стимуляция вагуса что это
Стимулятор блуждающего нерва VNS
Контакты: по рабочим дням с 10-00 до 15-00
СОДЕРЖАНИЕ
Высокоэффективный метод лечения эпилепсии и депрессии. Метод заключается в проведении постоянной стимуляции блуждающего нерва. Операция заключается в том, что нерв, по которому информация поступает в головной мозг окутывается электродом, через который из стимулятора вшиваемого под кожу “посылаются” противоэпилептические стимулы в головной мозг, что предупреждает развитие судорожного припадка. Методика в мире применяется с 1990 года и изначально применялась для лечения эпилепсии, однако в ходе лечения данных больных было установлено что методика также эффективна в лечении тяжелых депрессий.
ОБ АППАРАТЕ
Созданный фирмой Cyberonics Inc.’s аппарат, официально называемый стимулятор блуждающего нерва (VNS) за счет регулярно посылаемых электрических импульсов, может с успехом применяться более чем у 4 миллионов пациентов, страдающих депрессией и эпилепсией при которых лекарства и открытые оперативные методы лечения не эффективны.
В настоящее время устройство находится в свободной продаже и применяется для лечения некоторых форм эпилепсии и депрессии.
Генератор импульсов размером с карманные часы имплантируется в подкожную клетчатку грудной клетки, а проводки тянутся по шее к блуждающим нервам, проводя электрические импульсы по этому нерву в определенную зону мозга, которая предположительно отвечает за настроение.
АНАТОМИЧЕСКАЯ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ВАГУСНОЙ СТИМУЛЯЦИИ
20%-эфферентные волокна (заднее моторное ядро и амбигус-парасимпатическая иннервация+мышцы гортани и глотки), 80%-афферентные волокна (сердце, аорта, легкие, гастроинтестинальный тракт, ядра солитарного тракта, шовное ядро, голубоватое пятно, широкое представительство в стволе, диффузные многочисленные кортикальные контакты).
Реализация действия через усиление активности локальных и регионарных нейротрансмиттерных систем – серотонин, норадреналин, гамма-аминомаслянная кислота. Односторонняя стимуляция эффективна в отношении обоих полушарий.
Основные эффекты: антиприступный, антиэпилептический, антиэпилептогенный, общее нейропротективное действие, иммуномодулирующий эффект.
ПОКАЗАНИЯ К ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИОННЫМ МЕТОДАМ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
При эпилепсии и депрессии:
Психические расстройства, при которых успешно применяют VNS:
Стимуляция блуждающего нерва
VNS заслуживает дальнейшего изучения в плане его потенциально благоприятного воздействия на сердечно-сосудистые, цереброваскулярные, метаболические и другие физиологические биомаркеры, связанные с заболеваемостью и смертностью при депрессии.
В стволе головного мозга сенсорные афферентные волокна заканчиваются в ядре солитарного трактата, который затем посылает волокна, которые прямо или косвенно соединяются с различными областями мозга. К этим регионам относятся ядра дорзального рака, локус церулеус, миндалина, гипоталамус, таламус и орбитофронтальная кора.
Термин «стимуляция блуждающего нерва» (VNS) можно использовать для описания любого метода, который стимулирует блуждающий нерв. Наблюдение, впервые сделанное в 1880-х годах, состояло в том, что ручной массаж и сжатие сонной артерии в шейном отделе шеи могут подавлять судороги, что объяснялось грубой стимуляцией блуждающего нерва. Электрические исследования VNS проводились в течение 1930-х и 1940-х годов с целью уточнения влияния ANS на модулирование активности мозга. Исследования кошек и обезьян показали, что VNS влияет на электрическую активность мозга. Последующие исследования показали, что VNS оказывает противосудорожное действие при экспериментально индуцированных судорог у собак. Различные формы ритмичного дыхания также могут влиять на электрическую активность мозга, которая может быть опосредована VNS ( ветвь диафрагмы). Сердечно-респираторная стимуляция блуждающего нерва может объяснить некоторые из положительных эмоциональных и когнитивных преимуществ глубокого дыхания, йоги или аэробных упражнений.
