свсм что это такое в медицине расшифровка
Синдром внезапной детской смерти
Подвержены внезапной смерти как недоношенные так и доношенные дети. Неожиданно, без какой-либо видимой причины у ребенка происходит остановка дыхания – апноэ.
В период внутриутробного развития ребенок «дышит» через плаценту матери. Появившись на свет, он и не подозревает об опасностях, которые могут его подстерегать в уютной детской кроватке: удушье из-за срыгивания пищи, попадании в трахею инородных предметов, перебоях дыхания из-за неустойчивости нервной и дыхательной функций.
К группе риска по развитию СВСМ относятся дети:
Следует помнить, что к факторам риска относятся :
Внезапную остановку дыхания и сердцебиения младенцев необходимо вовремя предотвратить. Следует помнить:
Что необходимо сделать, если ваш ребенок не дышит?
Проверьте частоту дыхания, приблизившись ко рту и носу ребенка, стараясь уловить движение грудной клетки.
Оцените цвет кожи. Об остановке дыхания свидетельствует бледность кожных покровов и посинение губ.
Если родители успевают заметить остановку дыхания крохи во сне, ситуацию можно исправить. В первую очередь, следует стимулировать дыхательный центр. Надо взять ребенка на руки и растормошить его — бояться разбудить его в такой ситуации не стоит, здесь главное спасти ему жизнь. После того как дыхание появилось, стоит аккуратно помассировать ручки, ножки, ступни и мочки ушей. Также советуют энергично провести пальцем вдоль позвоночника.
Если кроха не проснулся, а дыхание не восстанавливается, необходимо срочно вызывать бригаду скорой помощи.помощь.
Все эти меры могут помочь, только если будут оказаны своевременно. Самое главное – вовремя заметить надвигающуюся опасность и активными действиями прервать развитие апноэ.
Чем больше любви и внимания вы подарите своему малышу, тем больше поводов для радости и удивительных моментов в жизни получите взамен.
Безопасность в автомобиле.
Если Вы планируете перевозить Вашего ребенка в автомобиле, обязательно используйте специальную люльку для перевозки младенцев – это защитит Вашего ребенка от травм в случае автомобильной аварии. Не думайте, что если Вы строго соблюдаете правила дорожного движения, то Вам ничего не угрожает, есть другие, менее опытные участники дорожного движения.
Безопасность при купании.
В последнее время участились случаи смерти детей от утопления во время купания. Никогда не оставляйте ребенка без присмотра во время купания.
Эти простые рекомендации помогут обеспечить безопасный сон вашего ребенка и сохранить ему жизнь!
Свсм что это такое в медицине расшифровка
Поиск
В статье представлены данные литературы, свидетельствующие о сложности клинико-морфологической диагностики синдрома внезапной смерти младенцев (СВСМ). Отражаются вопросы профилактики в группах риска СВСМ и основы сопоставления клинических и морфологических показателей, подтверждающих или исключающих формулировку этого диагноза в заключениях клиницистов, судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов.
Sudden infant death
The article presents the literature showing of complexity of clinical and morphological diagnosis of sudden infant death syndrome (SIDS). It is reflected the issues of prevention in high-risk groups SIDS and comparison of clinical and morphological parameters, confirming or excluding the diagnosis in the conclusions niyah clinicians, forensic experts and pathologists.
Выявлены мутации генов, ассоциирующиеся с высокой вероятностью возникновения внезапной смерти — бета-миозина тяжелых цепей, миозин связывающего С белка, альфа-тропомиозина и тропонина Т. Выявление мутаций этих генов позволило применить имплантации электростимулятора или кардиовертера с профилактической целью, что позволило снизить число детей с внезапной смертью (А.Д. Царегородцев, 2010).
В 1986 году впервые на конференции американского Института здоровья было введено понятие «очевидный жизнеугрожающий эпизод» (ОЖЭ) детей грудного возраста. Оно имеет ряд синонимов (near-miss, абортивный СВСМ и др.) и относится к младенцам, пережившим жизнеугрожающие эпизоды и выжившим. При этом ОЖЭ не следует понимать как диагноз, ибо он дает только описание ситуации, причина которой на данный момент остается непонятой. Частота ОЖЭ составляет предположительно около 0,6% и встречается с первой недели жизни с увеличивающейся частотой, достигая своего пика на первом месяце жизни. В течение первых 4 месяцев регистрируется 60% всех случаев ОЖЭ, которые можно ожидать в течение первого года жизни [4].
Некоторыми из возможных триггеров жизнеугрожающих проявлений являются: центральное обструктивное или смешанное апноэ при полисомнографических исследованиях, приступы судорог, инфекции верхних и (или) нижних дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, заболевания обмена веществ или нарушения регуляции циркадного ритма.
Комплексный анализ ряда демографических показателей, акушерского и гинекологического анамнеза матери и характеристика раннего послеродового периода детей выявил ряд факторов (табл. 1), большое число которых у одного ребенка существенно повышает риск развития синдрома внезапной смерти младенца. Среди них выделяют следующие:
1. Вредные привычки родителей, особенно матери.
2. Неблагоприятные жилищно-бытовые условия.
3. Низкий образовательный уровень родителей.
4. Семейная наследственная отягощенность.
2. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери.
3. Отягощенное течение беременности.
4. Неонатальная патология (рождение ребенка с очень крупной или малой массой, асфиксия, приступы апноэ во время сна).
5. Частые инфекции и другие.
Характеристика факторов риска развития СВСМ (М.А. Школьникова, Л.А. Кравцова, 2004)
В.М.Ганузин
 | Ваш комментарий |
| (для участников конференции) |
При внезапной смерти «здорового» ребенка в семье, как правило, у врача возникают вопросы:
Невозможно представить тот психологический стресс который испытывают родители неожиданно потерявшие своего маленького ребенка.
Случаи, не подпадающие под это стандартное определение, включая те, при которых не было произведено посмертное исследование, не должны диагностироваться как СВСМ. Случаи, не соответствующие данному определению, которые после тщательного посмертного исследования остались неясными, должны классифицироваться, как неопределенные, необъяснимые и т.п.
Наиболее часто случаи СВСМ встречаются:
в социально-неблагополучных семьях, с низким материальным обеспечением и плохими жилищными условиями.
М.А. Школьникова(1999 г.) предлагает подразделять СВС на:
1. Синдром внезапной смерти младенцев.
Согласно классификации А.В. Цинзерлинга детей, умерших внезапно можно разделить на три группы (Шабалов Н.П., 2005 г.):
Дети с отсутствием каких-либо клинико-анатомических признаков жизнеугрожаемых состояний 7,8%)
Дети с минимально выраженными клинико-анатомическими признаками ОРВИ (58,7%)
Термин «синдром внезапной смерти младенцев» официально зарегистрирован в Х Международной классификации болезней, травм и причин смерти под номером R95. Следовательно, синдром внезапной смерти юридически можно считать официальным самостоятельным диагнозом.
