месяцы человек продолжает испытывать все те же неприятные ощущения, а с течением времени его состояние только усугубляется».
У некоторых людей, впрочем, функциональные особенности их нейронов делают их более предрасположенными к депрессивным состояниям. Таким пациентам «для запуска» процесса не требуется внешних обстоятельств. А их депрессия имеет не реактивный «эндогенный» характер.
И в том и в другом случае в качестве медикаментозной помощи, кроме психотерапии, врачи назначают антидепрессанты, то есть препараты, которые способны повлиять на нейромедиаторы в мозге.
Всего их насчитывается пять классов. Каждый из которых влияет на мозг по-своему.
1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Препараты из класса СИОЗС увеличивают уровень серотонина. Что помогает точнее регулировать настроение и постепенно преодолевать умеренную и тяжелую депрессию. Эти лекарства справляются со своей задачей, «запрещая» нейронам поглощать серотонин из синаптической щели между нейронами. Благодаря чему нейроны оказываются способны лучше обмениваться информацией.
У СИОЗС меньше побочных эффектов, чем у антидепрессантов из других классов. Например, при передозировке они не нарушают сердечную проводимость и не приводят к судорогам.
Тем не менее, побочные эффекты все-таки есть и довольно серьезные — от усиления суицидальных мыслей до сексуальной дисфункции, сонливости, сухости во рту, головокружений и головной боли.
Кроме того, все препараты, увеличивающие уровень серотонина в мозге, способны вызвать серотониновый синдром — ситуацию, когда нейромедиатора становится слишком много.
При серотониновом синдроме человек перевозбуждается, становится беспокойным, страдает от потливости и повышенного сердцебиения. Именно поэтому лечиться одновременно двумя антидепрессантами, увеличивающими уровень серотонина, опасно для жизни и здоровья.
2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIs).
Препараты из класса SNRIs работают почти так же, как СИОЗС, но с одним отличием. Лекарства «запрещают» нейронам поглощать не только серотонин, но и норадреналин — нейромедиатор, который участвует в регуляции эмоций и мыслительных процессов.
А поскольку норадреналин работает в тесной «связке» с серотонином и дофамином, то считается, что SNRIs повышают внимание, сосредоточенность и улучшают память.
Показания и побочные эффекты у SNRIs очень похожи на СИОЗС. Преимуществ перед СИОЗС у препаратов этого класса немного, однако некоторым пациентам они подходят лучше.
3. Атипичные антидепрессанты.
В этот класс входят лекарства с разными принципами действия, которые объединяет только одно — эти препараты не похожи на СИОЗС и SNRIs.
Хотя часть препаратов этого класса также «запрещают» нейронам поглощать серотонин, как и ингибиторы обратного захвата, некоторые из них могут воздействовать на рецепторы и к другим нейромедиаторам. Что позволяет тонко «настраивать» чувствительность нейронов к тому или другому веществу.
Стоит отметить, что компоненты некоторых атипичных антидепрессантов — скажем, бупропиона — указаны в примечании к перечню психотропных веществ, подлежащих контролю на территории Российской Федерации. И хотя это средство одобрено авторитетными международными медицинскими организациями — например, американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), легально приобрести его в России нельзя.
Побочные эффекты у этого класса лекарств зависят от конкретного препарата. Например, от некоторых атипичных антидепрессантов клонит в сон — а другие, напротив, бодрят. Чтобы правильно подобрать лекарство, врач должен учитывать особенности законодательства, индивидуальные симптомы и состояние здоровья пациента.
4. Трициклические антидепрессанты (TCAs).
Считается, что все препараты этого класса увеличивают уровень норадреналина и серотонина в мозге — примерно так же, как это делают SNRIs.
Но у TCAs есть очень важное отличие — они способны воздействовать на рецепторы мозга, которые связываются с другими веществами. При передозировке это приводит к тяжелым побочным эффектам — например, к судорогам и полной блокаде сердца. И хотя TCAs достаточно эффективны, препараты из этой группы сегодня стараются использовать как можно реже.
5. Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOIs).
Препараты этого класса «отключают» моноаминоксидазу — фермент, который расщепляет норадреналин, серотонин и дофамин в мозге. В результате нейромедиаторы не разрушаются и надолго остаются в синаптической щели.
К сожалению, у MAOIs много побочных эффектов, среди которых скачки давления, увеличение веса, отеки, нарушение сексуального поведения и суицидальные мысли. Так что лекарства этого класса сегодня применяют только при строгом врачебном контроле и в крайнем случае — если другие антидепрессанты не помогли.
Можно ли обойтись без антидепрессантов?
В медицине существует понятие баланса пользы и вреда. Именно об этом говорит старая врачебная поговорка о лекарствах, которые «одно лечат — другое калечат». Принимая решение назначить антидепрессант (или любой другой сильнодействующий препарат), врач всегда думает о том, принесет ли это пользу конкретному пациенту.
Антидепрессанты: почему мы можем ошибаться в их эффективности и безопасности?
Почему несмотря на значительный рост применения антидепрессантов, показатели уровня инвалидности по причине психического расстройства или число суицидов остаются по-прежнему высокими?
Введение
Распределенные по различным классам препаратов в соответствии с механизмом действия, антидепрессанты широко используются в лечении так называемого большого депрессивного расстройства, ранее именовавшегося депрессией.
В настоящее время дебаты по поводу эффективности и безопасности антидепрессантов не прекращаются. [3] Для оценки совокупности данных, полученных в исследованиях, используют метаанализы, однако и они не позволяют дать однозначный ответ о соотношении пользы и вреда при длительном приеме антидепрессантов.
Сложность состоит в том, что психиатрия представляет собой особую областью медицины, где отсутствуют надежные биомаркеры психических заболеваний и первичная конечная точка для суммирования безопасности и эффективности. [4] Анализ преимуществ и риска назначения лекарственной терапии в психиатрии отличается от других терапевтических областей.
Несмотря на то, что метаанализы данных в целом оценивают назначение антидепрессантов как эффективный и относительно безопасный метод лечения депрессивного расстройства, опасения по поводу действия данных препаратов по-прежнему имеют место как среди ученых, так и пациентов. [4] Данный обзор рассматривает наиболее часто встречающиеся недостатки исследований и метаанализов данных по применению антидепрессантов, способствующих преувеличению их эффективности и недостаточной оценке риска терапии.
Неясный механизм действия
Одной из главных причин сомнений в эффективности и безопасности антидепрессантов является отсутствие понимания их точного механизма действия. Распространенным объяснением необходимости приема данных препаратов служит представление о том, что они восполняют дефицит определенных веществ в мозге. Указанной гипотезе более 50 лет, и она подразумевает нарушение серотонинергической, норадренергической и дофаминергической нейротрансмиссии как основу патогенеза депрессии. [5]
Тем не менее, позже были получены многочисленные опровержения подобному представлению о механизме развития депрессивного расстройства, и гипотеза давно признана ошибочной. Так, дефицит нейромедиатора дофамина служит причиной болезни Паркинсона, но антидепрессанты, способствующие его накоплению, отнюдь не помогают в лечении данного заболевания. Ввиду этого в настоящее время ученые и клиницисты избегают классификации депрессии на основании выделения дефицита какого-либо из трех указанных аминов. [6]
Биохимические процессы в головном мозге представляют собой крайне сложный и не до конца изученный механизм. По этой причине невозможно получить данные о снижении уровня серотонина и других аминов в центральной нервной системе при депрессии, изучая их концентрацию в сыворотке крови. Исследования антидепрессантов также не могут оценить прямое влияние препаратов на биохимию мозга человека и провести сравнение изменений тех или иных показателей на психику в длительной перспективе. [6]
Несбалансированные методы оценки пользы и риска терапии
Известно, что событие, наступающее после приема препарата, не всегда означает, что оно наступило вследствие его приема. Тяжесть симптомов депрессии способна спонтанно меняться в сторону улучшения или ухудшения, и начало курса антидепрессантов может совпасть с одним из этих периодов. По этой причине остается неясным, вызвано ли последующее уменьшение клинических проявлений депрессии действием препаратов или наступает вслед за обострением.