Наиболее распространенное клиническое применение VNS включает хирургическую имплантацию коммерчески доступного программируемого генератора импульсов (NCP System, Cyberonics, Inc, Houston, TX). Операция имплантации проводится под общей анестезией, как правило, в качестве амбулаторной процедуры. Генератор имплантируется подкожно в левый верхний узел или левую подмышечную впадину (граница). Провод электрода прикрепляется к левому среднему шейному блуждающему нерву через второй разрез в области левой стороны шеи. Провод проходит через «подкожный туннель» и прикрепляется к генератору импульсов. Возможные хирургические осложнения включают раневую инфекцию и осиплость голоса (из-за временного или постоянного левосторонего паралича голосового нерва), что наблюдается примерно у 1% пациентов.
Портативный компьютер программирует параметры стимуляции генератора импульсов через специальное устройство, помещенное на кожу. Программируемыми параметрами являются текущий заряд (интенсивность электрического стимула, измеренная в миллиамперах (мА), ширина импульса (длительность электрического импульса, измеренная в микросекундах), частота импульса (измеренная в герцах (Гц)) и включение / выключение (время срабатывания и время выключения, измеренное в секундах или минутах). Первоначальные настройки для четырех параметров могут быть скорректированы для оптимизации эффективности (для контроля за судорогами или для другого контроля симптомов в зависимости от показания) и переносимости. Генератор работает непрерывно, но пациенты могут временно отключить VNS, удерживая магнит над устройством, кроме того, VNS можно включать и выключать специалистом.
Неблагоприятные эффекты VNS в основном связаны со стимуляцией и поэтому испытываются в течение очень коротких периодов времени. Возможные побочные эффекты могут быть связаны со стимуляцией какой-либо структуры тела, вызванной блуждающим нервом, но 80% волокон являются афферентными, и эти электрические импульсы распространяются от точки воздействия к мозгу, а не к телу.
Стимуляция левого шейного блуждающего нерва чаще всего вызывает изменение голоса, кашель, одышку, дисфагию и боль в шее или парестезию. Считается, что левый шейный VNS минимизирует потенциальные сердечные эффекты, такие как брадикардия или асистолия (в основном опосредуемые правым блуждающим нервом). Параметры стимуляции могут быть скорректированы, чтобы уменьшить побочные эффекты, но толерантность часто возникает при хронической стимуляции. Опыт лечения эпилепсии показал, что VNS эффективна, безопасна и хорошо переносится у педиатрических пациентов. Не существует выявленных рисков использования VNS во время беременности. VNS безопасен и совместим для использования вместе с психотропными препаратами и с электросудорожной терапией (ECT).
Сканирование МРТ всего тела противопоказано при наличии имплантатов VNS, но МРТ-сканирование мозга возможно с использованием специальной катушки передачи / приема. Не следует использовать коротковолновую, микроволновую или терапевтическую ультразвуковую диатермию, но проведение диагностического ультразвукового исследования безопасно. Металлодетекторы, микроволновые печи, сотовые телефоны и другие электрические или электронные устройства не оказывают влияния на VNS.
Для управления t-VNS также можно использовать устройства для чрескожного электрического стимулятора нерва (TENS) путем размещения контактных электродов в области cymba. Пациенты могут самостоятельно вводить t-VNS, которые могут применяться в одностороннем порядке или на двусторонней основе (в зависимости от используемой системы устройства), но на сегодня нет установленной клинической парадигмы о том, как следует вводить t-VNS (то есть параметры стимуляции, продолжительность и частоту каждый сеанс стимуляции, длительность лечения и т. д.).
Производитель NEMOS предлагает, чтобы каждая сессия длилась не менее одного часа и использоваться 3-4 раза в день, но основа для этой рекомендации неясна. Существуют некоторые клинические данные (в основном экспериментальные исследования) об использовании t-VNS для лечения эпилепсии, депрессии, боли, а также других клинических показаний, предполагая, что она безопасна и хорошо переносится.
Другой тип устройства t-VNS (gammaCore, electroCore LLC, Basking Ridge, NJ, USA) имеет предложен для профилактического и острого лечения кластерной головной боли, мигрени, континуума гемикрании и интенсивной головной боли. Терапия с использованием gammaCore производится через портативное переносное устройство с двумя плоскими контактными поверхностями стимуляции, которое передает собственный электрический сигнал вблизи блуждающего нерва. Устройство размещается на шее над блуждающим нервом в месте нахождения импульса. Интенсивность стимуляции блуждающего нерва контролируется пациентом, и стимуляция длится 90 секунд. Пациенты могут испытывать облегчение головной боли при использовании прибора по мере необходимости, но устройство может использоваться несколько раз в день для предотвращения головных болей, однако, это устройство не было исследовано в плане своей эффективности при эпилепсии или депрессии.
Стимуляция блуждающего нерва при фармакорезистентной эпилепсии
Общая информация
Краткое описание
Стимуляция блуждающего нерва при фармакорезистентной эпилепсии – это способ лечения эпилепсии, толерантной к антиэпилептическим препаратам, путем электростимуляции блуждающего нерва [1,3,4,5].
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
• ОАК;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на гепатит В;
• ИФА на гепатит С;
• ОАМ;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора;
• ЭКГ;
• коагулограмма;
• МРТ головного мозга;
• видеомониторинг ЭЭГ.
• консультация нейрохирурга;
• консультация терапевта/педиатра;
• консультация невролога;
• консультация психиатра;
• консультация психолога (для определения уровня психологического развития).
Дополнительные диагностические мероприятия:
• биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, калий, натрий, глюкоза, АлТ, АсТ);
• консультация инфекциониста (при положительных анализах на вирусный гепатит В, С).
Лечение
• выраженные психические нарушения.
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
Требования к оснащению: согласно приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
Оснащение:
Таблица 1. Схема АП
Для детей – в дозе 50-100 мг/кг/сут
* перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5 % р-ра глюкозы или 0,9 % р-ра натрия хлорида, вводят не быстрее чем за 60 мин.
Методика проведения процедуры
Этап 1. В области передней поверхности шеи слева делается первый небольшой разрез, проводится тупой доступ к левому блуждающему нерву, расположенному между яремной веной и сонной артерией. Затем два электрода и якорь прикрепляются к левому блуждающему нерву (рисунок 1).
Рисунок 1. Прикрепление электродов к левому блуждающему нерву.
В левой подмышечной или подключичной области делается второй разрез. Проводится туннелизация: подкожное проведение кабеля электродов от места первого разреза в области шеи (от места прикрепления электродов к блуждающему нерву) до второго разреза в области левой подмышечной/подключичной области). Электрод посредством кабеля соединяется с генератором
Этап 2. Генератор импульса устанавливается под кожей, в левой подмышечной/подключичной области (рисунок 2).
Рисунок 2. Подкожная имплантация генератора в подключичную область.
Раны ушиваются: все слои ушиваются в анатомическом порядке, с сопоставлением краев раны.
Этап 3. Через 2 недели проводится программирование работы генератора с помощью программатора врача (рисунок 3).
Рис 3. Программирование стимулятора.
После завершения программирования работы генератора назначается индивидуальный режим посещения врача с целью оценки изменений состояния пациента[1,7].
Индикаторы эффективности лечения:
Стимуляция вагуса что это
Стимуляция блуждающего нерва, или VNS-терапия (VNS – vagus nerve stimulation), рекомендована в качестве дополнительной терапии с целью снижения частоты приступов у тех детей и взрослых с фармакорезистенной эпилепсией (ФРЭ), которым не показана резекционная хирургия. Согласно российскому руководству к использованию метода, также, как и Европейским рекомендациям, ограничений по возрасту нет. В Европе это метод одобрен для лечения ФРЭ в 1994 г.
При VNS-терапии имплантируется генератор импульсов, который располагают под кожей и связывают с левым блуждающим нервом на каротидном стволе посредством электрода. Отрицательно заряженный электрод генерирует потенциал действия, который распространяется афферентно к головному мозгу по сенсорным волокнам. Эфферентное распространение потенциала действия в основном заблокировано положительно заряженным электродом.
Противоэпилептический эффект стимуляции блуждающего нерва достигается через комплексное воздействие, выделяют 3 основных механизма. VNS-терапия приводит к изменению выделения и высвобождения нейромедиаторов норадреналина, ГАМК, серотонина, аспартата; меняется количество рецепторов, чувствительных, в частности, к ГАМК. Помимо этого, стимуляция блуждающего нерва влияет на мозговой кровоток таких значимых для эпилептогенеза отделов, как таламус и кора головного мозга. Стимуляция блуждающего нерва также приводит к десинхронизации иктального паттерна на электроэнцефалограмме.
Эффективность метода, по данным разных авторов, составляет 50-65% респондеров (т. е. пациентов, у которых частота приступов уменьшались на ≥50%), в детской популяции. Rossignol E, et al. 2009 показали более высокий уровень эффективности – 68%. Эффективность тем выше, чем раньше от дебюта эпилепсии был имплантирован генератор. Доля респондеров постепенно нарастает с течением времени. В ряде случаев удается достичь ремиссии (в разных литературных источниках – от 5 до 20%). Помимо влияния на частоту приступов, также было показано снижение тяжести оставшихся приступов, уменьшение продолжительности приступов и постиктального восстановления. Также известно положительное влияние VNS-терапии на когнитивные функции и настроение, в ряде стран этот метод также зарегистрирован для лечения труднокурабельной депрессии.
Спектр побочных эффектов существенно отличается от таковых у лекарственных средств и связан с раздражением n.vagus и его ветвей и утеканием тока к соматическим волокнам блуждающего нерва. Побочные эффекты отмечаются только в период стимуляции, к наиболее частым относятся парестезии в области генератора, кашель, фарингит, осиплость, диспноэ.
Противопоказано применение VNS-терапии в случае ранее перенесенной двусторонней или левосторонней цервикальной ваготомии, униполярной диатермии и у пациентов с клинически значимым нарушением сердечного ритма.
Доказательная база эффективности и безопасности стимуляции блуждающего нерва посвящено составляет более 1000 публикаций и продолжает расти.
Имплантация стимулятора блуждающего нерва в РФ осуществляется в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи в нейрохирургических центрах федерального и регионального уровня.
Программирование имплантированного «вагус-стимулятора»
Хроническая стимуляция или VNS-терапия является дополнительным методом лечения лекарственно-устойчивой эпилепсии при невозможности хирургического лечения. Технология этого вмешательства достаточно проста. Врач нейрохирург устанавливает под кожу в области левой ключицы небольшое специальное электронное устройство. Затем аппарат включают для генерации постоянных электрических импульсов с определёнными заданными параметрами, распространяющихся по блуждающему нерву в головной мозг. Далее врач, владеющий навыками VNS-терапии, чаще это невролог эпилептолог, регулирует специальным программатором настройки аппарата в соответствии с самочувствием и клинической реакцией пациента.
Кроме установки постоянного работающего аппарата, пациент получает магнитное устройство. При ощущении начинающегося приступа, он посылает дополнительный разряд, проводя магнитом над имплантированным вагус-стимулятором. Эпилептический приступ прекращается или облегчается.
VNS-терапия обладает преимуществами — она действует постоянно, пациенту не нужно помнить о регулярности лечения, как при приеме таблеток, нет химического воздействия препаратов и их побочных эффектов. Возможны некоторые периодические неприятные ощущения (охриплость голоса, снижение громкости, одышка). Они либо снижаются со временем, либо врач с опытом работы по VNS-терапии может их уменьшить.
Этот вид лечения обладает еще и отсроченным эффектом, в динамике происходит не только снижение частоты и облегчение течения приступов, но и уменьшение дозы принимаемых препаратов. Одним из сопутствующих эффектов такого лечения является снижение депрессии, укрепление памяти, улучшение настроения и повышение активности пациента.
Имплантация стимулятора вагуса широко используется в мире, в целом на сегодняшний день установлено около 100 000 аппаратов. В России VNS-терапия доступна с 2009 года и составила 700 имплантаций во всех регионах страны. В Москве ежегодно выполняется около 50 таких операций.
Впервые в Пироговском Центре операция по имплантации вагус стимулятора проведена 27 сентября 2016 г. на базе отделения нейрохирургии при участии опытного итальянского хирурга, профессора Алессандро Дукатти, руководителя отдела нейрохирургии клиники «Сент Джон Баптист», директора специализированной школы по нейрохирургии при Университете г. Торино. За прошедшее время в нашей клинике установлено 16 вагус стимуляторов.
Чтобы вагус стимуляция принесла наибольший положительный лечебный эффект, пациент должен наблюдаться у грамотного эпилептолога. Врач будет регулировать параметры стимуляции и контролировать одновременный прием противосудорожных препаратов, безопасность и эффективность лечения. При всей кажущейся простоте VNS-терапии, требуется знание многих её нюансов и тонкостей в сочетании с опытом лечения эпилепсии.
Для записи на консультацию к врачу-эпилептологу и проведения VNS-терапии звоните по единому номеру