Наиболее широко применяемая в наше время гипотеза причины внезапной смерти – это врожденная особенность регуляции дыхания и сердечной деятельности, сопровождающаяся длительными периодами апноэ с брадикардией. Однако, эта гипотеза не охватывает всех случаев СВСМ, но она открывает путь для формирования группы риска по возникновению СВСМ у детей.
Н.А. Белоконь, М.Б.Кубергер выделяют 3 группы детей первого года жизни, составляющих группу высокого риска по СВСМ:
· выживание после абортивного случая ВС или имеющие приступы цианоза, бледности, апноэ, потери сознания. Частота СВСМ среди них составляет 14 на 1000;
· братья и сестры (особенно близнецы) детей, умерших внезапно, у которых риск ВС в 10 раз выше такового в популяции;
· имеющие внутриутробную аритмию.
В группу высокого риска по СВСМ относятся также дети, у которых имеет место апноэ центрального характера, возникающее во сне. Патологическим считается апноэ длительностью более 20 секунд.
Угрожающими также считаются следующие состояния:
часто возникающие физиологические апноэ;
· сочетание апноэ (как физиологического, так и патологического) с периодическим дыханием, под которым понимают 3 и более эпизода остановки дыхания длительностью 3 и более секунд, чередующиеся с периодами нормального дыхания, длительностью менее 20 секунд;
· сочетание апноэ с поверхностным дыханием (гиповентиляция, сочетающаяся с брадикардией); апноэ с учащенным дыханием (гипервентиляцией);
· апноэ с длительным периодическим дыханием (более 12-15% времени сна у недоношенных и более 2-3% у доношенных).
Мировой опыт клинической кардиологии показывает, что нарушения ритма сердечной деятельности занимают особое место среди факторов риска «внезапной кардиогенной смерти». Среди них приоритетное место занимают аритмии при синдроме удлиненного QT–интервала.
М.А Школьникова предлагает выделять следующие факторы риска СВСМ:
· Суправентрнкулярная и желудочковая экстрасистолия, атриовентрнкулярная блокада.
· Удлинение интервала QT более 380 мс независимо от частоты.
· Брадикардия менее 70 в 1 мин.
· Несформированность структуры сна и снижение показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих уровень симпатической активности.
Минимальное значение ЧСС по данным холтеровского мониторирования у детей для риска возникновения СВС (А. Гарсон, 1984; Л. Макарова, 1992)
Значение (ударов в минуту)
Ученые из американской клиники Майо выявили два гена (кавеолин-3 и сердечного рианодинового рецептора-2), с мутациями которых может быть связан синдром внезапной детской смерти. По мнению исследователей, их открытие может объяснить до 15% случаев внезапных смертей младенцев в возрасте до 1 года. Эти гены отвечают за структуру протеинов, играющих ключевую роль в регуляции электрической активности сердечной мышцы. У родственников погибших детей были обнаружены такие же гены (журнал Proceeding of the National Academy of Science, 2006).
Ученые Швеции (2006) пришли к выводу, что грудное вскармливание защищает от СВСМ. Полученные данные свидетельствуют, что дети, находившиеся на грудном вскармливании менее 4 недель, в 5 раз чаще имели случаи СВСМ, чем дети, которых кормили грудью 4 и более месяцев.
К факторам, провоцирующим СВСМ, относятся:
· недоношенность и незрелость ребенка;
· повышенный шум и резкие запахи в помещении;
· перегревание и переохлаждение ребенка;
· нахождение ребенка в душном, непроветренном помещении с температурой воздуха выше 22-23ºС;
· курение женщины во время беременности и после родов;
· курение в помещении, где находится ребенок;
· злоупотребление родителями алкоголем, употребление ими наркотиков;
· раннее искусственное вскармливание;
· положение ребенка во время сна на животе;
· острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции;
· неблагоприятные социальные факторы.
Для определения группы риска по СВСМ у детей грудного возраста, начиная с периода новорожденности, М.А. Школьниковой предложена следующая анкета, позволяющая выделить 3 группы детей: группу высокого риска по СВСМ, группу риска по СВСМ и детей, не имеющих данного риска.
Анкета для выявления групп риска по СВСМ (М.А.Школьникова)
незаконченное высшее, среднее, неполное среднее
незаконченное высшее, среднее, неполное среднее
Метраж на 1 человека в квартире (м²/чел.):
Курение матери во время беременности:
Курение матери после родов:
Порядковый номер родов:
Интервал между данными и предшествующими родами
Число предшествующих беременностей – 3 и >
Возраст на момент I беременности:
Число предшествующих мед. абортов:
Случаи предшествовавшей скоропостижной смерти детей:
Сроки постановки на учет в женской консультации:
Гипотония у матери во время беременности:
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни:
Вес ребенка при рождении
Наличие признаков морфо-функциональной незрелости:
При СВСМ наиболее важными патологоанатомическими критериями являются начальные признаки инфекционного заболевания.
Нами проанализировано 19 случаев внезапной смерти детей грудного возраста, скончавшихся в г. Ярославле в домашних условиях. В 55% случаев при вскрытии не было найдено никаких патоморфологических проявлений заболевания, у 45%- при патологоанатомическом, гистологическом исследовании были обнаружены минимальные катаральные изменения в дыхательном тракте.
Принципы профилактики СВСМ
Первичная профилактика СВСМ сводится к медицинскому образованию населения и совершенствованию работы центров планирования семьи, для того, чтобы женщина уже в момент планирования беременности отказывалась от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), соблюдала принципы рационального питания, физической активности, здорового образа жизни.
Курение как фактор риска СВСМ имеет большое значение. Он чрезвычайно зависим от дозы. Из-за 10 выкуриваемых сигарет в день риск для беременной потерять своего ребенка на 1 году жизни увеличивается в 5-6 раз. Риск тем больше, чем сильнее курение оказало влияние на плацентарную недостаточность и пренатальную дистрофию.
Высокий риск СВСМ ассоциирован с недоношенностью и низкой массой тела при рождении. Вот почему важна профилактика преждевременных родов и рождения маловесного ребенка. Современные программы профилактики преждевременных родов включают следующие рекомендации: более частые медицинские осмотры беременных, исключение физических перегрузок, избегание стрессов, уменьшение переездов и некоторое ограничение подвижности, прекращение половой жизни на поздних сроках беременности.
· Рекомендуется соблюдение таких условий сна, чтобы исключить у ребенка перегревание, перекрытие дыхательных путей и обратное дыхание.
· Здоровые условия для сна грудного ребенка:
· Безопасная детская кроватка с загородкой.
· Плотный, гладкий и воздухопроницаемый матрац.
· Положение на спине.
· Никаких перин или овчин.
· Комнатная температура 18ºС.
· Отсутствие табачного дыма.
Курение матери после родов и курение отца имеют сопоставимый эффект риска СВСМ. Хотя никотин при кормлении грудью может передаваться через материнское молоко, тем не менее кормление грудью курящими матерями не связано с высоким риском СВСМ. Поэтому рекомендуется сохранение грудного кормления по крайней мере в течение первых четырех месяцев жизни даже тогда, когда мать не в состоянии отказаться от курения. Но, тем не менее, ей не рекомендуется курить за час до кормления и во время кормления.
Разработанная М.А. Школьниковой скрининг-программа помогает выявить детей с высокой степенью риска СВСМ. Таких детей необходимо брать на диспансерный учет на педиатрическом участке. Их родители должны быть обучены доврачебным реанимационным мероприятиям. За детьми на 1-2 году жизни со стороны родителей должен быть более частый контроль, особенно в ночное время. Родителям лучше спать в одной комнате с ребенком, неподалеку от его кроватки.
Американской академией педиатрии были проведены исследования и опубликованы данные о снижении СВСМ среди здоровых доношенных детей, которые во время сна находились в положении на спине или на боку. Эти жизненно важные сведения были доведены до всех родителей и педиатров, что позволило снизить показатель по СВСМ в 2 раза.
К данным рекомендациям относятся:
· младенцев нужно укладывать спать в положении на спине или на боку; при этом наиболее предпочтительно положение на спине, но и положение на боку менее рискованно для СВСМ, чем сон на животе;
· если ребенок спит на боку, его руку надо высвободить так, чтобы она оказалась на поверхности – это предупредит возможность поворота на живот;
· не рекомендуется укладывать ребенка на мягкие поверхности, и в особенности, на подушку или стеганое одеяло.
Идеальным представляется применение так называемых «голландских спальных мешков». Речь идет о спальном мешке, оставляющим свободными шею, голову и руки, а в области ног обеспечивающим достаточную свободу движений. И если он с помощью ремней прикрепляется к краю кровати, то активное переворачивание становится невозможным без того, чтобы ребенок слишком ограничивался в своей свободе движений.
Настоящие рекомендации предназначены только для здоровых детей. Педиатр должен взвесить все «за» и «против», и дать родителям оптимальные рекомендации. Желудочно-пищеводный рефлюкс и прочие аномалии верхних дыхательных путей, которые предрасполагают к их обструкции, а также некоторые другие болезни могут быть показанием для того, чтобы ребенок спал на животе. Данные рекомендации относятся только к тому времени, когда младенец спит.
Ученые США установили, что сосание пустышки во время сна снижает риск СВСМ на 90%. Сосание пустышки способствует созреванию дыхательного центра в головном мозге, что особенно актуально для недоношенных младенцев (British Medical Journal, 2006).
Важную роль в профилактике СВСМ играет хороший уход за ребенком, рациональное питание (грудное или с применением адаптированных смесей) с добавками, ускоряющими созревание нервной системы (таурин, карнитин), закаливание щадящим методом, оптимальное физическое воспитание, проведение активной иммунизации щадящим методом с тщательной предварительной подготовкой.
Помимо этого, при наслоении вирусной инфекции, необходимо применять препараты, уменьшающие набухание слизистой носа, снижающие гиперсекрецию слизи, стимулирующие разжижение и отхаркивание мокроты, рекомендуется назначение интерферона, виферона, а при затянувшемся инфекционном процессе – антибиотиков.
Все дети из групп риска по СВСМ должны ежедневно до выздоровления наблюдаться педиатром на дому. При этом возможны расширенные показания для госпитализации. Детям, имеющим приступы апноэ, приведшие к абортивному СВСМ, для вторичной профилактики после обследования в стационаре рекомендуется назначать эуфиллин внутрь, особенно при заболеваниях ОРВИ. При тахиаритмии и гастроэзофагальном рефлюксе эуфиллин противопоказан.
Особая роль в профилактике СВСМ отводится L-карнитину, участвующему во всех видах обмена веществ.
Метаболические функции L-карнитина связаны с:
· транспортом жирных кислот в митохондрии с их последующим окислением и выделением энергии АТФ;
· модуляцией внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий;
· дезинтоксикацией избытка уксусной и ряда органических кислот;
· участием в процессе гликолиза, обмене кетоновых тел и холина.
У детей раннего возраста эндогенный синтез карнитина практически не осуществляется, при этом и экзогенного поступления с пищей его в организм до введения мясного прикорма не происходит. Поэтому назначение Элькара показано детям из групп риска по СВСМ в первые 6 месяцев жизни, особенно недоношенным, маловесным, а также новорожденным с постгипоксической кардиопатией и перинатальным поражением ЦНС.
При необходимости оперативного вмешательства детям с увеличенной вилочковой железой для профилактики СВСМ от операционного стресса за 30 минут до операции рекомендуется введение гидрокортизона. Это позволит исключить снижение резервной возможности коры надпочечников, т.к. при тимомегалии у детей отмечается снижение показателей кортизола при высоких значениях АКТГ.
Перспективным мероприятием по профилактике СВСМ является назначение и проведение домашнего мониторинга с помощью кардио-респираторного или респираторного монитора (Бебиситер) детям из группы высокого риска по данному синдрому. Мониторинг позволяет распознать как острую опасность, так и своевременно выявить кардио-респираторную патологию.
Продолжение домашнего мониторирования после 10-12-месячного возраста рекомендуется только в редких случаях. Назначение домашнего мониторинга ребенку, родившемуся после предыдущего случая внезапной смерти ребенка в семье, вполне оправдано с учетом психологического состояния родителей.
Особенности диспансеризация детей с риском СВСМ
Диспансерное наблюдение за детьми с высоким риском реализации СВСМ должно проводиться совместно участковым педиатром с невропатологом и кардиологом. Особое внимание должно быть уделено в первые 6 месяцев жизни.
Такие дети обязательно должны быть осмотрены зав. педиатрическим отделением поликлиники с составлением индивидуального плана реабилитации с учетом состояния здоровья ребенка и обстановки в семье. Всех детей из группы социального риска зав. поликлиникой должна ставить на учет в органы социальной защиты.
1. Генез СВСМ следует считать многофакторным и до конца неизученным.
2. Наличие минимальных клинико-анатомических признаков вирусных или бактериальных инфекций, не являющихся жизнеугрожаемыми для данного ребенка, не противоречат диагнозу СВСМ.
3. Для уменьшения распространенности СВСМ педиатрам России необходимо принять ряд правил, уже ставших обязательными для большинства стран. Среди них анкетирование в периоде новорожденности с установлением степени риска синдрома для каждого ребенка и введение мер по его профилактике.
4. Реальной профилактикой данного синдрома может служить создание комплекса мер, направленных на устранение потенциальных провоцирующих факторов СВСМ, повышение резистентности ребенка к этим факторам и на создание возможности мониторинга жизненных функций ребенка в критические периоды.
5. Всем детям из группы высокого риска по социальному фактору и СВСМ педиатрической службой поликлиники совместно с работниками органов социальной защиты, а при необходимости – и милиции, должен быть разработан конкретный план по оказанию медико-социальной помощи.
6. Столь же важным, как и изучение причин СВСМ, является квалифицированное обхождение с родителями, внезапно потерявшими детей.
3. Ганузин В. М. Синдром внезапной смерти у детей раннего возраста. // Актуальные проблемы педиатрии.- Ярославль, 1997. С. 10-15.
