закрытый перелом что это такое
Что такое закрытый перелом? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Закрытый перелом — нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов или слизистых оболочек.
Закрытый перелом — всегда результат воздействия механической силы, превышающей прочность кости.
Закрытый перелом не расценивается как сугубо механическое нарушение целостности кости. Перелом всегда сопровождается цепью сложных патологических и приспособительных реакций — организм, как и при любой иной травме, пытается восстановиться самостоятельно. Зачастую даже в случае несвоевременной диагностики и отсутствия лечения при нетяжёлых закрытых переломах случается благоприятный клинический исход. В то же время самоизлечение может пройти неудачно — в виде неправильного сращения, ложного сустава, несращения. Это значительно ухудшит функцию повреждённого сегмента, хоть и не приведёт к её полной утрате.
Симптомы закрытого перелома
При закрытых переломах характер симптомов и их выраженность сильно зависят от размера и вида повреждённой кости. Значительно влияет наличие и выраженность смещения костных отломков.
Патогенез закрытого перелома
Реакции организма на перелом разделяются на местные (происходящие в зоне перелома) и общие (возникающие во всём организме).
Мышцы в зоне травмы рефлекторно сокращаются, создавая либо усугубляя смещение отломков костей. В то же время напряжённые мышцы создают определённую стабильность перелома, фиксируя повреждённую кость своими силами, предотвращая в определённой мере дальнейшую подвижность. Чем больше диаметр сломанной кости и объём мышц пострадавшего сегмента, тем более вероятно возникновение смещения отломков.
Развивается и нарастает травматический отёк тканей, порой распространяющийся на весь повреждённый сегмент, но это тоже приспособительная реакция в виде изменения обмена веществ в зоне перелома.
После стихания острых патогенетических проявлений наступает время для восстановления: сломанная кость начинает срастаться. Каждая кость срастается в различные сроки, что определяется размером кости, характером перелома, возрастом пациента, правильностью лечения и сопутствующими заболеваниями. Для различных костей сроки колеблются от одного месяца до полугода.
Очень большое влияние в процессе срастания перелома играет интенсивность кровоснабжения зоны перелома, неподвижность отломков и близость их расположения.
После срастания перелома костная мозоль между отломками всегда избыточна и не соответствует анатомической форме кости. В дальнейшем месяцы, а возможно и годы, уйдут на постепенную перестройку костной мозоли. В результате организм лизирует («вымоет») лишнюю минеральную ткань из костной мозоли, оставив необходимый её объём и приведя кость в полное анатомическое соответствие, как и до перелома.
Общие реакции организма в случае простых переломов некрупных костей могут отсутствовать. При закрытом переломе трубчатых костей большого диаметра или множественных переломах общие реакции организма могут стать причиной усугубления состояния и даже летального исхода.
Избыточная болевая импульсация в зоне перелома, сопровождающаяся кровопотерей, приводит к негативным патогенетическим сдвигам — травматическому шоку. Это тоже вариант патогенеза перелома, хотя он больше подходит к группе осложнений.
Классификация и стадии развития закрытого перелома
Закрытые переломы рассмотрены в обширной, но интуитивно ясной классификации.
Закрытый перелом по причине возникновения может быть травматическим и патологическим.
Классификация по протяжённости линии излома:
Классификация переломов по локализации (указывается название трубчатой кости и её части):
Далее необходимо отметить важное для лечения разделение закрытого перелома по положению костных отломков относительно друг друга:
Если смещение отломков имеет место, то его классифицируют по виду [1] :
По форме линии излома выделяют закрытые переломы:
Существует и группа переломов, называющихся компрессионными. В этом случае перелом напоминает результат сдавления (компрессии) кости. Эти переломы характерны для костей губчатого строения — лопатки, грудина, позвонки, кости запястья.
Значимо и разделение переломов по наличию осложнений:
Каждый критерий классификации закрытых переломов важен для выбора тактики лечения и прогнозов. Для объективизации и единой оценки тяжести перелома врачи разных стран используют унифицированную систему от ассоциации остеосинтеза. Она предполагает подгруппы: разделение перелома на поражённый сегмент кости и вид перелома, исходя их линий изломов.
