замена тазобедренного сустава что это
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Эндопротезирование: вчера и сегодня
Эндопротезирование открыло новую страницу в лечении артроза и других болезней суставов: до появления этого метода лечение тазобедренного сустава представляло собой повторяющиеся курсы длительной терапии противовоспалительными, болеутоляющими и витаминными препаратами. Иногда проводилось длительное вытяжение за нижнюю конечность или введение в сустав разных веществ – от ферментов до озона.
Однако все эти далеко не безвредные методы приносили в лучшем случае временное облегчение. Артроз прогрессировал и приводил к инвалидности. Всё изменилось с появлением долговечных и надёжных эндопротезов: болезни, которые ранее считались приговором к костылям или даже инвалидному креслу в наши дни остались для пациентов в прошлом.
Попытки замены тазобедренного сустава предпринимались с конца XIX века. Большинство операций не были успешными из-за недостаточной прочности одних материалов или токсичности других. Качественный скачок в эндопротезировании произошёл в 60-е годы прошлого века.
В наши дни замена тазобедренного сустава является совершенно обычной операцией при различных заболеваниях и травмах.
Когда показана операция по замене тазобедренного сустава?
Операция на тазобедренном суставе выполняется, когда в результате заболевания или травмы есть угроза потери нормальной функции, а консервативное лечение сустава не даёт необходимого эффекта.
Основные заболевания, при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава:
В нашей клинике эндопротезирование проводит Макунин Владимир Иванович. Стаж 34 года, кандидат медицинских наук, доцент, руководитель курса травматологии и ортопедии кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ.
Какой эндопротез лучше выбрать?
Моделей эндопротезов много, и многие справедливо задаются вопросом — какой же самый лучший? Если бы какой-то конкретный эндопротез обладал самыми лучшими характеристиками и при этом подходил всем, то другие эндопротезы ушли бы в историю.
Почему этого не происходит? Потому что разные эндопротезы подходят разным пациентам. Например, эндопротез, который было бы очень хорошо применить в случае артроза не подойдет при дисплазии сустава.
Хирург-ортопед должен правильно подобрать эндопротез под пациента. Не бойтесь ему довериться – хирург всегда заинтересован в результате операции, поэтому сделает лучший выбор.
Как проводится операция
При эндопротезировании тазобедренного сустава мы используем преимущественно спинномозговая анестезия. Во время операции пациент лежит на боку.
Операция длится от 1,5 до 3 часов. Хирург удаляет головку и шейку бедренной кости. На их место устанавливаются головка и бедренная ножка эндопротеза. На место вертлужной впадины устанавливается искусственная впадина. После подготовки бедренной кости в нее устанавливается ножка эндопротеза. Для фиксации применяют цементные и бесцементные техники фиксации.
Во время операции по замене тазобедренного сустава
Цена замены тазобедренного сустава
Цена складывается из: стоимости самой операции, длительность пребывания в стационаре, количества назначенных лекарств, ухода медперсонала и стоимости эндопротеза. Первая составляющая – это 220-250 тысяч рублей и в большей степени зависит от длительности госпитализации. Стоимость эндопротеза составляет в среднем 220-240 тысяч рублей. В общем эндопротезирование тазобедренного сустава стоит около 440-490 тысяч рублей вместе со стоимостью протеза.
Подготовка к операции
Никакой специальной подготовки не требуется. За сутки до операции пациент поступает в стационар клиники. Вся подготовка происходит у нас в клинике. С собой необходимо взять предметы личной гигиены. Мы выдаем нашим пациентам тапочки и халат.
Реабилитация
После операции пациенты переводятся в одноместную или двухместную палату и находятся в стационаре клиники 6-7 дней. В этот период пациент получает все необходимые лекарства. За пациентом наблюдает лечащий врач и, при необходимости, привлекаются другие врачи клиники. Пациент может самостоятельно передвигаться уже на следующий день при помощи ходунков. Через 1-2 дня пациенты начинают передвигаться на костылях, а через 3-4 недели реабилитация заканчивается и пациенты возвращаются к привычной жизни.
Как живет человек в первые 1-2-3 месяца после операции?
Первые 1-3 месяца пациент живет с некоторыми ограничениями пациенту нельзя садиться на низкие стулья, кровать и т.д., нельзя закидывать ногу на ногу, широко разводить и сводить ноги, нельзя носить тяжелые сумки. К врачу надо будет прийти несколько раз на осмотр: перевязки, снятие швов. При выписке высылается на электронную почту пациентка курс ранней послеоперационной реабилитации, где все расписано по дням.
Есть ли боли после операции?
Первые 2 дня после операции сохраняются боли в области операции. Боль снимается обезболивающими препаратами. Когда пациента выписывают, то болей уже нет. Если пациент соблюдает рекомендации дома, то болей нет. Боли неизбежны в первые дни после операции потому что сама операция довольно травматична. Боли всегда есть первые несколько дней, но при выписке их практически нет.
Какая реабилитация предусмотрена после операции?
При выписке на электронную почту пациентка высылается курс ранней послеоперационной реабилитации, где все расписано по дням. Посещение реабилитационных центров необязательно. Посещение нужно только если пациент самостоятельно не способен восстановить функцию конечностей.
Когда человек начинает ходить?
Пациет встает на ноги и начинает передвигаться при помощи ходунков на следующий день после операции, затем пациент передвигается на костылях в течение 2-3 недель, после переходит на трость или по возможности передвигается самостоятельно без дополнительной опоры. Ограничениями являются только болеви при ходьбе.
Нужны ли компрессионные чулки после операции эндопротезирования?
Дается ли инвалидность после операции?
Нет, так как функция сустава полностью восстанавливается.
Сколько ждать квоты в государственныъ учреждениях?
Квоты в государственных учреждениях можно ждать от 1 месяца до полугода.
Какие протезы устанавливают в вашей клинике?
Какие протезы бывают и чем отличие?
Ответ: Эндопротезы тазобедренные бывают разных модификаций и подбираютя в зависимости от конституции пациента и образа жизни.
Можно ли сделать два сустава сразу за одну операцию?
Сразу два сустава можно протезировать, если позволяет общее состояние пациента или это крайне необходимо.
Какие есть осложнения после операции?
Сколько человек проводит в клинике после операции?
В клинике после операции пациент проводит 4-5 дней, этого количества дней достаточно для выписки пациента. Факторы для продления пребывания в стационаре это выраженный болевой синдром, сопутствующая патология, тяжесть состояния пациента.
Как спать после операции и дальше в течение реабилитации?
Первые 2 месяца спать с валиком между ног (если пациент спит на боку), далее как обычно. Ограничений нет.
Из чего складывается стоимость операции?
Стоимость имланта, сама операция, пребывание, предоперационные обследования, ведение пациента после операции, анестезия, реабилитация в первые дни после операции.
Какая нужна подготовка перед операцией эндопротезирования?
Анализы крови, мочи, ЭКГ, УЗИ вен нижних конечностей, рентген грудной клетки, консультация терапевта, при необходимости кардиолога.
Есть ли противопоказания по возрасту?
Возраст не является противопоказанием.
При каких диагнозах операция строго необходима?
При переломе шейки бедра операция необходима чем раньше, тем лучше, так как такая проблема возникает у людей старческого возраста. Если затягивать с операцией, то такие пациенты плохо поддаются реабилитации. При артрозах все зависит от того, как пациент оценивает сам свое состояние, болевой синдром, готов ли он морально оперироваться, не зависимо от того, что рекомендовал врач. Если затягивать с операцией при выраженном артрозе, то страдают остальные суставы и позвоночник, появляется деформация. Чем раньше пациент прооперируется, тем легче и быстрее восстановление.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – хирургическая процедура, в ходе которой повреждённые поверхности, образующие тазобедренный сустав (ТБС), заменяются протезами. Впервые эта операция была осуществлена в 60-х годах прошлого века и на данный момент считается одной из самых успешных операций последних десятилетий. В одной из статей 2007 года, опубликованной в журнале «The Lancet», она была названа «операцией века» ввиду её превосходных результатов. Согласно руководству по протезированию ТБС в больницах третичного ухода в Южной Африке, 90–95 % всех протезов ТБС будут пригодны к использованию после 10–15 лет эксплуатации. В процессе протезирования головку бедренной кости заменяют искусственной головкой, снабжённой штифтом, и затем вставляют её в вертлужную впадину. Также возможна частичная замена в случае переломов шейки бедра (в основном смещённых), при которой протезируют всю бедренную кость, за исключением головки. За последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в изучении особенностей ТБС, однако, при рассмотрении возможности проведения подобных операций стоит учитывать возраст пациента, его заболевания, возможную дисфункцию ТБС, уровень физической активности и характеристики переломов.
Клинически значимая анатомия
ТБС представляет собой сустав типа «шар в гнезде». Это означает, что головка бедренной кости, являющаяся «шаром», находится внутри вертлужной впадины – «гнезда». Такое соединение бедренной кости и таза позволяет совершать многоосевые движения бедром. Вертлужная впадина имеет форму чашки, внутри которой головка кости вращается с достаточно большой степенью свободы. Головка охватывается вертлужной впадиной за пределами ее максимального диаметра. Головка и внутренняя поверхность впадины покрыты тонким слоем хрящевой ткани. После полного изнашивания или повреждения этого слоя (возникающих обычно при артрите) поверхности костей приобретают высокую чувствительность к трению, что приводит к боли, снижению подвижности и возможному укорачиванию больной ноги. Замена этих поверхностей и нацелена на устранение болевых ощущений и малоподвижности, а также на возвращение пациенту способности вести активную жизнь без физического дискомфорта.
Эпидемиология/Этиология
Тотальное эндопротезирование ТБС – это часто проводимая операция. Несмотря на то, что она выполняется в выборочных случаях, к ней прибегают также при переломах бедра (чаще всего смещённых переломах шейки), вызванных травмой (например, при падении) или другими патологическими процессами. Нередко остеопороз и остеомаляция являются причинами переломов бедра у пожилых людей. Среди этой группы населения распространённым дегенеративным процессом выступает также артрит в наиболее часто встречающейся форме – остеоартрите. Ввиду больших успехов, достигаемых при восстановлении функциональности и мобильности страдающих остеоартритом, процедура полной замены ТБС стала общепринятым методом лечения повреждений бедра. Она применяется и для лечения ювенильного ревматоидного артрита, но только в том случае, если другие методы безрезультатны.
Клиническая картина
Перелом шейки бедра: Пациент часто не может ходить, имеет жалобы на ноющую боль в колене, бедре, паху, спине или ягодице, испытывает трудности при переносе тяжёлых предметов. Повреждённая бедренная кость представлена на рентгеновском снимке ниже.
Остеоартрит: Ощущаемый или слышимый хруст при движении, неспособность занять анатомически нейтральное положение. Часто сопутствует боль и/или ограниченность при движении. Рентгенологические исследования обычно свидетельствуют об уменьшении суставного пространства, субхондральном склерозе, образованию кист и появлению остеофитов.
Ревматоидный артрит: Движение ТБС затруднено и сопряжено с болевыми ощущениями, после отдыха скованность в движениях и боль появляются вновь.
Аваскулярный некроз: Симптомы аналогичны таковым при остеоартрите, также ощущается боль в колене.
Показания к проведению операции
Боль и потеря подвижности – наиболее частые жалобы пациентов, нуждающихся в тотальном протезировании ТБС. В тяжёлых случаях, несмотря на проведение консервативного лечения, стойкий болевой синдром, ограниченная амплитуда движений и ночные боли всё ещё имеют место. Предшествующие проблемы с ТБС являются значимым признаком необходимости тотального эндопротезирования ТБС. Полная замена ТБС будет хорошим решением при возникновении трудностей с фиксацией при переломе шейки бедра, в частности, когда суставной хрящ вертлужной впадины полностью изношен.
Переломы шейки бедра, вызванные такими фоновыми патологиями, как болезнь Педжета у пожилых пациентов, обычно лечатся полной заменой ТБС. Если пациент страдает от быстро прогрессирующих тяжёлых заболеваний ТБС, рентгеновские снимки покажут значительное разрушение головки бедренной кости или ветви лобковой кости, что указывает на необходимость выбора единственно возможного здесь решения – полной замены ТБС.