5. Новейшие исследования вопроса о положении ребенка во время сна и его взаимосвязи с синдром внезапной смерти младенцев.// Pediatrics.-1998, v. 1. P. 62-64.
8. Школьникова М. А. Синдром внезапной смерти младенцев.- М., 2006. 29с.
9. Черная Н. Л., Ганузин В. М., Маскова Г. С. Методика анализа медицинской документации внезапно умерших детей.// Актуальные вопросы медицинской науки.- Ярославль, 2009. С. 235-237.
Синдром внезапной детской смерти
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
«Экология человека», 2004 г., №№1,2.
библиографическое описание:
Синдром внезапной детской смерти / Зубов Л.А., Богданов Ю.М., Вальков А.Ю. — 2004.
код для вставки на форум:
Существует несколько определений СВДС:
Исследования проблемы интенсивно ведутся со второй половины 80-х годов XX века.Регистрирация случаев синдрома внезапной смерти детей грудного возраста в течение последних двух десятилетий проводится во всех промышленно развитых странах мира, где в настоящее время этот синдром занимает одно из первых мест среди причин постнеонатальной младенческой смерти [14, 25, 27, 51].
ПРОБЛЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ПАТОЛОГИИ СВДС
Отсутствие патогномоничных изменений на аутопсии может побудить некоторых патологов использовать диагноз СВДС как «диагностическую помойку», в то время как другие могут попытаться найти объяснение смерти. Гистопатологический диагноз в высшей степени субъективен и в то время как у некоторых патологов имеется достаточно высокий порог, чтобы констатировать, что гистопатологические проявления имеют летальный характер, другие придают большое значение данным, которые большинство других патологов расценивают как тривиальные. Более того, общий патолог находит СВДС в два раза чаще, чем патолог-педиатр. Пропорции необъяснимых случаев смерти варьируют от 12,2% до 83,1% [36].
Патологоанатомические находки при СВДС немногочисленны, они включают:
При наружном осмотре –нормальное питание ребенка, цианоз губ и ногтевых пластинок, наличие слизистыхкровянистых выделений из носа и рта, опачканный задний проход, отсутствиепризнаков насильственной смерти.
При внутреннем исследовании – жидкое состояние трупной крови, которая обычно темного цвета; расширенный правый желудочек сердца, в то время как левый пуст или почти пуст. Более чем вполовине случаев обнаруживаются мелкоточечные кровоизлияния в плевре и в перикарде. Обращают на себя внимание пустые прямая кишка и мочевой пузырь; в желудке часто присутствует большое количествосвернувшегося молока. Нет макроскопических признаков пневмонии, тимус имеет нормальные размеры, однако под капсулой, особенно ниже уровня ключиц, обнаруживаются кровоизлияния. Все лимфоидные органы и структуры нормальны илигиперплазированы. Надпочечники по объему или соответствуют возрастной норме, или уменьшены.
Микроскопические признаки непостоянны и могут включать фокальный фибриноидный некроз гортани и трахеи или фокальное интраэпителиальное воспаление этихорганов (приблизительно в половине случаев); в легких обнаруживают очаговые интерстициальные лимфоидные инфильтраты, часто ассоциированные с бронхами(бронх-ассоциированная лимфоидная ткань), очаговые внутриальвеолярные кровоизлияния и очаговый острый или подострый бронхиолит, артериолы легкихимеют утолщенную стенку; вокруг надпочечников персистирует бурый жир, а в печени – очаги кроветворения. В стволе мозга обнаруживают признаки глиоза. [30].
Обсуждаются вопросы роли интраторакальных петехий, как маркера летальной обструкции верхних дыхательных путей при СВДС, маркеров тканевой гипоксии, патологии сердца при СВДС, а также дизморфий и дисплазий, как сопутствующейпатологии при СВДС.
Учитывая все возрастающую популярность «сердечных» механизмов смерти при СВДС,были предприняты попытки найти их морфологический субстрат с использованиемспециальных методик исследования проводящей системы сердца [16]. Срединаходок были предложены хрящевидные изменения, фиброз, стеноз пенетрирующегоатриовентрикулярного пучка, нарушения артериального кровоснабжения сердечныхузлов, ветвление атриовентрикулярного пучка, дополнительные путиатриовентрикулярного проведения сигнала. Вместе с тем, исследователи не смоглипродемонстрировать каких-либо специфичных находок, спрособных пролить свет намеханизм СВДС.
И.А.Кельмансон предложил алгоритм (таблица № 1), который может служитьвспомогательным методом диагностики и помочь патологоанатому при анализе случаевсмерти детей, подозрительных на СВДС [2]. Таблица, включающая 6 клинических и12 морфологических признаков, позволяет осуществить разграничение случаев СВДСи скоропостижной смерти от жизнеугрожающих заболеваний.
Таблица № 1
Вычислительная таблица для распознавания случаев СВДС
Градации признаков
Клинические данные
1. Осмотр педиатром ребенка в течение 2 недель до смерти
за 2 суток до смерти и позже
за сутки до смерти и раньше
2. Клинический диагноз за 2 недели до смерти
экзантемные инфекции
3. Неотложный вызов педиатра к ребенку за сутки до смерти
4. Симптомы и признаки за сутки до смерти
катаральные явления
рвота и срыгивания
немотивированное беспокойство
отсутствие аппетита
5. Температура у ребенка за сутки до смерти
6. Назначение ребенку лекарств за сутки до смерти
антибиотики и/или сульфаниламиды
1. Признаки пониженного питания
2. Серый колорит кожи
3. Слабо выраженные трупные пятна
4. Свернувшаяся кровь в полостях сердца и крупных сосудах
5. Кровоизлияния в мозг
6. Признаки пневмонии
односторонняя с вовлечением одного сегмента
2
гнойный или геморрагический
10. Акцидентальная трансформация тимуса
11. Кровоизлияния в надпочечники
12. Высев патогенных возбудителей из крови
К ИСТОРИИ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ВНЕЗАПНОЙ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТИ
Акцидентальное удушье
Наиболее старое описание этой теории дается в Старом Завете. Там рассказывается история о двух женщинах, одна из которых «приспала» своего ребенка. В ту же самую ночь она подменила своего мертвого ребенка на живого у другой женщины, а наутро обе женщины пришли к царю Соломону, который должен был решить, какой из женщин принадлежит живой ребенок. Эта история взята из сказаний народов Индии и Восточной Азии.
В начале прошлого века, когда дети все больше стали спать одни в кроватках, некоторые из них после сна по-прежнему обнаруживались в кроватках мертвыми. Тогда чаще стали предполагать удушье постельным бельем или одеялами во время сна. В начале 1940 годов концепция механического удушения младенцев была подвергнута тщательной проверке и изучению. P. Wooley обнаружил в 1945 году, что грудные дети способны изменять положение для обеспечения процесса дыхания во сне вне зависимости от положения, в котором они спят или от используемого постельного белья и иных преград дыханию [56].