Осложнения закрытого перелома
Любые осложнения закрытого перелома разделяются по времени возникновения на ранние и поздние. Временные рамки, определяющие срок осложнения, отличаются у разных авторов. Чаще всего ранние осложнения возникают в первые часы и дни после получения травмы. Поздние осложнения характерны по истечении недель и месяцев.
Локальные осложнения немногочисленные, но они значительно ухудшают прогноз травмы и вероятность восстановления. Чаще всего к ним относят разрыв мягких тканей и кожи из-за повреждения отломками изнутри. В таком случае возникает вторично открытый перелом.
Разновидностью осложнений, проявляющихся сдавлением не только сосудов и нервов, но и мягких тканей (преимущественно мышц), является компартмент-синдром (синдром сдавления тканей). Ситуация в этом случае характеризуется массивным отёком конечности после перелома и сдавлением тканей изнутри на фоне ограниченной растяжимости оболочек мышц. Это может привести к омертвению отдельных групп мышц либо целой конечности.
К локальным осложнениям относится и возникновение смещения отломков, если ранее его не было, либо переход из «трещины» кости в полноценный перелом.
Тема местных осложнений обширна поздними вариантами:
Общие осложнения переломов более грозные, так как могут оказать значительное негативное, а порой фатальное влияние на организм.
В качестве примера позднего осложнения показательна анемия (снижение количества красных кровяных телец) в связи с массивной кровопотерей в гематому при закрытом переломе.
Диагностика закрытого перелома
Диагностический план при поиске переломов включает в себя стандартный опрос пациента с акцентированием на факт травмы и её механизм.
Физикальное обследование в большинстве случаев предельно показательно. Характерные симптомы:
Эти симптомы легко выявляются при осмотре врача и, безусловно, говорят в пользу закрытого перелома.
Для визуальной фиксации факта перелома применяют везде распространённый и доступный рентгенологический метод. Общеизвестная особенность рентгенологической диагностики закрытых переломов — необходимость исследования двух проекций. В ином случае велик риск диагностических ошибок.
Огромную диагностическую ценность представляет компьютерная томография, способная выявить закрытые переломы, не визуализируемые на рентгеновских снимках. Особенно актуально применение компьютерной томографии при закрытых внутрисуставных переломах, где трактовка степени смещения отломков зачастую затруднена.
Лабораторные данные призваны помочь травматологу-ортопеду определиться в необходимости консультации врачей других специальностей. Смежные специалисты требуются для лечения общих заболеваний костной ткани или поражения костной ткани нетравматической причины (при онкологических заболеваниях).
Лечение закрытого перелома
В лечебном объёме первой помощи при закрытом переломе необходимы:
В последующем лечение закрытых переломов сводится к основным неизменным принципам:
Исходя из этих постулатов, лечение переломов может быть консервативным (без операции) и оперативным.
Существуют альтернативные гипсовым бинтам материалы, выполняющие аналогичную функцию — полимерные бинты и повязки. В отдельных случаях допустимо использование специальных фиксирующих шин — ортезов, брейсов, туторов.
Если закрытый перелом сопровождается смещением отломков, производится устранение этого смещения. Устранить смещение можно закрытой репозицией — врачебными приёмами «сопоставления» отломков без разреза кожи. Выполняется эта манипуляция под обезболиванием — местным или общим в зависимости от выбранной тактики.
После выполнения репозиции в ходе операции отломки фиксируются металлическими конструкциями, наиболее подходящими для конкретной ситуации и перелома. Рана зашивается, перелом ведётся без фиксирующих повязок (в случае стабильной фиксации металлоконструкциями).
В послеоперационном периоде пациент остаётся под наблюдением дежурной смены. В последующие дни лечащий врач выполняет перевязки раны, контролирует процесс заживления, инструктирует пациента о необходимых реабилитационных упражнениях и правильном двигательном режиме. Как правило, выписка из стационара происходит на 14 сутки после снятия кожных швов.
