синергидное действие что это такое

СИНЕРГИЗМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

синерги́зм лека́рственных сре́дств (от греч. synergia — сотрудничество, содействие), одновременное действие в одном направлении двух или нескольких веществ, обеспечивающее более высокий общий эффект, чем действие каждого из них в отдельности. Лекарственные вещества могут действовать на одни и те же элементы (прямой С. л. с.) или на разные (косвенный С. л. с.). Примером прямого С. л. с. может служить наркотическое действие хлоралгидрита и алкоголя, косвенного — расширение зрачка атропином и адреналином. В результате совместного действия синергистов фармакологический эффект бывает неодинаковой силы, что зависит от свойств веществ, их доз и особенностей патологического состояния организма. Наиболее полно выражен С. л. с. при комбинации веществ в малых дозах, а также при комбинации веществ, действующих на разные системы.

При комбинации некоторых лекарственных веществ можно получить усиление действия одного из них (например, усиление аминазином наркотического влияния хлоралгидрата). Такое явление называется потенцированием. Когда оба вещества влияют на одни и те же системы организма и в одном направлении (например, потенцирование барбитуратового наркоза аминазином), потенцирование называется истинным. В отличие от этого, при ложном потенцировании вспомогательное вещество не оказывает активного фармакологического действия, а только ослабляет распад или замедляет выделение основного вещества (например, удлинение барбитуратового наркоза хлорацизином). Поэтому ложное потенцирование является одной из форм пролонгирования (длительного действия). См. также Лекарственные средства.

Смотреть что такое «СИНЕРГИЗМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ» в других словарях:

Взаимодействие лекарственных средств — это количественное или качественное изменение эффектов, вызываемых лекарственными средствами при одновременном или последовательном применении двух и более препаратов[1]. Содержание 1 Фармацевтическое взаимодействие … Википедия

синергизм — (синергия) 1. Вариант реакции организма на комбинированное воздействие двух или нескольких лекарственных средств, характерное тем, что результирующее действие превышает действие каждой компоненты в отдельности. 2. Вариант комбинированного … Большая психологическая энциклопедия

Взаимоде́йствие лека́рственных сре́дств — количественное или качественное изменение эффектов, вызываемых лекарственными средствами при одновременном или последовательном применении двух и более препаратов. Различают фармакологическое и фармацевтическое взаимодействие лекарственных… … Медицинская энциклопедия

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА — лекарственные средства, простые и комплексные фармакологические препараты, применяемые в медицине и ветеринарии. Л. с. регулируют (стимулируют или ослабляют), а также восстанавливают нарушенные биохимические и физиологические процессы в организме … Ветеринарный энциклопедический словарь

ПОТЕНЦИРОВАНИЕ — см. Синергизм лекарственных средств … Ветеринарный энциклопедический словарь

Фармакодинамика — I Фармакодинамика (греч. pharmakon лекарство + dynamikos сильный) раздел фармакологии, изучающий локализацию, механизм действия и фармакологические эффекты лекарственных веществ. Влияние лекарственных веществ на функции органов и систем… … Медицинская энциклопедия

Ципролет — Ципрофлоксацин (Ciprofloxacinum) Химическое соединение ИЮПАК 1 циклопропил 6 фтор 4 оксо 7 пиперазин 1 ил хинолин 3 карбоновая кислота Брутто ф … Википедия

Ципрофлоксацин — (Ciprofloxacinum) Химическое соединение … Википедия

Бетаципрол — Ципрофлоксацин (Ciprofloxacinum) Химическое соединение ИЮПАК 1 циклопропил 6 фтор 4 оксо 7 пиперазин 1 ил хинолин 3 карбоновая кислота Брутто ф … Википедия

Веро-Ципрофлоксацин — Ципрофлоксацин (Ciprofloxacinum) Химическое соединение ИЮПАК 1 циклопропил 6 фтор 4 оксо 7 пиперазин 1 ил хинолин 3 карбоновая кислота Брутто ф … Википедия

Источник

Синергидное действие что это такое

Изменения, происходящие во внешней среде, появление различных современных инноваций в бизнесе и инновационных подходов в процессе управления способствовали тому, что деловая среда стала изменчивой и непредсказуемой, а это требует соответственно и новых взглядов, и инструментов в управлении организациями. Еще в 1980-е гг. в управленческой среде было осознано, что привычные традиционные иерархические модели, модели «часового механизма», которые позволяли в определенной степени предугадывать, предсказывать и контролировать, в настоящее время уже требуют замены, принятия нетривиальных управленческих решений и подходов.

