Спинальная мышечная атрофия (СМА): ответы на самые часто задаваемые вопросы
Эту болезнь называют самой частой из редких. Она встречается у одного новорождённого из 6 000-10 000. Спинальная мышечная атрофия (СМА) – это наследственное заболевание, связанное с мутациями в гене. У больного постепенно атрофируются мышцы, и он сначала теряет способность ходить, а затем – глотать и дышать. В 2019 году в США изобрели новый препарат от СМА – «Золгенсма». Оно, как утверждают разработчики, не только приостанавливает развитие болезни, но и улучшает общее состояние, практически возвращая больного к обычной полноценной жизни. «Лабиринт 42» подготовил ответы на самые распространённые вопросы об этой коварной болезни.
В чём причина возникновения СМА?
Причина в повреждённом гене SMN1. В результате мутации у человека не вырабатывается белок, который нужен для выживания мотонейронов. Это важная часть спинного мозга человека, от них по длинным нервам идут сигналы к скелетным мышцам организма. В 95 % случаев причиной СМА становится делеция, то есть выпадение участка генетического кода.
Если мотонейрон недополучает достаточного количества белка для своего питания, то он быстро «устаёт». Мотонейроны начинают погибать, они не могут посылать сигналы к скелетным мышцам, благодаря которым человек ходит, сидит, лежит и дышит. Мышцы остаются без работы и постепенно отмирают.
То есть к атрофии мышц приводит дефицит важного белка, который не вырабатывает ген SMN1. Но у человека есть ещё ген SMN2, который дублирует SMN1. Он производит нефункциональный белок и небольшое количество нормального белка, который позволяет мотонейронам человека выживать на очень голодном пайке. В результате человек со СМА может сохранять какую-то часть двигательных, глотательных и дыхательных функций.
Можно ли заранее узнать, будет ли у ребёнка СМА?
Да, ещё в период планирования беременности можно сдать тест на носительство СМА. Дело в том, что если оба партнёра являются носителями этого заболевания, то вероятность рождения у них ребёнка со СМА составляет 25%. В 50% случаев у такой пары родится носитель СМА и в 25% малыш будет совершенно здоровым.
25% – довольно высокий риск, поэтому в этом случае рекомендуют использовать ЭКО – с помощью предимплантационной диагностики на 5-е сутки после оплодотворения яйцеклетки берут материал на анализ ДНК. Для процедуры ЭКО отбирают только эмбрионы без мутаций. Также можно сделать исследование плода на СМА на 11 неделе беременности. Кроме того, недавно Москве запустили пилотную программу тестирования новорождённых на спинальную мышечную атрофию (СМА). Это заболевание пока не включено в обязательный скрининг. В дальнейшем такие исследования могут распространиться на все российские регионы.
От чего зависит степень тяжести болезни?
У человека может быть разное число копий гена SMN2. Чем больше у пациента со СМА таких копий, которые вырабатывают маленькое количество нужного мотонейронам белка, тем легче будет протекать заболевание, тем благоприятнее прогноз.
Существует 4 типа спинальной мышечной атрофии. I тип – самый тяжёлый, проявляется на первых месяцах жизни. IV тип – самый лёгкий, может диагностироваться у взрослых людей.
Как проявляется СМА, каковы его первые симптомы?
Симптоматика зависит от типа заболевания. При первом типе СМА у малышей наблюдают глубокую слабость и гипотонию, трудности контроля головы, слабый крик и кашель, трудности с глотанием и выведением мокроты, осложнённое течение ОРВИ, развитие дыхательной недостаточности, высокие риски аспирационной пневмонии, очень высокую скорость прогрессирования заболевания.
При II типе у ребёнка будет задержка моторного развития и набора веса, слабый кашель, тремор рук, контрактуры, сколиоз и деформация грудной клетки.
Отличительный признак СМА – заболевание может проявить себя не сразу, и до определённого возраста ребёнок будет развиваться абсолютно нормально. Затем происходит постепенная потеря всех приобретённых навыков. Поэтому СМА называют очень коварной болезнью.
Как диагностируют СМА?
СМА обычно диагностируют по клиническим симптомам и подтверждают с помощью генетического анализа.
Как лечат СМА?
Есть 3 препарата, которые применяются для лечения СМА.
В августе 2019 фармацевтическая компания Biogen зарегистрировала в России препарат «Спинраза», который вводят в спинной мозг один раз в несколько месяцев. Лечение пожизненное.
В ноябре 2020 года регистрационное удостоверение получил «Эврисди» (рисдиплам) от компании Roche. По принципу действия он похож на Спинразу, но выпускается в виде раствора для приёма в рот, поэтому его удобно применять в домашних условиях.
Самый известный и самый дорогой в мире препарат от СМА – «Золгенсма», изобретённый в 2019 году в США. Его принципиальное отличие в том, что он не просто приостанавливает прогрессирование болезни, а заменяет отсутствующий или дефектный ген, который отвечает за выработку белка SMN, на его функциональную копию. «Золгенсма» не просто приостанавливает развитие болезни, но и улучшает общее состояние, практически возвращая больного к обычной полноценной жизни.
Если поставить инъекцию вовремя, желательно до проявления клинических симптомов, ребёнок не будет отличаться от сверстников. В отличие от той же «Спинразы», которую нужно ставить несколько раз в год пожизненно, «Золгенсма» – это одноразовое лечение. Пока этот препарат не зарегистрирован в России. Его стоимость – около 155 миллионов рублей.
Почему инъекция «Золгенсма» такая дорогая?
Цена «Золгенсмы» прямо пропорциональна стоимости и сложности его разработки. Так, согласно исследованию 2016 года, опубликованному в Journal of Health Economics, для создания одного нового лекарства требуется в среднем 2,6 миллиарда долларов и больше 10 лет упорной работы. Эксперты отмечают: как и большинство революционных лекарств, цена «Золгенсмы» отражает высокую стоимость её разработки и ценность, которую она приносит, а не просто стремление к прибыли.
Кроме того, как мы уже говорили, препарат ставится всего 1 раз в жизни. А значит, в долгосрочной перспективе «Золгенсма» для пациента выгоднее пожизненной «Спинразы». Также причина дороговизны в том, что препарат ориентирован на очень малую группу больных – всего несколько тысяч на весь мир. Поэтому все затраты на разработку и тестирование лекарства ложатся, по сути, на их плечи.
Сколько людей в России имеют диагноз СМА?
По данным фонда «Семьи СМА», в России насчитывается около 3 000–5 000 людей с этим диагнозом. Ежегодно в нашей стране рождается примерно 200 детей со СМА.
Причины и диагностика спинальной мышечной атрофии (СМА)
Отмирание моторных нейронов приводит к прогрессивному развитию слабости мышц, их атрофии, и в итоге, обездвиживанию пациента. Спинальная мышечная атрофия делится на несколько типов, в зависимости от того, насколько серьезны симптомы и в каком возрасте они начались:
Является наиболее распространенной и тяжелой формой этого заболевания (диагностируется примерно у 45% пациентов). Признаки заболевания появляются при рождении или в течение первых шести месяцев жизни. У детей наблюдаются нарушения мышечного тонуса, трудности с дыханием, глотанием, они не могут самостоятельно держать голову и сидеть. Большинство детей со СМА I типа не доживают до двухлетнего возраста из-за дыхательной недостаточности.
Промежуточная форма, диагностируемая примерно у 30% больных. Обычно проявляется в течение первых полутора лет жизни ребенка. Большинство детей сидят без посторонней помощи, но не могут стоять или ходить. Из-за прогрессирующей мышечной атрофии возможны проблемы с дыханием, искривлением позвоночника. Некоторые дети с типом II доживают до зрелого возраста.
Ювенильная форма, диагностируемая примерно у 15% пациентов. Симптомы развиваются после 18 месяцев, и пациенты могут ходить самостоятельно. Сначала появляются трудности при ходьбе и беге, подъеме по ступенькам или вставании со стула. Люди с СМА III типа могут быть склонны к респираторным инфекциям, но при должном уходе большинство из них имеют нормальную продолжительность жизни.
Симптомы данного типа встречаются редко и обычно начинаются где-то после 30 лет. Пациенты испытывают слабость мышц ног и легкий тремор. Люди с IV типом имеют нормальную продолжительность жизни и остаются подвижными до старости.
Частота и тип наследования СМА
Спинальная мышечная атрофия встречается у 1 из 6000 — 10 000, с частотой носительства 1 из 38 человек. Больной ребенок рождается, при наличии двух мутаций, со стороны матери и со стороны отца. Родители, являющиеся носителями мутации в гене SMN1, не имеют клинических симптомов. Спинальная мышечная атрофия наследуется по аутосомно-рецессивному типу:
Есть и другие гены (например ATP7A и др.), поломки в которых приводят к развитию СМА. Поэтому возможны и другие типы наследования (доминантный/X-сцепленный) и, соответственно, другие риски.
Причина заболевания и патогенез СМА
Тяжесть течения болезни модифицируется вторым геном SMN2. Он очень похож на ген SMN1, но отличается последовательностью нуклеотидов в 7 и 8 экзонах. Ген SMN2 не способен продуцировать функциональный белок SMN в достаточном количестве, однако количество копий SMN2, а также последовательность этих копий влияют на фенотип. Поэтому важно получить информацию о количестве копий генов SMN1и SMN2, не только у пациента с признаками СМА, но и у пар, планирующих беременность.
Скрининг новорожденных на СМА
Хотя скрининг новорожденных еще не является стандартной практикой, время имеет решающее значение. Более ранняя диагностика СМА может помочь улучшить исходы для детей с атрофией дыхательных и скелетных мышц.
Тип СМА
Симптомы
Не в состоянии сидеть
Ожидаемая продолжительность жизни ≤2 года
Ребенок плохо держит голову
Прогрессирующая слабость мышц, используемых для жевания и глотания
Плохой мышечный тонус
«Поза лягушки» при лежании
Сильная мышечная слабость с обеих сторон тела
Прогрессирующая слабость дыхательных мышц
Умеют сидеть самостоятельно
Ожидаемая продолжительность жизни >2 лет
70% живут до 25 лет
Мышечная слабость и гипотония
Проблемы с глотанием, кашлем и дыханием возникают, но встречаются реже
Ограничение движения в суставах, сколиоз
Умеют ходить, однако постепенно утрачивают эту способность
Нормальная продолжительность жизни
Сколиоз, деформации грудной клетки
Атрофия мышц тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей
симптомы сходны со СМА III. Постепенное начало слабости, тремора и мышечных фасцикуляций, впервые отмеченных в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте.
Метод MLPA для диагностики СМА
Молекулярная диагностика осложнена схожестью генов SMN1 и SMN2, поэтому для диагностики необходимо использовать метод, позволяющий определить количество копий 7 экзона в гене SMN1.
На сегодняшний день MLPA (мультиплексная амплификация лигазно-связанных проб) является общепризнанным золотым стандартом для определения носителей СМА из-за его высокой степени точности для количественного определения числа копий SMN1.
Биологический материал, пригодный для данного исследования:
2. Keinath MC, Prior DE, Prior TW. Spinal Muscular Atrophy: Mutations, Testing, and Clinical Relevance. Appl Clin Genet. 2021 Jan 25;14:11-25. doi: 10.2147/TACG.S239603. PMID: 33531827; PMCID: PMC7846873
3. Kolb et al. Natural history of infantile-onset spinal muscular atrophy. Ann Neurol. 2017 Dec;82(6):883-891
4. Kraszewski et al. Pilot study of population-based newborn screening for spinal muscular atrophy in New York state. Genet Med. 2018 Jun;20(6):608-613
5. Rouzier C, Chaussenot A, Paquis-Flucklinger V. Molecular diagnosis and genetic counseling for spinal muscular atrophy (SMA). Arch Pediatr. 2020 Dec;27(7S):7S9-7S14. doi: 10.1016/S0929-693X(20)30270-0. PMID: 33357600.
ООО «Медикал Геномикс» Лицензия № ЛО-69-01-002086 от 06.10.2017
Юр. адрес: г. Тверь, ул. Желябова, 48
ООО «Лаб-Трейдинг», ИНН: 6950225035, ОГРН: 1186952017053, КПП:695001001
Юр. адрес: г. Тверь, ул. 1-Я За Линией Октябрьской Ж/Д, 2, оф. 22
В Москве начали проводить скрининг новорожденных на спинальную мышечную атрофию. Станет ли лечение доступнее?
Тестирование и последующие клинические испытания, если диагноз подтвердится в рамках пилотного проекта, будут проводиться бесплатно с согласия родителей новорожденного. Обычно дорогостоящее лечение российским пациентам не покрывается ни одной государственной программой.
Почему скрининг важен именно для выявления СМА и облегчит ли это последующую процедуру получения лекарств, обсудили эксперты во время презентации программы в пресс-центре ТАСС.
Почему скрининг важен для выявления СМА
Спинальная мышечная атрофия — редкое генетическое заболевание, которое приводит к прогрессирующей слабости и нарушению функций мышц. Со временем пациенту становится все сложнее самостоятельно двигаться, дышать, глотать. Носителем гена СМА является каждый 40-й человек в мире.
Заболевание встречается в одном случае на 6-10 тысяч новорожденных и влияет на продолжительность и качество жизни человека, потому считается жизнеугрожающим. Обычно СМА диагностируется слишком поздно, когда в организме уже произошли безвозвратные изменения. Ранняя диагностика и лечение, особенно в первую неделю после рождения ребенка, когда нет еще даже симптомов, улучшают прогноз для пациентов.
Руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева Елена Белоусова говорит, что патогенетическая (направленная на коррекцию нарушенных функций органов) терапия помогает пациенту даже на развернутой стадии заболевания.
«Годовалому ребенку с болезнью Вернига-Гоффмана (первый тип СМА, самый тяжелый — прим. ТД ), который не удерживает голову, не ползает, не переворачивается, терапия продлит жизнь, возможно, избавит от необходимости искусственной вентиляции легких, но, к сожалению, качество жизни все равно будет достаточно невысоким. А если мы поставим этот диагноз при первых клинических симптомах, а еще лучше до их развития, то мы вполне можем получить совершенно нормально развивающегося ребенка», — указала эксперт.
Белоусова считает, что «принципиально важно и с экономической точки зрения целесообразно» выявлять людей со СМА на доклинической стадии и как можно быстрее включать их в клинические испытания, в рамках которых они будут получать терапию.
На какое лечение сейчас могут рассчитывать пациенты с СМА
Процедура проводится бесплатно с согласия представителя новорожденного, объяснил Куцев. Она не требует дополнительного вмешательства в организм ребенка и проходит как обычный неонатологический скрининг — при помощи анализа крови из пятки новорожденного. По словам заведующего лабораторией ДНК-диагностики медико-генетического научного центра академика Н.П. Бочкова Александра Полякова, за два месяца в центр поступило около 1200 образцов — ни в одном из них патология не обнаружилась.
Главный внештатный специалист по медицинской генетике по Москве Наталья Демикова заметила, что СМА стоит на втором месте после муковисцидоза по распространенности редких заболеваний. Она предположила, что в год будут выявлять примерно 10-12 пациентов: уровень рождаемости в Москве — 120-130 тысяч детей ежегодно, а распространенность СМА — 1 случай на 6-10 тысяч новорожденных.
Если результат скрининга окажется положительным, родителей пригласят на прием в детский центр нервно-мышечной патологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии для дополнительной диагностики и консультации. При подтверждении диагноза СМА врач назначит терапию. И.о. руководителя центра нервно-мышечной патологии Дмитрий Влодавец сказал, что лаборатория выдаст официальный ответ с заключением в течение трех дней.
После подтверждения диагноза возможны три варианта развития события, рассказал Влодавец. Первый — согласиться на зарегистрированную терапию («Спинразу») и дожидаться ее получения. Ребенка также могут включить в бесплатную программу клинических исследований — тогда лечение не зарегистрированными в России препаратами начнется в течение 42 дней после постановки диагноза. Третий вариант — участие в программе раннего доступа к препаратам.
СМА входит только в расширенный перечень орфанных заболеваний, который не дает пациентам права получать терапию за счет государственных программ, заметила учредитель и директор благотворительного фонда помощи больным спинальной мышечной атрофией и другими нервно-мышечными заболеваниями «Семьи СМА». «Как правило, пациент остается один на один с диагнозом. Помощь в регионах пациентам не оказывается за исключением некоторых немногочисленных субъектов, где есть специализированные центры», — прокомментировала Германенко.
Как будут лечить СМА в будущем
До недавнего времени в мире не было никаких препаратов для лечения СМА. Только в 2016 году появилось первое лекарственное средство «Спинраза», зарегистрированное сначала в США, а в 2019 году — и в России. Сейчас российские пациенты могут попытаться получить препарат или принять участие в специальных программах. «На мой взгляд, это очень важная опция для пациентов, которой они могут воспользоваться так рано, как это только возможно. Потому что чем раньше мы начнем лечить, тем лучше эффект», — заключил Влодавец.
Ольга Германенко добавила, что очень часто после постановки диагноза СМА пациенты не знают, куда обратиться за помощью, потому что система здравоохранения России не выстроила четкую маршрутизацию.
«С учетом отсутствия СМА в перечне высокозатратных нозологий [которые финансируются из федерального бюджета] или перечне жизнеугрожающих нозологий [которые финансируются из региональных бюджетов], мы говорим о том, что у нас нет выделенного бюджета для лечения наших больных. Это наша задача на будущее, чтобы СМА была включена в один из перечней, желательно в федеральный, потому что стоимость лечения крайне высока», — объяснила спикер.
Сергей Куцев сказал, что любой препарат патогенетической терапии не сразу включается в ту или иную программу. По его словам, если бы масштабирование скрининга произошло сейчас, то эта программа легла бы на региональные бюджеты по закону. Как распространять программу тестирования на СМА в России, будут решать после завершения пилотного проекта.
«Как только появляется опыт, понимание, что препарат эффективен, начинают поступать запросы от врачей, пациентских организаций, органы исполнительной власти рассматривают эти документы и даже включают заболевание в программы нозологий. Мы надеемся, что такой же путь пройдут и препараты для лечения СМА, потому что они достаточно дорогостоящие — обычно речь идет о десятках миллионов. Внимание государства к проблеме орфанных заболеваний есть и оно увеличивается с каждым годом», — считает Куцев.
Пока коммерческая стоимость препарата «Спинраза» в России не определена. Если исходить из расчетной цены, усредненной по Европе и США, сумма составляет около 20 миллионов рублей на год на одного пациента.
Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.
Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.
Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.
Новости
На Ваш почтовый ящик отправлено сообщение, содержащее ссылку для подтверждения правильности адреса. Пожалуйста, перейдите по ссылке для завершения подписки.
Если письмо не пришло в течение 15 минут, проверьте папку «Спам». Если письмо вдруг попало в эту папку, откройте письмо, нажмите кнопку «Не спам» и перейдите по ссылке подтверждения. Если же письма нет и в папке «Спам», попробуйте подписаться ещё раз. Возможно, вы ошиблись при вводе адреса.
Исключительные права на фото- и иные материалы принадлежат авторам. Любое размещение материалов на сторонних ресурсах необходимо согласовывать с правообладателями.
По всем вопросам обращайтесь на mne@nuzhnapomosh.ru
Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter
Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter
Благотворительный фонд помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь»
Адрес: 119270, г. Москва, Лужнецкая набережная, д. 2/4, стр. 16, помещение 405 ИНН: 9710001171 КПП: 770401001 ОГРН: 1157700014053 р/с 40703810701270000111 в ТОЧКА ПАО БАНКА «ФК ОТКРЫТИЕ» к/с 30101810845250000999 БИК 044525999
Благотворительного фонда помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь» в отношении обработки персональных данных и сведения о реализуемых требованиях к защите персональных данных
В статье собраны самые частые вопросы родителей детей со спинальной мышечной атрофией, связанные с диагностикой, причинами и степенью тяжести заболевания. На вопросы родителей отвечают врач-генетик Наталья Ветрова и врач-невролог Анна Кокорина.
От чего зависит форма заболевания?
От чего зависит форма заболевания. Допустим, у человека нарушения в гене SMN 1. Это в целом понятно, что будет СМА. Но что происходит при той или иной форме в генах? Есть относительно легкие формы СМА, есть тяжелейшие — повреждение в генах одно и то же или разное?
Врач-генетик:Тяжесть течения СМА, обусловленной мутациями в гене SMN1 (которые приводят к полному отсутствию синтеза белка выживаемости мотонейронов), зависит от модифицирующих факторов. Одним из основных факторов, влияющих на возраст начала и тяжесть клинических проявлений является количество копий гена SMN2. Ген SMN2 очень похож на ген SMN1, но продуктом гена SMN2 является нефункциональный белок. Однако, в результате ошибок синтеза белка, которые иногда случаются в нашем организме, с гена SMN2 может синтезироваться небольшое количество правильного, функционального белка, необходимого для работы двигательных нейронов. Именно поэтому даже при полном отсутствии нормального белка с гена SMN1 количество копий гена SMN2 влияет на тяжесть симптомов. Чем больше копий гена SMN2, тем большее количество нужного белка в организме и тем позже и легче протекает заболевание. Однако такая корреляция наблюдается не всегда, предполагаются и изучаются и другие модифицирующие факторы, и пока не все из них нам известны.
Врач-невролог: Действительно, мутация едина для любого клинического типа из проксимальных СМА 5q. В настоящее время считается, что тяжесть клинической картины зависит от модифицирующих (способных изменять течение заболевания) факторов. К основным из них, а также наиболее изученным к настоящему времени генетиками по своей модифицирующей болезнь роли, относится псевдоген SMN2. С него возможен синтез небольшого количества белка выживаемости мотонейронов. Его модифицирующий заболевание потенциал принято оценивать исследованием числа копий. Таким образом, чем больше копий гена SMN2, тем менее агрессивна клиника течения болезни. Важно уточнить, что эта корреляция не абсолютна. Сегодня изучаются и другие модификаторы течения СМА, как эндогенные, в том числе генетические (которые работают внутри генетических процессов, протекающих в организме человека на этапах до производства конечного продукта — белка SMN), так и экзогенные.
При раннем скрининге как-то можно спрогнозировать форму СМА?
Врач-генетик: Пока не все модифицирующие факторы нам известны, при неонатальном скрининге такой прогноз возможен, но пока не однозначен. Основной фактор, на основании которого делает прогноз о форме СМА – это количество копий гена SMN2. Прогнозирование очень важно при принятии решения о назначении досимптоматического лечения, когда у новорожденного выявляется делеция в гене SMN1 в гомозиготной форме. В будущем при внедрении неонатального скрининга на СМА в нашей стране можно будет ориентироваться на опыт других стран. Так, например, опыт проведения такого скрининга в ряде европейских стран и США показал необходимость раннего назначения лечения не только пациентам, имеющим от 0 до 3 копий гена SMN2, но также детям с 4 копиями гена SMN2, для которых ранее применялась выжидательная тактика.
Врач-невролог: При раннем скрининге, когда у ребенка обнаружена мутация, характерная для СМА¸ спрогнозировать клинический тип заболевания и соответственно тяжесть его течения может помочь число копий гена SMN2. При этом важно знать, что здесь может не быть однозначной корреляции. Поэтому в первые месяцы жизни ребенка, при условии уже подтвержденного ранее диагноза СМА, врач-невролог самостоятельно способен прогнозировать тип болезни, полагаясь на исходные клинические данные (симптомы основного заболевания и его осложнения).
Может ли СМА при генетическом подтверждении вообще не проявиться или проявиться в позднем возрасте?
Может ли СМА при генетическом подтверждении вообще не проявиться или проявиться в позднем возрасте? Например, я слышала, что у некоторых признаки СМА проявились после 50 лет. От чего это зависит?
Врач-генетик: Да, существует поздняя форма СМА, или СМА 4 типа, когда у человека симптомы заболевания появляются во взрослом возрасте и при этом сохраняется способность ходить. Одним из основных известных факторов, от которых зависит возраст начала и тяжесть клинических проявлений является количество копий гена SMN2, у таких людей, чаще всего, их от 4 до 6. Кроме того, есть поздние формы СМА, связанные с мутациями в других генах, не в SMN1.
Врач-невролог: Если мы говорим все о том же заболевании, связанном с мутацией в гене SMN1 (проксимальные СМА 5q), то оно представляет собой небольшую группу клинически гетерогенных форм — СМА I-IV. Действительно, клинический тип СМА IV дебютирует во взрослом возрасте и характеризуется относительно благоприятным течением.
Что вызывает спонтанную мутацию, которая приводит к СМА?
Сейчас все чаще говорят не о как таковом наследственном заболевании СМА, а о спонтанной мутации. То есть, произошла внезапная мутация гена у ребёнка, родители которого были носителями. Что, на ваш взгляд, влияет на эту спонтанную мутацию? Плохая экология? Чернобыль? ГМО?
Врач-генетик: Так называемые новые мутации – могут быть индуцированными (следствием физического, химического или инфекционного воздействия), а могут быть спонтанными (случайные изменения в геноме происходят постоянно, в большинстве случаев они не приводят к нарушениям синтеза белка и не являются мутациями, но иногда бывает так, что изменение касается какого-то очень важного участка генома и тогда оно может повлиять на белок). Причиной СМА, обусловленной мутациями в гене SMN1, в подавляющем большинстве случаев являются унаследованные мутации. И в таком случае мутации действительно наследуются от родителей-носителей, которые всегда здоровы и не подозревают, что несут в своем геноме «скрытую» мутацию. Об это нельзя никак узнать, если заранее не провести специальный тест на носительство.
Варианты мутаций de novo или новых мутаций, обусловливающих СМА, возможны но редки. В таком случае обычно только один из родителей является носителей мутации в гене SMN1, а у второго мутация формируется случайно, в его половой клетке.
Врач-невролог: СМА — это наследственное заболевание, когда мутация в гене является унаследованной от родителей-носителей/больных. Новые мутации в происхождении СМА крайне редки.
Чем отличается СМА, вызванное нарушением в других генах, от классической формы СМА?
Генетический анализ на СМА отрицательный, но внешне человек похож на больного СМА, может ли быть мутация в генах, которая вызывает СМА, но находится она не в обычном гене? Если не выявили нарушений в гене SMN1, но по клиническим признакам ставят СМА, то в каких генах может быть нарушение? Чем отличается СМА, вызванное нарушением в других генах, от классической формы СМА? Какое течение заболевания при других, редких формах СМА.
Врач-генетик: Для большинства наследственных нервно-мышечных заболеваний характерен такой феномен, как генетическая гетерогенность. Это означает, что клинические проявления заболевания и результаты инструментальных исследований могут быть одинаковыми, но генетическая причина их может быть разной. Например, клиническая картина заболевания спинальной мышечной атрофии может быть обусловлена мутациями в нескольких разных генах, при этом у всех пациентов будет повреждение мотонейронов передних рогов спинного мозга. А вот возраст начала, тяжесть и тип наследования могут быть разные. Просто наиболее частой причиной СМА являются мутации в гене SMN1 (это связано с высокой частотой бессимптомного носительства этой мутации у здоровых людей), поэтому всегда поиск причины СМА начинают с анализа делеций гена SMN1. Если их не находят, тогда поиск причины продолжают. Течение заболевания будет зависит от конкретного гена, в котором найдена поломка. Есть крайне тяжелые летальные формы СМА, а есть очень мягкие поздно возникающие формы.
Врач-невролог: Говоря о СМА в целом (о группе СМА, без прицела на СМА 5q), необходимо сказать о генетической гетерогенности этого явления (спинальной мышечной атрофии). То есть причиной СМА может стать генетическая поломка в разных генах (кроме гена SMN1, расположенного на пятой хромосоме), некоторые из них сегодня остаются не изученными и не картированными. В таком случае мы будем говорить о СМА, как о синдроме, который является ядром клинической картины развившейся у пациента болезни, что подтвердят объективный неврологический статус пациента, проведенные инструментальные исследования (например, ЭМГ).
Электромиография (ЭМГ) – это диагностический метод, посредством которого специалисты оценивают функциональное состояние скелетных мышц и окончаний периферических нервов.