В отсутствие биохимических маркеров заболеваний широкое распространение в психиатрии получили диагностические шкалы. Они применяются как для выявления тех или иных расстройств, так и для и оценки эффективности терапии. Наиболее популярны среди них шкала Монтгомери-Осберга (оценивает 10 симптомов депрессии) и шкала Гамильтона (включает 17 симптомов). [4]
Поскольку шкалы редко используются для изучения побочных эффектов, исследования могут быть склонны переоценивать пользу и недооценивать риски от приема антидепрессантов. Эффективность антидепрессантов становится статистически выше, если симптомы депрессии оцениваются в совокупности в составе шкалы и уменьшается при их оценке по-отдельности. Напротив, побочные эффекты в исследованиях обычно классифицируются отдельно, что создает предпосылки для уменьшения их значимости. [7]
Шкала оценки депрессии Монтгомери-Осберга (диапазон оценок 0-60) служит относительно чувствительным инструментом для оценки изменений, вызванных антидепрессантами. FDA добрило антидепрессант эскетамин в 2019 г на основании снижения на 20 баллов по шкале Монтгомери-Осберга при приеме этого препарата в сравнении с 16 баллами в группе плацебо. Однако разница в 4 балла между двумя группами достигала значимости р
Молоко, сыр и вино: как еда и алкоголь взаимодействуют с лекарствами?
Андрей Смирнов
Жирная еда, алкоголь и даже сыр, молоко и чай — все эти продукты могут влиять на то, как человеческий организм усваивает лекарства. О том, как еда и питье могут снижать активность лекарств, а в редких случаях даже приводить к отравлению, рассказывает «СПИД.ЦЕНТР».
Большая часть последствий взаимодействия лекарств и пищи приходится на желудок и кишечник. Пища изменяет их кислотность и моторику, стимулирует выделение ферментов и желчи — все это может сильно влиять на скорость всасывания лекарства или приводить к его разрушению. Иногда компоненты еды вступают с лекарствами в химическую реакцию. Например, кальций, содержащийся во многих продуктах, образует нерастворимые соединения с антибиотиками тетрациклинового ряда (например, тетрациклином, доксициклином). Поэтому, если запить таблетку тетрациклина молоком, большая часть антибиотика вступит в реакцию с кальцием, не всосется в кровь и не окажет нужного действия.
А с жирной пищей?
Жирная пища особенно сильно влияет на скорость всасывания лекарств, уменьшая ее для большинства препаратов. Но некоторые лекарства, хорошо растворимые в жирах, в таком соседстве будут всасываться быстрее. Этот эффект часто используют на практике, когда нужно ускорить или замедлить всасывание препарата или уменьшить побочные эффекты. Например, антиретровирусный препарат эфавиренз (торговое название — Стокрин) гораздо быстрее всасывается в присутствии жиров. Поэтому, если принять его вместе с жирной пищей, концентрация препарата в крови возрастет слишком быстро и это многократно усилит его побочные эффекты.
Для некоторых антиретровирусных препаратов (тенофовира, этравирина) замедление всасывания при приеме вместе с пищей позволяет добиться более стабильной концентрации в крови и замедлить выведение лекарства, поэтому их принимают во время еды.
Алкоголь и тетурамоподобный эффект
С алкоголем история немного другая. Его взаимодействие с лекарствами в основном происходит уже после всасывания. Алкоголь сам по себе имеет высокую физиологическую активность и влияет на работу многих систем в организме. Самое заметное влияние — на центральную нервную систему. Хоть и кажется, что алкоголь веселит, с точки зрения физиологии его влияние на мозг — угнетающее. Поэтому он усиливает действие препаратов с похожими эффектами — седативных, транквилизаторов, снотворных и нейролептиков. При сочетании с алкоголем эти препараты могут привести даже к смертельному отравлению.
Вторая группа эффектов проявляется на уровне печени. Этиловый спирт (этанол), основной компонент алкоголя, на первом этапе окисляется в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы. При этом он превращается в уксусный альдегид (этаналь) — довольно токсичное вещество, с образованием которого и связано похмелье. Затем, на втором этапе, этаналь окисляется ферментом альдегиддегидрогеназой до уксусной кислоты, которая включается в общий метаболизм для производства энергии в клетках.
Если в метаболизме лекарства участвует алкогольдегидрогеназа, то этиловый спирт начинает конкурировать за этот фермент с лекарством и замедляет его окисление в печени и выведение из организма. Например, абакавир (один из компонентов Кивексы), тоже окисляется в печени алкогольдегидрогеназой. Поэтому употребление спиртного увеличивает концентрацию абакавира в крови, но клинически значимых последствий это не имеет.
Еще один вариант взаимодействия лекарств с алкоголем в печени — через фермент второго этапа окисления спирта, альдегиддегидрогеназу, и вот тут эффекты могут быть выражены гораздо сильнее. Если заблокировать работу этого фермента, то токсичный уксусный альдегид, вырабатывающийся на первом этапе окисления алкоголя, начнет накапливаться в организме и приведет к отравлению. Этот механизм впервые был описан для препарата дисульфирама (торговое название Тетурам), который используют при лечении алкоголизма. На фоне приема дисульфирама даже небольшое количество алкоголя приводит к очень тяжелому похмельному состоянию, что заставляет пациента отказаться от употребления спиртного.
Этот эффект, его так и называют тетурамоподобным эффектом, есть у многих противомикробных препаратов (цефалоспоринов, левомицетина, метронидазола, сульфаниламидов, фуразолидона и так далее). Сочетание этих лекарств с алкоголем может привести к отравлению, отсюда и возникает универсальная формула «антибиотики с алкоголем нельзя». Хотя, на самом деле, нельзя с алкоголем только антибиотики некоторых групп.
«Сырный» синдром
Взаимодействие лекарств на системном уровне может происходить не только с алкоголем, но и с некоторыми продуктами питания. Самый яркий пример — «сырный», или тираминовый, синдром, возникающий при совместном употреблении сыра и антидепрессантов из группы ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). Моноаминоксидаза — фермент, который окисляет вещества из группы моноаминов (норадреналин, тирамин, дофамин, серотонин и так далее) и регулирует их содержание в нейронах головного мозга. Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО блокируют работу этого фермента, что приводит к увеличению концентрации норадреналина и серотонина в нейронах и помогает бороться с депрессией.
Сами моноамины не только участвуют в работе мозга, но также могут влиять, например, на артериальное давление. МАО есть не только в мозге, но также в печени и клетках кишечника. Здесь она нужна для окисления моноаминов, попадающих в организм с пищей. Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО (особенно неселективные) блокируют работу МАО не только в мозге, но и в печени. Это приводит к тому, что при употреблении в пищу продуктов, богатых тирозином или тирамином (того же сыра), они не разрушаются в печени, попадают в кровь и приводят к очень сильному и резкому повышению артериального давления, что может быть опасно для жизни. Поэтому при назначении антидепрессантов из этой группы врач обязательно дает пациенту список продуктов, которые нужно исключить из рациона на время лечения.
Этот же пример очень хорошо показывает, что при учете взаимодействия лекарств и пищи (в том числе алкоголя) очень важно правильно оценивать время выведения препарата из организма. Так, активность МАО полностью восстанавливается только спустя два-три дня после приема последней дозы антидепрессанта. Поэтому сыр нельзя есть даже на следующий день после окончания курса. Если же взаимодействие происходит только в желудке/кишечнике, чтобы его избежать, достаточно принять препарат за пятнадцать-тридцать минут до еды, или через два-три часа после.