Его заключения дали толчок развитию нового понимания внезапной необъяснимой смерти грудных детей. При анализе воздуха под различными одеялами снижение содержания кислорода или повышение содержания углекислого газа определялись лишь тогда, когда применялись одеяла с резиновой прокладкой, плотно приле-гавшей по сторонам. У детей, укрытых непрорезиненными одеялами, длительное время не проявлялось никаких отклонений, пока не происходило повышение температуры под одеялом и дети не начинали потеть. Делались попытки уложить детей плотно носом или ртом к матрацу, чем вызвать недостаток кислорода. Однако, даже самый маленький ребенок был в состоя-нии повернуться так, чтобы дыхательные пути оставались свободными [49].
До сих пор нет ни одного исследования, которое бы дало критерии различия смерти в результате мягкого покрытия, например, при положении на мягких подушках, от внезапной детской смерти. К тому же исследования последних лет показали, что дискуссия об акцидентальном удушении пока еще не закончена [52].
Теория Asthma thymicum, согласно которой трахея сдавливается увеличенным тимусом, что вызывает удушье ребенка, связана с сообщением базельского врача Felix Platter, который в 1614 году описал аутопсию 5-месячного ребенка, внезапно умершего при явлениях стридора и одышки. Однако, Platter, вероятно, описывал не увеличенный тимус, а струму (зоб), которая те времена была довольно часто встречающимся заболеванием в Альпах [цит. по 19].
Представление о болезненно увеличенном тимусе существовало вплоть до прошлого века. Окончательный ответ на вопрос об Asthma thymicum был получен только после опубликования исследования Friedle-ben, который на основании проведеных анатомических, физиологических и экспериментальных исследований пришел к следующему заключению: «Тимус не может ни в нормальном, ни в гипертрофированном состоянии вызвать ларингизм; Asthma thymicum не существует!» [11].
Теория Status thymico-lymaphaticus оказалась весьма привлекательной и в научном плане: в период между 1890 и 1922 годом появилось множество публикаций по этой теме. При этом уже тогда многими авторами было показано, что данная теория несостоятельна. В Англии был создан даже «Status Lymphаticus Investigation Commitete», который после рассмотрения более 600 результатов вскрытий пришел к заключению, что нет никаких данных того, «что существует так называемый status thymico-lymphaticus как патологическая единица». После этого объяснения произошло резкое снижение частоты этого диагноза в свидетельствах о смерти. В качестве такового снова участился диагноз задыхания под одеялом [цит. по 19].
Таким образом, история изучения внезапной детской смерти во многих отношениях представляет парадигму возможных заблуждений в медицине. Показанные здесь заблуждения могут служить нам предупреждением, чтобы новые теории возникновения до сих пор непонятных заболеваний, по крайней мере, критически проверять в отношении того, соответствуют ли они уже известным эпидемиологическим и морфологическим характеристиками данных заболеваний, и не позволять, так впечатляюще обоснованной правдоподобности новой теории вводить себя в заблуждение.
СОВРЕМЕННЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ, ПЫТАЮЩИЕСЯ ОБЪЯСНИТЬ ВНЕЗАПНУЮ МЛАДЕНЧЕСКУЮ СМЕРТЬ
Несмотря на значительный прирост знаний о внезапной детской смерти мы должны с неудовлетворением констатировать, что мы в нашем изучении причин и патогенеза еще далеки от каузального его объяснения. Попытаемся из многообразия гипотез патогенеза СВДС критически обсудить некоторые из них, в том числе и такие, которые уже оказали влияние на практическую деятельность.
Гипотеза апноэ базируется на сообщении 1972 года, в котором у 5 грудных детей описывается апноэ во сне длительностью более 20 секунд. Двое из этих детей позднее погибли с диагнозом СВДС. Они были братьями и происходили из одной семьи, имевшей в анамнезе еще 3 других случая СВДС. Был сделан вывод, что пролонгированное апноэ представляет собой важный элемент в патогенезе СВДС и поэтому при своевременном распознавании открывает путь целенаправленной профилактике СВДС [47]. Эта гипотеза была быстро воспринята и привела к введению мониторинга дыхания в качестве скринингового метода.
Лишь 20 лет спустя выяснилось, что оба пациента, на которых и была основана гипотеза, были убиты своей матерью, а описанные апноэ у этих детей никогда не были объективно подтверждены. Гипотеза апноэ при этом существенно утратила в правдоподобности со своими практическими последствиями, прежде всего касающимися применения для профилактики СВДС полисомнографического мониторинга. К тому же гипотеза апноэ не соответствовала данным вскрытий жертв СВДС: у более 90% этих детей определялись петехии на тимусе, перикарде и/или плевре. В эксперименте на животных петехии никогда не возникали при медикаментозно индуцируемом параличе дыхания, а появлялись только после сильных внутриальвеолярных колебаний давления в совокупности с гипоксией, как это обычно развивается в рамках обструкции верхних дыхательных путей [35].
В Международной классификации болезней Х пересмотра в разделе под шифром G 47.3 значится «Детское апноэ во сне». Под этим термином подразумевается апноэ центрального или обструктивного характера, наблюдаемое у детей во сне. Выделяют 4 варианта данного синдрома: апноэ у недоношенных (вследствие выраженной незрелости дыхательной системы), очевидный жизнеугрожающий эпизод, который подробно будет рассмотрен в отдельном разделе данного обзора, апноэ раннего детского возраста, синдром обструктивного апноэ во сне.
Синдром удлиненного интервала QT
Мировой опыт клинической кардиологии показывает, что нарушения ритма сердечной деятельности занимают особое место среди факторов риска «внезапной кардиогенной смерти». Среди них приоритетное место занимают аритмии при синдроме удлиненного QT–интервала [3, 6].
Впервые в 1957 г. Jervell A., Lange–Nielsеn F. описали случаи сочетания врожденной глухонемоты с функциональными расстройствами сердца, удлинением QT– интервала на ЭКГ и эпизодами потери сознания, нередко заканчивающимися внезапной смертью у детей в первую декаду жизни. Romano C. с соавт. (1963 г.) и Ward O. (1964 г.), независимо друг от друга, описали аналогичную клинику сочетания удлинения QT-интервала ЭКГ с нарушениями ритма сердечной деятельности и эпизодами синкопэ у детей без нарушения слуха. Для диагностики врожденных форм синдрома удлиненного QT-интервала в случае пограничного удлинения QT–интервала и (или) отсутствия симптомов Schwartz в 1985 году предложил набор диагностических критериев [44]. «Большие» критерии – это удлинение корригированного QT-интервала (QT>440 мс), наличие в анамнезе эпизодов синкопэ и наличие синдрома удлиненного QT-интервала у членов семьи. «Малые» критерии – это врожденная нейросенсорная глухота, эпизоды альтернации Т-волн, медленный сердечный ритм (у детей) и патологиче-ская желудочковая реполяризация. В 1993 году эти критерии были пересмотрены с учетом зависимости длительности QT-интервала от пола пациентов. Наибольшее диагностическое значение имеют достоверное удлинение QT-интервала, пароксизмы желудочковой тахикардии torsade de pointes и эпизоды синкопэ [41].
В настоящее время многочисленные исследования подтверждают, что врожденный синдром удлиненного QT-интервала представляет собой генетически гетерогенное заболевание; в литературе описаны около 180 му-таций, которые локализуются в шести генах, расположенных преимущественно на трех хромосомах 7, 11 и 3. Один ген кодирует натриевой канал (SCN5А), два гена кодируют калиевые каналы (HERG и KvLQT1) и два являются модулятором работы калиевого канала minK (KCNE1, KCNE2). Знания о специфических генах и генных дефектах имеют клиническое значение: генные дефекты приводят к увеличению функции (SCN5А) или к снижению функции (HERG, KvLQT1) каналов и, следовательно, могут определять соответствующую терапию [23, 46].
Предположение о том, что, по крайней мере, хотя бы часть случаев СВДС была связана с интракардиальным нарушением проведения возбуждения было высказано около 30 лет назад [43]. Решающее подтверждение эта гипотеза получила в 1998 году, когда были опубликованы результаты проспективного (почти за 20 лет) ЭКГ-исследования 34442 новорожденных. Из 24 последующих случаев СВДС в этой популяции у 12 QT-интервал оказался удлиненным. Отсюда было рассчитано повышение рис-ка в 41 раз при этом синдроме [42].
Как практическое следствие вышеназванного исследования, в некоторых странах был введен ЭКГ-скрининг всех новорожденных; дети с удлиненным интервалом QT в течение первого года жизни получали бета-блокатор. Остается нерешенным вопрос, какие побочные действия сопряжены с опасностью передозировки при таком методе профилактики. Существенным аргументом против этого подхода является связанный с QT-гипотезой патомеханизм, то есть желудочковая тахикардия по типу Tor-sades-de-point с последующим трепетанием желудочков, чего не наблюдалось ни в одном случае среди умерших от СВДС под контролем мониторинга [33]. Нельзя исключать, что эта причина смерти имеет место в некоторых случаях СВДС.
Снижение перфузии ствола мозга
Saternus [38] в 1985 году выдвинул гипотезу о том, что положение на животе и с этим связанный поворот головки на бок, может вызывать компрессию а.vertebralis с последующим снижением перфузии ствола мозга, вследствие чего может развиться центральное апноэ со смертельным исходом. Однако, введение допплер-сонографии в качестве скрининг-метода в выявлении детей с риском СВДС представляется преждевременным. Про-тив гипотезы говорит, однако, то, что в недавно проведенном анализе ситуаций обнаружения 246 случаев СВДС и в 56 контрольных случаях с другими причинами смерти в обеих группах одинаково высокая пропорция (40% против 41%) детей была обнаружена с ротированной или вытянутой головкой [22].
Таким образом, эта гипотеза еще не достаточно хорошо обоснована, чтобы на ее основании переходить к каким-либо практическим действиям таким, как ультразвуковому скринингу (с возможно значительным беспокойством родителей при ненормальном результате).
Нарушение реакции пробуждения и «хватательное» дыхание
При анализе мониторинга сердечной деятельности и дыхания, записываемых во время умирания грудного ребенка, оказалось, что в 7 из 9 случаев первичный сигнал тревоги вызывался медленно прогрессирующей брадикардией. Почти одновременно с этим наступало хватающее дыхание.
Пролонгированное апноэ появлялись, наоборот, чаще всего через несколько минут позднее. Так как «хватательное» дыхание возникает лишь при артериальном pO2 30 %) следует ожидать следующего ALТE в течение нескольких недель [53].
Однако, в отношении применения домашних мониторов у детей грудного возраста до сих пор нет никаких рекомендаций, которые бы основывались на объективных данных в отношении предотвращения случаев СВДС. По крайней мере, можно ожидать улучшения возможности домашнего наблюдения с помощь приборов последнего поколения, пока еще находящихся на клинических испытаниях. После подробной консультации о пользовании монитором родители должны быть обучены реанимационным мероприятиям.
Продолжительность домашнего мониторинга в основном зависит от возможностей родителей. Так как уже через несколько недель после развития угрожающей ситуации вероятность повторения становится очень маленькой, то домашний мониторинг представляется рациональным проводить в течение 3 месяцев после последнего фактически жизнеугрожающе-го события [9, 34].
Кажущиеся жизнеугрожающие эпизоды в грудном возрасте встречаются нередко и должны восприниматься со всей серьезностью. Во многих случаях рекомендуется проводить дифференциальную диагностику в стационарных условиях. У 50-70% детей с такими эпизодами удается выяснить причину и провести соответствующую терапию [9].
Поскольку понятие «внезапная детская смерть» не монокаузально, то и разработка профилактических концепций является довольно сложной задачей. Первичная профилактика внезапной смерти грудного ребенка нацелена на здоровое поведение всей популяции, в то время как вторичная профилактика с помощью соответствующих мероприятий выявляет особенное предрасположенных индивидуумов и ограничивается оздоровительными мероприятиями в этой группе. Следует упомянуть и понятие третичной профилактики: при этом уже проводится лечение заболевшего, чтобы предупредить развитие осложнений его заболевания. Таковая выпадает при внезапной детской смерти из-за ее окончательности.
История педиатрии характеризуется тем, что в ней более, чем в других дисциплинах, следуют стратегии первичной и вторичной профилактики.
Принципы профилактики внезапной детской смерти
Первичная профилактика
Оптимизация условий сна
• Положение на спине
• Температура помещения 18 о С
Грудное вскармливание
Вторичная профилактика
Идентификация групп риска
Консультация и обслуживание групп риска
Аппаратное домашнее мониторирование
Третичная профилактика
Выпадает, так как уже поздно
Кроме того, необходимо учитывать, чтобы рекомендации, направленные на снижение внезапной детской смерти, не были вредны для ребенка (не имели побочных действий в отношении других нарушений здоровья). В этом направлении до сих пор проведено мало исследований, так как в предыдущих исследованиях оздоровительная цель «устранение внезапной детской смерти» по своему значению выходила на передний план. Однако, в будущем необходимо требовать, чтобы возможные побочные действия даваемых рекомендаций прослеживались.
Первичная профилактика СВС сводится к медицинскому образованию населения и совершенствованию работы центров планирования семьи, для того, чтобы женщина уже в момент планирования беременности отказывалась от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), соблюдала принципы рационального питания, физической активности, образа жизни.
Высокий риск СВДС ассоциирован с недоношенностью и низкой массой тела при рождении. Вот почему важна профилактика преждевременных родов и рождения маловесного ребенка. Современные программы профилактики преждевременных родов включают следующие рекомендации: более частые медицинские осмотры беременных, снижение физических нагрузок, необходимость избегать стрессов, уменьшение переездов и некоторое ограничение подвижности, прекращение половой жизни, осуществление самоконтроля.
Оптимизация условий сна
В многочисленных исследованиях однозначно указывалось на то, что риск умереть у спящего на животе ребенка в 5-10 раз превышает таковой у ребенка, имеющего обыкновение спать на спине.
Физиологические исследования определили, что это среди прочего объясняется более легким пробуждением при положении на спине. Положение на боку также сопряжено с большим риском, чем положение на спине, и в качестве альтернативы положению на спине оказывается связанным с большим количеством смертельных случаев СВДС, чем положение на животе. Приводимый аргумент опасности аспирации у грудных детей в качестве причины смерти встречается чрезвычайно редко и риск его не возрастает при положении на спине.
Положение на спине является наиболее безопасным положением. Это, возможно, объясняется тем, что при положении на спине желудочный рефлюкс через нижерасполагающийся пищевод легче обратно попадает в желудок или эффективней выделяется.
В 4-8 месяцев младенцы начинают самостоятельно переворачиваться из положения на спине в положение на животе. Определенности в отношении безопасности этого нет. Так как наблюдение за сменой положения ребенком во время ночного сна абсолютно не реально, то в качестве рекомендаций можно назвать или применение спального мешка, который с боков прикрепляется к кровати и при этом делает переворот невозможным, или обустройство спального места таким образом, чтобы в положение на животе риск внезапной смерти свести к минимуму. Последнее является единственной возможностью для очень небольшого числа грудных детей, которые вообще не могут привыкнуть спать на спине.
О возможных побочных эффектах исключительного положения на спине во сне известно мало. Возможно, это способствует уплощению затылка и некоторой задержке развития грубой моторики, которой способствует положение на животе. Кроме того, у многих детей глубина сна в положении на спине оказывается меньше.
Существует успокаивающее обстоятельство, что положение на спине является традиционным положением во сне человеческого грудного ребенка, которое только в западной части земного шара было нарушено в 1970-1990 годы «модой на положение на животе».
Для профилактики также рекомендуется соблюдать такие условия сна, чтобы исключить перегревание, задыхание, перекрытие дыхательных путей и обратное дыхания. Это включает наличие менее мягкого, плотного, но пропускающего воздух матраца, проветриваемой огражденной кроватки, расширяемый отказ от подушек, обкладывания по краям включая так называемые гнездышки, и применения только легких постельных принадлежностей. Тяжелые перьевые перины, пушистые шерстяные овчины и нескольких слоев одеял считаются неблагоприятными.
Применение так называемых «голландских спальных мешков» представляется идеальным. Речь идет о спальном мешке, оставляющим свободными шею, голову и руки, а в области ног обеспечивающим достаточную свободу движений. И если он с помощью ремней прикрепляется к краю кровати, то активное переворачивание становится невозможным без того, чтобы ребенок слишком ограничивался в своей свободе движений. Перегрев, а также переохлаждение предотвращаются адекватной одеждой.
Комнатная температура не должна по возможности превышать температуру 18оС, хотя это в современных условиях проживания в квартирах с центральным отоплением и мультифункциональностью помещений в маленьких квартирах часто бывает нереально.
Совместный сон в родительской кровати во многих исследованиях рассматривался как фактор риска. Риск особенно возрастает, когда имеется опасность перегрева и чрезмерного укрывания. Так, более высокие риски были выявлены при ситуациях, когда ребенок всю ночь проводит в постели родителей, когда площадь кровати маленькая и когда определенную роль играют алкоголь и никотин.
Особенно благоприятным оказывается сон маленького грудного ребенка в собственной кроватке в спальне родителей. Неблагоприятными местами для сна являются: карманы для переноса детей, сиденье в автомобиле, разворачиваемое место для сна в автомобиле, коляски, подвешенные в виде гамака качалки, софы.
Этот фактор риска также имеет большое значение. Он чрезвычайно зависим от дозы. Из-за 10 выкуриваемых сигарет в день риск для беременной потерять своего ребенка на 1 году жизни увеличивается в 5-6 раз. Риск тем больше, чем сильнее курение оказало влияние на плацентарную недостаточность и пренатальную дистрофию. Курение матери после родов и курение отца также имеют сопоставимый эффект риска. Хотя никотин при кормлении грудью может передаваться через материнское молоко, тем не менее кормление грудью курящих матерей не связано с высоким риском.
Поэтому рекомендуется грудное кормление, по крайней мере в течение первых четырех месяцев жизни даже тогда, когда мать не в состоянии отказаться от курения. Но тем не менее не рекомендуется ей курить за час до кормления и во время кормления. Только благодаря этому можно достичь хотя бы снижения дозы при материнском курении.
По сравнению с фактором риска положения на животе, рекомендации по отказу от курения воспринимаются гораздо хуже. Программы борьбы с никотином должны проводиться с начальных классов общеобразовательной школы и учитывать влияние, оказываемое сверстниками на подверженных к нему детей. Кроме того, должна быть ограничена доступность сигарет.
Дети на раннем искусственном вскармливании имеют повышенный риск умереть от внезапной смерти. Этот риск, однако, частично обусловлен тем, что доля курильщиц среди матерей, не кормящих грудью, оказывается значительно больше. Так как грудное вскармливание по меньшей мере в течение 4-6 месяцев имеет и другие преимущества и никаких выявленных недостатков, то рекомендации по грудному вскармливанию и с целью профилактики внезапной детской смерти особенно уместны.
Итак, для того, чтобы максимально снизить риск возникновения СВДС, мать должна самым внимательным образом отнестись к себе и своему ребенку еще во время беременности. Курение, наркотики, чрезмерное употребление алкоголя беременной матерью втрое повышают шансы внезапной гибели ребенка на первом году жизни. Кроме того, для профилактики СВДС очень важно регулярное наблюдение врача в период беременности.
На первом году жизни, по крайней мере до того момента, пока ребенок сам не начнет активно переворачиваться, он не должен спать на животе. В детской кроватке должен быть жесткий матрас и не должно быть большой и мягкой подушки. Вряд ли во сне ребенку потребуются игрушки, поэтому их нужно убрать из кроватки.
Во время сна малыш не должен быть слишком тепло одет. В комнате, где он спит, температура воздуха должна быть комфортной для взрослого человека, одетого в рубашку с коротким рукавом. Ребенок во время сна должен быть укрыт легким одеялом до уровня плеч. Нельзя пеленать его слишком туго.
Избегать воздействия на ребенка резких запахов, звуков и световых раздражителей, прежде всего, во время его сна, в том числе и дневного.
Необходимо стремиться к тому, чтобы ребенок спал в собственной кроватке, но в одной комнате с родителями.
В присутствии грудного ребенка нельзя курить. Более того, если по какой-то причине малыш спит рядом с отцом или матерью, то последние не должны источать резких запахов табака, алкоголя, парфюмерии и т.д.
Вопреки расхожим заблуждениям, вакцинация ни в коей мере не является причиной СВДС и даже наоборот, защищает младенца от множества серьезных проблем. При отсутствии медицинских противопоказаний ребенок должен быть привит.
Эти традиционные рекомендации должны быть предметом санитарного просвещения в семьях.
При вторичной профилактике внезапной детской смерти речь идет о том, чтобы идентифицировать группы высокого риска и провести целенаправленные мероприятия.