Среди всех генетически гетерогенных СМА существуют относительно благоприятные (доброкачественные) формы и тяжелейшие формы. Есть формы, сочетающие синдром спинальной мышечной атрофии и другие расстройства (патологию (гипоплазию) в отделах головного мозга, респираторные нарушения — РДС, артрогрипоз и другое). Отличать от СМА 5q их будут особенности клинической картины, иное распределение мышц, вовлеченных в процесс атрофии, дополнительные симптомы, которых нет при СМА 5q, а так же тип наследования. СМА, развитие которой связано с мутацией в гене SMN1, расположенном на 5q13, принято наименовать проксимальной СМА 5q.
Чем отличается течение СМА при повреждении в гене SMN1 и СМА с преимущественным поражением ног?
Чем отличается течение СМА при повреждении в гене SMN1 и СМА с преимущественным поражением ног, обусловленной мутациями в гене DYNC1H1 с аутосомно-доминантным типом наследования. Различается ли поддерживающая терапия?
Врач-генетик: Заболевания отличаются по характеру течения и сопутствующим симптомам. Характер течения при СМА, обусловленной мутациями в гене DYNC1H1, не прогрессирующий или медленно прогрессирующий, возможен когнитивный дефицит. Симптоматическая поддерживающая терапия не отличается от таковой при терапии СМА, обусловленной мутациями в гене SMN1.
Врач-невролог: Здесь важно сказать, что СМА, обусловленная мутациями в гене DYNC1H1, изучена и описана гораздо меньше, нежели проксимальная СМА 5q. Известно, что ген DYNC1H1 способен подвергаться множеству мутаций, из них идентифицировано более 60. Каждая из этих мутаций или их сочетание способно приводить к развитию различных по клиническим проявлениям заболеваний, так одним из наиболее частых как раз является СМА с преимущественным поражением мышц нижних конечностей. В целом заболевание характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования гетерозиготной мутации (в семье встречается довольно часто, например, есть у родителя и у ребенка), широким возрастным диапазоном дебюта, поражением проксимальных и дистальных мышц нижних конечностей, деформациями стоп и контрактурами суставов нижних конечностей (в первую очередь голеностопных), нарушением походки, неспособностью к сложным двигательным актам (бег/прыжки), развитием компенсаторного лордоза поясничного отдела позвоночника. При более «типичном» варианте (если такое выражение позволительно при малочисленных описанных случаях) чаще наблюдается благоприятное течение с длительной сохранностью самостоятельной ходьбы. Есть формы, которые развивают более тяжелые и распространенные контрактуры суставов нижних конечностей, тогда ходьба становится затруднительной. Иногда форма СМА с преимущественным поражением мышц нижних конечностей сочетается с интеллектуальными нарушениями (умственной отсталостью). Что же касается симптоматической терапии, то она принципиально ничем не отличается от таковой при проксимальных СМА 5q.
Могут ли тяжёлые роды спровоцировать более сложную форму СМА?
Могут ли тяжёлые роды, при которых ребёнок получил повреждения, спровоцировать более сложную форму СМА? Возможно ли, что в определённых случаях при поврежденном гене SMN1 ребёнок был бы просто носителем, а тяжёлые роды спровоцировали активную форму СМА?
Врач-генетик: Если ребенок был носителем мутации в гене SMN1 в гетерозиготной форме, он и после тяжелых родов останется носителем и СМА у него не разовьется. Но если у ребенка мутация в гомозиготной форме – тогда у такого ребенка будет 2 заболевания – СМА и перинатальное поражение ЦНС, конечно в таком случае состояние ребенка будет хуже, чем у детей с одним диагнозом.
Врач-невролог: Нет, не могут. Носитель останется носителем, а больной — больным. Тяжелые роды способны оказать неблагоприятный фон для новорожденного, больного СМА, вероятно, могут спровоцировать более ранний клинический дебют болезни.
Влияет ли внутриутробная гипоксия, «страдания плода» во время беременности на проявление СМА или усложнение формы заболевания?
Врач-генетик: Наличие любой тяжелой сопутствующей патологии может влиять на течение СМА.
Врач-невролог: Любой отягощенный фон при СМА способен влиять на течение болезни.
