стеноз пба что это
Облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
РГМУ имени Н.И. Пирогова
Х ронические облитерирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей (обусловленные в большинстве случаев атеросклерозом) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2–3% от общей численности населения [1]. Так, в эдинбургском исследовании (1990) [2] пациенты с перемежающейся хромотой составили 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, а асимптомные поражения отмечены в 8% случаев. Показательно, что лечащие врачи только 30–50% пациентов знали о наличии у последних перемежающейся хромоты [3].
Главной особенностью данной патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15–20% больных [4]. Периоперационная летальность при ампутациях ниже колена составляет 5–10%, выше колена – 15–20%. Летальность в течение первых двух лет после ампутации колеблется в пределах 25–30%, а через 5 лет – 50–75%. При этом после ампутации голени на протезе через 2 года ходят лишь 69,4% больных, а бедра – всего 30,3%.
Летальность после реконструктивных операций, ранее составлявшая 2–13% [5], в настоящее время в ведущих клиниках России не превышает 1,2% [6]. Оценивая необходимое количество операций больным с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей, можно как пример привести США, где в 1995 г. выполнено 400 000 госпитализаций по поводу заболеваний периферических артерий. Было выполнено 50 000 баллонных ангиопластик, 110 000 шунтирований, 69000 ампутаций. При этом расходы при первичной ампутации в развитых странах, таких как Великобритания, превышали вдвое расходы при успешной реваскуляризации [7].
По данным Л.А. Бокерия и соавт. [8], на 1998 г. потребность в реконструктивных операциях на артериальной системе в России составляет 930 на 1 млн населения, ежегодно выполняется не более 22% от необходимого количества.
Патоморфология и патогенез
Термин “атеросклероз” происходит от греческих слов “athtre” – пшеничная кашица и “sclerosis” – твердый. Несмотря на то что патоморфология атеросклероза изучается более 140 лет, начиная с первых работ Р. Вирхова (1856), характер и особенности процессов, происходящих в стенке сосудов при этом заболевании, остаются до конца не ясными. Даже наблюдаемые при микроскопическом исследовании клеточные и внеклеточные изменения в стенке сосуда в области формирования атеросклеротической бляшки трактуются по-разному. При формировании атеросклероза основные изменения происходят в эндотелии и гладких мышечных клетках субэндотелиального слоя интимы.
Различают 4 вида атеросклеротических изменений сосудов:
1. Жировые пятна или полоски, представляющие собой участки бледно-желтого цвета, содержащие липиды, не возвышающиеся над поверхностью интимы. Это наиболее ранние проявления атеросклероза.
2. Фиброзные бляшки – овальные или округлые образования, содержащие липиды, возвышающиеся над поверхностью интимы, нередко сливающиеся в сплошные бугристые поля.
3. Фиброзные бляшки с различного рода осложнениями: изъязвлением, кровоизлиянием, наложением тромботических масс.
4. Кальциноз – отложение в фиброзных бляшках солей кальция.
Наиболее значительные атеросклеротические изменения чаще всего локализуются в местах наибольшего гемодинамического или механического воздействия на стенку сосуда: зонах бифуркации, местах отхождения магистральных артерий от аорты и в извитых участках артерии.
По данным J.S.A. Fuchs [9], к ведущим факторам риска развития атеросклероза относятся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. В меньшей степени влияют ожирение, сахарный диабет, гипертриглицеридемия, сидячий образ жизни, стресс и наследственность.
Современные методы диагностики
Современные методы диагностики расстройств периферического артериального кровообращения отличаются широтой диапазона – одни используются для уточнения клинического диагноза, характера и степени поражения сосудов, другие – для оценки эффективности проводимого лечения либо динамического наблюдения за больным. С целью изучения гемодинамики в нижних конечностях и топической диагностики поражений артериального русла используют следующие инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплер-сфигмоманометрия, тредмил-тест, ультразвуковое ангиосканирование, в том числе дуплексное, и рентгеноконтрастная аортоартериография. Кроме этого, необходимо определять показатели липидного обмена, свертывающей системы и реологических свойств крови.
Как первый этап, всем пациентам с подозрением на окклюзионно-стенотическое поражение аорты или артерий нижних конечностей выполняется ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса.
Этот индекс составляет отношение максимального давления на одной из берцовых артерий к давлению на плечевой артерии. Снижение этого показателя менее 0,9 требует более пристального внимания к пациенту. В этой связи одним из наиболее перспективных в настоящее время представляется комбинированное использование ультразвуковой допплерометрии и стандартного тредмил-теста [10]. К неинвазивным методам исследования также относится ультразвуковое ангиосканирование, благодаря которому можно с большой долей достоверности определить степень стенотического поражения. В последнее время дуплексное ультразвуковое ангиосканирование в алгоритме диагностической программы занимает одно из ведущих мест вследствие неинвазивности и безопасности, а также высокой чувствительности и специфичности. По данным дуплексного сканирования определяется не только структура атеросклеротической бляшки, но и оценивается гемодинамическая степень стеноза, что имеет принципиальное значение. Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование в настоящее время остается основным методом диагностики облитерирующих заболеваний сосудистого русла. С помощью этого метода возможно точно определить локализацию, протяженность, степень и характер стеноза, множественность окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей, оценить состояние коллатерального русла, прогнозировать характер и объем реконструктивной операции, а также осуществлять контроль за эффективностью лечения и хирургического вмешательства. В арсенале ангиологов и сосудистых хирургов имеются также такие методы диагностики, как лазерная допплер-флоуметрия, транскутанное мониторирование О2, фотоплетизмография, радиоизотопное исследование, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.
Терминология и клиническая классификация
В клинической практике для обозначения заболеваний брюшной аорты, приводящих к ее сужению или окклюзии, часто употребляют термин “синдром Лериша”, который обобщает картину поражения бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий.
Основными особенностями клинического течения этого поражения являются высокая перемежающаяся хромота (боль в конечности при ходьбе), двустороннее отсутствие пульса на артериях и импотенция.
Примерно у 30% пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей атеросклеротический окклюзирующий процесс локализуется в брюшном отделе аорты, у 70% больных – в артериях бедренно-подколенного сегмента.
Тактические вопросы в выборе того или иного метода лечения при атеросклеротическом поражении аорты и артерий конечности основываются на выраженности хронического ишемического синдрома, который классифицируется по 4 стадиям заболевания. Преобладающей системой оценки являются классификация R. Fontaine и А.В. Покровского.
При 1-й стадии заболевания боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, она не связана с проходимой пациентом дистанцией.
Для 2-й стадии характерно появление лимитирующей боли при ходьбе (лимитирующая перемежающаяся хромота). С тактических позиций эту стадию подразделяют на 2А (проходимая дистанция без боли более 200 м) и 2Б (появление болей при ходьбе на расстояние менее 200 м).
Боль в конечности в состоянии покоя характеризует 3-ю стадию, появление язвенно-некротических изменений – 4-ю стадию заболевания.
Хирургическая тактика и определение степени операционного риска
Принципиальной общепризнанной позицией в выборе метода лечения в соответствии с данной классификацией считается необходимость восстановления магистрального кровотока с применением реконструктивных операций, начиная со стадии 2Б.
Исходя из всего вышеизложенного, лечение больных атеросклерозом должно быть комплексным, направленным как на восстановление кровообращения в аорте и магистральных артериях конечности, так и на коррекцию сопутствующей патологии. Основная цель – восстановление крообращения – должна достигаться с минимальной травмой для больного.
Принципы консервативного лечения
Одним из главных направлений консервативного лечения является улучшение реологических свойств крови. И это не случайно, так как у больных имеются выраженные отклонения реологических характеристик: повышение уровня фибриногена в плазме, увеличение времени агрегации тромбоцитов, вязкости крови и плазмы, уменьшение фибринолитической активности крови и изменение показателей тромбоэластограммы в сторону гиперкоагуляции.
Среди лекарственных средств, используемых для консервативной терапии, выделяется несколько групп.
1. Спазмолитики: периферические миолитики (папаверин, дротаверин, бенциклан), препараты блокирующие a-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса (кофеин, празозин), центральные холиномиолитики (толперизон, баклофен), вещества с разносторонним действием (абана).