Существует альтернативный вариант лечения переломов со смещением: способ скелетного вытяжения. Суть методики в том, что смещённый костный отломок подвергается репозиции постепенно, за счёт смонтированной (и долгосрочно функционирующей) системы тяги за кость в нужном направлении. После наступления репозиции умеренная тяга сохраняется для удержания отломка в заданном положении до момента сращения.
Показания к оперативному лечению могут быть расширены по решению врача-травматолога. Проявленная операционная активность позволяет приступить к ранней активизации пациента и скорейшему возвращению к обычному образу жизни.
Прогноз. Профилактика
Прогноз закрытого перелома зависит от суммы факторов:
Прогноз восстановления функции после закрытого перелома во многом зависит от правильности тактики лечения. Неадекватные способы фиксации перелома и попытки лечить консервативно переломы, требующие оперативного лечения, приводят к затягиванию сроков срастания и удлинению периода реабилитации.
Очень непредсказуемы прогнозы при сложных переломах:
Профилактика закрытых переломов неспецифична — соблюдение техники безопасности на производстве, этапный и постепенный подход в спортивных тренировках, профилактика транспортного травматизма, модернизация средств безопасности.
Перелом
Перелом – это нарушение целостности кости. В зависимости от его характера, образуется либо два отломка, либо два и более осколка. Конечно же, в этом случае кость временно не может выполнять свои функции – обеспечение опоры и движения.
В организме есть механизм, отвечающий за восстановление: костная ткань может срастаться. Но для того чтобы это произошло быстро и правильно, нужно правильно сопоставить и зафиксировать отломки.
Решением этой задачи и занимается врач-травматолог.
Причины
Для того чтобы кость сломалась, необходимо наличие одной из следующих причин:
Симптомы
Для всех видов переломов костей характерны определенные общие симптомы:
Признаки перелома
Существуют относительные и абсолютные признаки перелома. Среди относительных следующие:
Абсолютные признаки перелома:
Виды переломов
Травматические – появляются по причине повреждения костей, что приводит к изменению формы, целостности и структуры. Тяжелые травмы могут появиться вследствие ДТП, падения, ударов в контактных видах единоборств или в профессиональном спорте.
Патологические – возникают из-за нарушения плотности костей. Часто происходят при таких заболеваниях как остеопороз и остеомиелит. В группу риска попадают пожилые люди и дети, так как в их организме часто наблюдается недостаток кальция.
Также происходит разделение на полные и неполные переломы. При полных наблюдается смещение костей и проникновение осколков в мягкие ткани, а при неполных частичное разрушение костной ткани из-за ударов (образуются трещины).
Всего существует 6 видов переломов, которые зависят от направления повреждения кости:
Открытый перелом
Легко определяется травматологом, поскольку осколки кости отчетливо видны из-за разрыва мягких тканей. Это самая тяжелая степень, потому что в открытую рану быстро проникают инфекции и болезнетворные бактерии. При несвоевременном обращении к врачу может начаться развитие гангрены. Если не начать лечение, то возможен летальный исход.
Закрытый перелом
Характеризуется нарушением целостности кости без разрыва мягких тканей и проникновения инфекции. Часто наблюдается смещение костей, поэтому для точной диагностики специалисты используют рентгенографию. В эту категорию также входят трещины, которые вызывают острую боль и нарушают подвижность конечности. Если не проводить лечение трещины, то возможна деформация костной ткани.
Первая помощь
При подозрении на перелом нужно обеспечить пострадавшему полный покой, обездвиживание, надежную фиксацию области предполагаемого перелома. Например, руку можно уложить в косынку, примотать бинтами или обрывками одежды к туловищу, плотной доске или куску арматуры. Ногу можно прибинтовать к арматуре, к доске, к здоровой ноге.
Диагностика
Повреждение костей легко выявляется во время рентгенографии. На рентгеновских снимках хорошо видна трещина или линия перелома. Если возникают сомнения, то проводят компьютерную томографию – исследование, которое помогает еще более точно и детально оценить состояние костей.
Закрытый перелом
Закрытый перелом – это полное либо частичное нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов над областью перелома. Тяжесть состояния больного определяется размером сломанных костей, наличием смещения и повреждений окружающих структур. Основными проявлениями являются боль, отек, кровоподтеки, нарушение функции, патологическая подвижность, крепитация и деформация поврежденного сегмента. Некоторые симптомы могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании внешних признаков и данных рентгенографии. Иногда требуются дополнительные исследования: артроскопия, КТ, МРТ. Лечение заключается в закрытом или открытом устранении смещения и последующей иммобилизации.
МКБ-10
Общие сведения
Закрытый перелом – нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов. Является широко распространенной травмой, при этом закрытые переломы встречаются чаще открытых. Возникает вследствие обычного падения, удара, криминального инцидента (драки), падения с высоты, производственной или природной катастрофы, автомобильной аварии и т. д. Патологические переломы развиваются в результате минимального воздействия (например, переворачивания в постели). Закрытые переломы могут быть единичными или множественными, сочетаться или не сочетаться с другими травмами: повреждением грудной клетки, ЧМТ, тупой травмой живота и травмой мочеполовых органов. Лечением закрытых переломов занимаются травматологи-ортопеды.
Причины
Причиной закрытого перелома является нагрузка, превышающая предел прочности кости. Сила, необходимая для возникновения перелома, зависит от прочности конкретной кости и оси воздействия. Вид перелома определяется вектором приложенной нагрузки, к примеру, при ударе параллельно оси кости может образоваться оскольчатый или продольный закрытый перелом, а при ударе перпендикулярно оси кости – поперечный перелом. При соответствующем воздействии любая кость может сломаться в любом месте, однако существуют и наиболее распространенные переломы, возникающие вследствие типичного механизма повреждения.
Повреждение луча в типичном месте – в большинстве случаев возникает при падении с упором на ладонь, чаще наблюдается у детей и пожилых людей. Переломы лодыжек – обычно образуются при подворачивании ноги, при этом самым распространенным является перелом наружной лодыжки, реже встречаются двух- и трехлодыжечные переломы. Повреждение хирургической шейки плеча – как правило, возникает при падении на руку, чаще наблюдается у пожилых. Перелом шейки бедра – образуется при падении, как и в предыдущем случае, чаще страдают пожилые. Бамперный перелом голени (оскольчатое повреждение средней трети кости) – обычно возникает при ударе бампером автомобиля.
Патогенез
При нарушении целостности кости возникает ряд патологических изменений, наиболее значимыми из которых является смещение, боль и кровотечение. Причиной боли является массовое раздражение болевых рецепторов. Причиной кровотечения – нарушение целостности внутрикостных сосудов. Объем кровопотери при закрытых переломах достигает значительных величин, поскольку сосуды жестко фиксированы в кости, не спадаются, а могут только закупориться тромбами.
Наиболее значимая кровопотеря возникает при переломах таза: при повреждении переднего полукольца – до 800 мл, при одновременном повреждении заднего и переднего полукольца – 1,5-2 л, при множественных повреждениях – до 3л. Потеря крови при закрытом переломе голени колеблется в пределах 500-700 мл. Выраженный болевой синдром в сочетании с массивной кровопотерей при повреждениях крупных костей могут стать причиной развития травматического шока, представляющего опасность для жизни пациента. Кровотечение происходит в окружающие ткани, скопившаяся кровь образует гематому, которая в последующем постепенно рассасывается.
Характер смещения зависит от уровня повреждения и направления тяги мышц, прикрепляющихся к отломкам ниже и выше линии перелома. Чем более крупные и сильные мышцы «тянут» фрагменты, тем труднее их сопоставить и удержать. В последующем на месте перелома образуется новая костная ткань, при этом срок и вероятность сращения перелома зависит от локализации повреждения, вида закрытого перелома, адекватности сопоставления отломков, возраста и состояния организма пострадавшего. У детей сращение наступает быстрее, у пожилых – медленнее. Срок консолидации колеблется от недель до месяцев, на месте повреждения образуется костная мозоль.
Классификация
В травматологии и ортопедии существует несколько классификаций закрытых переломов.
С учетом причин возникновения:
С учетом характера и особенностей повреждения:
С учетом локализации (в области трубчатых костей):
С учетом наличия или отсутствия осложнений:
У детей также могут возникать эпифизеолизы – закрытые переломы в области неокостеневшей ростковой зоны.
Симптомы закрытого перелома
Выделяют абсолютные и относительные признаки повреждения кости. Относительные позволяют заподозрить данную патологию, абсолютные являются ее однозначным подтверждением. В число относительных признаков входит боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, нарастающий отек, нарушение функции (ограничение подвижности, невозможность или, реже, ограничение нагрузки) и гематома в области повреждения. В группу абсолютных признаков относят патологическую подвижность, деформацию конечности и крепитацию. Один или несколько абсолютных признаков могут отсутствовать, так, при закрытых переломах без смещения нет деформации, а при компрессионных повреждениях не наблюдается ни одного из перечисленных симптомов.
Диагностика
Основным инструментальным методом обследования при закрытых переломах является рентгенография. Согласно стандартным правилам, исследование включает в себя снимки в двух проекциях с «захватом» поврежденного сегмента и двух соседних суставов (проксимального и дистального). При некоторых повреждениях эти правила меняются. Так, при шеечных переломах плеча и бедра снимают место перелома с одним суставом, при повреждениях костей запястья иногда используют дополнительные проекции и т. д.
В числе других дополнительных исследований – КТ, МРТ, УЗИ сустава и артроскопия. Две последние методики применяются при внутрисуставных повреждениях, КТ сустава позволяет детально изучить состояние костных структур, а на МРТ кости хорошо просматриваются не только кости, но и мягкие ткани. При подозрении на вторичные повреждения нервов и сосудов (сдавление в результате смещения отломков, разрыв при контакте с острым краем костного фрагмента) необходимы консультации сосудистого хирурга, нейрохирурга или невролога, при подозрении на повреждение внутренних органов (например, при переломах таза) – консультации уролога или абдоминального хирурга.
Лечение закрытого перелома
На этапе первой помощи пострадавшему дают обезболивающее, фиксируют поврежденный сегмент и доставляют в мед. учреждение. Для фиксации закрытого перелома используют специальные шины или любые доступные предметы (например, палки или дощечки), при накладывании шины необходимо зафиксировать не только само место повреждения, но и два соседних сустава. При повреждениях позвоночника больного укладывают на твердую поверхность. Самостоятельные попытки вправления при любых закрытых переломах недопустимы, поскольку такие действия могут стать причиной смещения отломков и дополнительного повреждения окружающих тканей.
В травмпункте или приемном покое врач оценивает состояние пациента, выявляет и по возможности предотвращает осложнения (травматический шок, кровопотеря), проводит обезболивание, выполняет репозицию с последующей иммобилизацией. После репозиции обязательно проводится рентгенконтроль. Лечение закрытых переломов может быть консервативным или оперативным. При консервативной терапии используются гипсовые повязки и тракционные методы (скелетное, лейкопластырное или клеевое вытяжение).
При повреждении нервов и сосудов, невозможности сопоставить или удержать отломки выполняется операция. В зависимости от особенностей закрытого перелома может осуществляться чрезкожная фиксация спицей, остеосинтез гвоздем, винтами, пластинами или скобами либо компрессионно-дистракционный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации.
В настоящее время отмечается тенденция к увеличению количества оперативных вмешательств при закрытых переломах. Это обусловлено как совершенствующимися оперативными методиками, позволяющими обеспечить более высокую вероятность положительного исхода лечения, так и возможностями ранней активизации пациентов.
Так, скелетное вытяжение при диафизарном переломе голени накладывается на 4 недели и в последующем заменяется гипсом, который необходимо носить 3-4 месяца. Использование аппарата Илизарова позволяет не только исключить тяжело переносимое пациентом длительное пребывание в лежачем положении, но и обеспечить сохранение подвижности соседних суставов (голеностопного и коленного) в течение всего срока лечения. При всех закрытых переломах применяются вспомогательные методики: ЛФК, физиотерапия и массаж.
Прогноз и профилактика
Продолжительность реабилитационного периода, а также степень восстановления трудоспособности зависит от вида травмы, возраста и состояния здоровья пациента. При отсутствии сращения необходимо оперативное лечение в отдаленном периоде. Профилактика заключается в разработке и реализации мер по снижению уровня травматизма.