В современном мире возникла острая необходимость поиска и реализации конкурентных преимуществ, различных направлений и способов повышения эффективной работы организаций, что определило целесообразность возникновения широкого спектра синергетических эффектов, грамотное раскрытие и управление которыми позволит качественно повысить и эффективность деятельности организации в целом. Так, ряд организаций, предприятий нашли выход в диверсификации своей деятельности, в то время как другие нашли решение «проблемы» через слияние и поглощение, а также грамотное использование эффекта масштаба на основе стратегических единиц бизнеса. Это в свою очередь определяет актуальную необходимость использования синергетических процессов, эффектов для развития и эффективности деятельности организаций, а соответственно, и развития экономики в целом.

Термин синергия греческого происхождения и состоит из двух составных частей – «syn» – «вместе», «ergeia» – «труд» и представляет собой особый эффект, достигаемый за счет взаимодействия группы факторов. Синергия в экономике раскрывается как возрастание эффективности деятельности в результате сочетания, соединения, интеграции, слияния отдельных частей в единую систему за счет так называемого системного эффекта или эмерджентности, то есть возникновения новых качеств полученной системы [5].

В современной деловой практике синергия, синергизм рассматривается как совместное, взаимодополняющее и взаимозависимое действие двух или более факторов в каком-либо одном направлении. При этом актуальность на современном этапе синергетики определяется особым состоянием достаточно сложных систем в условиях нестабильности, в области неустойчивого положения, равновесия, а соответственно, и динамику их самоорганизации.

Другими словами, синергию можно определить как своего рода кооперацию, взаимосвязанные и координированные действия, которые способны проявляться в форме стратегического партнерства, взаимовыгодного сотрудничества, слияния и кооперативного взаимодействия.

Ведущие специалисты в области стратегического управления Девид А. Аакер и Джерри Джонсон определили сущность «синергии» – целое становится больше суммы частей, то есть взаимодействие двух и более стратегических единиц бизнеса компании в сумме дает больше, чем деятельность каждой из них в отдельности. При этом возникающая синергия способна увеличить не только ценность продукта или услуги для потребителя, но и объем продаж в целом, а также способствовать существенному снижению производственных затрат в организации.

Управление на основе синергии, синергетического подхода можно сравнить с «садоводством». Руководитель не может предугадать в точности, что может вырасти из этого «семени», каким вырастет посаженное им дерево. Однако в его силах создать благоприятные условия для его роста – это его профессионализм, искусство управлять.

Практика показала, что совместное использование и действие двух и более факторов практически всегда существенно отличается от суммы раздельных эффектов, а этот эффект сегодня определяют как эффект синергии, который выступает фактором взаимодействия, определяют как кооперативный эффект, и является четким количественным выражением синергии. Важно отметить, что этот эффект получается гораздо сильнее, чем сумма эффектов каждого фактора в отдельности. Сегодня эффект синергии чаще всего определяют в виде формулы «1 + 1 = 3», «2 + 2 > 4», «2 + 2 = 5» [1]. Его можно определить как «Целое больше, нежели сумма отдельных частей».

Сегодня сложно дать однозначное определение синергизма, он достаточно многолик, а это дает возможность составить некую классификацию видов синергизма.

В настоящее время в управленческой практике особое внимание уделяется трем основным процессам, осуществляемым в синергетическом действии, которые можно объединить как своего рода «коллективное мышление» – это, прежде всего:

«Коллективное мышление», «мозговой штурм» – вид действий, сотрудничества, который способен привести к различным эффектам и может иметь как положительный, так и отрицательный результат. Синергетический эффект является универсальной категорией, которая включает ряд ключевых аспектов, одним их которых является экономический, и определяет превышение результатов (суммарных результатов) коллективного действия элементов экономической системы над суммой их индивидуальных действий [2].

Все целевые синергетические эффекты можно описать тремя переменными – увеличение прибыли, снижение текущих расходов и снижение потребности в инвестициях.

Важно отметить, что синергизм в современных условиях может возникать как по вертикали, так и по горизонтали. При этом эффект синергии как положительный, так и отрицательный может возникнуть в результате взаимодействия всех составных элементов и факторов организации. Так, если элементы и факторы не взаимодействуют друг с другом, то, естественно, возникает отрицательный синергетический эффект, в противном случае, если адекватны – положительный. К примеру, при использовании в процессе производственной деятельности устаревшего оборудования и новейших технологий явно наблюдается несоответствие, а результатом будет эффект синергии, но со знаком минус, отрицательный. Следовательно, взаимодействие, суммарный результат от использования оборудования и новейших технологий будет гораздо меньше, чем в отдельности. Отсутствие опыта и уровня подготовки, квалификации сотрудников организации и наличие современного оборудования, технологий также несет отрицательный эффект. В этой связи одной из ключевых задач управления организацией на всех уровнях управления, как на корпоративном, деловом, так и функциональном, заключается в том, чтобы создать благоприятные условия для формирования полной гармонии.