2. Дезагреганты: пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопидин, реополиглюкин.
3. Антиатеросклеротические средства: препараты, блокирующие всасывание холестерина из кишечника (холестирамин), тормозящие биосинтез и перенос холестерина и триглицеридов (производные фиброевой кислоты – клофибрат, ципрофибрат) и статины (ловастатин, симвастатин), другие средства (никотиновая кислота).
4. Препараты метаболического действия: солкосерил, актовегин и др.
5. Ангиопротекторы: пирикарбат и др.
Особо хочется подчеркнуть, что важное место в общем арсенале лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей занимает дозированная ходьба – терренкур, которая способствует развитию коллатерального кровообращения.
Сугубо консервативное лечение показано больным с хронической артериальной недостаточностью 1-й стадии и 2А, у пациентов со стадией 2Б и критической ишемией с развитием язвенно-некротических поражений встает вопрос о необходимости восстановления магистрального кровообращения. Благодаря возможностям современных технологий в последние годы появилось много работ по применению баллонной ангиопластики у пациентов с различной локализацией окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей.
Однако не во всех случаях удается применить баллонную пластику вследствие окклюзии аорты или распространенных окклюзий артерий. Попытки реканализации в этих случаях опасны развитием тромбоза магистральных артерий (нередко с тромбозом периферического русла), что неминуемо ведет к ампутации конечности в 60% случаев, а нередко и к летальным исходам.
Виды реконструктивных хирургических вмешательств
При высокой окклюзии аорты, двустороннем поражении артерий конечностей в зависимости от тяжести состояния больного выполняют операции от аортобедренного бифуркационного или линейного шунтирования до подмышечно- или подключично-бедренного бифуркационного шунтирования. Если критическая ишемия имеется только с одной стороны, то при поражении подвздошной и бедренной артерии на контралатеральной конечности выполняется одностороннее перекрестное подвздошно-бедренное, подмышечно- или подключично-бедренное шунтирование.
На современном этапе реконструктивные операции занимают ведущее место в лечении этих больных. Количество таких операций постоянно увеличивается, значительно расширяется их объем, что дает возможность сохранить конечность даже при тяжелых формах хронической артериальной недостаточности. Для рассасывания келлоидных рубцов, возникающих после операции, эффективен препарат Контрактубекс, обладающий фибринолитическим, антитромботическим и кератолитическим действием.
Между тем выполнение полноценной реконструкции нередко вступает в противоречие с возможностями больного перенести оперативное вмешательство. Операции в этих случаях должны быть минимальными по травматичности и продолжительности, так как у подавляющего большинства этого контингента больных имеются тяжелые сопутствующие заболевания, резко ограничивающие функциональные резервные возможности организма [11]. Использование метода комбинированных операций, включающих баллонную ангиопластику в сочетании с открытой операцией под перидуральным или местным обезболиванием, позволяет значительно сократить объем вмешательства и отказаться от сложной хирургической реконструкции на нескольких сегментах.
Больной З., 68 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в правой голени и стопе в покое, перемежающуюся хромоту через 30 м.
Ультразвуковая допплерография: значительное снижение магистрального кровотока по правой общей бедренной артерии, коллатеральный кровоток на подколенных и тибиальных артериях.
Лодыжечно-плечевой индекс слева 0,59, справа 0,35.
Аортоартериография: критический стеноз общей подвздошной артерии (ОПА) справа; стеноз глубокой бедренной артерии (ГБА) справа; окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий (ПБА), сегментарная окклюзия правой подколенной артерии на протяжении 5 см (рис. 1).
Атеросклеротическое поражение артерий (история болезни).
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких.
ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия напряжения, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких.
Первым этапом выполнена баллонная ангиопластика ОПА справа, вторым – под перидуральной анестезией – боковая пластика ГБА справа (рис. 2).
В результате отмечена положительная динамика: лодыжечно-плечевой индекс справа увеличился до 0,71 (исходно 0,35). В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
1. Покровский А.В., Кошкин В.М., Кириченко А.А. и др. Вазапростан (простагландин Е1) в лечении тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей. Пособие для врачей. М., 1999; 16.
2. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H. et al. Edinburgh artery study: prevalence оf asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidimiol 1991; 20: 384–92.
3. Бураковский А.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1989; 750.
4. Dormandy J., Mahir M., Ascady G. et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. J. Cardiovasc Surg 1989; 30: 50–7.
5. Stoffers HEJH. Kaiser V. and Knottnerus J.A. Prevalence in the general practice. In: Fowkes FGR, ed. Epidemiology of peripheral vascular disease. London: Springer Verlag. 1992; 109–13.
6. Спиридонов А.А., Фитилева Е.Б., Аракелян В.С. Пути снижения летальности при хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей. Ж. Анналы хирургии. 1996; 1: 62–6.
7. Биэд Дж.Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии. Ж. Ангитология и сосудистая хирургия 1998; 1 (4): 72–82.
8. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Хирургия сердца и сосудов в Российской федерации. М., 1998; 43.
9. Fuchs JSA. Atherogenesis and the medical management of Atherosclerosis. In: Rutherford RB, ed. Vascular surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1996; 1: 222–35.
10. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Юдин Р.Ю. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности. М., 1999; 87.
Городская больница сообщает!
Важная информация!
Изменено время работы мобильных пунктов вакцинации от COVID-19.
Уважаемые пациенты!
В связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в регионе, запись и прием платных пациентов с
ПРИЗНАКАМИ ОРВИ
(повышением температуры, кашель, недомогание)
НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ!
Просьба обращаться по месту прикрепления по полису ОМС
Вы здесь
Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Симптомы. Лечение.
Облитерирующий атеросклероз, причины
Возникновение атеросклеротических бляшек происходит вследствие многих причин. Важна роль в этом процессе обменных нарушений, в частности нарушений жирового обмена в организме. Играет роль и генетическая предрасположенность к этому заболеванию, а также такие важные факторы, как курение, сахарный диабет, неправильное питание, малоподвижный образ жизни ожирение, высокий уровень холестерина в крови, артериальная гипертензия. Среди пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей значительно преобладают мужчины.
По данным Министерства здравоохранения РФ хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей страдает 5-15% населения.
Основной возраст пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей составляет 60-69 лет у мужчин, 70-79 лет у женщин, однако атеросклероз в последнее время стремительно “молодеет”.
Симптомы облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
Наиболее частым симптомом атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей является перемежающаяся хромота. Пациенты отмечают боли, судороги, онемение, возникающие при ходьбе и проходящие в покое, в мышцах бедра, ягодичной области (высокая перемежающаяся хромота), голени (низкая перемежающаяся хромота). Это является признаком того, что в покое мышцы нижней конечности кровоснабжаются достаточно, а при физической нагрузке суженная артерия не может доставить достаточно крови, возникает кислородное голодание.
При дальнейшем сужении артерии, вплоть до полной ее закупорки (окклюзии), боли начинают появляться и при меньшей нагрузке (чёткий критерий – пройденное расстояние, после которого появляется боль), затем продолжают беспокоить и в полном покое. Облегчению боли в таком случае способствует более низкое положение ноги. Боли в покое свидетельствуют о полной закупорке артерии, кровоснабжение в этом случае осуществляется за счет коллатералей – мелких артерий, идущих параллельно в обход закупоренной (окклюзированной) артерии.
При дальнейшем усугублении состояния на коже начинают появляться незаживающие язвы, они постепенно увеличиваются и углубляются вплоть до полного отмирания – гангрены. Гангрена обычно начинается с пальцев стопы, при отсутствии адекватного лечения высота распространение гангрены определяется уровнем и степенью изменения артерий.
Один из наиболее простых и объективных исследований степени поражения артерий – УЗИ-дуплексное сканирование артерий. С помощью УЗИ датчика можно увидеть как суженные участки, так и степень их сужения. Когда вследствие ухудшения состояния пациента становится понятно, что без операции уже не обойтись, выполняется ангиография – рентгеновское исследование сосудов через прокол, при помощи катетера и контрастного вещества.
Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей
Тактика лечения каждого пациента разрабатывается индивидуально и зависит от уровня, протяженности и степени поражения артерий, наличия сопутствующих заболеваний. Однако есть общие закономерности, соответствующие тяжести симптоматики:
При перемежающейся хромоте предполагается наличие суженного участка артерии. При этом в большинстве ситуаций эффективно эндоваскулярное лечение: дилятация либо стентирование суженного артериального сосуда.
При болях в покое предполагается наличие полностью закупоренного участка артерии с кровоснабжением ноги через коллатерали. В этом случае эндоваскулярное лечение применяется при возможности провести через закупоренный участок катетер – что чаще удается только при небольших по протяженности закупорках (окклюзиях). При длинных окклюзиях более применимы хирургические методы лечения: открытое удаление атеросклеротических бляшек (эндартерэктомия), либо замена пораженного участка веной или тканевым протезом (шунтирование). При множественных поражениях часто применяются сочетанные операции – шунтирование окклюзированного участка артерии и дилятация (или стентирование) суженного.
Наличие язв или гангрены – признак протяженных артериальных окклюзий, многоуровневых поражений артерий со слабым коллатеральным кровотоком. Хирургические лечебные возможности в этом случае уменьшаются. Эндоваскулярное лечение может применяться в сочетании с открытыми хирургическими операциями. При невозможности выполнить артериальную реконструкцию, либо при её неэффективности, выполняется ампутация пораженной конечности.
Важно! Чем меньше атеросклеротическое поражение артерии, тем проще, успешнее и дешевле лечение. Поэтому наиболее благоприятная для лечения стадия облитерирующего атеросклероза нижних конечностей – стадия перемежающейся хромоты.
При возникновении описанных симптомов необходима срочная консультация сосудистого или эндоваскулярного хирурга. Откладывая начало лечения «до лучших времен» Вы способствуете прогрессированию заболевания и увеличению вероятности ампутации в недалеком будущем.
Эндоваскулярное лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
В рентгеноперационной в условиях полной стерильности эндоваскулярный хирург выполняет прокол бедренной, либо другой артерии, проводит в артерию катетер. Катетер подводят к пораженному артериальному участку, выполняют контрастное исследование – ангиографию, которая позволяет уточнить протяженность и степень сужения (окклюзии). Через пораженный участок проводят проводник – металлическую струну с мягким кончиком. По проводнику в пораженный участок устанавливают баллон-катетер – катетер с пластиковым баллоном, раздуваемым под большим давлением до строго определенного диаметра. Затем производят раздувание баллона (дилятацию) в месте сужения. При этом атеросклеротические бляшки вдавливаются в стенку артерии и равномерно разглаживаются, просвет сосуда увеличивается. Выполняется контрольная ангиография. Если восстановление проходимости артерии удовлетворительное, процедуру завершают. Если сохраняется суженный либо закрытый участок (эластическое сужение, сдавление извне, перегиб), в место поражения устанавливается стент – сетчатая металлическая конструкция, расширяемая баллоном и армирующая просвет артерии изнутри, не давая ей спадаться. После восстановления проходимости артерии эндоваскулярные инструменты из артерии удаляют, место прокола прижимают рукой на 5-10 минут (до остановки кровотечения из места прокола), затем накладывается давящая повязка и назначается постельный режим до следующего утра. На несколько дней могут быть назначены антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), после чего пациент продолжает принимать положенный при данном заболевании к длительному приёму дезагрегант (тромбо-АСС, аспирин-кардио, кардиомагнил, карди-АСК).
Результаты
Сразу после восстановления проходимости артерии повышается объёмная скорость кровотока в артериях конечности, восстанавливается пульс на нижележащих артериальных сегментах. Если конечность долгое время находилась в условиях недостаточного кровоснабжения, восстановление кровотока может привести к так называемому синдрому гиперперфузии / реперфузии. Непривычно большой кровоток вызывает покраснение конечности, отек, иногда боли. Такое состояние проходит через несколько дней, после того, как конечность «привыкнет» к новым условиям кровоснабжения.
Побочные эффекты, осложнения, рецидивы
При наличии артериальных поражений обеих нижних конечностей восстановление кровотока в одной из них может приводить к обеднению кровотока в другой. В результате после операции может появиться перемежающаяся хромота на конечности, ранее считавшейся здоровой (что является проявлением наличия в ней ранее не диагностированного облитерирующего атеросклероза). Поэтому важно исходно обследовать обе конечности, даже при наличии болезненных симптомов только с одной стороны.
Наиболее частое осложнение при эндоваскулярных вмешательствах – гематома места пункции. Это осложнение не требует дополнительной госпитализации, в подавляющем большинстве случаев лечится консервативно.
Осложнения в месте артериального поражения (тромбоз артерии, частичный либо полный разрыв артерии) относительно редки, их частота зависит от опыта хирурга, качества оборудования, инструментов и выраженности поражения артерии. Например, наличие кальциноза (давно существующие артериальные бляшки накапливают кальций) повышает вероятность разрыва стенки артерии при ее дилятации. В большинстве случаях такие осложнения можно устранить эндоваскулярно, при необходимости – с помощью открытой операции.
Повторное возникновение либо усиление симптомов артериальной недостаточности может быть вызвано повторным сужением дилятированного артериального сегмента либо разрастанием интимы (внутренней оболочки артерии) в месте стента. В этом случае проводится повторные эндоваскулярные вмешательства, при их неэффективности – хирургическое лечение. Однако наиболее часто повторное сужение артерий нижних конечностей связано с прогрессированием атеросклероза.
Продолжение роста атеросклеротических бляшек может создать необходимость в повторных эндоваскулярных или хирургических вмешательствах. Поэтому пациентам с облитерирующим атеросклерозом особенно важно проводить коррекцию факторов риска прогрессирования атеросклероза: стремиться к нормализации артериального давления и уровня холестерина крови, бросить курить, соблюдать определенную диету, изменить режим двигательной активности – то есть полностью, порой радикально поменять образ жизни. Всё это необходимо для того, чтобы стабилизировать, затормозить дальнейшее развитие атеросклероза. Только в этом случае результаты любого лечения артериальной недостаточности нижних конечностей будут долговременными.
Клинический случай № 1
Пациент с жалобами на перемежающуюся хромоту, боли в обеих ногах возникали при дистанции ходьбы 50м.
На ангиограмме – выраженные стенозы общих подвздошных артерий с обеих сторон (рис.1).
В участки стенозов под местной анастезией через лучевой доступ (прокол на предплечье) установлены баллонорасширяемые стенты (рис. 2 и 3).
Стенозы полностью устранены (рис.4).
Боли в ногах при минимальных нагрузках пациента больше не беспокоят.
Дистанция безболевой ходьбы значительно увеличилась.
рис. 4
Клинический случай № 2
Пациентка с сахарным диабетом, обратилась с жалобами на незаживающую трофическую язву на стопе, в ложе удалённого 3 пальца (палец удалён по месту жительства по поводу его гангрены), начинающуюся гангрену пальцев 1,2 пальцев правой стопы.
На ангиограмме – окклюзия одной из берцовых артерий на уровне правого голеностопного сустава, субокклюзии её же в нижней трети голени, кровоснабжение стопы осуществляется за счёт единственной артерии (рис.5).
рис. 5 (до вмешательства) рис. 6 рис. 7
рис. 8 рис. 9
Проведена балонная ангиопластика артерий на голени и стопе (рис.6,7,8,9).
Магистральное кровоснабжение стопы полностью восстановлено (рис.10 – ангиограмма правой стопы и нижней трети голени). Созданы хорошие условия для заживления пальцев и трофической язвы. См. фото стопы до, через месяц, через 3 месяца после ангиопластики (исходно длительно незаживающее ложе после удаления гангренозно изменённого пальца быстро зажило после ангиопластики; начинающуюся гангрену 1 и 2 пальцев удалось остановить – пальцы полностью зажили).
Фото стопы до ангиопластики Фото стопы через 1 месяц после ангиопластики
Фото стопы через 3 месяца после ангиопластики
Клинический случай № 3
Пациент, поступил с критической ишемией единственной левой нижней конечностивследствие острого тромбоза магистральных артерий конечности (непрекращающиесяболи в ноге в покое, нога ниже паховой складки холодная, мраморной окраски). В 2010г. он уже поступал с аналогичным состоянием правой нижней конечности, когда, несмотря на полный объём проведённого лечения, включая выполненную вызванным из республиканской больницы сосудистым хирургом тромбэктомию (удаление тромбов), в конечном итоге стала развиваться гангрена конечности, и её пришлось ампутировать.
В настоящей ситуации клинически тромбоз артерий конечности случился 2 недели назад, однако пациент обратился лишь спустя 2 недели в результате прогрессирующего ухудшения состояния конечности.
Клинический случай №4
Похожий пример. Пациентка, поступила с критической ишемией левой нижней конечности вследствие тромбоза магистральных артерий конечности (непрекращающиеся боли в ноге в покое, нога ниже паховой складки холодная, мраморной окраски).
Клинически тромбоз артерий конечности также случился 2 недели назад, однако пациентка обратилась лишь спустя 2 недели в результате прогрессирующего ухудшения состояния конечности.
Клинический случай №5
Пациентка, поступила с критической ишемией правой нижней конечности вследствие тромбоза магистральных артерий конечности (непрекращающиесяболи в ноге в покое, нога ниже паховой складки холодная, мраморной окраски).
В настоящей ситуации клинически тромбоз артерий конечности случился 3дня назад, однако пациентка обратилась лишь спустя 3 дня в результате прогрессирующего ухудшения состояния конечности.
Клинический случай №6
Пациент с жалобами на перемежающуюся хромоту,боли при ходьбе преимущественно в мышцах правой ноги ниже колена при дистанции ходьбы 100м. На ангиограмме – короткая окклюзия правой бедренной артерии на уровне выше коленного сустава. Поведена баллонная ангиопластика участка окклюзии с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.Дистанция безболевой ходьбы значительно увеличилась.Фото ниже: ход оперативного вмешательства (до ангиопластики – момент раздутия баллона – результат баллонной ангиопластики).
Клинический случай №7
Пациент с жалобами на перемежающуюся хромоту,боли при ходьбе преимущественно в мышцах правой ноги ниже колена, прогрессирующее снижение дистанции безболевойходьбы. В прошлом пациенту проводилась операция бедренно-подколенного шунтирования собственной веной. На ангиограмме – критический стеноз шунта на уровне выше коленного сустава.Проведена баллонная ангиопластика участка критического стеноза с хорошим ангиографическим и клиническим результатом.Дистанция безболевой ходьбы значительно увеличилась.Фото ниже: ход оперативного вмешательства (до ангиопластики – момент раздутия баллона – результат баллонной ангиопластики). Ангиопластика в данной ситуации продлила жизнь венозного шунта, позволила избежать повторной открытой сосудистой операции.
Клинический случай №8
Пациент с жалобами на болипокоя в мышцах правой ноги ниже колена. На ангиограмме – хроническая окклюзия (закупорка) подколенной артерии.Проведена реканализация и баллонная ангиопластика участка окклюзии. Однако результат ангиопластики расценен как недостаточный и вмешательство былодополнено стентированием с хорошим ангиографическим и клиническим результатом. Боли покоя прошли.Также после вмешательства не было и перемежающейся хромоты.Фото ниже: ход оперативного вмешательства (первый ряд фото – участок окклюзии до и после ангиопластики, на сгибательной пробе видно отсутствие компрессии стента при сгибании в коленном суставе; следующие фото –кровоток ниже коленного сустава до и после вмешательства).
Эндоваскулярное лечение облитерирующего атеросклероза. Выводы
Неуклонное прогрессирование технологий изготовления эндоваскулярных инструментов, появление новых устройств, совершенствование техники катетеризации и появление новых методик лечения за последние годы привели к значительному расширению показаний к эндоваскулярным реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей, позволили улучшить результаты лечения и снизить количество осложнений и рецидивов.
Опыт, накопленный специалистами, позволяет рекомендовать эндоваскулярные методики лечения облитерирующего атеросклероза всем, перед кем стоит проблема выбора метода лечения этого заболевания.
Вопросы, связанные с проведением ангиографических и рентгенэндоваскулярных вмешательств в ООО «Медсервис», вы можете задать:
Иванов Андрей Геннадьевич (заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, врач высшей категории по специальности “рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение”)