Идентификация групп риска
Поскольку причина СВДС не выяснена, то и факторы риска определены исключительно статистическими методами. Для части из них механизм влияния более или менее понятен (если известно, что более слабые дети скорее подвержены СВДС, то понятно, почему среди факторов риска оказываются недоношенные детки, многоплодные беременности и т.п.). Список основных факторов, повышающих риск возникновения СВДС, постоянно меняется по мере проведения новых исследований, но основные закономерности были определены еще в начале 90-х годов.
Попытку выделить подгруппы грудных детей, имеющих больший риск, представляет Магдебургская таблица баллов СВДС. Это пример таблицы, с помощью которой можно подсчитать индивидуальный статистический риск. Однако, следует указать на то, что эта и другие подобные таблицы, как правило, справедливы для отдельного региона и определенного промежутка времени.
Магдебургская таблица баллов СВДС
Мать 2 и/или масса тела 2500 г
1 или 2 роды и масса тела >2500 г
Положение ребенка во сне
Постельные принадлежности
Мягкий матрац и/или тяжелая перьевая перина
Подушки и/или овчина
Кровать зарешеченная и спальный мешок
4 месяцев
Наряду с анамнестическими баллами предлагается целый ряд диагностических мероприятий для идентификации подверженных детей.
На первый план выходит полисомнография, Однако, нужно со всей определенностью сказать, что этот затратный метод по различным причинам не подходит в качестве скринингового исследования для распознания СВДС-рисков в неселекционированном коллективе грудных детей. Его ценность заключается в основном в том, чтобы проверить после перенесенных жизнеугрожающих состояний или при определенных симптомах нарушения архитектуры сна или кардиореспираторной регуляции.
Мероприятия, проводимые у младенцев с риском СВДС
Важным принципом наблюдения за детьми с высоким риском возникновения СВДС следует считать повышенное внимание к семьям, где имеется такой ребенок. Это может дать вполне реальный результат: с началом внедрения диспансерного наблюдения за детьми в Великобритании на основании идентификации высокого риска СВДС так называемая предотвратимая младенческая смертность за 4 года снизилась почти втрое, причем около 18% этого снижения обусловлено исключительно фактором усиленного наблюдения и более тщательного ухода за угрожаемыми по СВДС детьми и санитарно-просветительной работой.
Повышенного внимания требует к себе ребенок при возникновении у него даже минимально выраженной ОРВИ. На фоне заболевания целесообразно усиление наблюдения за ребенком в часы максимального риска наступления СВДС, а при минимальных признаках нарушения регуляции дыхания таким детям показана немедленная госпитализация.
У части детей с высоким риском развития СВДС при ассоциации с наследственным синдромом удлиненного интервала QT (СУИ QT) оправдано использование в целях профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма сердца блокаторов бета-адренергических рецепторов. Эта рекомендация находит многочисленных сторонников, которых убедили результаты масштабного 19-летнего наблюдения более чем за 34 000 новорожденных детей, которым на третий-четвертый день жизни проведено ЭКГ-исследование на предмет выявления СУИ QT. Величина интервала QT, измеренная на первой неделе жизни была больше у младенцев, которые впоследствии умерли от СВДС, по сравнению с младенцами, которые дожили по крайней мере до одного года, а также по сравнению с младенцами, которые умерли на первом году жизни от других причин.
В течение первого года жизни 24 ребенка погибли, причиной смерти был признан СВДС. У половины детей, умерших в результате СВДС, выявлялся СУИ QT на первой неделе жизни. Относительный риск СВДС у детей с СУИ QT составил 41,6. Это свидетельствует о потенциальной ценности неонатального ЭКГ-скрининга. Результаты наблюдения за почти 1000 семьями показали, что профилактическое назначение детям с СУИ QT бета-блокаторов в течение нескольких месяцев уменьшило смертность в этой группе до 3 процентов. Вместе с тем дискутируется вопрос: оправдан ли риск такого лечения (с возможными побочными эффектами) у 98 или 99 младенцев, чтобы спасти только одного ребенка с реальной угрозой аритмогенной смерти. Обсуждаются и потенциально огромные эмоциональные переживания в семьях младенцев, которые будут подвергнуты такому лечению напрасно. Решить проблему более радикально помогло бы генетическое исследование. Назначение бета-блокаторов намного эффективнее у пациентов с генотипом LQT1 или LQT2, чем при подтипе LQT3.
Когда выявлена группа риска, встает вопрос о проведении рациональных мероприятий. При этом речь может идти об особенно интенсивно проводимых индивидуальных консультациях в отношении устранения факторов риска.
Прежде всего это усиленный контроль со стороны педиатра, который может назначить витамины, микроэлементы, стимуляторы дыхательной и сердечной деятельности, адаптогены (элеутерококк, женьшень и т.п.).
Дальнейшим мероприятием по профилактике СВДС является назначение и проведение домашнего мониторинга с помощью кардиореспираторного монитора.
Эффективность общего домашнего мониторинга с целью снижения смертности от СВДС, однако, до сих пор не доказана ни в одном контролированном исследовании. Это не означает, что домашний мониторинг в некоторых случаях не может оказаться жизнеспасающим, так как спасение в отдельных случаях также вряд ли было изучено в больших контролированных исследованиях или что эта возможность может быть исключена. Мониторинг позволяет распознать как острую опасность, так и своевременно выявить кардиореспираторную патологию. По крайней мере, с помощью его может быть зафиксирована частота сердечных сокращений. Следует стремиться к записывающему мониторингу с автоматическим сбором и хранением полученных данных. Продолжение домашнего мониторирования после 10-12-месячного возраста рекомендуется только в редких случаях. С учетом неоцененной эффективности домашнего мониторинга и затрат на его проведение согласие родителей наряду с величиной индивидуального риска и практической возможностью его осуществления являются существенным критерием при его назначении.
Несомненным плюсом использования мониторов является то, что они успокаивающе действуют на матерей. Назначение домашнего мониторинга для ребенка, родившегося после предыдущего случая внезапной смерти ребенка в семье, вполне оправдано с учетом переживания родителей, тогда как для пренатально дистрофичного ребенка, родившегося у много курящей матери, из-за сомнительного сотрудничества родителей такое назначение, несмотря на более высокий риск, оказывается бессмысленным.
Поскольку понятие «внезапная детская смерть» не монокаузально, то и разработка профилактических концепций является довольно сложной задачей. Первичная профилактика внезапной смерти грудного ребенка нацелена на здоровое поведение всей популяции, в то время как вторичная профилактика с помощью соответствующих мероприятий выявляет особенное предрасположенных индивидуумов и ограничивается оздоровительными мероприятиями в этой группе. Следует упомянуть и понятие третичной профилактики: при этом уже проводится лечение заболевшего, чтобы предупредить развитие осложнений его заболевания. Таковая выпадает при внезапной детской смерти из-за ее окончательности.
История педиатрии характеризуется тем, что в ней более, чем в других дисциплинах, следуют стратегии первичной и вторичной профилактики.
Принципы профилактики внезапной детской смерти