золадекс или овариоэктомия что лучше
Золадекс или овариоэктомия что лучше
хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук
Ленинградская область, Всеволожский район, пос.Кузьмоловский, Заозерная ул., 2
Врач в третьем поколении. Закончил в 1998 году с отличием Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, после чего сразу же поступил в клиническую ординатуру по хирургии этой же академии. Во время обучения в клинической ординатуре, которую с отличием закончил в 2000 году, получил специализацию по онкологии (1999). Начиная с 1999 года, обучение проводилось на базе Ленинградского областного онкологического диспансера (отделение общей онкологии). С 2000 по 2004 год проходил обучение в аспирантуре и в 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое и адъювантное лечение ранних форм рака молочной железы». Имею действительные сертификаты по хирургии (2021) и онкологии (2018), реконструктивной и пластической хирургии (2019). Являюсь лучшим маммологом Санкт-Петербурга 2016 года по версии сайта НаПоправку, лучшим маммологом Санкт-Петербурга в 2020 и 2021 годах по версии Prodoctorov.Ru
Лечу рак молочной железы по федеральным квотам в Клинической больнице Российской академии наук, принимаю и лечу пациентов в клинике онкологических решений ЛУЧ
С 2004 года являюсь главным исследователем и координатором международных клинических исследований по раку молочной железы в Ленинградском областном клиническом онкологическом диспансере, клинике онкологических решений ЛУЧ.
Имею более 10 печатных работ, в том числе в центральной зарубежной печати.
Рабочий телефон +7921 945 33 18
Мобильный телефон +7 921 945 33 18
Телефон администратора +7 981 710 40 41
Овариоэктомия (удаление яичников)
Что такое овариоэктомия?
Почему овариоэктомия используется в лечении рака молочной железы?
Удаление яичников при раке молочной железы является первым методом в истории эндокринотерапии (гормонотерапии) рака молочной железы. При наблюдении за женщинами, страдающими от рака молочной железы, ученые выявили зависимость между наличием функционирующих яичников и развитием рака молочной железы. Еще в 19 веке хирурги в качестве лечения распространенных форм рака молочной железы использовали удаление яичников. В литературе приводится достаточное количество случаев регресса метастатического рака молочной железы после удаления яичников.
Известно, что для гормонозависимого рака молочной железы стимулятором роста являются женские половые гормоны. Основным источником этих гормонов у менструирующих женщин являются яичники. У женщин в менопаузе основным источником этих гормонов являются надпочечники.
В связи с этим удаление яичников или выключение функции яичников является одним из методов лечения рака молочной железы.
В каких случаях используется овариоэктомия при раке молочной железы?
Чаще всего удаление яичников или выключение функции яичников используется при гормонозависимом раке молочной железы (Er+ PR+) 4 стадии в качестве гормонотерапии. При 3 стадии также может использоваться выключение функции яичников в качестве профилактической меры, которая позволяет при комплексном лечении рака молочной железы снизить риск развития рецидива рака.
Какие виды овариоэктомии бывают?
Что такое профилактическая овариоэктомия?
Каковы осложнения овариоэктомии?
Дмитрий Андреевич Красножон, 29 октября 2012 года, 19:22, последняя редакция 31 июля 2014 года.
Золадекс или овариоэктомия что лучше
профессор, д.м.н. Высоцкая И.В, Максимов К.В.
Гормонотерапия, как высокоэффективный вариант лечения рака молочной железы, насчитывает более чем 100-летнюю историю. В 1896г. Джордж Бетсон [1] опубликовал первое сообщение о ремиссии, достигнутой у 3-х больных распространенным раком молочной железы, после выполненной овариоэктомии. Эта публикация была первой попыткой оценки роли эндокринной системы в карциногенезе рака молочной железы, определения механизмов стероидогенеза, а так же влияния стероидов на ткани-мишени.
Созданное направление привело в последующем к разделению рака молочной железы на гормональнозависимый и гормональнонезависимый.
