стодаль или амбробене что лучше для ребенка

Выбор средств, влияющих на кашель, у детей с острыми инфекциями дыхательных путей

к.м.н., доцент Бовбель И.Э.

Назначение противокашлевых, отхаркивающих или муколитических средств является одним из основных направлений симптоматической терапии заболеваний респираторного тракта у детей и подростков. Широкий ассортимент лекарственных средств, влияющих на кашель, создает определенные трудности в выборе препарата для лечения.

Кашель (tussis) – сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из дыхательных путей инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Раздражение нервных окончаний n.vagus, расположенных в дыхательных путях, и рецепторов плевры приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. Благодаря активизации кашлевого центра и при участии ретикулярной формации формируется ответная реакция – вдох, затем происходит синхронное сокращения мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и форсированным толчкообразным выдохом.

Инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых респираторного тракта и в дальнейшем выводятся вместе со слизью. В физиологических условиях основным механизмом очищения трахеобронхиального дерева является мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов. Очищение дыхательных путей происходит благодаря скоординированной и содружественной деятельности реснитчатого эпителия трахеи и бронхов. В нормальных условиях кашель, в отличие от мукоцилиарного клиренса, не играет решающей роли в очищении дыхательных путей и имеет вспомогательное значение в процессах санации респираторного тракта.

Кашель и его характеристика

Основные причины кашля

У здоровых детей кашель отмечается крайне редко и может появляться только тогда, когда слизь во время сна скапливается в гортани. Возникновение кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов трахеобронхиального дерева.

Кашель является частым симптомом острых респираторных инфекций (ОРИ) тракта. При этом интенсивность и характер кашля варьируют от этиологического фактора, топики поражения респираторного тракта, периода заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма.

При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (рините, синусите, аденоидите, гранулезном фарингите) кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. Стекание слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, “подсушивание” слизистой оболочки глотки в связи с дыханием через рот приводят к появлению кашля, усиление которого происходит ночью и утром.

При ларингите кашель сухой, грубый (“лающий”), часто сочетается с осиплостью и реже с афонией, которые возникают в результате резкого отека голосовых связок и подслизистых пространств гортани. В начальном периоде острого трахеита и бронхита кашель обычно сухой и навязчивый, при трахеите может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе болезни кашель при этих заболеваниях, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты. Кашель при пневмонии часто отрывистый, болезненный, при плеврите сопровождается локальной болезненностью. Продолжительность и интенсивность кашля во многом зависят от этиологии респираторного заболевания. Так, при микоплазменной и хламидийной инфекциях, несмотря на проведенную этиотропную терапию, кашель может сохраняться до 3-4 недель.

Длительно сохраняющийся кашель (более 3-х недель) требует исключения не только заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и других состояний (инородное тело, аспирация и др.). Для диагностики причин кашля необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить характер, интенсивность кашлевого синдрома.

Инородное тело в дыхательных путях проявляется внезапным развитием приступа кашля, нередко с цианозом и асфиксией. В дальнейшем приступы периодически возобновляются, кашель при этом частый, сухой, мучительный.

Кашель может возникать рефлекторно при заболеваниях сердца, пищевода, ЛОР-органов, в результате раздражения периферических рецепторов n.vagus. Хроническая аспирация пищи возникает нередко при трахео-пищеводном свище, гастро-эзофагельном рефлюксе, а также при органическом поражении ЦНС (бульбарные и псевдобульбарные нарушения). Характерным признаком этих патологических состояний является возникновение приступов сухого кашля во время или сразу после еды, нередко сопровождающихся цианозом.

Кашель является постоянным симптомом хронических неспецифических заболеваний легких, легочной формы муковисцидоза, врожденных пороков развития трахеи и бронхов (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляции и бронхомаляции, синдром Вильямса-Кемпбела). Его интенсивность коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Так, при поражении в пределах сегментов одной доли малопродуктивный кашель в период ремиссии бывает редким и непостоянным, отмечается обычно по утрам. В некоторых случаях при поражении 1-2-х легочных сегментов кашель появляется лишь при обострении воспалительного процесса. При распространенном процессе отмечается более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.

В начальной стадии муковисцидоза малопродуктивный кашель непостоянен и возникает чаще в утреннее время. Однако со временем, при прогрессировании заболевания кашель становится постоянным, мучительным, приступообразным с трудно-отделяемой вязкой, густой, слизисто-гнойной мокротой.

При синдроме Мунье-Куна (трахеобронходилятации) в результате врожденной аномалии мышечной и эластичной ткани происходит расширение просвета трахеит и бронхов. Кашель при этом заболевании вибрирующий, постоянный, влажный с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. При трахеобронхомаляции и бронхомаляции – врожденной патологической мягкостью хрящевого каркаса стенок трахеи и крупных бронхов отмечаются (особенно при синдроме Вильямса-Кемпбела) симптомы тяжелого распространенного бронхита с постоянным влажным кашлем.

Наиболее частой и классической формой первичной цилиарной дискинезии, наследственного заболевания, является синдром Картагенера (обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синусит). Развитие воспалительного процесса связано с дисфункцией реснитчатого эпителия, выстилающего не только респираторный тракт, но также и средне и внутреннее ухо, эпендиму желудочков, фаллопиевы трубы. Бронхолегочные изменения при первичной цилиарной дискинезии сопровождаются постоянным кашлем с трудно-отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой.

Паразитарные заболевания легких у детей диагностируются редко. Легкие могут поражаться транзиторно при аскаридозе, эхинококкозе или служить местом окончательной локализации паразита (при парагонимозе). Кашель при этом влажный, мокрота слизистая, желтоватая, нередко с примесью крови.

Иммунодефицитные состояния у детей часто сопровождаются развитием хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе с постоянным кашлем, характеризующимся отхождением большого количества гнойной мокроты.

В ряде случаев кашель может быть связан с заболеваниями других органов и систем (центральной нервной системы, органов средостения и др.). Так, при патологическом возбуждении кашлевого центра в ЦНС развивается кашель центрального генеза. В ряде случаев кашель может отмечаться при невротических реакциях.

Роль кашля в санации дыхательных путей при воспалении респираторного тракта

Воздействие повреждающего инфекционного фактора (вирусы парагриппа, респираторно-синтициатльные, аденовирусы, внутриколеточно расположенные микроорганизмы и др.) на слизистые оболочки трахеи и бронхов вызывает острое воспаление, характеризующееся увеличением количества бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет, при снижении санирующей и эвакуационной функций мерцательного эпителия. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется состав трахеобронхиального секрета – уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что ведет к увеличению вязкости мокроты.

Повышение вязкости секрета при воспалении респираторного тракта нарушает не только дренажную функцию бронхов, но также и местную защиту (снижается уровень секреторного IgA и других иммуноглобулинов, секретируемых плазматическими клетками слизистой оболочки дыхательных путей).

Таким образом, воспаление трахеи и бронхов приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, что не позволяет полноценно освобождать дыхательные пути от мокроты, и основным механизмом очищения дыхательных путей становится кашель.

В начале заболевания ОРИ кашель, как правило, сухой, непродуктивный или малопродуктивный, не приводящий к эффективному отхождению мокроты. Обычно к 3–4 дню кашель становится влажным, однако эвакуация бронхиального секрета нарушена вследствие повреждения мукоцилиарного эпителия.

Имеются особенности механизмов возникновения кашля при воспалении дыхательных путей у детей различного возраста. Так, в дошкольном возрасте непродуктивный кашель обусловлен повышением адгезивности бронхиального секрета, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол. Немалую роль играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни. Начиная с 5-6 летнего возраста, в механизмах возникновения кашля большое значение приобретает бронхоспазм и гиперреактивность бронхов.

Выбор терапии при кашле

Изучение механизмов возникновения непродуктивного кашля дерева при острых респираторных инфекциях важно для определения оптимального варианта терапии, направленной на разжижение слизи, стимуляцию выведения бронхиального секрета и регидратацию слизистой оболочки. Наоборот, при лечении продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой основная задача заключается в изменении физико-химических свойств секрета, снижении его внутриклеточного образования. Такая терапия должна использоваться в ситуациях, когда кашель очень интенсивный, сопровождается рвотой и имеется риск развития аспирации (например, у недоношенных, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы, миопатией). Для правильного выбора средств, влияющих на кашель, необходимо:

Мукоактивная терапия

Мукоактивная терапия направлена на нормализацию функции дыхания. Это достигается санацией дыхательных путей с помощью мукоактивных препаратов. Выбор лекарственных средств должен осуществляться с учетом механизма их действия (таб. 1).

Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия

Источник

Новое в терапии кашля при острых респираторных заболеваниях в педиатрической практике

Выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагает понимание причин кашля, особенностей формирования кашлевого рефлекса. Эффективность терапии кашля заключается в переводе сухого непродуктивного кашля во влажный продуктивный и в уменьшени

Choice and application of cough therapy in pediatric practice imply understanding of reasons for cough, and features of cough reflex formation. Efficiency of cough therapy consists in transition of dry, non-productive cough into wet and productive one and in reduction of its intensity and frequency until it disappears completely. Naturopathic complex drug which contains a number of natural active substances which have combined anti-inflammatory, anti-hydropic and mucolytic effect, is of great interest.

Согласно официальным данным в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 25 млн больных острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом, из них более половины составляют дети [1]. Изучение проблемы ОРВИ у детей остается актуальным в связи с необходимостью совершенствования тактики терапии и реабилитации после перенесенной инфекции. В структуре общей инфекционной заболеваемости ОРВИ, как и раньше, занимают ведущее место и составляют более 90%. По данным Роспотребнадзора в возрастной группе от 0 до 14 лет ОРВИ регистрируется на уровне 75 000–85 000 случаев на 100 000 населения в год, что в 4 раза превышает данные показатели у взрослых [1–2].

У детей ОРВИ часто протекают с выраженным катаральным синдромом со стороны верхних и нижних дыхательных путей и могут сопровождаться различными осложнениями [3]. Рекуррентные респираторные инфекции у детей могут приводить к замедлению физического и нервно-психического развития, снижают функциональную активность иммунитета и компенсаторно-адаптационных механизмов.

На первом этапе «вторжения» вирусов, бактерий в слизистую оболочку дыхательных путей показано этиотропное лечение, которое, однако, имеет ряд ограничений [3]. Повреждающее действие вирусов ведет к развитию воспаления с активным участием простагландинов, лейкотриенов, цитокинов, гистамина и свободных радикалов. Основными проявлениями воспалительной реакции являются отек, гиперсекреция, бронхоспазм, нарушение мукоцилиарного транспорта.

На втором этапе респираторного заболевания в процесс вовлекаются различные отделы респираторного тракта, возникают характерные симптомы заболевания (общие и местные) — лихорадка, кашель, мокрота, заложенность носа, насморк, боль в горле. Все это многообразие симптомов требует от врача назначения целого комплекса симптоматических препаратов: «от кашля, от насморка, от боли в горле» и т. д. [4, 5].

Кашель — симптом, который возникает при локализации воспаления как в верхних отделах (фарингиты, синуситы, тонзиллиты, ларингиты), так и в нижних отделах дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмония) или при их сочетании.

Клинические проявления кашля у детей варьируют от сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на самочувствие и поведение, но тревожащее родителей. Для детей характерна гиперсекреция мокроты в ответ на внедрение вирусов и бактерий, что может приводить к скоплению ее в дыхательных путях, к обструкции, нарушению мукоцилиарного клиренса, раздражению кашлевых зон.

Выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагают понимание причин кашля, особенностей формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте, механизма действия используемых при кашле препаратов. Эффективность терапии кашля заключается, во-первых, в переводе сухого непродуктивного кашля во влажный и продуктивный. Во-вторых, в уменьшении его выраженности, частоты до полного исчезновения.

Препараты, используемые в лечении кашля, делят на три основные группы: противокашлевые, отхаркивающие, муколитические. Противокашлевые действуют относительно быстро, за счет центрального ненаркотического действия, однако длительность их применения ограничивается тремя-четырьмя днями и они могут сопровождать нарушение эвакуации мокроты, особенно при влажном кашле. Отхаркивающие способствуют выведению патологического агента из организма, но при откашливании могут усиливать рвотный рефлекс, увеличивая объем мокроты. Муколитики назначаются, когда есть мокрота. Большая их часть меняет реологию мокроты, но при их назначении необходимо соблюдать дополнительные условия: потребление достаточного количества жидкости, проведение дренажного массажа и не принимать последние после 18 часов.

Большой интерес вызывает один из натуропатических препаратов, применяемых в терапии кашля, гомеопатический сироп Стодаль®. Стодаль® — это комплексный препарат, в состав которого входит целый ряд природных активных веществ, обладающих противовоспалительным, противоотечным и муколитическим действием, что особенно актуально при острых респираторных заболеваниях, в том числе у детей раннего возраста. Натуральные компоненты, входящие в состав препарата, позволяют применять данное средство для лечения сухого и влажного кашля с первых дней заболевания.

Клиническая эффективность и безопасность применения препарата Стодаль® в комплексной терапии кашля в разных возрастных группах доказана многочисленными зарубежными и российскими клиническими исследованиями [6–11].

Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Италии, показало, что Стодаль® — высокоэффективный препарат, используемый в качестве монотерапии сухого и влажного кашля [8]. Купирование клинических симптомов происходило быстрее в 3 раза в группе, получающей препарат. Ни у одного пациента, принимающего Стодаль®, не отмечали каких-либо нежелательных побочных эффектов, связанных с применением препарата.

Хорошая эффективность и переносимость препарата Стодаль® была показана в исследованиях терапии кашля у пациентов на фоне аденоидита, риносинусита, фарингита, ларинготрахеита. Это позволяет рекомендовать Стодаль® в качестве средства симптоматической терапии кашля при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов [11].

В период с ноября по декабрь 2016 г. нами было проведено многоцентровое рандомизированное сравнительное наблюдательное исследование по оценке эффективности и безопасности сиропа Стодаль® в педиатрической практике при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся кашлем. Наблюдение проводилось на базе шести ведущих медицинских центров РФ:

Под наблюдением были 210 детей в возрасте от 2 до 14 лет с острыми воспалительными заболеваниями дыхательных путей легкой и средней степени тяжести (придаточных пазух носа, горла, небных миндалин, гортани, трахеи, бронхов или их комбинация), протекающими с кашлем.

Дети в основной группе (n = 150) получали сироп Стодаль® в дозе 5 мл — за один прием, не более 5 раз в день (при необходимости жаропонижающие). В контрольной группе (n = 60) дети получали препараты от кашля на основе амброксола или карбоцистеина, согласно инструкции, плюс при необходимости симптоматическую терапию: жаропонижающие, деконгестанты. Продолжительность терапии составила 7 дней. Эффективность оценивали на 3-й, 5-й и 7-й день. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходным клиническим симптомам.

На каждого ребенка заполнялся протокол наблюдения, который включал оценку клинического статуса в динамике, определение эффективности препарата лечащим врачом.

Эффективность лечения оценивалась с учетом динамики показателей функции внешнего дыхания (ФВД) по результатам компьютерного бронхофонографического исследования (КБФГ) на 3-й, 5-й и 7-й день терапии [12]. Метод КБФГ основан на регистрации звуковых феноменов, возникающих в респираторном тракте. Преимуществом метода является регистрация паттерна (количественный и качественный анализ результатов регистрации специфических акустических феноменов) респираторного цикла при спокойном обычном дыхании ребенка с помощью датчика — микрофона, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации. Методы инструментального исследования ФВД являются обязательными для пациентов с бронхолегочной патологией, позволяют дополнить клиническую картину заболеваний объективной информацией, выявлять синдромы, характерные для определенных нозологических форм, контролировать эффективность лечения, определять прогноз. На сегодняшний день исследование вентиляционной функции легких является наиболее распространенным методом функциональной диагностики. Регистрация специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании, — дыхательных шумов — осуществляется с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широком диапазоне частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц: низкочастотный диапазон — 0,2–1,2 кГц, среднечастотный диапазон ≥ 1,2–5,0 кГц, высокочастотный диапазон ≥ 5,0 кГц. С помощью КБФГ оценивается акустический компонент работы дыхания (АКРД в мкДж). Опорные значения АКРД для детей в высокочастотном диапазоне составляют 0,0–0,2 мкДж, в среднечастотном диапазоне 5–10 мкДж, в низкочастотном диапазоне 30–100 мкДж [12].

Результаты исследования

Исходные данные по выраженности симптомов были сходны в основной (Стодаль®) и контрольной (муколитики) группах (табл. 1).

Терапевтический эффект на фоне терапии сиропом Стодаль® был более динамичен с первого дня лечения и к 7-му дню показатели были сопоставимы с контрольной группой муколитиков либо превышали их.

Исходно у 60% детей в обеих группах преобладал сухой кашель (навязчивый или с трудноотделяемой мокротой). У всех детей отмечался дневной кашель и у 40% детей ночной кашель, нарушающий сон ребенка (рис. 1, 2).

Важно отметить, что в группе пациентов, принимающих сироп Стодаль®, уже через 3 дня терапии достоверно увеличивалось число детей с продуктивным (влажным) кашлем. К 5-му дню практически у 75% детей кашель был продуктивным и быстро исчезал (в 98% случаев) к 7-му дню лечения (рис. 3).

В контрольной группе кашель также становился продуктивным, однако через 7 дней терапии все еще сохранялся приступообразный сухой у 10%, у 20% детей сохранился остаточный кашель (рис. 3).

Исходно у всех пациентов обеих групп отмечалась лихорадка, симптомы выраженной интоксикации. К 5-му дню в группе детей, принимающих сироп Стодаль®, лихорадка купировалась и сохранялась только у 6,7% детей по сравнению с 21% во 2-й контрольной группе (р 5 кГц превышал (>) 0,2 мкДж. У этих детей отмечался отягощенный аллергический анамнез, также в анамнезе повторные эпизоды обструкции, курсы антигистаминных, антибактериальных, бронхолитических препаратов.

На фоне терапии сиропом Стодаль® ни у одного ребенка не было ухудшения бронхиальной проводимости, а к 5–7 дню наблюдалось ее улучшение.

Таким образом, проведенное сравнительное многоцентровое рандомизированное исследование показало быструю и отчетливую динамику исчезновения клинических симптомов в группе детей, получающих сироп Стодаль®, у ряда пациентов более быструю или сопоставимую с препаратами на основе карбоцистеина или амброксола.

Также отмечена более быстрая динамика восстановления показателей ФВД. Результаты исследования подтвердили высокий уровень безопасности препарата Стодаль®. Препарат не вызвал ни одного побочного явления, хорошо сочетается с лекарственными средствами различных классов. Все родители, чьи дети принимали сироп Стодаль®, отмечали удобство и простоту приема препарата, отсутствие необходимости комбинаций с другими препаратами, отсутствие побочных реакций, а также приятный вкус, что повышает комплайнс терапии.

Выводы

В ходе исследования препарат сироп Стодаль® по сравнению с препаратами группы амброксола/карбоцистеина продемонстрировал достоверное преимущество в лечении детей с сухим и влажным кашлем на фоне ОРВИ, обусловленное его комплексным противовоспалительным и муколитическим действиями компонентов. Таким образом, благодаря свойствам компонентов, входящих в состав сиропа, Стодаль® может влиять одновременно на несколько звеньев патологического процесса кашля: менять тип кашля, т. е. переводить сухой кашель во влажный, уменьшать интенсивность и выраженность кашля независимо от его этиологии в течение суток, уменьшать вязкость мокроты и облегчать ее отхождение, не задерживая воспалительный экссудат, не нарушая механизмы мукоцилиарного клиренса, что подтверждено инструментальным методом.

На фоне комплексной терапии ОРВИ с включением препарата Стодаль® у 75% детей сухой кашель становился продуктивным 5-му дню лечения, а у детей с изначально продуктивным компонентом уменьшалась его интенсивность и к 7-му дню лечения наступало выздоровление в 98% случаев, против 70% в контрольной группе.

На фоне терапии сиропом Стодаль® также отмечено изменение характера кашля. Интенсивность кашля в ночное и дневное время уменьшилась, к 5-му дню незначительное беспокойство предъявляли 36% детей, а ночной кашель беспокоил только 4% детей в основной группе наблюдения. В контрольной группе регресс происходил медленнее. Таким образом, комплексная терапия с использованием препарата сироп Стодаль® привела к нормализации сна у наблюдаемых детей. Кроме того, на фоне комплексной терапии ОРВИ с применением сиропа Стодаль® было отмечено не только уменьшение интенсивности и характера кашля, но и основных симптомов респираторной инфекции.

Стодаль® предупреждает генерализацию инфекционно-воспалительного процесса в респираторном тракте, поскольку не задерживает эвакуацию экссудата. По оценке врачей-исследователей применение препарата Стодаль® в терапии кашля у детей на фоне ОРВИ оказалось эффективным и безопасным, что способствовало более быстрому выздоровлению пациентов.

На 5-й день терапии практически полностью отсутствовали признаки общеинтоксикационного синдрома и значимое снижение клинического проявления респираторных симптомов (ринорея, охриплость, конъюнктивит и т. п).

По результатам 7-дневного курса терапии процент пациентов со значительным улучшением/выздоровлением по результатам оценок клинической симптоматики кашля составил 98% против 70% контрольной группы (рис. 4).

Литература

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГОУ ВПО НГМУ Росздрава, Новосибирск
*** Медицинский институт ФГБОУ ВО ТулГУ, Тула
# ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
## ГБУЗ СОДС, Самара
### ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург

Источник