задний импинджмент синдром голеностопного сустава что это
Задний импинджмент синдром голеностопного сустава что это
а) Терминология:
• Механическое ограничение подошвенного сгибания стопы вследствие заболеваний костей или мягких тканей, проявляющееся болями по задней поверхности голеностопного сустава
б) Визуализация:
• Известно множество причин развития импиджмент-синдрома:
о Рубцевание вследствие разрыва задних связок: разорванные волокна связки + прилежащий к ним аморфный субстрат, характеризующийся гипоинтенсивным или изоинтенсивным сигналом
о Задняя синовиальная киста: обычно многокамерная
о Синовит: листовидно утолщенная синовиальная оболочка, которая характеризуется интенсивным контрастированием
о Костно-хрящевые фрагменты в заднем завороте синовиальной сумки голеностопного сустава: чтобы не пропустить, следует изучать изображения в двух плоскостях
о Добавочный сгибатель: интенсивность сигнала соответствует другим мышцам, имеет веретеновидную форму
(Левый) На рисунке показан разрыв межлодыжковой связки и задней нижней межберцовой связки (ЗНМС). В результате рубцевания любой из этих связок может возникать задний импиджмент-синдром.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется смещение разорванных волокон межлодыжковой связки, обусловившее развитие заднего импиджмент-синдрома. ЗНМС не изменена. Причиной травмы стало избыточное тыльное сгибание стопы. При артроскопии было подтверждено изолированное повреждение межлодыжковой связки. 
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяются утолщение межлодыжковой связки за счет рубцевания и задний синовит. Данные изменения обусловили возникновение заднего импиджмент-синдрома.
(Правый) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется прободение синовиальной кипы через дефект в межлодыжковой связке. Вследпвие хронического разрыва связка подверглась рубцеванию. Жидкость в синовиальной кипе характеризуется несколько меньшей интенсивностью по сравнению с введенным в полость сустава контрастным препаратом на основе гадолиния. Артроскопическое удаление пораженных тканей позволило снизить выраженность болевого синдрома. Однако через год произошел рецидив, и по результатам МРТ был выявлен новый рубец.
в) Дифференциальная диагностика:
• Разрыв заднего межберцового синдесмоза:
о При разрыве импиджмент-синдром может отсутствовать
• Синдром треугольной кости:
о Ущемление длинного сгибателя большого пальца стопы крупной треугольной костью
• Тендинопатия ахиллова сухожилия:
о Веретеновидное утолщение ахиллова сухожилия
• Фрагментирование суставной поверхности задней части купола таранной кости:
о Объем подошвенного сгибания ограничивается за счет болевого синдрома, сам фрагмент может не визуализироваться
г) Патология:
• Выделяют заднемедиальный и синдесмозный импиджмент
д) Клинические особенности:
• Боли, ограничение подошвенного сгибания
• Часто выраженность болей можно уменьшить за счет введения в полость сустава кортикостероидных препаратов
• Артроскопическое/открытое удаление поврежденных тканей
е) Диагностическая памятка:
• При хроническом болевом синдроме в голеностопном суставе часто наблюдается расширение заднего заворота его синовиальной сумки, однако оно признаком импиджмента не является
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.11.2020
Задний импинджмент синдром голеностопного сустава что это
а) Определение:
• Механическое ограничение подошвенного сгибания стопы вследствие заболеваний костей или мягких тканей, проявляющееся болями по задней поверхности голеностопного сустава
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщенный фиброзный субстрат в заднем отделе сустава
(Левый) На рисунке показан разрыв межлодыжковой связки и задней нижней межберцовой связки (ЗНМС). В результате рубцевания любой из этих связок может возникать задний импиджмент-синдром.
(Правый) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется смещение разорванных волокон межлодыжковой связки, обусловившее развитие заднего импиджмент-синдрома. ЗНМС не изменена. Причиной травмы стало избыточное тыльное сгибание стопы. При артроскопии было подтверждено изолированное повреждение межлодыжковой связки.
2. МРТ при импиджмент-синдроме заднего отдела голеностопного сустава:
• Известно множество причин развития импиджмент-синдрома:
о Рубцевание вследствие разрыва задних связок:
— Нарушение целостности задней нижней межберцовой связки (ЗНМС) или межлодыжковой связки:
В редких случаях рубец образуется после разрыва задней таранно-малоберцовой связки
— Позади голеностопного сустава визуализируется гетерогенный субстрат большой толщины
о Костно-хрящевые фрагменты в заднем завороте синовиальной сумки голеностопного сустава:
— При импульсных последовательностях, чувствительных к жидкости, часто не визуализируются
о Синовиальная киста:
— Многокамерная
— Обычно визуализируется соединение с полостью сустава
— Во многих случаях киста не заполняется контрастным препаратом вследствие узости ее шейки
о Добавочная мышца-сгибатель:
— Вытянутая веретеновидная форма по длинной оси
— Обычно интенсивность сигнала соответствует другим мышцам:
При импиджменте может выявляться слабо выраженный отек
о Синовит:
— Утолщенная синовиальная оболочка
— Интенсивное контрастирование
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: МРТ
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяются утолщение межлодыжковой связки за счет рубцевания и задний синовит. Данные изменения обусловили возникновение заднего импиджмент-синдрома.
(Правый) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется прободение синовиальной кипы через дефект в межлодыжковой связке. Вследпвие хронического разрыва связка подверглась рубцеванию. Жидкость в синовиальной кипе характеризуется несколько меньшей интенсивностью по сравнению с введенным в полость сустава контрастным препаратом на основе гадолиния. Артроскопическое удаление пораженных тканей позволило снизить выраженность болевого синдрома. Однако через год произошел рецидив, и по результатам МРТ был выявлен новый рубец.
в) Дифференциальная диагностика импиджмент-синдрома заднего отдела голеностопного сустава:
1. Разрыв заднего межберцового синдесмоза:
• При разрыве импиджмент-синдром может отсутствовать
2. Синдром треугольной кости:
• Ущемление длинного сгибателя большого пальца стопы крупной треугольной костью
• При нестабильном положении кости может наблюдаться ограничение подошвенного сгибания
• Наличие треугольной кости часто рассматривают, как одну из причин возникновения заднего импиджмент-синдрома
• Часто встречается у танцоров
3. Тендинопатия ахиллова сухожилия:
• Веретеновидное утолщение ахиллова сухожилия
• Интенсивность сигнала ↑ нормы, но ↓ чем у жидкости
4. Фрагментирование суставной поверхности задней части купола таранной кости:
• Объем подошвенного сгибания ограничивается за счет болевого синдрома, при этом сам фрагмент может не визуализироваться
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно посттравматического генеза, однако развитие синдрома может быть связано с наличием добавочной мышцы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• При рутинной артроскопии, выполняемой через передний доступ, задние отделы голеностопного сустава не визуализируются:
о Следует проводить артроскопию через задний доступ
3. Краткие анатомические сведения:
• Задний межберцовый синдесмоз состоит из двух компонентов:
о ЗНМС:
— Треугольная форма, более широкие латеральные отделы
— Отходит от заднелатерального угла большеберцовой кости
— Прикрепляется несколько ниже заднего края малоберцовой кости
о Межлодыжковая связка (поперечная связка):
— Тонкий пучок волокон, расположенный ниже ЗНМС
— Ранее считалось, что связка выявляется лишь в небольшой доле случаев; в настоящее время МРТ с высоким разрешением позволяет обнаружить данную связку почти всегда
— Отходит от заднего края медиальной лодыжки
— Проходит ниже и латерально
— Прикрепляется к заднему краю верхушки латеральной лодыжки
• В 15% случаев полости голеностопного и подтаранного суставов сообщаются
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боли при подошвенном сгибании стопы
о Ограничение подошвенного сгибания стопы
о Болезненный участок позади голеностопного сустава с медиальной или латеральной стороны
2. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения препятствует занятиям спортом
• Благоприятный исход после хирургического удаления поврежденных тканей в полости сустава
3. Лечение:
• Часто выраженность болей можно уменьшить за счет введения в полость сустава кортикостероидных препаратов:
о Методика эффективна, если болевой синдром вызван синовитом или синовиальной кистой
• Артроскопическое/открытое удаление поврежденных тканей
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При хроническом болевом синдроме в голеностопном суставе часто наблюдается расширение заднего заворота его синовиальной сумки, однако оно признаком импиджмента не является
• При МРТ часто пропускают добавочные мышцы: следует вести подсчет мышц и сухожилий
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.11.2020
ИМПИНДЖМЕНТ СИНДРОМ
Данное заболевания начинает развиваться вследствие хронической травмы в голеностопном суставе, когда в крайних положениях стопы (в положении крайнего сгибания или положении крайнего разгибания) край большеберцовой кости соударяется с таранной костью. Соударение между костными структурами в суставе называется импинджментом.
Если соударение происходит между передним суставным краем большеберцовой кости и шейкой таранной кости, что происходит в положении крайнего разгибания (или крайнего тыльного сгибания), то это передний импинджмент голеностопного сустава.
Если соударение происходит между задним суставным краем большеберцовой кости и задним отростком таранной кости, что происходит в положении крайнего сгибания, то это задний импинджмент голеностопного сустава (синдром задней компрессии или os trigonum синдром).
Передний и задний импиджмент синдром голеностопного сустава
При импинджменте между костными структурами ущемляется капсула вместе с синовиальной оболочкой голеностопного сустава. Если импинджмент происходит постоянно, то развивается локальное хроническое воспаление, в местах соударения появляются остеофиты (костные шипы), которые со временем увеличиваются. За счёт остеофитов пространство между таранной и большеберцовой костями уменьшается. При переднем импинджменте уменьшается амплитуда разгибания (или тыльного сгибания) стопы, а при заднем – амплитуда сгибания. При этом частота импинджмента возрастает, ещё более усугубляя повреждение и воспаление. Со временем ограничение амплитуды движений становится стойким.
Часто передний импинджмент синдром голеностопного сустава является следствием травм связочного аппарата голеностопного сустава. Даже небольшая нестабильность в голеностопном суставе способствует повышенной травматизации переднего отдела голеностопного сустава в положении крайнего разгибания. Чаще всего передний импинджмент развивается у атлетов, так как именно они перегружают передний отдел голеностопного сустава в положении крайнего разгибания, постоянно травмируя его передний отдел.
Передний импиджмент синдром
Задний импинджмент синдром голеностопного сустава чаще всего встречается у артистов балета. Это связано с хождением на пальцах стопы, а в этом положении происходит избыточное сгибание в голеностопном суставе, и, соответственно, травма задних отделов голеностопного сустава.
Данной патологии часто не уделяется должного внимания, хотя проявления импинджмента довольно болезненны и ограничивают амплитуду движений в голеностопном суставе.
Задний импиджмент синдром
Симптомы
Главными симптомами импинджмент-синдрома голеностопного сустава являются снижение амплитуды движений в голеностопном суставе и боль в крайнем положении. При переднем импинджменте – при разгибании или тыльном сгибании стопы в передних отделах голеностопного сустава; при заднем импинджменте – при сгибании стопы в задних отделах голеностопного сустава.
Диагностика
Диагноз импинджмент-синдрома голеностопного сустава опытный ортопед может выставить после осмотра голеностопного сустава. Врач проверит все движения в голеностопном суставе, определит, какие движения вызывают боль в голеностопном сустава, определит локализацию боли (то есть точки, где возникает боль). Определяется амплитуда движений в голеностопном суставе. При импинджмент-синдроме амплитуда движений снижена.
При переднем импинджмент-синдроме снижена амплитуда разгибания (тыльного сгибания) с выраженной болью в положении крайнего разгибания (тыльного сгибания). Выполняется стресс-тест, когда пациента просят присесть на корточки. В этом положении возникает резкая боль в переднем отделе голеностопного сустава.
Рентгенограммы пациента с передним импиджмент синдромом
И наоборот, при заднем импинджмент-синдроме снижена амплитуда сгибания стопы с выраженной болью в задних отделах сустава в положении крайнего сгибания стопы. Стресс-тест заключается в том, чтобы пациент встал на носочки. В этом положении возникает резкая боль в задних отделах голеностопного сустава.
Если врач считает, что причиной боли в задней части голеностопного сустава является os trigonum, то врач может предложить ввести анестетик (обезболивающее лекарство) в данную область. Если возникает облегчение и возможно полное безболезненное сгибание стопы, то причиной боли является os trigonum. Если боль не проходит, то проблема может заключаться в сухожилии, которое проходит вдоль внутреннего края os trigonum.
Рентгенограммы пациента с задним импиджмент синдромом
Выполняются рентгенограммы голеностопного сустава в двух проекциях. На обычных рентгенограммах остеофиты (костные шпоры) на голени или таранной кости чётко определяются. Можно выполнить боковые стресс-рентгенограммы, когда при приседании на корточки можно выявить соударение костных поверхностей в передней части голеностопного сустава, а при вставании на носки – соударение в задних структурах голеностопного сустава.
Можно выполнить и другие методы исследования голеностопного сустава, хотя они и не так информативны.
Лечение
Консервативное лечение
Первой рекомендацией в данном случае является – ограничение нагрузки на больную ногу, ограничение движений в болезненном положении, покой. Целесообразно использование обуви, ограничивающей движения в голеностопном суставе. Препаратами выбора, снижающие проявления боли и воспалительного синдрома, являются противовоспалительные средства, например диклофенак, ибупрофен, вольтарен. При остром развитии воспалительной реакции может помочь охлаждение участка болезненности, например грелкой со льдом.
Иногда рекомендуют инъекции стероидов в болезненную область. Стероиды являются сильными противовоспалительными препаратами. Инъекция стероидов уменьшает раздражение и отек мягких тканей, которые постоянно ущемляются, что снижает вероятность их повторного ущемления и поддержанию воспаления.
Чтобы быстрее восстановить нормальную амплитуду движений в голеностопном суставе, рекомендуется проконсультироваться у физиотерапевта, Пациентам предлагается серия специальных упражнений, в частности — на велотренажере, для увеличения амплитуды движений и укрепления тонуса мышц голени и стопы.
Оперативное лечение
Если консервативное лечение не помогает, то может быть рекомендована операция. Вид операции зависит от вида импинджмента и причины.
Зачастую сразу рекомендуют хирургическое лечение импинджмент синдрома голеностопного сустава. Остеофиты и патологически изменённые ткани нужно удалить, так как они никуда не сами не исчезнут и будут постоянно травмировать капсулу сустава, поддерживая хроническое воспаление и увеличиваясь в размерах.
Артроскопия голеностопного сустава
Удалить остеофиты и патологически изменённую ткань капсулы сустава можно с помощью артроскопических методов. При этом через проколы кожи в сустав вводится видеокамера, под контролем которой производят удаление патологических тканей. Обычно после подобных операций пациентам назначается курс физиотерапии, лечебной физкультуры, ношение специального фиксатора голеностопного сустава в течение 1 месяца.
Импинджмент голеностопного сустава
Область голеностопа – важная часть опорно-двигательного аппарата. С помощью голеностопного сустава рационально распределяется по стопе вес тела при передвижении в вертикальном положении, обеспечивается высокая маневренность при ходьбе и беге, становятся возможными многие движения.
Различные поражения голеностопа значительно снижают уровень жизни человека, вредят его работоспособности и могут даже приводить к инвалидизации.
Одно из таких патологических состояний – импинджмент.
Импинджмент голеностопного сустава – что это
В образовании голеностопного сустава участвует сразу три костные структуры: больше- и малоберцовая кости, таранная кость. При их адекватном взаимодействии между собой пациент не замечает сбоев в работе сустава. Однако бывает и так, что край таранной кости начинает ударяться о край большеберцовой кости. Происходит это в состоянии крайнего сгибания или разгибания, и также помогает развитию этой патологии травма сочленения.
Подобное состояние в медицинской практике называют импинджмент голеностопного сустава.
Причины недуга
Ущемление капсулы сустава вместе с синовиальной оболочкой в области голеностопа, приводит к развитию импинджмента. В местах, где происходит сдавливание, начинают разрастаться остеофиты (иначе их называют костными шипами), развивается активный воспалительный процесс.
Наличие остеофитов приводит к еще большему уменьшению естественного пространства между таранной и большеберцовой костями. Как следствие, капсула сустава и синовиальная оболочка страдают еще сильнее, выраженность воспалительного процесса возрастает, усиливается болевой синдром.
Выделяют три основные причины, которые способствуют развитию патологического состояния:
Любая из причин может способствовать негативным изменения в суставе. Как следствие, человек столкнется с симптомами заболевания, и будет значительно страдать.
Типы и степени импинджмента
Выделяют два основных типа импинджмент-синдрома: передний и задний.
Передний импинджмент – это в основном следствие травматического повреждения связочного аппарата голеностопа. Любая нестабильность сочленения, даже если она выражена совсем слабо, помогает его травматизации в положении крайнего разгибания.
По статистике, от переднего импинджмента в основном страдают атлеты. У них недуг спровоцирован частой высокой нагрузкой на переднюю часть сустава, что вызывает постоянные его повреждения. В первую очередь при данном недуге уменьшается амплитуда разгибания сочленения.
Задний импинджмент часто связно с анатомическими особенностями строения голеностопа и травмами. Задний тип импинджмента характерен в основном для балетных танцоров. Ведь во время этого танца человек вынужден много ходить на кончиках пальцев, что приводит к сильному сгибанию голеностопного сустава в задней части и, как следствие, к травматизации.
О существовании заднего импинджмента часто забывается, хотя на самом деле заболевание может привести к серьезным нарушениям функции сочленения.
Недуг можно также разделить на несколько степеней:
Симптоматика
Ранняя стадия заболевания всегда характеризуется болевым синдромом. Боль характеризуется пациентами, как тупая, возникающая в основном при попытках совершить определенные движения. По мере прогрессирования патологии можно отметить также наличие следующих симптомов:
Симптоматика обычно выражена довольно сильно. В зависимости от типа болезни, боль могут усиливать просьбы согнуть или разогнуть конечность резко до предела.
Диагностика
При подозрении у пациента импинджмента голеностопного сустава, всегда врач начинает с осмотра пораженной зоны. В первую очередь он может попросить больного совершить сгибательные и разгибательные движения в суставе, чтобы оценить подвижность сочленения. При этом обязательно будет уточнено, испытывает ли пациент боли при подобных движениях. Нередко выполняется стресс-тест, при котором пациента просят сесть на корточки и спрашивают, появились ли боли. Если есть подозрение на задний тип болезни, то вместо просьбы присесть на корточки, можно услышать просьбу встать на носочки.
Пациенту обязательно назначают рентгенограмму. На рентгенологическом снимке доктор легко увидит остеофиты – костные разрастания, появившиеся из-за воспалительного процесса. Дополнительно выполняется снимок в стрессовом положении. На нем доктор определит, есть ли соударение костей.
МРТ для диагностики недуга не является обязательным исследованием. Его выполнение рекомендуется, если необходимо провести дифференциальную диагностику с другими патологиями либо в начальных стадиях патологии.
Особенности лечения
В первую очередь необходимо направить усилия на то, чтобы устранить причины болезни. В начальных стадиях используются консервативные, а при неэффективности или в поздних стадиях используются хирургические методы.
Консервативные методы
Терапию стоит начинать, как только появятся первые же симптомы патологических изменений в сочленении. Именно раннее начало лечения, уберегает от необходимости решать проблему хирургически!
В консервативную терапию включают:
Оперативное вмешательство
Сегодня можно выполнять операции при импинджменте артроскопически. Подобный подход характеризуется меньшей травматичностью и, как следствие, более быстрым восстановлением после операции.
В ходе артроскопической операции доктор выполняет удаление остеофитов, ущемляющийся мягкие ткани, которые только сильнее воспаляют поврежденный сустав. Также обрабатываются вовлеченные в патологический процесс хрящи, вымываются уже отмершие поврежденные ткани, освобождаются вовлеченные в процесс сухожилия.
Хоть артроскопия – операция, отличающаяся малой травматичностью в сравнении с открытыми операциями на суставах, но лучше обратиться к врачу с первыми же симптомами болезни и пройти консервативную терапию, чем ложиться на операционный стол!
Послеоперационная реабилитация
Реабилитация после операции влияет на то, как произойдет восстановление, и насколько эффективным окажется вмешательство в целом. В нашей клинике пациенты могут получить полный курс лечения (от обследования и операции, до реабилитации и полного восстановления). Врач берет под контроль реабилитационный процесс, и пациент, если он соблюдает все рекомендации, может не волноваться о том, что что-то пойдет не так.
Пациент получает рекомендации по лечебной физкультуре, которая поможет быстрее восстановить нормальную амплитуду движений в суставе и вернуться к активной жизни. Наиболее активная реабилитация под присмотром доктора начинается после того, как будет снята фиксирующая повязка (ортез)!
Импинджмент голеностопного сустава – не важно, передний он или задний – заболевание, которое может значительно снизить качество жизни человека.
Мы рекомендуем обращаться к травматологу-ортопеду при первых же симптомах недуга, чтобы сразу взять болезнь под контроль!
Если патологию запустить, лечение окажется сложным и долгим.