Большим шагом вперед явилось сформулированная в середине прошлого века теория нейро-гуморального контроля гипофиза со стороны гипоталамуса [2] и изучение соответствующих выделяемых им субстанций (рилизинг-гормонов). Оказалось, что эти гормоны непосредственно оказывают влияние на все жизненно-важные функции организма, в том числе и на стероидогенез в тканях-мишенях.
Импульсное выделение лютеинизирующего рилизинг-гормона в гипоталамусе стимулирует продукцию передней долей гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Они являются центральным звеном – регулятором как смены двух фаз менструального цикла, так и уровней соответствующих половых стероидов (эстрогенов и прогестерона).
Параллельно этому был установлен факт значимого отрицательного влияния длительно повышенного уровня эстрогенов в канцерогенезе рака молочной железы.
Особенно это становится актуальным для группы больных репродуктивного возраста, рак молочной железы у которых развился на фоне сохраненной менструально-овариальной функции и высокого уровня циркулирующих эстрогенов. Существующий вариант хирургического удаления функционирующих яичников для определенного количества больных становится неприемлемым, поскольку даже при успешном лечении и стойкой ремиссии делает невозможным сохранение фертильности.
Вот почему возникла и реализована идея создания таких лекарственных форм, с помощью которых можно было бы адекватно контролировать выработку эндогенных стероидов. По механизму действия синтезированные препараты могут иметь свойство агонистов LH-RH и их антагонистов.
Принципиальное отличие в механизмах действия этих двух групп состоит в том, что применение агонистов приводит к непрерывной стимуляции гипофиза, в результате чего происходит сбой в каскаде стероидогенеза. Антагонисты отличаются тем, что аналогичный сбой происходит в результате непосредственной связи препарата с рецепторами LH-RH.
Наиболее широкое применение в клинической практике адъювантной эндокринной терапии рака молочной железы в группе пременопаузальных больных с ЕR+ опухолями нашли агонисты LH-RH, классическим представителем которых является золадекс (гозерелин).
Препарат Гозерелин разработан компанией «Астра Зенека» в виде удобных депо-форм; в дозе 3,6 мг. он вводится один раз в 28 дней под кожу живота, при более высокой дозировке – 10,8 мг. повторное введение производится через 12 недель.
Впервые Гозерелин был использован для подавления овариальной функции при распространенном раке молочной железы в 1990 году. Последующие исследования наглядно продемонстрировали высокую эффективность препарата у диссеминированных больных. Причем, оказалось, что объективный эффект имеет место как при наличии, так и при отсутствии эстрогеновых рецепторов в опухоли, а так же в группах с различным характером метастатических изменений.
Учитывая полученные результаты следующим шагом было включение золадекса в адъювантную терапию первичного рецепторопозитивного рака молочной железы в пре- и перименопаузальной группе пациентов. Такая постановка вопроса весьма логична, поскольку как хирургическая, так и лучевая кастрация могут сопровождаться рядом серьезных осложнений, как местного, так и системного характера (например, ранний остеопороз, гиперлипидемия и как следствие – возрастание риска развития сердечно-сосудистых заболеваний).
Полное подавление овариальной функции, демонстрируемое золадексом, отодвинуло на второй план такие инвазивные методы кастрации как овариоэктомия и облучение яичников.
Многочисленными рандомизированными исследованиями было показано достоверное увеличение общего и безрецидивного интервала при включении в комбинацию адъювантной терапии агониста рилизинг-гормонов – золадекса.
Так, в работе Rutgvistle et. al [4] включающей 2631 пациентку (ZIPP) (50% с N0), при сравнении различных адъювантных комбинаций, а именно: тамоксифен в течение 2-х лет, гозерелин 26 месяцев, тамоксифен+гозерелин, без эндокринной терапии, зарегистрировано достоверное увеличение безрецидивной выживаемости при применении гозерелина.
Доложенные на ASCO (1999) Eastern Cooperative Oncology Group and VS Group результаты по различной адъювантной терапии в группе пременопаузальных больных с ЭР+ и N+ [5] так же продемонстрировали преимущество режимов, включавших золадекс. Так, безрецидивный интервал был достоверно больше в подгруппах где химиотерапия CAF проводилась на фоне гозерелина, а в особенности при комбинации последнего с тамоксифеном, против одной химиотерапии. Однако, достоверной разницы в общей продолжительности жизни не отмечено. Причем использование тамоксифена оказалось более эффективным в подгруппе пожилых, постменопаузальных больных, а так же в тех случаях, когда в результате лекарственного лечения наступила аменорея.
Схожие данные получены в исследовании Taker et al [6] (ACOS), изучавших результативность адъювантного CMF против комбинации гозерелина с тамоксифеном у 1045 пременопаузальных больных I-II стадии рецепторопозитивного рака молочной железы. Авторами получено увеличение безрецидивного интервала в случаях использования эндокринотерапии и улучшение отдаленных результатов. После химической кастрации, вызванной химиотерапией.
Аналогичные выводы сделаны в исследовании ZEBRA. Анализировались результаты лечения 1045 больных N+/N0, ЭР+. В группе, получавшей эндокринотерапию (золадекс+ тамоксифен) зарегистрирована достоверно более высокая безрецидивная выживаемость против результатов, полученных при использовании CMF.
Вышеприведенные данные полностью подтверждены в аналогичных исследованиях (табл. 1).
Золадекс или овариоэктомия что лучше
хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук
Ленинградская область, Всеволожский район, пос.Кузьмоловский, Заозерная ул., 2
Врач в третьем поколении. Закончил в 1998 году с отличием Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, после чего сразу же поступил в клиническую ординатуру по хирургии этой же академии. Во время обучения в клинической ординатуре, которую с отличием закончил в 2000 году, получил специализацию по онкологии (1999). Начиная с 1999 года, обучение проводилось на базе Ленинградского областного онкологического диспансера (отделение общей онкологии). С 2000 по 2004 год проходил обучение в аспирантуре и в 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое и адъювантное лечение ранних форм рака молочной железы». Имею действительные сертификаты по хирургии (2021) и онкологии (2018), реконструктивной и пластической хирургии (2019). Являюсь лучшим маммологом Санкт-Петербурга 2016 года по версии сайта НаПоправку, лучшим маммологом Санкт-Петербурга в 2020 и 2021 годах по версии Prodoctorov.Ru
Лечу рак молочной железы по федеральным квотам в Клинической больнице Российской академии наук, принимаю и лечу пациентов в клинике онкологических решений ЛУЧ
С 2004 года являюсь главным исследователем и координатором международных клинических исследований по раку молочной железы в Ленинградском областном клиническом онкологическом диспансере, клинике онкологических решений ЛУЧ.
Имею более 10 печатных работ, в том числе в центральной зарубежной печати.
Рабочий телефон +7921 945 33 18
Мобильный телефон +7 921 945 33 18
Телефон администратора +7 981 710 40 41
Cиндром постовариэктомии (хирургическая менопауза )
В последние годы отмечен рост числа гинекологических заболеваний, требующих оперативного вмешательства. Одновременно отмечается «омоложение» контингента оперируемых женщин. Большинство отечественных и зарубежных гинекологов придерживаются тактики орг
В последние годы отмечен рост числа гинекологических заболеваний, требующих оперативного вмешательства. Одновременно отмечается «омоложение» контингента оперируемых женщин. Большинство отечественных и зарубежных гинекологов придерживаются тактики органсохраняющих оперативных вмешательств, особенно при операциях на яичниках у молодых женщин. Однако при целом ряде гинекологических заболеваний (обширные гнойные поражения матки и придатков, некоторые формы эндометриоза и опухолей яичников) приходится прибегать к радикальным оперативным вмешательствам.
Тотальная овариэктомия, произведенная в детородном возрасте, сопровождается помимо необратимой утраты репродуктивной функции сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям.