А чем запивать?
С точки зрения фармакологии, любые напитки, кроме воды, — это скорее еда. Поэтому, если лекарство нужно принимать до еды, запивать его следует только чистой водой. Прием лекарства с молоком, фруктовыми соками, чаем или кофе также может привести к нежелательному взаимодействию. В чае содержится танин, который взаимодействует со многими лекарственными веществами, образуя малорастворимые комплексы, что ухудшает всасывание лекарства. Например, с оральными контрацептивами или кодеином.
С кофе, напротив, есть пример полезного взаимодействия: за счет содержащегося в нем кофеина он может усилить действие некоторых обезболивающих лекарств, например парацетамола или анальгина. Поэтому, если под рукой нет комбинированных анальгетиков с кофеином (например, цитрамона или Аскофена), их можно попробовать заменить сочетанием парацетамола с кофе.
Но есть и нежелательные взаимодействия. Кофе ожидаемо снижает эффективность седативных средств. А такие антибиотики, как азитромицин, кларитромицин или ципрофлоксацин, снижают скорость метаболизма кофеина, поэтому употребление большого количества кофе в сочетании с этими препаратами может привести к тахикардии, повышению артериального давления и бессоннице.
Вакцинация и алкоголь
Алкоголь снижает выраженность иммунных реакций, поэтому теоретически может мешать формированию полноценного иммунного ответа и выработке достаточного количества защитных антител при вакцинации. Однако на практике при приеме умеренного количества спиртного это влияние практически отсутствует. Поэтому в инструкциях по медицинскому применению большинства вакцин нет указаний на их несовместимость с алкоголем. Конечно, уходить в запой, празднуя вакцинацию, точно не стоит, но условный бокал вина формированию полноценного иммунитета не помешает.
Значимого взаимодействия вакцин с пищевыми продуктами тоже нет. Тезисы о том, что употребление некоторых «аллергенных» продуктов (цитрусовых, шоколада и так далее) перед вакцинацией или сразу после нее может спровоцировать аллергию на вакцину, научного подтверждения не находят, спровоцировать аллергию на вакцину пищей нельзя. При этом вакцинацию можно проводить на фоне приема антигистаминных препаратов — формированию защитного иммунитета они не помешают.
А вот прием препаратов, подавляющих иммунитет (глюкокортикоидов и других иммуносупрессантов), может привести к полной неэффективности вакцинации. Лекарства, обладающие иммуносупрессивным действием, часто назначают для лечения ревматоидного артрита, бронхиальной астмы, других аутоиммунных заболеваний, а также после пересадки органов. В каждом из этих случаев врач даст рекомендацию по коррекции курса принимаемого препарата или изменению схемы вакцинации.
Вакцины от коронавирусной инфекции в этом отношении от других вакцин ничем принципиально не отличаются, и в 42-дневном воздержании от алкоголя большого смысла нет. Но, так как эти вакцины новые и исследованы довольно слабо, в качестве дополнительной меры предосторожности можно воздержаться от приема алкоголя в течение нескольких дней непосредственно после введения вакцины.
Как понять, с какими продуктами нельзя сочетать мои лекарства?
Нужно посмотреть инструкцию по медицинскому применению препарата. Указания на клинически важные взаимодействия лекарства с пищей или алкоголем будут приведены в разделах:
· «способ применения и дозы» — здесь напишут, можно ли сочетать прием лекарства с едой и какие нужно соблюдать разрывы по времени между приемом пищи и лекарства;
· «взаимодействие» — в этом разделе, помимо информации о взаимодействии с другими лекарствами, также будет описано взаимодействие с отдельными пищевыми продуктами или алкоголем;
· «меры предосторожности» и «особые указания» — в этих разделах информацию о взаимодействии лекарства с пищей и алкоголем обычно дублируют, если это взаимодействие может быть опасным.
