сплит в стоматологии что это
Сплинт терапия
Постоянные боли в челюстях, висках сигнализируют о наличии патологии в височно-нижнечелюстном суставе. С данной проблемой часто сталкиваются люди с нарушением прикуса. Брекеты, элайнеры и аналогичные ортодонтические конструкции не могут снять болезненные симптомы. Для ее устранения врачи назначают сплинт-терапию, которая входит в комплексное лечение ВНЧС и аномалии окклюзии зубочелюстной системы.
Суть метода
Методика сплинт-терапии направлена на коррекцию функциональности мышечно-связочного элемента сустава, а также позволяет откорректировать неправильное смыкание челюстей. С этой целью применяют окклюзионную шину. Стоматологический сплинт представляет собой съемную накладку, надеваемую на зубы. Изготавливается из безопасных, гипоаллергенных полимерных материалов.
Терапевтический эффект:
Накладки изготавливают по индивидуальным слепкам с помощью артикулятора. Они хорошо фиксируются на зубах, не доставляют дискомфорта, легко снимаются и надеваются. Так как при ношении шины смыкание обеих челюстей перестраивается, височно-челюстной сустав начинает работать правильно и боли пропадают.
Показания и противопоказания
Сплинт-терапию назначают в следующих случаях:
Также окклюзионные шины применяют на этапе подготовки к установке брекетов или перед протезированием в качестве тестера.
Накладки не используют во время острого воспаления, инфекционных заболеваний в полости рта. Их запрещено устанавливать при слишком высокой активности языка, щек, губ, а также при нарушении смыкания челюстного аппарата, не связанном с окклюзией.
Пациентам нужно знать о том, что лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава не быстрое, а многоступенчатое и предполагает применение разных методик. Схему и продолжительность терапии врач составляет только после тщательной диагностики пациента.
Разновидности сплинтов
Существует несколько видов шин, используемые в сплинт-терапии:
Уже после нескольких дней применения заметны первые результаты: боли исчезают, мышечные ткани расслабляются, рот открывается нормально, выравнивается положение челюстей.
Изготовление и установка
Сплинт терапия делится на несколько этапов, так как шина изготавливается индивидуально. На первом этапе стоматолог осматривает состояние полости рта, собирает анамнез, оценивает правильность движения челюстей на артикуляторе.
Для уточнения диагноза могут проводится инструментальные исследования:
Это помогает врачу правильно подобрать сплинт, его толщину, способ фиксации, сделать необходимые расчеты для правильного смыкания челюстей.
После диагностики врач делает слепки и отдает их в лабораторию, где будут изготовлены шины. При их изготовлении используют компьютерную 3D-модель, позволяющую с высокой точностью учесть все параметры.
Готовые пластины пациент забирает у врача. Они легко снимаются и надеваются, поэтому посторонняя помощь не требуется.
Плюсы и минусы
Основным достоинство сплинтов является широкая сфера применения, а главное, дают положительный эффект при патологиях ВНЧС. Они эффективно работают там, где физиотерапия или медикаменты не помогают.
Удобны в эксплуатации, можно снимать в любое время, например перед важной встречей, публичным выступлением. Адаптационный период короткий, так как нет дискомфорта при ношении. Практически сразу устраняют болезненную симптоматику, связанную с патологией сустава.
По отзывам пациентов, основной минус в том, что окклюзионные пластины нужно носить постоянно и срок лечения длительный.
Правила ношения и уход
Перед установкой брекетов шину носят около трех недель, а период основного лечения может занять до полугода. Ее рекомендуется носить постоянно и снимать только для чистки. Через 20 дней после установки нужно придти на прием к врачу для оценки изменений. Если они положительные, значит пластина установлена правильно и дает нужный эффект.
Во время лечения за сплином рекомендуется тщательно ухаживать:
Если соблюдать несложные правила, то шина прослужит весь срок терапии и ее не потребуется заменять на новую.
Стоимость
Цена на сплинт терапию зависит от вида аппарата и сложности патологии. Диагностика, консультация специалистов, составление плана лечения и другие услуги могут входить в общую стоимость либо оплачиваться отдельно. Средняя цена в Москве составляет 20 000 — 30 000 рублей.
Сплинт-терапия при ВНЧС
Первыми признаками развития патологических процессов в ВНЧС являются болезненность, дискомфорт в области висков и нижней челюсти. Устранить проблему без дополнительного лечения, используя только брекеты или капы, нельзя. По этой причине врачи назначают проведение сплинт-терапии, показывающей высокую эффективность.
Особенности методики
Такая терапия основана на снятии гипертонуса мышечного каркаса при сжатии зубных рядов и растяжение связок общего жевательного аппарата. При помощи методики можно провести коррекциюю окклюзии, в том числе, причиной которой стало удаление отдельных зубов, протезирование или другие изменения структуры ВНЧС. Подобный способ также можно использовать для устранения нарушений функциональности сустава, элементов мышечно-связочного аппарата.
Для коррекции используется конструкция особой формы в виде окклюзионного сплинта, то есть шины. Это накладка съемного типа, надеваемая на зубной ряд и воздействующая на участок подобно классической стоматологической каппе. Для изготовления используется пластмасса или силикон высокого качества, обладающие гипоаллергенными свойствами. Материал прочный, эластичный, при ношении не вызывает дискомфорта или болевых ощущений. Кроме того, шина имеет эффект памяти, может ставиться на нижнюю, верхнюю или сразу обе челюсти.
Основными задачами, решаемыми установкой шины, выступают:
При помощи сплинта возможен индивидуальный подход к терапии. Аппарат изготавливается в соответствии с анатомическими особенностями, вызывает быстрое привыкание, то есть длительный период адаптации не нужен. Фиксация хорошая, болезненности и дискомфорта нет. При эксплуатации дуга плавно меняет положение, наблюдается перестройка рядов, нормализация работы ВНЧС.
Виды конструкций
Для терапии используются разные варианты аппаратов, разделяемых на несколько отдельных групп:
Показания и противопоказания
Ношение сплинта назначается в следующих случаях:
В некоторых случаях шина назначается к ношению для контроля показателей эстетики или контроля соотношения рядов перед протезированием. Также терапия показана для исправления нарушений прикуса.
Противопоказаний не так много, но они имеются:
Решение о возможности или противопоказаниях к ношению системы принимает стоматолог после проведения диагностических мероприятий.
Плюсы и минусы
К основным достоинствам использования такой системы относятся:
Минусов у сплинт-терапии не много. Основным недочетом, отмечаемым Пациентами, выступает увеличение сроков лечения. Например, перед установкой брекетов этот период занимает несколько недель. В некоторых случаях отмечается развитие болевого синдрома сразу после установки на зубы. В норме такого не происходит, если появляются боли, значит аппарат подобран неверно.
Сроки терапии и уход
В среднем время ношения конструкции составляет от 20 суток до полугода, что зависит от степени патологии и достигнутого результата, сложности случая. Снимать конструкцию не рекомендуется даже на ночь, но точный режим использования стоматолог определит при первичном исследовании. Периодически следует посещать врача для контроля лечения и коррекции аппарата, если в этом возникнет необходимость. Первая такая поправка выполняется через пятнадцать-двадцать дней после установки. Дальнейшую схему расписывает специалист, ее следует обязательно придерживаться.
Уход в домашних условиях включает в себя такие правила гигиены:
Результативность высокая, уже через пару дней после фиксации признаки нарушения функциональности пропадают, уходят головные боли, нагрузка на связки и мышцы снижается. Первые серьезные изменения наблюдаются, спустя месяц, устойчивый результат – через три-шесть месяцев.
Клинические рекомендации для проведения сплинт-терапии
Деуитт С. Вилкерсон (DeWitt C. Wilkerson)
DMD, лектор в Академии Доусона, адъюнкт-профессор в колледже стоматологии Университета Флориды, партнер Международного центра стоматологии в Сент-Питерсберге, Флорида, США
Сплинт-терапия является достаточно эффективным методом для диагностики и лечения целого ряда поражений зубочелюстного аппарата. Данные конструкции подходят для коррекции бруксизма, парафункциональных привычек, усталости жевательных мышц, головной боли, патологической стираемости зубов, неправильного прикуса и нарушений в области височно-нижнечелюстного сустава.
Цель использования окклюзионных сплинтов состоит в реализации трех основных задач:
Окклюзионные сплинты различаются по дизайну и применению, но основные два типа представлены разрешающими (пермиссивными) конструкциями и их направляющими аналогами.
Основные дизайны сплинтов: пермиссивный сплинт с передней срединной контактной точкой, пермиссивный сплинт с полным контактом и передний репозиционный направляющий сплинт. Выбор определенной конструкции сплинта зависит от результатов диагностики, проведенной дифференциальной диагностики и понимания возможных эффектов применения той или иной окклюзионной шины. В статье рассмотрены все аспекты выбора необходимой сплинт-конструкции.
Осмотр и дифференциальная диагностика
Системный подход к осмотру пациента подразумевает определение одного из трех основных видовнарушений зубочелюстного аппарата:
В ходе обследования необходимо задать пациенту несколько вопросов, например: «Где, по вашему мнению, кроется причина дискомфорта?» — ведь этиологические факторы вариативны и могут включать следующие:
Но, как вы заметили, все эти вопросы относятся к необходимости подтверждения или, наоборот, исключения факта наличия так называемых других причин возникновения окклюзионной патологии. В зависимости от причинного общесоматического диагноза использование сплинта может быть показано, но может быть и противопоказано.
Следующий вопрос, который врач должен задать пациенту: «Кажется ли вам, что причина нарушений находится в суставе?» Если да, очень важно определить диагноз суставной патологии согласно классификации Piper. Внутрикапсулярные нарушения обычно проявляются смещением диска (частичным или полным) с потенциальным развитием остеоартрита, но также могут быть вызваны ревматоидным артритом или остеомой. Варианты лечения также напрямую зависят от поставленного диагноза. Для диагностики состояния сустава могут использоваться методы томографии, компьютерной или магнитно-резонансной. Лечение следует начинать только после постановки окончательного диагноза. Также следует спросить пациента относительно проблем жевательных мышц и окклюзии. Окклюзионно-мышечная патология без поражения области сустава поддается коррекции посредством сплинт-терапии, но при этом врач должен четко понимать, какую мышцу и где следует депрограммировать, чтобы обеспечить адекватный паттерн движений нижней челюсти. С целью определения болезненности мышц и состояния их гиперфункции можно провести пальпацию диагностируемой области.
В ходе диагностики врач должен помнить о следующих аспектах:
Рис. 4. Проблемы начинаются с несоответствия ЦО и ЦС
Рис. 5. При смещении с позиции ЦО в позицию ЦС может возникать дискоординация мышц
Рис. 6. Пермиссивный сплинт с передней срединной контактной точкой и функцией ноцицептивного тригеминального торможения
Также было обнаружено, что напряжение в области височных мышц часто провоцирует развитие головных болей и болевого раздражителя, который, в свою очередь, запускает ряд сосудистых изменений, ответственных за прогрессирование мигреней.
Окклюзионные шины
Два основных типа окклюзионных сплинтов представлены пермиссивными (разрешающими) и директивными (направляющими). Пермиссивные сплинты формируются таким образом, чтобы устранить болезненные окклюзионные контакты и нормализовать состояние жевательной системы. Первичная задача таких сплинтов состоит в изменении окклюзии и достижении полной посадки суставной головки под контролем жевательных мышц. Такие шины в основном представлены конструкциями с горизонтальной плоскостью. Классическими дизайнами пермиссивных сплинтов являются таковые с контактирующей передней срединной точкой и полным контактом. Пермиссивные сплинты с передней срединной контактной точкой разработаны для разобщения всех зубов, кроме резцов.
Цель их использования состоит в следующем:
Рис.7. Пермиссивный сплинт с передней срединной контактной точкой Luciajig
Рис. 8. Пермиссивный сплинт с передней срединной контактной точкой по типу В-сплинт (при бруксизме)
Рис. 9. Пермиссивный сплинт с полным контактом на нижнюю челюсть
Рис. 10. Бимануальная техника депрограммации Доусона
При экскурсионных движениях челюсти контактируют только передние зубы, таким образом, уменьшается активность жевательных мышц. Сглаженные, плоские контакты бугор в бугор, которые формируются на сплинте, разработаны для обеспечения переднего ведения, что, в свою очередь, обеспечивает свободу в боковых движениях, а также немедленную дизокклюзию всех дистальных зубов.
Преимущества пермиссивных шин с полным контактом:
Рис. 11. Пермиссивный сплинт с полным контактом на верхнюю челюсть
Рис. 12. Передний репозиционирующий направляющий сплинт
Тяжелая травма с отеком ретродискового пространства
В случаях острой травмы при отеках мягких тканей за мыщелком целесообразно удерживать суставную головку кпереди, чтобы избежать компрессии пораженного позадидискового пространства. Доктор Паркер Махан, бывший председатель Центра лицевой боли Университета Флориды, даже придумал фразу «Синдром чирлидера», чтобы описать клинику чирлидеров, которые падали на подбородок, в результате чего у них развивались боли в суставах, отек позадисуставной области и острый открытый дистальный прикус. Примерами подобной симптоматики также являются «Синдром подушек безопасности», «Синдром Баррифа» и «Синдром экстремальных игр». В подобных случаях смещение суставной головки кпереди на период 10—14 дней является диагностическим мероприятием, в результате чего удается добиться декомпрессии и без того отечных и болезненных тканей. Этот алгоритм лечения также сопровождается соответственной диетой, приемом противовоспалительных препаратов и физиотерапевтическими процедурами.
Хронические болезненные расстройства, связанные со смещением диска
Если переднее смещение диска спровоцирует компрессию ретродискового пространства, логично, что смещение мыщелка в более переднюю позицию может иметь только позитивный эффект. Если возможно добиться полной редукции диска в передней позиции сустава с использованием направляющей шины и не удается добиться надлежащей позиции при помощи пермиссивного сплинта, выбор между этими конструкциями очевиден. Проблема состоит в том, чтобы обеспечить долгосрочную стабильность необходимой позиции диска. Но в общем представляется невозможным добиться здоровой позиции диска и головки в переднем направлении, а потом аккуратно ее перенести в необходимую верхнюю позицию в ямке. Кроме того, проблемой остаются фиброзные контрактуры латеральной крыловидной мышцы, нестабильное формирование мягких тканей в структуре сустава и дестабилизированный прикус.
Варианты лечения
У пациентов отмечаются следующие проявления простых окклюзионно-мышечных нарушений:
В подобных случаях с использованием пермиссивного сплинта с передней срединной контактной точкой можно добиться послабления активного состояния мышц на протяжении 1—5 минут. Через некоторое время с помощью сплинта удается достичь полной депрограммации челюсти.
Депрограммирование является диагностической манипуляцией, оно позволяет сопоставить диагностические модели в центральном соотношении, а также помогает провести более глубокий анализ окклюзии и определить степень необходимой коррекции.
Окклюзионно-мышечные парафункции развиваются в результате несоответствия критериям статической и динамической окклюзии. Ведь проблемы возникают не только при неправильном прикусе, но также и при чрезмерных жевательных нагрузках, которые развивают мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Комбинация же неправильных окклюзионных соотношений с парафункциональными привычками провоцирует еще больше нарушений в структуре жевательного аппарата по типу головных болей, фасеток истирания, мышечного дискомфорта и т. д.
Пермиссивные шины с передней срединной контактной точкой способны:
Коррекцию болевых симптомов также можно проводить с помощью подобных конструкций сплинтов, при этом болевые ощущения, как правило, исчезают на протяжении 24 часов — 1—4 недель. НТТ-шины идеально подходят для лечения окклюзионно-мышечных парафункций.
В-сплинты изготавливаются прямо в клинке при помощи 1,5 мм Biocryl (ортодонтия GreatLakes), BIOSTAR® (ScheuDental, Iserlohn, Германия), ортодонтического композита и пресса. Фабричные НТТ покрываются акрилом прямо в кресле и, таким образом, индивидуализируются (KellerLaboratories, Inc (Fenton, MO).
Такой подход весьма эффективен на начальной фазе сплинт-терапии. При исчезновении симптомов проводят окклюзионный анализ и соответствующие окклюзионные коррекции. В большинстве случаев симптомы не возвращаются даже без дальнейшего использования сплинта.
Рис. 13. Двойной В-слинт, перекрывающий все зубы, с передней срединной контактной точкой
Пермиссивные шины с полным контактом позволяют реализовать традиционный подход к лечению окклюзионно-мышечных проблем. Использование данных конструкций в течение 20 дней уже обеспечивает эффективный результат реабилитации. Пациенты сами отмечают исчезновение ранее волновавших их симптомов. 20-летнее наблюдение за результатами лечения показало, что только у 10% пациентов после сплинт-терапии понадобилось использование мышечных релаксантов и снотворного. Коррекция парафункции осуществляется за счет постоянного разобщения дистальных зубов, что, в свою очередь, позволяет уменьшить болезненность мышц, напряженную мышечную боль, а также мигрени.
Поражения суставов часто проявляются частичным или полным передним смещением диска. Смещение диска часто ассоциируется:
2) с микротравмой, которая может быть вызвана:
а) устойчивой избыточной компрессией сустава (парафункция);
b) передним натяжением диска от устойчивого сокращения верхней выпуклости боковой крыловидной мышцы (неправильный прикус, парафункция);
3) со «слабым звеном» системы в результате нарушений продукции коллагена, слабости связок и гормонального дисбаланса.
Частичное смещение диска обычно развивается с боковой стороны мыщелка (этап III Пайпер) (Рис. 14) .
Рис. 14. Латеральное смещение диска с нормальным соотношением головки и диска
Лечение с использованием окклюзионных сплинтов нацелено на достижение трех основных целей:
1) формирование гармоничного взаимодействия между окклюзией, мышцами и суставами;
2) снижение нагрузки на поврежденные ткани суставов;
3) устранение симптомов, связанных с внутрикапсулярным отеком, воспалением и мышечной болью.
Полные пермиссивные шины (Рис. 15) обычно назначаются по нескольким причинам:
Считается, что контакт всех зубов позволяет распределить нагрузку по большей площади, таким образом, уменьшая нагрузку на ослабленный сустав. При правильном распределении только 5% нагрузки передается на сустав, вся остальная «гасится» зубами. Уменьшенная нагрузка на сустав, в свою очередь, позволяет добиться декомпрессии ретродискового пространства и формирует лучшие условия для заживления пораженного участка. В случаях частичного смещения диска использование пермиссивного сплинта с передней срединной контактной точкой обеспечивает достижение эффективных клинических результатов. Кроме того, такие дизайны шин в значительной мере подходят и для контроля парафункциональных сил посредством разобщения дистальных зубов. Некоторые врачи обеспокоены тем, что пермиссивный сплинт с передней контактной точкой может повысить риск дальнейшего смещения диска.
Рис. 15. Пермиссивный сплинт с полным контактом на нижнюю челюсть с контактом всех зубов при позиционировании сустава
Для принятия окончательного решения при выборе сплинта нужно провести дополнительные исследования реакции сустава. Рекомендуем использовать полные пермиссивные дизайны сплинтовых конструкций.
Другие врачи обеспокоены тем, что разрешающая шина на передней срединной точке может создавать риск дальнейшего смещения диска. Рассмотрим эти противопоказания. Освобождение боковых крыловидных мышц уменьшает силы напряжения на диск спереди. Из-за наличия повреждения твердой и мягких тканей необходимо больше времени для достижения адаптивной стабильности в условиях частичного смещения диска. Обычно период реабилитации занимает от 6 до 8 недель и комбинируется с приемом противовоспалительных препаратов.
Вывод
Рис. 16. Полное смещение диска с нагрузкой на ретродисковое пространство
Сплинт-терапия позволяет стабилизировать сустав и обеспечивает условия для его надлежащей функциональной адаптации и ремоделирования. При стадиях IV—V по Piper продолжительность сплинт-терапии может составлять до 3 месяцев, и в дальнейшем период лечения может быть продлен исходя из индивидуальных условий.
Если сустав не может быть полностью позиционирован без дискомфорта, необходимо получить жесткий восковой регистрат в положении пациента, наклоненного несколько вперед. Если при наличии такого регистрата пациент имеет возможность кусать без дискомфорта, по нему можно гипсовать диагностические модели, которые позиционируют с использованием лицевой дуги. Коррекцию сплинта проводят на протяжении нескольких недель до обеспечения полной адаптации сустава и его надлежащей позиции. Если же пораженный сустав можно позиционировать без дискомфорта в достаточно передней позиции, необходимо изготавливать передний репозиционный направляющий сплинт. Изготовление проводится аналогично предварительному получению прикусного воскового регистрата. В подобных случаях пациенту требуется до 2 недель, перед тем как он снова сможет пользоваться полным пермиссивным сплинтом или перед тем как направить его на хирургическое лечение из-за неэффективности сплинт-терапии.
Резюме
Выводы
Крайне важно, чтобы у врачей было полное понимание всех аспектов динамики жевательной системы. Дифференциальный диагноз посредством скрининга функции мышц, суставов и окклюзии зубов позволяет выделить основные симптомы и признаки патологий. Нарушения прикуса и парафункции могут быть купированы посредством использования сплинтов, описанных в этой статье. Патологии сустава также могут корректироваться с использованием сплинтов, однако, учитывая полиэтиологию их возникновения, такой вид терапии не всегда полностью подходит для долгосрочной стабилизации ВНЧС.
Статья опубликована с разрешения: издательства AEGIS Communications
Перевод: Мирослав Гончарук-Хомин, Юлия Девятко
Статьи
Что такое сплинт-терапия и кому она показана?
В результате корректирующего воздействия налаживается работа челюстного сустава, исчезает крепитация, не стираются зубы, восстанавливаются пропорции лица, возобновляется качество речи.
Какие шины могут назначить?
Полимерные приспособления носят на одной либо на обеих челюстях. Зависимо от 
предназначения, лечение может проходить при использовании различных видов кап, а именно:
Как делают сплинт?
Для выяснения присутствия патологии в зубочелюстной системе и ее влияния на прикус требуются аппаратные исследования, включая рентгеноскопию ВНЧС, компьютерную томографию и другие методы. Значимую роль в диагностике отводят сбору анамнеза. Во время опроса крайне важны моменты, касающиеся пациента, а именно:
Изготовление полимерного приспособления происходит индивидуально. Базируется на 
функциональном анализе с помощью артикулятора, датчики которого фиксируют перемещение нижней челюсти.
Стандартно, с четким отпечатком неба, создается оттиск обеих челюстей, по которому в лаборатории воспроизводят гипсовый образец. Для воскового моделирования гипсовую модель устанавливают в артикуляр. Шину формируют из листа полимера путем обжатия образца на термоформовочном устройстве.
Сравнительно недавно возможности лечения нарушений прикуса и дисфункции ВНЧС пополнились инновацией Аквалайзер. В силиконовой системе Aqualizer по бокам предусмотрены подушечки с водой. За счет жидкости регулируется нагрузка на сустав во время стискивания зубов.
Когда назначают сплинт-терапию?
Суставные шины применяются как самостоятельно, так и в комплексе с другими видами лечения для борьбы с функциональными расстройствами жевательной системы.
Приспособления показаны в случае:
скрежета зубов (бруксизм);
Сплинты эффективны в диагностике и лечении:
Приспособления в ряде случаев используют с целью адаптации при протезировании, установке ортодонтических конструкций.
Противопоказаны сплинты при воспалительных процессах в ротовой полости, а также наличии патологий, не связанных с нарушением окклюзии.
Преимущества и недостатки
Недостаток сплинт-терапии пациенты в основном видят в ее продолжительности. При выравнивании прикуса ходить с шинами приходится не одну неделю,и только после этого приступают к брекетолечению. Иногда после установки приспособлений возникают сильные болевые ощущения. Причина кроется в некорректном подборе конструкции. Проблема решаемая. Однако, потребуется посетить специалиста для подгонки сплинта.
Как носить и ухаживать?
Продолжительность ношения сплинт-системы зависит от клинической ситуации, определяют ее 
индивидуально для каждого пациента. В среднем лечение длится месяц, иногда несколько месяцев. А бывает, что даже год и больше. Периодически требуется контроль терапии. Вначале посещают кабинет чаще, далее – реже. При необходимости доктор корректирует конструкцию изделия, убирает с нее лишнее либо дополняет самоотверждающим полимером.
Важно: перед осмотром сплинт должен находиться на зубах не меньше часа.
Требования к ношению:
Вывод
Сплинт-терапия в комплексе с другими мерами коррекции дает оптимальные результаты в исправлении неправильного прикуса и восстановлении функций челюстного сустава. Эффект достигается в 85% случаев. Как правило, симптомы расстройств минимизируются либо полностью исчезают.