Репродуктивная система состоит:
Гормоны, вырабатываемые яичниками, с кровью попадают в различные органы и ткани организма, где соединяются с рецепторами клеток. Яичники женщины детородного возраста — это сложные органы, секретирующие половые стероидные гормоны. В ответ на циклическую секрецию гонадотропинов образуется готовая к оплодотворению яйцеклетка.
У женщин репродуктивного возраста в яичниках синтезируются эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол), прогестерон и андрогены. Стероидпродуцирующими тканями яичников являются клетки гранулезы, выстилающие полость фолликула, клетки внутренней теки и в значительно меньшей степени строма. Клетки гранулезы и тека-клетки синергично участвуют в синтезе эстрогенов, клетки текальной оболочки являются основным источником андрогенов, которые в незначительном количестве образуются и в строме; прогестерон синтезируется в тека-клетках и клетках гранулезы. Синтез и секрецию гормонов яичниками контролирует гипофиз через лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны. Выброс ЛГ обеспечивает овуляцию, ФСГ влияет на процесс созревания фолликула в яичнике.
Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена — 17β-эстрадиола (Е2), уже в первые недели после овариэктомии он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение яичников снимается ингибирующее влияние эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму отрицательной обратной связи. Это приводит к повышению уровня гонадотропинов, причем содержание ФСГ возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с ЛГ. Соотношение ФСГ/ЛГ всегда превышает 1. После овариэктомии у женщин репродуктивного возраста для нарастания уровня гонадотропинов требуется разный промежуток времени, но зачастую на установление стабильного постменопаузального уровня уходит более 1 мес. Повышается уровень гонадотропинов — ЛГ в 3–4 раза, ФСГ в 10–15 раз (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1997; С. В. Юренева, 1999).
Основным эстрогеном, циркулирующим в крови прооперированных женщин, становится эстрон. Последний образуется из андрогенов в результате экстрагонадной ароматизации. Согласно принятой сегодня концепции, андрогены, особенно андростендион, продуцируемые главным образом надпочечниками, превращаются (ароматизируются) в эстрогены вне эндокринных желез, т. е. вне яичников или надпочечников. Где это происходит, точно неизвестно, но способностью к ароматизации андрогенов обладают жировая ткань, печень, почки, кожа и определенные ядра гипоталамуса. Такое экстрагландулярное образование эстрогенов касается в основном образования эстрона из андростендиона. У полных женщин скорость превращения андрогенов в эстрогены и концентрация последних в крови выше, чем у худых. В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток из-за повышенного уровня ФСГ (С. В. Юренева, 1999). Установлено, что у женщин репродуктивного возраста 49% тестостерона, наиболее активного андрогена, синтезируется в коре надпочечников, 17% образуется путем периферической конверсии из других стероидных предшественников и 33% синтезируется в яичниках. Яичники также продуцируют около 60% андростендиона и 20% дегидроэпиандростендиона. Таким образом, тотальная овариэктомия может привести к снижению уровня андрогенов у оперированных женщин за счет исключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона (С. В. Юренева, 1999).
Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогеновых, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях (матке и молочных железах). Они обнаружены в центральной нервной системе, клетках костной ткани (остеобластах и остеокластах), эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, урогенитальном тракте, в слизистой оболочке рта, гортани, конъюнктивы, толстом кишечнике. Гормональный эффект определяется не только степенью связывания гормона с рецептором, но и кинетикой гормонально-рецепторного комплекса в ядре, стабильностью комплекса. Концентрация рецепторов в ткани определяет ее чувствительность к гормону; ткани, считающиеся нечувствительными к гормонам, отличаются низкой концентрацией гормональных рецепторов (J. M. Marsh, 1976; M. S. Brown et al., 1979).
Следовательно, резко возникающий дефицит половых стероидов и, прежде всего, эстрогенов вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Развитие синдрома постовариэктомии (СПТО) различной степени выраженности отмечено у 60–80% лиц, перенесших оперативное вмешательство. Тяжелое течение заболевания наблюдается почти у 60% пациенток, у каждой четвертой женщины (26%) его проявления носят умеренный характер и лишь в 14% случаев имеет место легкое течение СПТО. У 25% больных происходит стойкое нарушение трудоспособности как следствие операции (В. П. Сметник, 1997).
Синдром, развивающийся после тотальной овариэктомии, характеризуется развитием нейровегетативных, психоэмоциoнальных и обменно-эндокринных нарушений. Симптомы недостатка эстрогенов могут появиться уже в первые недели после овариэктомии у 72,3–89,6% женщин (Л. В. Сущевич, И. А. Краснова, О. Е. Лактионова и др., 2000). Соматические проявления тотальной овариэктомии включают в себя классические вазомоторные симптомы — приливы и потливость в ночные часы, по крайней мере у 70% женщин. Частота приливов колеблется от единичных до нескольких десятков в сутки. Они продолжаются в течение 1 года или многих лет. Приливы жара с обильным потоотделением являются наиболее ранними и специфичными симптомами выключения функции яичников. Головные боли, головокружение, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость возникают уже в первые недели после тотальной овариэктомии у 42–68% пациенток. Нервно-психические расстройства проявляются в виде эмоциональной лабильности с раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита, снижением или утратой либидо (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1997; Л. В. Сущевич и др., 2000; С. В. Юренева, 1999).
Сухость влагалища — очень важный симптом СПТО. Толщина и увлажненность плоского эпителия влагалища зависят от эстрогенов, и снижение их концентрации в сыворотке приводит к истончению и сухости слизистой оболочки влагалища. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях к невозможности половой жизни.
Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у 40–60% пациенток. Женщины со СПТО нередко жалуются на частое мочеиспускание, дизурию и императивные позывы. Недержание мочи при физическом напряжении часто сопровождает СПТО. Атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни женщины.
Дефицит эстрогенов при СПТО приводит к ускорению процессов увядания, снижению тургора и истончению кожи, быстрому появлению морщин, усилению сухости и ломкости волос, ногтей. К неспецифическим симптомам, возникающим после тотальной овариэктомии, относятся боли в мыщцах и суставах, атрофические конъюнктивиты, ларингиты, ксеростомия, раннее развитие глаукомы.
Известно, что женские половые гормоны оказывают кардиопротективный эффект. Исследования Colditz et al. (1987) показали, что женщины, перенесшие тотальную овариэктомию с гистерэктомией и не принимавшие заместительную гормональную терапию (ЗГТ) после операции, имели более высокий относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентками с климактерическим синдромом. По данным Н. Г. Пиляевой (2001), наблюдавшей 71 пациентку, после тотальной овариэктомии в 29% случаев выявляется артериальная гипертензия, в 73% — миокардиодистрофия. Снижение эстрогенных влияний приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови — повышению уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (Л. В. Аккер, А. И. Гальченко, 2001; Л. В. Сущевич и соавт., 2000; D. Рurdie, 1996; Suda et al., 1998), повышению общего периферического сопротивления сосудов, что способствует развитию микроциркуляторных изменений (Н. Г. Пиляева, 2001). Для оценки атерогенности крови большое значение отводится не столько абсолютным значениям ЛПНП и ЛПВП, сколько их соотношению. Этот показатель — коэффициент атерогенности — позволяет судить о риске развития атеросклероза (В. П. Сметник, 2001). Снижение данного соотношения при приеме ЗГТ является благоприятным прогностическим признаком.
В настоящее время стало известно, что кроме влияния на липиды эстрогены непосредственно воздействуют и на стенку сосудов. Доказано, что эстрадиол стимулирует нитрогенсинтазу, продукт действия которой — оксид азота — расширяет сосуды и окисляет накапливающиеся под интимой липопротеины. Таким образом, отсутствие эстрогенов усиливает атерогенез и спазм сосудов (C. Кэмпбелл и Э. Монг, 2003).
Клинические и электрокардиографические проявления миокардиодистрофии при СПТО лишены патогномоничности и часто сходны с изменениями при ИБС. Проведение проб с нитроглицерином, обзиданом, хлористым калием и дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) позволяет исключить энергетическую несостоятельность миокарда. Вышеуказанные пробы дают возможность проводить дифференциальную диагностику между миокардиодистрофией, обусловленной недостатком эстрогенов, и ИБС. Кардиопатии у больных с СПТО, как правило, возникают во время «прилива». Обычно они не стихают на фоне кардиолитической терапии. В то же время применение гормональной заместительной терапии дает быстрый эффект: уменьшаются боли в области сердца и нормализуются сердечный ритм, данные ЭКГ.
Уже в первые месяцы после двусторонней овариэктомии у женщин возникает нарушение процессов костного ремоделирования. Существует 2 типа костной ткани: компактное вещество (80%) и губчатое вещество (20%). Из компактного вещества состоят, например, диафизы трубчатых костей. Компактное вещество малочувствительно к эстрогенам. Губчатое вещество находится в позвонках, дистальном эпифизе лучевой кости, шейке бедра и пяточной кости. Оно высокочувствительно к эстрогенам. Связь эстрогенов и губчатого вещества практически определяет его состояние. Эстрогены сдерживают перестройку кости и поддерживают баланс между резорбцией и образованием новой костной ткани. Очевидно, чтобы костная ткань оставалась неизмененной, эти процессы должны быть уравновешены или взаимосвязаны. У больных с СПТО уровень эстрогенов в крови падает, и над образованием костной ткани начинает преобладать ее резорбция, так как на поверхности кости активизируются новые участки перестройки.
Особому риску подвергается губчатое вещество вследствие того, что его поверхность занимает большую площадь. Даже после минимальной или умеренной травмы может произойти перелом кости. В связи с этим у больных с СПТО риск переломов губчатых костей прогрессивно возрастает. Перелом шейки бедра и дистального эпифиза лучевой кости происходит в результате травмы, в то время как позвонки подвержены спонтанным переломам. Эти изменения костного метаболизма наиболее выражены в течение первого года после тотальной овариэктомии. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в первые 12 мес после операции может достигать в поясничном отделе позвоночника 7–17%. Ускоренная костная резорбция наблюдается в течение длительного времени — от 5 до 10 лет после оперативного вмешательства. Снижение МПКТ приводит к развитию остеопороза и увеличению риска переломов (Живны и соавт., 1999; С. В. Юренева, 1999; D. W. Purdie, 1996). Назначение ЗГТ сразу после операции может полностью блокировать потерю костной ткани, возникающую после удаления яичников.
Синдром, сопровождающийся недостатком эстрогенов, может возникать не только после овариэктомии, но и после гистерэктомии (ГЭ). Известно, что гистерэктомия, проведенная в репродуктивном возрасте, неблагоприятным образом сказывается на анатомо-функциональном состоянии яичников, приводя к снижению уровня эстрадиола и появлению признаков эстрогендефицитного состояния.
Данный симптомокомплекс, возникающий у значительной части пациенток репродуктивного возраста после удаления матки, характеризующийся развитием специфического, психонейровегетативного, сексуального, урогенитального, сосудистого и других эстрогендефицитных состояний, рассматривается как синдром постгистерэктомии (Ю. Э. Доброхотова, 2003).
Ведущим фактором в патогенезе синдрома постгистерэктомии является возникновение дефицита яичниковых гормонов, поэтому с целью коррекции данных симптомов применяют ЗГТ. Некоторые авторы для этой цели назначают монотерапию эстрогенами. Так, в работах (J. M. Whitelaw, 1995) показана эффективность монотерапии эстрогенами при ГЭ. Однако при выборе гормонального препарата для купирования синдрома постгистероэктомии необходимо исходить из той гинекологической патологии, которая явилась показанием для гистерэктомии, сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния молочных желез. Ю. Э. Доброхотова (2003) обследовала 122 пациентки после субтотальной и 130 больных после тотальной гистерэктомии. У всех были сохранены яичники. Для купирования синдрома постгистерэктомии был применен ливиал (тиболон 2,5 мг) — тканеселективный регулятор эстрогенной активности. Ливиал не обладает стимулирующим воздействием на молочные железы, вероятно, в связи с выраженной ингибицией сульфатазной активности и стимуляцией сульфотрансферазы.
Так, рандомизированные исследования N. Bundred (2002) показали, что эстроген-гестагенные препараты уже через год вызывают мастальгию у 40–50% пациенток и увеличивают маммографическую плотность у 30–70% обследованных, в то время как тиболон в эти же сроки вызывает мастальгию только у 4% и увеличивает маммографическую плотность только у 3% женщин. Результаты исследования показали высокую эффективность тиболона в улучшении кровоснабжения и трофики яичников и, следовательно, их анатомо-функционального состояния в ранние сроки после операции, что дает возможность ограничить курс терапии до 6 мес. Назначение препарата в более отдаленные сроки требовало пролонгации терапии до 12 мес и далее вследствие более медленного наступления эффекта. Восстановление функционального состояния яичников приводило к нивелированию менопаузальной симптоматики.
Основным и наиболее патогенетически обоснованным методом лечения после тотальной овариэктомии является заместительная гормональная терапия.
Цель такой терапии — фармакологическая замена утраченной гормональной функции яичников. В современных препаратах используются только натуральные гормоны либо их аналоги в дозах, достаточных для лечения ранних симптомов и профилактики отдаленных последствий. Назначение ЗГТ сразу после операции способствует плавной адаптации организма женщины к условиям остро возникающего дефицита половых стероидов и предупреждает развитие постовариэктомированного синдрома. На фоне приема половых гормонов замедляются процессы старения кожи, уменьшаются или исчезают аффективные расстройства, поддерживается половое влечение, улучшается качество жизни (Г. Я. Каменецкая, В. Н. Краснов, С. В. Юренева, 2001). Длительность курса ЗГТ может быть различной. Считается, что после овариэктомии минимальный срок, на который назначается ЗГТ, составляет 5–7 лет. Выбор режима терапии зависит от возраста женщины, заболевания, послужившего причиной оперативного вмешательства, наличия факторов риска, объема операции, а также особенностей клинических признаков и результатов инструментального обследования. Следует отметить, что вазомоторные проявления СПТО ослабевают или проходят через несколько месяцев после начала лечения. Однако лечебный и профилактический эффект в отношении сердечно-сосудистой, костной и центральной нервной систем проявляется только при длительной (в течение 3–5 лет и более) терапии.
Показания для проведения ЗГТ:
ЗГТ рекомендована также лицам с факторами риска развития остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера.
Абсолютными противопоказаниями к назначению ЗГТ являются:
Перед назаначением ЗГТ проводятся осмотр гинеколога, маммография, цитологическое исследование мазков из шейки матки, УЗИ органов малого таза.
В составе современных препаратов ЗГТ используются преимущественно эстрогены — 17β-эстрадиол, эстрадиол валериат, эстриол. Первые 2 являются активными эстрогенами, обеспечивающими стойкий лечебный эффект и отсутствие симптомов постовариэктомии во время приема препарата. Эстриол — более слабый эстроген, однако он обладает выраженным положительным влиянием на слизистую мочеполового тракта и эффективен при лечении мочеполовых нарушений.
Имеются еще конъюгированные эстрогены, полученные из мочи беременных кобыл. Они оказывают биологическое действие, аналогичное натуральным эстрогенам.
Существуют различные способы введения ЗГТ в организм женщины: в виде пероральных таблеток, трансдермальной ЗГТ, влагалищных свечей и кремов, подкожных имплантатов.
Наиболее распространен прием гормонов внутрь в виде таблеток, которые эффективны как для лечения, так и для профилактики ранних и поздних проявлений постовариэктомированного синдрома. Препараты, содержащие только эстрогены, назначают женщинам с удаленной маткой в непрерывном режиме (прогинова, Schering, Германия; эстрофем, Novo-Nordisk, Дания; овестин, Organon, Голландия). Женщинам с сохраненной маткой назначаются таблетированные препараты, содержащие эстрогены и прогестагены в виде монофазных, двухфазных и трехфазных препаратов.
Монофазные препараты содержат одинаковое количество эстрогенов и прогестагенов в каждой таблетке (клиогест, Novo-Nordisk, Дания; индивина, Orion, Финляндия; климодиен, Schering, Германия; фемостон 1/5, Solvay Pharma, Нидерланды; ливиал, Organon, Голландия).
Двухфазные препараты содержат в первых 14 таблетках только эстрогены, а в последних 7 таблетках эстрогены в сочетании с прогестагенами, что имитирует двухфазный менструальный цикл (климен, Schering, Германия; климонорм, Schering, Германия; цикло-прогинова, Schering, Германия; дивина, Orion, Финляндия).
Для чрескожного введения половых гормонов используются пластыри и гели. При этом гормоны поступают в кровь, минуя печень, поэтому они могут назначаться при заболеваниях печени. Пластыри и гели также эффективны для лечения и профилактики проявлений СПТО. К трансдермальным препаратам относятся: климара (Schering, Германия), содержащий 3,9 мг 17β-эстрадиола — матричный пластырь 12,5 мм 2 (в упаковке 4 шт.) или 7,8 мг 17β-эстрадиола — матричный пластырь 25 мм 2 (в упаковке 4 шт.); дивигель (Orion, Финляндия) — 0,5; 1 мг 17β-эстрадиола — гель (в одном пакетике из алюминиевой фольги 28 шт.).
Влагалищные свечи и кремы для местного применения содержат слабый эстроген-эстриол. Эти формы препарата эффективны для лечения мочеполовых нарушений, но не устраняют другие симптомы СПТО и не предупреждают развитие сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера. Сюда же относится препарат овестин (Organon, Голландия), который содержит 1 мг эстриола в 1 г крема (крем вагинальный) или 0,5 мг эстриола — вагинальные суппозитории.
Под нашим наблюдением находились 37 женщин, из которых 21 (первая группа) перенесла тотальную овариэктомию, а 16 больных (вторая группа) — гистерэктомию. Возраст больных колебался от 38 до 56 лет. Всем больным проводили УЗИ до операции и в динамике через 1–3–6–12 мес после операции с использованием абдоминального и влагалищного датчиков. У всех пациенток в крови определяли содержание ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона радиоиммунологическим методом.
У 16 больных первой группы уже через 1 нед после операции появлялись вазомоторные симптомы в виде приливов жара с обильным потоотделением; 9 женщин жаловались на головную боль, головокружение, приступы сердцебиения, общую слабость, быструю утомляемость; у 4 женщин возникли нервно-психические расстройства в виде эмоциональной лабильности, раздражительности, плаксивости, нарушения сна, аппетита. У 5 пациенток вазомоторные симптомы имели тенденцию к обратному развитию в течение первого года после операции. У 9 женщин, которые не принимали ЗГТ, эти симптомы сохранялись в течение 3–5 лет и более. У них же в дальнейшем развивались атрофические изменения в мочеполовой системе с развитием атрофического вагинита, рецидивирующего цистоуретрита, недержания мочи, никтурии, что крайне отрицательно сказывалось на качестве жизни пациенток. У женщин, не принимавших ЗГТ, ускорялись процессы увядания кожи, усиливалась сухость и ломкость волос.
При исследовании уровня гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостостерона) в крови через 1 мес после операции было отмечено снижение содержания эстрадиола до следовых значений (0,3±0,02 пмоль/л; норма 128–620 пмоль/л), тестостерона — до 0,5±0,1 нмоль/л (норма 0,38±2,71 нмоль/л) при повышении концентрации ЛГ (40,5±0,1 мг/л) и ФСГ (140±0,3 мг/л).
При ультразвуковом исследовании органов малого таза у больных после тотальной гистерэктомии через 1 нед после оперативного вмешательства было выявлено увеличение объема яичников в 1,5 раза по сравнению с данными до операции (9,8 + 1,1 см3, р
Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Клиника андрологии, Москва