Перед назначением полной замены ТБС важно принять во внимание возраст пациента, его физическую активность, ожидания от операции и диагноз, определённый на основании рентгенологического исследования. Именно хирург совместно с пациентом решает, является ли замена ТБС лучшим решением. Для оценки необходимости замены ТБС могут быть использованы различные рейтинги определения приоритетности проведения процедуры (например, Национальная система оценки клинической приоритетности Новой Зеландии). Этот метод часто применяется для определения срочности и ожидаемых результатов процедуры в тех медицинских центрах, где ввиду ограниченности ресурсов пациенты вынуждены находиться в очереди на операцию.
Общераспространённые показания к операции:
Противопоказания к проведению операции
Абсолютные противопоказания
Относительные противопоказания
Диагностика
Диагностирование пациентов, нуждающихся в тотальном эндопротезировании ТБС, проводится в основном на основании имеющихся симптомов. Боль, снижение амплитуды движений и нарушение функции встречаются наиболее часто. Для пациентов, жалующихся на боль в бедре, необходимо также провести комплексную дифференциальную диагностику, т.к. часто она может указывать на заболевания позвоночника и таза, но при этом не иметь связи с ТБС. Хирург должен руководить процессом диагностики и её организации.
Про обследование пациентов с проблемой тазобедренного сустава читайте здесь.
Консультация с хирургом должна включать следующие элементы:
Специальные методы исследования
Хирургическое лечение
Хирургические подходы
Описано большое число хирургических доступов при замене ТБС, однако мы остановимся на переднем, латеральном и заднем доступах. Эти варианты позволяют определить объём повреждения мягких тканей и основные меры предосторожности, необходимые при выполнении тотального эндопротезирования ТБС. Задний доступ наиболее популярен при проведении артропластики ТБС. Этот метод предоставляет хороший обзор бедренной кости и вертлужной впадины, а также позволяет избежать повреждений отводящих бедро мышечных групп. Передний доступ менее инвазивен и наносит меньше урона мышцам, капсулам, связкам и нервам. Исследования демонстрируют также более быструю реабилитацию и более полное восстановление функциональности. Ввиду меньшего риска вывиха в сравнении с задним доступом раннюю мобилизацию и упражнения с переносом веса на стопу надлежащей нагрузки можно проводить уже в первые дни после операции. Использование минимально инвазивной хирургии набирает популярность по всему миру ввиду высокой скорости восстановления организма и значительно меньших осложнений. Тем не менее, долгосрочные последовательные и сравнительные исследования всё ещё необходимы в этой области.
Протезы тазобедренного сустава
Суставные протезы, используемые хирургами, выполнены в концептах «металл на полиэтилене (ПЭ)», «керамика на ПЭ», «металл на металле» и «керамика на керамике». Важными характеристиками протезов выступают коэффициент трения, долговечность, устойчивость к вывихам и степень фиксации в костной ткани. В некоторых случаях возможно развитие остеонекроза ввиду эрозии компонентов протеза, вызванной их трением друг о друга. Последние исследования демонстрируют, что ПЭ, содержащий витамин Е, изнашивается на 95 % меньше, чем прочие материалы, применяемые для изготовления искусственной чашки вертлужной впадины.
Осложнения
От 2 до 10 процентов пациентов обнаруживают развитие осложнений в ходе и после проведения полной замены ТБС. Следующие случаи наиболее часто описываются в литературе и наблюдаются в клинической практике:
Физическая терапия
Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Физическая реабилитация после эндопротезирования ТБС и КС». Узнать подробнее…
Меры предосторожности и противопоказания
Пациенты подвержены риску вывиха бедра после замены ТБС, если стабилизаторы сустава (капсулы, связки и мышцы) были травмированы или ввиду различных размеров протеза и костей. Меньший размер искусственной головки бедра в сравнении с головкой бедра человека способствует более лёгкой дислокации первой до полного восстановления стабилизирующих тканей и их адаптации к меньшим габаритам головки. Это восстановление обычно занимает 6 недель.
Задний доступ
Передний доступ
Замена ТБС при данном подходе протекает более гладко. Никаких конкретных пределов запрещённых движений для данного подхода нет, поскольку они определяются по большей части предпочтениями хирурга.
Пациентам рекомендуется избегать а) чрезмерных амплитуд и б) комбинаций следующих движений бедром на оперируемой стороне:
Ограничения по нагрузке на ногу по указанию хирурга (обычно менее строгие, чем при заднем доступе; пациенты могут/имеют разрешение передвигаться самостоятельно значительно раньше).
Предоперационная подготовка
Предписание предоперационных физических упражнений после назначения протезирования может играть важную роль в улучшении состояния пациента до операции, т.к. ожидание её проведения может затянуться на многие месяцы и повлечь за собой дальнейшее ухудшение здоровья. Доказательства уровня 2B свидетельствуют о том, что физическая и образовательная терапия может оказаться эффективной в случае остеоартрита последней стадии. Исследование шестинедельной образовательной и тренировочной программы сообщает о значительных стойких успехах в устранении боли и дисфункции у пациентов, находящихся в очереди на операцию по суставной артропластике. Дальнейшие положительные результаты включают в себя также прогресс в функциональном, образовательном и психосоциальном аспектах.
Оценка состояния здоровья и курс лечения в предоперационный период очень полезны в планировании послеоперационного ухода, следующего за полной заменой ТБС. Выгода от использования этих мер заключается в снижении длительности пребывания в стационаре, снижении уровня беспокойства пациента и росте его уверенности в себе, заблаговременном установлении доверительных отношений между физиотерапевтом и пациентом. Последующие успехи представляют собой улучшение физического и морального самочувствия. Предложенные меры также позволяют разработать индивидуальную программу реабилитации, выполняемую в послеоперационный период с учётом всех результатов предварительного осмотра. Главными факторами, определяющими организацию терапии, выступают хирургический подход и общее состояние пациента. При разработке реабилитационной программы обязательно учитывается, хочет ли пациент заняться лечебной физкультурой или желает восстановиться перед рекреационной деятельностью.
Исследования сообщают, что комбинация словесного объяснения и письменных брошюр являет собой лучший метод медицинского просвещения. Очень значимо инкорпорировать его в организацию предоперационной физиотерапии до проведения операции по эндопротезированию ТБС. Предоперационное ознакомление с предосторожностями позволит предупредить многие нежелательные осложнения в постоперационный период.
Элементы предоперационного осмотра
Элементы предоперационной терапии
Послеоперационная реабилитация
Цель послеоперационной реабилитации состоит в восстановлении функций организма (например, возвращении способности двигаться), а также в его укреплении и увеличении объёма движений. Реабилитацию на первых стадиях проводят со значительным вкладом помощи со стороны, но цель её состоит в возвращении как можно большей функциональности до выписки пациента. Следствием фоновых предоперационных патологий может быть обнаружение у пациентов атрофии мышц и потери силы, что особенно характерно для средней ягодичной и четырёхглавой мышц. В результате потери физической силы пожилые люди частично теряют свою независимость. Несмотря на то, что операция решает проблемы с ТБС, любая мышечная слабость, присутствовавшая до хирургического вмешательства, имеет место и после его проведения, обуславливая необходимость послеоперационной реабилитации. Исследования сообщают, что постоперативная слабость мышц, отводящих бедро, создаёт большой риск потери стабильности сустава и надёжности фиксации протеза. Ранняя послеоперационная реабилитация после полной замены ТБС направлена на восстановление подвижности, силы, гибкости и борьбу с болью. Обнаружено, что пациенты могут достичь в этом высоких результатов посредством прохождения программы целенаправленного укрепления мышц, назначаемой после замены ТБС. Также было установлено, что идеомоторная тренировка выступает полезным вспомогательным терапевтическим инструментом, так как, будучи назначенной вместе со стандартной физической терапией, она способствует одновременно специфической и общей адаптации пациента.
На данный момент нет конкретного общепринятого протокола по ведению пациентов после замены ТБС, поскольку отдельные элементы процесса реабилитации могут изменяться по усмотрению хирурга. Например, некоторые протоколы ускоренной реабилитации предполагают совершение первых послеоперационных попыток движения спустя 6 часов после завершения процедуры. Другие программы позволяют пациенту передвигаться только спустя 1 или 2 дня после операции. Отмечено, что программы интенсивной реабилитации и ранней мобилизации придают пациентам большую уверенность в ходе постоперативного возвращения подвижности и каждодневной физической активности, равно как и чувство удовлетворённости ранней выпиской из медучреждения.
Доказательства эффективности
Ниже предложен постоперативный протокол в отсутствии осложнений. Необходим учёт профессионального мнения хирурга, равно как и других факторов, которые могут идти вразрез с протоколом. Для создания индивидуального фокуса на конкретного пациента протокол необходимо подвергнуть определённой адаптации.
1-й день после операции
2-й день после операции
3-й день после операции
Протокол ускоренной реабилитации
6 недель после операции
После 6-ти недель
Оценка результатов
Заключение
Надлежащее предоперационное исследование и ранняя послеоперационная реабилитация чрезвычайно важны для успешного исхода операции полного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет лечить случаи повреждения сустава, в тех случаях, когда консервативное лечение противопоказано или не было успешным.
Что такое эндопротезирование тазобедренного сустава
Общая процедура замены тазобедренного сустава это замена сустава с использованием металлических протезов. В настоящее время наиболее широко используемые протезы изготавливаются из титанового сплава, но их также можно цементировать на костные протезы из различных металлических сплавов.
«Сердце» протеза, то есть сустав, подверженный движению (и, следовательно, износу), не изготовлен из титана и может состоять из различных материалов: хром-кобальтовых сплавов, керамики или соединений этих материалов с полиэтиленом.
В настоящее время все протезы являются модульными, состоящие из отдельных частей, которые в настоящий момент собраны, чтобы лучше адаптироваться к анатомии отдельного пациента и избежать, при необходимости, замены всего имплантата.
Например, при имплантации протеза молодому пациенту цель состоит в том, чтобы избежать использования цемента и постараться максимально сохранить костную ткань.
Как происходит эндопротезирование тазобедренного сустава
Перед операцией делают рентген и дают программирование предоперационной фазы, хирург выбирает протез.
После операции следует пребывание в больнице (в среднем 15 дней): пассивные и активные мобилизационные упражнения выполняются в течение первых двух дней постельного режима в положении лежа на спине с втягивающейся подушкой между ног. При необходимости пациент может оставаться в вертикальном положении раньше (на один день). Относительная «изоляция» пациента от инфекции важна в послеоперационном периоде.
Преимущества эндопротезирование тазобедренного сустава
Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава
Риски, связанные с хирургическим вмешательством, включают в себя: инфекции, тромбоз глубоких вен, кровоизлияние, остеонекроз, сосудистые и неврологические повреждения, риски, связанные с анестезией.
С использованием минимально инвазивных методов всегда выполняется позиционирование полного традиционного протеза, сводя к минимуму хирургические травмы, с более короткой продолжительностью госпитализации и более быстрым временем восстановления.
Каким пациентам могут выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава
Основную роль играет степень повреждения сустава, возраст, качество жизни, состояние здоровья.
Протезы головки бедренной кости предпочтительны у молодых пациентов, особенно если это мужчины, не подвержены аллергии и при отсутствии некроза головки черепа или деформаций суставов.
В случае минимально инвазивного хирургического лечения пациент не должен иметь избыточного веса, тромбоза глубоких вен, сердечных и сердечно-сосудистых нарушений.
После операции по замене сустава необходимо:
Антитромботическая профилактика гепарином должна проводиться в течение 30-40 дней после операции.
Перед операцией пациент получает инструкции по упражнениям для восстановления суставов и мышц, которые будут повторяться на этапе реабилитации и которые пациент может выполнить дома позже.
Подготовка к операции эндопротезирования тазобедренного сустава
За неделю до операции вас попросят прекратить прием некоторых препаратов, препятствующих нормальному свертыванию крови, таких как аспирин. В связи с операцией необходимо носить удобную одежду, такую как комбинезон, обувь с резиновой подошвой и низкими каблуками, а также костыли.
После операции требуются чулки против образования тромбов.