Классификационные признаки синергизма

Функциональная область: общий менеджмент и финансы, исследования и разработки, маркетинг, операции

По временным периодам

Тип взаимосвязей между подразделениями

Механизм создания синергетической стоимости

Следовательно, действие закона синергии направлено на основные параметры эффективности функционирования организации, при этом аппарат управления, руководство должно разработать действенный механизм использования данного закона. Действенный механизм позволит максимально полно выявить возможности возникновения отрицательного синергетического эффекта, для того чтобы не допустить реализацию практической деятельности.

Нужно отметить, что понятие и виды синергетического эффекта стимулируют руководство организации детальнее и всестороннее рассматривать и находить конкурентные возможности деятельности организации.

В настоящее время можно выделить следующие совместные синергетические эффекты:

Соответственно, можно сказать, что синергизм – это умение грамотно использовать в процессе управления стратегический потенциал организации, элементы и факторы, которые способствуют производству новых товаров и услуг, выходу и завоеванию новых рынков, качественному и эффективному достижению стратегии развития организации – это умение оценивать совместные эффекты.

Необходимо отметить, что выявить результат, возможный результат как положительный, так и отрицательный и, соответственно, определить его количественно в единицах достаточно трудно, так как сегодня нет определенной научной методики его выявления и измерения. Важно отметить, что о законе синергии и его действии должны знать не только управленцы, аппарат управления, но и сотрудники организации, так как это может способствовать достижению максимальных результатов.

На современном этапе развития в современной экономике проявляются многочисленные синергетические свойства. Так, Э. Кемпбелл утверждает, что преимущество синергии возникает в том случае, если виды деятельности или процесс дополняют друг друга таким образом, что совокупный эффект превышает простую сумму составных частей [4].

Необходимо отметить, что сегодня руководители не всегда могут получить желаемый эффект синергии, так как не могут объективно оценить ситуацию и четко рассчитать реальный эффект от проведения различных мероприятий, принятия конкретного управленческого решения. Важно учитывать возможные риски, как со стороны внешней среды, так и источники возможных рисков внутри самой организации, которые соответственно могут препятствовать эффективному процессу реализации управленческих решений. Так, Майкл Портер отмечает в книге «Конкурентное преимущество»: «причиной фиаско синергизма является неспособность компаний понять его сущность и воплотить ее в реальность, а отнюдь не изъяны самой концепции». Как известно, доходный подход к управлению организацией является наиболее подходящей и действенной процедурой для качественной оценки эффекта синергии. Соответственно, при оценке с этой позиции во главу угла ставится прежде всего доход, как один из основных факторов, который определяет величину синергетического эффекта. В этой связи, чем больше доход, который приносит объект оценки, тем лучше взаимодействуют между собой части организации при прочих равных условиях. При этом важное значение имеет и продолжительность периода получения потенциального дохода, степень и вид рисков, которые сопровождают этот процесс. Специалист, оценщик, внимательно изучает соответствующую рыночную информацию, после чего пересчитывает эти выгоды в единую сумму текущей стоимости [3].

Следовательно, эффект синергии – это не только благоприятное сочетание ресурсов, но и согласованное поведение, связи, отношения; одним словом, весь набор параметров, характеризующих сложную развивающуюся систему. Для каждой организации важно оценивать синергетический эффект при каких-либо изменениях, которые могут касаться различных областей и могут происходить достаточно часто. Ведь синергизм позволяет организации существенно сократить издержки на управление, ускорить процесс внедрения инноваций, оптимизировать загрузку производственного оборудования, увеличить объем продаж. Кроме улучшения финансовых показателей деятельности организации синергетический эффект может способствовать улучшению климата, росту производительности труда. Важно, чтобы кроме менеджеров высшего звена к поиску возможного положительного эффекта синергии подключались также менеджеры среднего и нижнего звеньев, а также сами работники.

Таким образом, роль синергии как инструмента в повышении эффективности деятельности организации в современных условиях существенно растет сегодня, так как она способна четко раскрыть механизм взаимодействия ключевых элементов и факторов организации, который в свою очередь способен привести к эффективному функционированию и эффективному развитию сложных различных экономических систем. При этом использование синергетических процессов отражает широкий спектр возможностей для повышения эффективности деятельности в направлении развития российской экономики в целом.

Источник

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Тактические ошибки антибактериальной терапии

I. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).

Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике.

Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:

В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.

Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.

Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей.

Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.

Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых.

Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.

IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.

Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.

Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).

К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.

Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике.

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник