синдром обструктивной дефекации что это
Синдром обструктивной дефекации что это
А.А. Деринов, И.А. Тулина, Л.Е. Беляева, П.В Царьков
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва
Актуальность
Запор (констипация) – это весьма деликатная и актуальная проблема. По данным многих исследований, на сегодняшний день расстройства эвакуации кишечного содержимого беспокоят 30–50 % взрослого населения развитых стран – это преимущественно женщины, люди пожилого и старческого возраста, горожане, люди, ведущие малоподвижный образ жизни. Согласно прогнозам, в эру научного прогресса и урбанизации тенденция к неуклонному росту числа людей с расстройствами дефекации будет сохраняться. Всемирная организация гастроэнтерологов и Американская гастроэнтерологическая ассоциация подчеркивают, что запор – не болезнь, а симптом. Проблема запоров настолько сложна и многогранна, что не всегда в расчет берутся все состояния, приводящие к нарушениям дефекации, а лечение, как правило, носит симптоматический характер. В связи с этим тактика лечения и его эффективность будут напрямую зависеть от этиологических факторов. В отечественной научной литературе крайне скудно освещены вопросы помощи пациентам с нарушениями дефекации, обусловленными изменениями анатомии и функции тазового дна.
Терминология, этиология, симптомы
В отечественной научной литературе под понятием «запор» подразумевают состояние, характеризующееся хронической дисфункцией кишечника, которая проявляется более длительными интервалами между дефекациями (по сравнению с нормой), затрудненной дефекацией, неполным опорожнением кишечника и уплотнением каловых масс. Условно данное определение можно разделить на два блока: длительный интервал между дефекациями c уплотнением каловых масс и затрудненная дефекация с неполным опорожнением кишечника. Длительный интервал между дефекациями и уплотнение каловых масс патогномоничны для расстройств моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а затрудненная дефекация и неполное опорожнение – для изменений со стороны прямой кишки и тазового дна.
В отечественной литературе нарушения работы прямой кишки и тазового дна встречаются под термином «проктогенный запор», причем при данном типе запора сочетание расстройств опорожнения кишечника с выраженным изменением моторики других отделов кишечника, как правило, встречается редко [1, 2]. Однако в понятие проктогенного запора заложена масса самостоятельных заболеваний, которые являются непосредственной причиной нарушения эвакуации кишечного содержимого. В их основе могут лежать как анатомические, так и функциональные изменения. Стоит акцентировать внимание на том, что чаще всего функциональным нарушениям предшествуют анатомические изменения заднего отдела тазового дна: ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоидоцеле [3, 4]. Данные изменения служат проявлением синдрома тазовой десценции (СТД).
Функциональные расстройства эвакуации, как правило, возникают на фоне повреждения нервных структур и мышц малого таза при прогрессирующем опущении тазового дна. Они могут проявляться в виде парадоксального сокращения одной мышцы (анизмус – спазм пуборектальной мышцы) или группы мышц их релаксации, а чаще – дискоординации, однако возможно и сочетание данных состояний.
В зарубежной литературе есть несколько терминов, характеризующих нарушение эвакуации кишечного содержимого, в каждом из которых заложено зерно этиологии заболевания. Один из таких терминов – «обструктивная дефекация» (obstructed defecation), аналог термина «проктогенный запор», однако он дает большее представление о причинах запора.
Понятие обструктивной дефекации получило широкое распространение в 1980-х гг., когда зарубежные ученые стали применять его для характеристики нарушения эвакуации кишечного содержимого в момент дефекации и главным образом – в сочетании с синдромом десценции тазового дна [3].
С течением времени понятие «обструктивная дефекация» с учетом многообразия составляющих его симптомов приобрело синоним «синдром обструктивной дефекации» (СОД), которые используются в научной литературе в одинаковом контексте.
Таким образом, речь пойдет о нарушении эвакуации кишечного содержимого, связанного с изменениями заднего отдела тазового дна, возникшим на фоне СТД, неотъемлемыми проявлениями которого могут быть ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоидоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.
В пользу высокой частоты сочетания обструктивной дефекации и СТД говорит тот факт, что среди трудоспособного женского населения они наблюдаются с частотой до 95 % [5–7]. По данным популяционного исследования, проведенного в США, каждый пятый житель страдает хроническим нарушением эвакуации кишечного содержимого, более 50 % из них имеют симптомокомплекс обструктивной дефекации [4, 8].
К основным проявлениям СОД относятся затрудненное изгнание кала и неполное опорожнение после дефекации, которые приводят к чрезмерному натуживанию во время дефекации, необходимости ручного пособия и повторного акта дефекации, а также тазовая боль [3, 9–11]. В некоторых случаях причиной обращения к врачу могут служить боль и кровотечение из прямой кишки, возникшие в результате геморроя и анальной трещины, одним из факторов развития (обострения) которых могут стать изменение консистенции каловых масс и натуживание. Распространенность сочетаний СТД и общепроктологических заболеваний крайне высока – около 30 % (24–33 %) [12, 13].
Тазовая десценция чаще выявляется в женской популяции, в связи с чем в большинстве исследований описывают особенности этого состояния у женщин. Распространенность в мужской популяции достигает 4 %, при этом клинические проявления обструктивной дефекации не зависят от пола [6, 7, 14].
Диагностика СОД
Целью диагностического поиска при СОД является не констатация факта нарушения дефекации, а установление причины – регистрация состояний, приведших к развитию данного синдрома. В современной научной литературе можно выделить несколько основных направлений диагностики: методики исследования качества жизни и социальных функций, функциональная диагностика, методы визуализации.
Начинать обследование пациента стоит с тщательного выяснения жалоб, сбора анамнеза и использования опросников. На сегодняшний день разработано, валидировано и внедрено в практику множество опросников для определения тяжести проявлений СОД, СТД и определения уровня качества жизни, целью применения которых являются объективизация картины заболевания, установление превалирования симптомов и их значимость для пациентки. Кроме того, применение опросников позволяет прогнозировать, оценивать и сравнивать результаты лечения [10, 15–17]. Среди ученых не ведутся дискуссии о преимуществах того или иного опросника: каждый из них содержит рациональное зерно, стоит лишь выбрать наиболее оптимальный для каждой категории пациентов. Так, например, шкала констипации Векснера (Wexner Constipation Score) является одним из самых простых и распространенных инструментов оценки степени тяжести запора и предназначен для выявления обструктивной дефекации. Крайне важно знать и уметь применять на практике Римские критерии III пересмотра, что позволяет на этапе обращения исключать функциональное расстройство ЖКТ – синдром раздраженного кишечника [18].
На следующем этапе обследования пациентов с признаками обструктивной дефекации стоит выявить другие нарушения, которые могут существовать у одного пациента и иметь сходные проявления, например замедление транзита по ЖКТ (первичное и/или на фоне удлинения и перегибов толстой кишки, спаечного процесса в брюшной полости). Наиболее информативным методом диагностики данных состояний является рентгенологическое изучение скорости транзита по толстой кишке. С целью изучения морфологического состояния и анатомо-топографического положения толстой кишки обследование пациентов может быть расширено за счет колоно- и ирригоскопии соответственно.
Итак, выявив пациентов с симптомами обструктивной дефекации и максимально изучив особенности функционирования ЖКТ, необходимо перейти к следующему этапу – поиску изменений органов малого таза, препятствующих адекватному опорожнению кишечника.
Основными методами исследования физиологических функций и функциональных расстройств органов малого таза являются аноректальная манометрия, электромиография (ЭМГ) мышц тазового дна с оценкой латентной двигательной активности срамного нерва (pudendal nerve terminal motor latencies). Самым первым методом из вышеназванных стала ЭМГ, наиболее доступная и не требующая высокого технического оснащения лабораторий. Первые исследования по изучению нейромышечной активности тазового дна были выполнены физиологами в середине XX в.
[19]. В настоящее время ЭМГ и изучение латентной двигательной активности срамного нерва применяют для количественной и качественной оценки состояния нервных и мышечных структур тазового дна. Это важно не только для выявления и констатации функциональных изменений, но и для установления уровня поражения нервного волокна, что в дальнейшем определяет тактику лечения [20]. Данные исследования являются наиболее достоверными методами дифференциальной диагностики нарушений функции тазовых органов центрального генеза (при повреждении центральной нервной системы) и аналогичных нарушений при СТД, когда происходит дегенерация волокон срамного нерва [10, 21]. Кроме этого количественные показатели ЭМГ позволяют вести мониторинг в процессе и оценивать результат после проведенного лечения [22]. Более распространенным методом изучения функции запирательного аппарата и механизма изгнания кишечного содержимого у пациентов является аноректальная манометрия. Первые систематизированные данные, полученные с помощью этого метода, появились в 1930-х гг., а в 1935 г. Denny-Brown и соавт. начали изучать физиологию акта дефекации. С течением времени совершенствовалось оборудование, корректировалась методика исследования, но неизменной оставалась цель – получение информации о тонусе запирательного аппарата прямой кишки и мышц малого таза, оценка скоординированности мышечных сокращений.
Следующая группа диагностических тестов позволяет не только оценивать функцию, но и визуализировать анатомические изменения органов малого таза, достоверно определив причину эвакуационных расстройств: рентгендефекография, ультразвуковое исследование тазового дна, магнитно-резонансная дефекография. Рентгендефекография служит «золотым» стандартом диагностики таких анатомических изменений, как ректоцеле, внутренняя инвагинация прямой кишки, ректальный пролапс, энтеро- и сигмоцеле, а также позволяет заподозрить некоторые функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки [9, 23–25]. Являясь динамическим, этот метод позволяет разрешать множество вопросов, которые не под силу статически выполняемым методам (например, проктографии), но исследования с использованием рентгеновского излучения имеют один существенный недостаток: с их помощью практически невозможно оценить состояние мягкотканных структур малого таза [23, 26, 27]. В конце ХХ в. в мире повсеместно была внедрена и освоена методика ультразвукового исследования (УЗИ) органов и тканей организма. Первые научные труды, связанные с исследованием органов малого таза, опубликованы H. Nakano в 1981 г., которое было посвящено изучению структур таза после родов [28]. Анализ изменений малого таза с демонстрацией новой методики проведения исследования при СТД впервые было описано J.S. Pittman в 1990 г. [29]. В настоящее время системы для ультразвукового сканирования вышли на качественно новый уровень, а исследование перешло из разряда скрининговых в самостоятельный метод исследования с возможностью изучения всех структур малого таза. Исследование органов малого таза возможно выполнить трансперинеальным, транвагинальным или трансанальным доступами. Новейшим веянием УЗИ стала 3D-(three-dimensional)-дефекография, которая чаще используется при трансректальном исследовании, но имеет основное преимущество – визуализацию и четкую дифференцировку мягких тканей.
Большие возможности в изучении тазового дна и диагностики проявлений СТД открывает магнитно-резонансная томография (МРТ). Впервые функциональное исследование тазового дна было предложено в 1991 г., а в 1993-м M.A. Goodrich и соавт. провели сравнительную оценку до- и послеоперационных данных пациенток с пролапсом тазовых органов [30]. Отсутствие ионизирующего излучения и эффекта наложения при исследовании, хорошее контрастирование мягких тканей, возможность получать изображения во многих проекциях с одномоментной оценкой состояния всех органов и тканей сделали МРТ превосходной альтернативой рентгенологическим и ультразвуковым методам исследования. Возможность одномоментного исследования сложного прямокишечного и уретрального комплекса сфинктеров, сосудистых и нервных структур, а также клетчаточных пространств малого таза позволяет комплексно изучать все изменения тазового дна как в покое, так и при выполнении функциональных проб [31].
Таким образом, после исключения состояний, протекающих с нарушением кратности дефекации (опухоли, заболевания нервной и эндокринной систем, употребление лекарственных препаратов, влияющих на кратность дефекации), изучив функциональное состояние толстой кишки и тазового дна, получив картину СОД и достоверно установив его причину, клиницист подойдет к этапу лечения пациента. Сложность проблемы и современные представления об этиологии и патогенезе данных синдромов диктуют необходимость индивидуального мультидисциплинарного подхода. Участвовать в лечении обязательно должны колоректальный хирург, уролог, гинеколог (или урогинеколог), гастроэнтеролог, физиотерапевт, сексолог, психиатр (психоневролог) [4, 9, 10].
Консервативное лечение СОД
Стандартное консервативное лечение обструктивной дефекации включает изменение образа жизни (достаточную физическую активность), обучение правильному выполнению дефекации (положение, сила натуживания, время для акта дефекации и т. д.), регуляцию диеты, направленную в сторону увеличения количества пищевых волокон и контроля объема принимаемой жидкости, назначение лекарственных препаратов (слабительных средств, прокинетиков) и применение терапии биологической обратной связи (БОС, biofeedback) [4, 9, 10, 32–34]. Именно в таком порядке большинство исследователей рекомендуют проводить курс консервативного лечения, который может многократно повторяться в течение жизни, а для большинства пациентов прием дополнительных пищевых волокон, размягчителей кала и слабительных станет пожизненным.
Рассуждая о консервативных мероприятиях, направленных на коррекцию проявлений обструктивной дефекации, отечественные исследователи констатируют необходимость приема достаточного количества клетчатки, в большинстве случаев – положительный эффект от лекарственных препаратов и лишь упоминают о терапии БОС, упуская из виду все остальные вышеперечисленные аспекты консервативной терапии [1, 35], которые играют весьма важную роль в улучшении симптомов обструктивной дефекации. Например, простое изменение положения во время опорожнения кишечника может значительно облегчить данный процесс. Так, в исследовании D. Sikirov было установлено, что дефекация в положении «на корточках» происходит в 2 раза быстрее по сравнению с дефекацией в положении сидя на высоте 40 см от пола [33].
Опираясь на современные данные о сочетанных функциональных нарушениях органов и систем малого таза, приводящих к обструктивной дефекации, исследовательский поиск привел современную медицину к активному изучению метода терапии БОС. Более 20 лет назад выдвинуто предположение, будто данный метод уместно применять при всех типах функциональных нарушений ЖКТ [36]. Однако в настоящее время его чаще применяют для лечения функциональных нарушений органов малого таза. Если говорить о проявлениях синдрома десценции заднего отдела тазового дна, то высказано мнение об эффективности метода при нарушениях как эвакуации, так и функции удержания кишечного содержимого [10].
Основной вопрос, на который пытаются ответить исследователи: эффективна ли терапия с помощью метода БОС? По некоторым данным, ее эффективность достигает 70,0–81,5 % при обструктивной дефекации и диссенергии акта дефекации, причем тенденция к объективному и субъективному улучшению акта дефекации описана во всех опубликованных исследованиях [37].
Ряд исследователей объясняют субъективное улучшение состояния в отсутствие условий для объективного улучшения (при сохранении анатомических изменений) как достигнутый результат оперантного обучения – выработки условного рефлекса с последующим формированием модели поведения, что и является целью терапии БОС [9, 38].
Согласно мета-анализу, проведенному Р. Enck и соавт. на основе контролируемых рандомизированных исследований, терапия БОС с успехом применяется для лечения нарушений эвакуации кишечного содержимого, что было отражено в 8 работах, причем наилучшие результаты получены при сочетании метода БОС-терапии с электромиографией. При анализе 11 публикаций, посвященных лечению недостаточности анального жома, автор мета-анализа не смог оценить эффективность данного метода, сославшись на низкую доказательность работ [39].
В настоящий момент в научной литературе отсутствуют данные о четких предикторах удовлетворительных или неудовлетворительных результатов БОС-терапии, неясной остается возможность использования метода при недержании кала, связанном с повреждением мышечных и нервных структур. Кроме того, отсутствует стандартизация лечебных протоколов [9]. Согласно исследованию Cochrane collaboration, на сегодняшний день невозможно выделить группы пациентов, которым соответствовали бы определенные аспекты лечения с возможностью прогнозирования результатов, что связано с отсутствием доказательных исследований [40, 41]. Наряду с этим высокий процент удовлетворительных результатов использования метода, приведенный в отдельных исследованиях, его безопасность и низкая стоимость позволяют использовать его в качестве звена консервативной терапии обструктивной дефекации при синдроме десценции заднего отдела тазового дна, не исключая другие методы лечения.
В отечественной литературе есть публикация об опыте эффективного лечения проявлений СТД (в т. ч. нарушений дефекации) с помощью физиотерапевтических методов (магнитотерапии, вибромассажа, лечебной гимнастики), что автор связывает с укреплением мышц тазового дна [42]. Однако в мире публикации на подобные темы отсутствуют.
Проблема с подбором лекарственных препаратов для пациентов с хроническим нарушением эвакуации кишечного содержимого на сегодняшний день стоит довольно остро. Согласно популяционным исследованиям в США и Канаде, лишь половина пациентов, прибегших к первой линии терапии (пищевые волокна и размягчители кала), остались довольными эффектом [43, 44]. Тем не менее, даже если эта группа препаратов оказалась неэффективной или малоэффективной, не стоит совсем отказываться от их использования: это лишь повод расширить схему консервативного лечения.
Следующим этапом медикаментозного лечения является применение слабительных средств, которые можно разделить на две большие группы: осмотические и стимулирующие.
Механизм действия осмотических слабительных средств заключается в увеличении объема каловых масс с последующим раздражением волюмо- и механорецепторов толстой кишки, что приводит к запуску естественных рефлексов для продвижения кишечного содержимого. К современным, наиболее часто употребляемым и обсуждаемым осмотическим средствам можно отнести лактулозу и полиэтиленгликоль (ФорлаксТM). Следует отметить, что при практически одинаковой эффективности переносимость полиэтиленгликоля значительно лучше, т. к. лактулоза приводит к повышенному газообразованию, в то время как полиэтиленгликоль – практически нет [45–47]. Результаты недавнего сравнительного обзора также свидетельствуют, что по сравнению с лактулозой полиэтиленгликоль обладает большей эффективностью в профилактике и лечении констипации. Данный препарат может использоваться в течение длительного времени без развития негативных эффектов и привыкания [46–48].
К наиболее часто используемым в настоящее время стимулирующим слабительным средствам можно отнести препараты из листьев сенны (кассии) остролистной и узколистной, а также препараты фенолфталеина, основным действием которых является раздражение слизистой оболочки кишечника, а следовательно, рефлекторное усиление перистальтики. Тем не менее данные препараты не могут рассматриваться в качестве предпочтительных средств для консервативного лечения СОД, т. к. с течением времени их эффективность значительно снижается (феномен т. н. привыкания) [49]. Именно поэтому для длительного приема они не рекомендованы.
Для лечения пациентов с обструктивной дефекацией применяют также прокинетики. К данной группе препаратов необходимо относиться с наибольшей осторожность, т. к. механизм действия реализуется путем воздействия непосредственно на нервную систему с описанными нежелательными лекарственными реакциями в виде тошноты, рвоты, диареи, боли в животе. Наиболее эффективным и безопасным препаратом на сегодняшний день признан прукалоприд [50].
Несмотря на то что многие специалисты включают в схему лечения СОД и пробиотики, на сегодняшний день ни в одном стандарте или руководстве нет указания на их обязательное применение. В некоторых плацебо-контролируемых исследованиях была продемонстрирована достаточно высокая эффективность лечения хронических состояний с нарушением опорожнения кишечника [51, 52]. Сегодня нет достоверных подтверждений или опровержений полученных результатов.
Хирургическое лечение – наиболее сложная опция при обструктивной дефекации на фоне тазовой десценции, и она никогда не рассматривается как первый и единственно приемлемый вариант лечения. Консервативная терапия служит обязательным этапом, и лишь после доказанного отсутствия эффекта можно поднять вопрос об операции. Важно отметить, что, по данным проведенного нами исследования [53], среди женщин, которым было проведено хирургическое лечение СОД по строгим показаниям, 85 % продолжают постоянно или периодически принимать пищевые волокна и/или осмотические слабительные. Это свидетельствует о том, что операция не должна рассматриваться как средство ликвидации клинических проявлений СОД, но скорее как возможность улучшения симптомов. Даже после хирургического лечения необходима профилактика констипации. Одной из наиболее эффективных схем консервативного лечения оперированных пациенток в проведенном исследовании стала комбинация препаратов псиллиума и полиэтиленгликоля.
Хотелось бы обратить внимание на до- и послеоперационное ведение пациентов этой группы. Прежде всего всем без исключения были рекомендованы правильный питьевой режим (не менее 2 литров жидкости в сутки с коррекцией объема при избыточных потерях), диета (не менее 400 г овощей и фруктов), изменение образа жизни с увеличением активности и умеренной физической нагрузкой (аэробика, плавание, восточные танцы). Лекарственная терапия на дооперационном этапе начиналась сразу после обследования и продолжалась в течение 1–2 месяцев. Обязательными компонентами схемы лечения был псиллиум, который пациенты принимали внутрь по 5–20 г в 1–4 приема в сутки, и полиэтиленгликоль, который также принимали внутрь, согласно клиническим рекомендациям – 10–20 г в 1–2 приема (утром и вечером). Доза препаратов зависела от их эффективности: если пациенты отмечали желаемый эффект при приеме минимальной дозы (нормализация консистенции и кратности дефекации), то дозировку препаратов не увеличивали.
Сохранение клинических проявлений обструктивной дефекации при использовании максимально возможных терапевтических дозировок препаратов в течение 2 месяцев расценивали как неэффективность консервативной терапии, что служило одним из показаний к оперативному лечению.
В первые сутки после операции пациенты возвращались к ранее назначенной схеме консервативной терапии, которая длилась первые 2 месяца после операции. Решение о продолжении приема препаратов принималось индивидуально. Данная концепция не противоречит клиническим рекомендациям приема полиэтиленгликоля и способствует реализации регуляторного эффекта препарата [54]. На наш взгляд, некоторым пациентам был необходим обучающий курс для правильной координированной работы мышц тазового дна с применением БОС как дополнение к комплексной терапии, но в связи с наличием выраженных анатомических проявлений СТД хирургия представлялась более эффективным средством.
Заключение
Важно знать особенности клинических проявлений, этиологии и патогенеза при хроническом нарушении эвакуации кишечного содержимого.
С учетом индивидуальных особенностей каждого пациента требуется тщательное обследование для назначения максимально эффективного лечения. СОД – довольно распространенное состояние, которое часто развивается на фоне проявлений тазовой десценции. Мы надеемся, что описанный алгоритм поможет правильно оценить состояние пациента и выбрать адекватную тактику лечения. Консервативная терапия при СОД, являясь первым и наиболее важным компонентом, должна быть продолжена до момента ее полной неэффективности, лишь после этого стоит рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве.
Синдром обструктивной дефекации что это
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Функциональные расстройства дефекации у пациенток с пролапсом гениталий. Состояние до сакрокольпопексии и после нее
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 55-60
Попов А. А., Атрошенко К. В., Фоменко О. Ю., Федоров А. А., Мананникова Т. Н., Тюрина С. С., Коваль А. А., Барто Р. А., Головин А. А. Функциональные расстройства дефекации у пациенток с пролапсом гениталий. Состояние до сакрокольпопексии и после нее. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):55-60.
Popov A A, Atroshenko K V, Fomenko O Yu, Fedorov A A, Manannikova T N, Tiurina S S, Koval’ A A, Barto R A, Golovin A A. Functional disorders of defecation in patients with genital prolapse: The status before and after sacrocolpopexy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(5):55-60.
https://doi.org/10.17116/rosakush201616555-60
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Цель исследования — оценка функционального состояния мышц тазового дна у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов и синдромом обструктивной дефекации до сакрокольпопексии и после нее. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 12 пациенток, имевших симптомный пролапс гениталий II—IV стадии, которым была проведена оценка функционального состояния мышц тазового дна до сакрокольпопексии, выполненной лапароскопическим или робот-ассистированным доступом, и после нее. Результаты. У большинства пациенток с пролапсом гениталий был диагностирован синдром обструктивной дефекации, что подтверждалось наличием диссинергической дефекации при аноректальной манометрии высокого разрешения и отрицательной эвакуаторной пробой. Сакрокольпопексия приводила к ликвидации диссинергической дефекации либо к ее менее выраженному проявлению. При стимуляционной электромиографии у пациенток с генитальным пролапсом более чем в половине наблюдений диагностировано снижение проводимости по n. pudendus. По данным сфинктерометрии, показатели тонуса анальных сфинктеров до хирургического лечения были несколько снижены, а после операции приближались к физиологическим нормам. Заключение. Сакрокольпопексия способствует восстановлению функции мышц тазового дна, купирует диссинергическую дефекацию или способствует ее переходу из I типа в III тип, клинически менее выраженный. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Проблема запоров у больных с пролапсом гениталий является мало изученной, так как находится на стыке двух специальностей — гинекологии и проктологии. В зависимости от доминирующих жалоб — выпадения внутренних половых органов или нарушения дефекации — пациентки обращаются либо к одному, либо к другому специалисту. При определении тактики лечения данных больных мультидисциплинарность подхода является очевидной и определяется нерешенностью проблем и соответствующим снижением качества жизни пациенток при одностороннем решении.
Пролапс гениталий характеризуется состоянием, при котором органы малого таза (тело и шейка матки, стенки влагалища, мочевой пузырь и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, на поздних стадиях выходящее за пределы половой щели [1].
L. Wall и J. DeLancey в 1991 г. [2] указали, что пролапс гениталий и дисфункции тазового дна, проявляющиеся недержанием мочи или кала, являются одними из многих нерешенных проблем у женщин с опущением гениталий. В целом тазовое дно следует рассматривать как систему мышц, связок и фасций, поддерживающих все органы малого таза. Теория взаимодействия между ними была образно названа J. DeLancey [3] и P. Norton [4] теорией «лодки в сухом доке». Аналогом тазовых органов является судно, веревки представлены связками и фасциями, вода — поддерживающий слой мышц тазового дна. J. DeLancey утверждает, что нормальное функционирование мышц тазового дна обеспечивает адекватную поддержку тазовых органов связками и фасциями. Повреждение мышц тазового дна приводит к тому, что тазовые органы поддерживаются только с помощью связок и фасций. Очевидно, что с течением времени соединительная ткань подвергнется растяжению, что приведет к опущению тазовых органов. Еще в 1998 г. R. Bump иP. Norton [5] указали на то, что при тазовой дисфункции могут развиться следующие патологические состояния: пролапс гениталий; ургентное, стрессовое или смешанное недержание мочи; недержание кала; расстройства дефекации; хронический болевой синдром; половая дисфункция. По различным данным [6], при опущении и выпадении внутренних половых органов, в особенности при пролапсе матки и задней стенки влагалища, у пациенток могут диагностироваться обструктивная дефекация и анальная инконтиненция. В общей популяции распространенность анальной инконтиненции составляет 2—3% [7, 8], а впопуляциях с пролапсом тазовых органов и недержанием мочиувеличивается до 17% [9]. Вместе с тем J. Thompson и соавт. [10] отмечают, что в 33% случаев ректоцеле сочетается со скрытыми формами ректальной инвагинации, в связи с этим в ряде случаев такие методики хирургической коррекции, как задняя кольпоррафия и ректопексия способствуют ухудшению симптоматики [11].
Наиболее перспективным методом хирургической коррекции апикального пролапса гениталий является сакрокольпопексия, суть которой заключается в фиксации культи шейки матки или купола влагалища к продольной пресакральной связке в области мыса крестца с использованием пропиленового сетчатого протеза. Таким образом, моделируются крестцово-маточные связки, которые, по мнению ряда авторов [12], относятся к ключевому фактору, обеспечивающему адекватное функционирование мышц тазового дна, а также способствуют восстановлению механизмов удержания и опорожнения кишечного содержимого. Также осуществляется коррекция высоких дефектов тазовой фасции за счет локализации протеза в прокcимальных частях как передней, так и задней стенках влагалища. Таким образом, происходит комплексная коррекция множества дефектов fascia endopelvina с надежной фиксацией апикального отдела.
Проблема проктогенных запоров часто выходит за пределы внимания акушеров-гинекологов, недооценивается снижение качества жизни, связанного с подобными состояниями. В связи с этим необходимость решения проблемы нарушения опорожнения у больных с пролапсом гениталий становится насущной.
Для синдрома обструктивной дефекации (СОД) характерен ряд симптомов, таких как затруднение и необходимость чрезмерного натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения, увеличения длительности дефекации, боли, необходимость ручного пособия [13—16]. Данный синдром наблюдается почти у 20% взрослых женщин [17]. Этиология СОД мультифакторна и является результатом взаимодействия множества функциональных и анатомических причин, влияющих на механизм эвакуации.
К наиболее частым органическим причинам обструктивной дефекации относятся внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле [17]. Важным является, что в 25—50% случаев причинами СОД служат функциональные расстройства дефекации (ФРД), которые, согласно Римским критериям III пересмотра, включают неадекватную пропульсию и диссинергическую дефекацию (ДД) [18—23].
К диагностическим критериям (критерии выявлены в течение последних 3 мес, при появлении симптомов, по крайней мере, за 6 мес до диагностики) ФРД в Римских критериях III пересмотра 2006 г. [18] относят следующие:
1) соответствие жалоб пациента критериям функционального запора;
2) наличие, по крайней мере, двух признаков при повторяемых попытках дефекации;
— доказательства нарушения эвакуации на основании теста на выталкивание баллончика или рентгенологического исследования;
— парадоксальное сокращение мышц тазового дна (наружного анального сфинктера или пуборектальной мышцы) или расслабление менее 20% относительно базального давления покоя по результатам манометрии, рентгена или электромиографии (ЭМГ);
— недостаточная пропульсивная сила по результатам манометрии или рентгенологического исследования.
Диагностическими критериями функционального запора являются следующие:
1. Наличие двух признаков и более:
a) натуживание в течение 25% дефекаций;
б) комковатый или твердый стул, по крайней мере, в 25% дефекаций;
в) ощущение неполной эвакуации при не менее 25% дефекаций;
г) ощущение аноректальной обструкции/блокады при не менее 25% дефекаций;
д) ручное пособие для облегчения опорожнения не менее чем при 25% дефекаций (ручная эвакуация, поддержка тазового дна);
е) менее трех актов дефекации в неделю.
2. Жидкий стул редко имеет место без применения слабительных средств.
3. Недостаточно критериев для синдрома раздраженного кишечника.
ДД обусловлена дискоординацией мышц, которые осуществляют нормальный акт дефекации. В норме в момент дефекации отмечается повышение интраректального давления с помощью мышц тазового дна и снижение интраанального давления за счет релаксации анальных сфинктеров. ДД характеризуется релаксацией менее чем на 20% от давления покоя сфинктера или парадоксальным сокращением тазового дна во время попыток дефекации при достаточной пропульсивной силе [18].
У пациентов с ФРД при выполнении аноректальной манометрии во время попыток натуживания могут быть зарегистрированы три типа изменения давления в анальном канале и прямой кишке:
I тип паттерна * характеризуется тем, что в условиях адекватной пропульсии (повышение ректального давления 45 мм рт.ст. и более) возникает синхронное увеличение интраанального давления. Данный тип также обозначается в литературе как спазм пуборектальной петли или анизм;
II тип паттерна регистрируется в отсутствие достаточного повышения интраректального давления при попытках дефекации в сочетании или без парадоксального повышения или недостаточного снижения давления в анальном канале. II тип паттерна также обозначается как неадекватная пропульсия;
III тип паттерна характеризуется тем, что при адекватном повышении интраректального давления (≥45 мм рт.ст.) интраанальное давление не снижается или снижается недостаточно (менее чем на 20% от давления в покое). Таким образом, мышцы тазового дна представляют собой как бы ригидную структуру, неспособную полноценно осуществлять эвакуаторную функцию. I и III типы паттерна обозначаются как ДД [24].
Из этого следует, что среди больных с пролапсом гениталий и нарушениями дефекации есть пациентки, у которых причиной проктогенных запоров могут быть функциональные нарушения мышц тазового дна. Могут ли ФРД быть факторами прогноза сохранения нарушения дефекации у больных с пролапсом гениталий после его хирургической коррекции? Требует ли наличие ФРД проведения консервативных мероприятий перед хирургической коррекцией пролапса? Может ли спровоцировать хирургическое пособие возникновение ФРД в послеоперационном периоде? Способна ли хирургическая коррекция пролапса, подразумевающая анатомическое восстановление тазовых структур, приводить к исчезновению ФРД? В настоящее время эти вопросы остаются без ответа. Данные вопросы трансформируются в одну клиническую задачу: какова тактика лечения больных с пролапсом гениталий, сопровождающимся нарушением опорожнения кишечника, у которых выявлена функциональная причина нарушения дефекации?
В литературе имеются одиночные сообщения, посвященные изучению ФРД у пациенток с пролапсом гениталий. В исследовании E. Jelovsek [25] при анализе 99 пациенток с пролапсом III—IV стадии в сочетании с недержанием мочи или без него выявлена высокая частота проктологической патологии: синдром раздраженной толстой кишки (18%), функциональный запор с явлениями обструктивной дефекации (25%), недержание стула (5%) и прокталгия (36%).
Принимая во внимание недостаточную изученность проблемы, следует признать бесспорной необходимость тщательного выявления и изучения данных состояний с индивидуализацией лечебной тактики.
Цель настоящего исследования — комплексная оценка функционального состояния мышц тазового дна у больных с пролапсом гениталий и СОД до хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов и после нее.
Задачи исследования заключались в оценке функции эвакуации и сократительной способности мышц тазового дна у больных с пролапсом гениталий и СОД до хирургического лечения и после него.
Материал и методы
В лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России до оперативного лечения (сакрокольпопексии) и после него за 2015 г. были обследованы 12 женщин из Московского областного НИИ акушерства и гинекологии с пролапсом гениталий и сопутствующим синдромом обструктивной дефекации для оценки функционального состояния мышц тазового дна. Средний возраст больных составил 56,14±8,32 года. Среднее число родов у пациенток в анамнезе составило 1—2. Все пациентки предъявляли жалобы на нарушение опорожнения кишечника, которые, согласно опросу, соответствовали критериям функционального запора (Римские критерии, III пересмотр). Следует отметить, что у 10 пациенток имелись жалобы на нарушение функции удержания кишечного содержимого, которое у 8 из них характеризовалось недержанием газов, а у 2 были отмечены, помимо этого, эпизоды недержания и жидкого кишечного содержимого. Две (16,7%) женщины жалоб на нарушения функции удержания кишечного содержимого не предъявляли.
Для оценки функционального состояния мышц тазового дна всем пациенткам был выполнен ряд диагностических исследований: 1) аноректальная манометрия высокого разрешения (high resolution anorectal manometry — HRAM) и эвакуаторная проба для выявления нарушений эвакуаторной функции прямой кишки; 2) электромиографическое исследование: интерференционная и стимуляционная ЭМГ и сфинктерометрия для оценки сократительной способности мышц тазового дна.
HRAM выполнялась на гастроэнтерологическом комплексе Solar с помощью 8-канальных перфузионных катетеров водного наполнения. Применялся Лондонский протокол HRAM [26]. Наличие Д.Д. или неадекватной пропульсии диагностировалось на основании результатов push-теста, выполняемого после инсуффляции 50 мл воздуха в ректальный баллон. Оценивались показатели давления в прямой кишке и в анальном канале. Признаком Д.Д. считалось увеличение во время push-теста среднего анального давления по сравнению со средним анальным давлением в покое или снижение его менее чем на 20%.
Рассчитывался процент релаксации (PR) по формуле: PR = 100% · (Prest-Ppush)/Prest, где Ppush — среднее давление при натуживании, Prest — среднее давление в покое.
Адекватность пропульсивного усилия оценивалась по приросту давления в ректальном баллоне при натуживании до 45 мм рт.ст. и более. Тип Д.Д. определялся по атласу манометрии высокого разрешения [27].
Подтверждением нарушения эвакуации служила отрицательная эвакуаторная проба (тест на выталкивание баллончика с 50 мл теплой воды в положении «сидя» в туалете).
ЭМГ заключалась в проведении интерференционной внутрианальной и стимуляционной ЭМГ на аппарате ЭМГ-микро специальным вагинальным электродом. Производилась оценка тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц тазового дна и наружного анального сфинктера, их нервно-рефлекторной деятельности и латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва при раздражении электрическим током дистального участка полового нерва с обеих сторон. При сфинктерометрии оценивали тонус и суммарную сократительную способность анальных сфинктеров с помощью анального электрода методом неперфузионной манометрии на аппарате WPM Solar [28].
Всем пациенткам было проведено оперативное лечение пролапса гениталий в объеме лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии. После операции пациентки были обследованы в сроки от 2 до 9 мес по той же диагностической программе.
Результаты
По результатам HRAM, проведенной у 12 пациенток до операции, манометрический паттерн I типа диагностирован у 3 больных, III типа — у 4. Эвакуаторная проба у данных больных была отрицательной.
У 5 пациенток признаки ФРД выявлены не были. Эвакуаторная проба у них была положительной.
У 3 пациенток с манометрическим паттерном I типа (рис. 1) среднее давление в анальном канале в покое составляло 55, 56 и 80 мм рт.ст. При натуживании регистрировалось увеличение давления в анальном канале до 66, 67 и 100 мм рт.ст. соответственно. У данных пациенток показатель релаксации составил 14, 19 и 25%.
Рис. 1. Манометрический паттерн I типа (спазм пуборектальной петли). Пациентка Р.
После оперативного лечения в сроки от 1 до 3 мес среднее давление в покое у данных пациенток составило 44, 59 и 83 мм рт.ст., а при натуживании 38, 57 и 74 мм рт.ст. Однако не происходило полноценной (свыше 20% от давления в покое) релаксации мышц тазового дна. Эти изменения характеризовали купирование спазма пуборектальной петли и переход манометрического паттерна I типа в III тип, что свидетельствовало о положительной динамике. Показатель релаксации равнялся 13, 16, 17% соответственно, что подчеркивало тенденцию к нормализации эвакуаторной функции тазовых мышц по сравнению с отрицательным процентом релаксации (признаком спазма пуборектальной петли) до хирургического лечения.
У 4 пациенток с III типом манометрического паттерна до операции в условиях адекватной пропульсии достаточного снижения давления в анальном канале более 20% — от величины давления в покое — при попытке дефекации не зарегистрировано (рис. 2).
Рис. 2. Манометрический паттерн III типа (неадекватная пропульсия). Пациентка М.
У данных пациенток среднее давление в анальном канале в покое составляло 34, 46, 53 и 39 мм рт.ст., а при натуживании 30, 43, 49 и 35 мм рт.ст. соответственно. Показатель релаксации у данных пациенток равнялся 8, 6, 8 и 9%.
После оперативного лечения среднее давление в покое у данных пациенток составило 54, 70, 75 и 46 мм рт.ст., а при натуживании 45, 54, 69 и 27 мм рт.ст. Показатель релаксации соответственно равнялся 16, 22, 7 и 40%. У 2 женщин процент релаксации имел тенденцию к увеличению. У 1 пациентки с манометрическим паттерном III типа до операции после сакрокольпопексии регистрировалась нормальная функция мышц тазового дна. У 1 больной процент релаксации не изменился.
Следует обратить внимание на то, что у пациенток, у которых не были выявлены ФРД до операции, после хирургической коррекции пролапса гениталий при натуживании признаков ДД не регистрировалось.
До оперативного лечения по данным сфинктерометрии отмечалось снижение средних показателей тонуса анальных сфинктеров в среднем до 39,3±7,8 мм рт.ст. и показателей сократительной способности наружного анального сфинктера до 96,4±25,7 мм рт.ст. После операции отмечена тенденция к нормализации тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров (табл. 1).
Таблица 1. Показатели сфинктерометрии до оперативного лечения и после него
В то же время в тесте на выносливость показатели времени 50% снижения давления от максимального значения и площади под кривой (мощности сокращения) были практически в пределах физиологических норм (табл. 2).
Таблица 2. Показатели функционального теста на выносливость при сфинктерометрии
При ЭМГ до хирургического лечения показатели биоэлектрической активности мышц наружного анального сфинктера в покое были в пределах физиологических норм, однако при волевом сокращении отмечалось их снижение в среднем до 26,7±5,8 мкВ.
С целью оценки иннервации мышц тазового дна пациенткам до оперативного лечения была проведена стимуляционная ЭМГ, по результатам которой у 10 женщин с анальной инконтиненцией диагностировалось увеличение латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus: только слева у 5 пациенток, только справа — у 1, с обеих сторон — у 4.
Среднее время проведения слева составило 3,9±1,4 мс, справа — 2,5±0,6 мс. У пациенток без жалоб на недержание кишечного содержимого показатель латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus регистрировался в пределах физиологических норм (1,8—2,2 мс). Из этого следует, что у 83,3% пациенток вне зависимости от регистрируемого типа манометрического паттерна была диагностирована нейропатия полового нерва.
По данным ЭМГ, после хирургического лечения показатели тонической и произвольной биоэлектрической активности мышц анального сфинктера не изменились. По результатам стимуляционной ЭМГ показатели латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus также остались без существенных изменений по сравнению с показателями до операции (табл. 3).
Таблица 3. Показатели интерференционной внутрианальной электромиографии до оперативного лечения и после него
Обсуждение
Следует обратить внимание, что в литературе описаны лишь единичные исследования, оценивающие функцию аноректальной области после сакрокольпопексии с длительным сроком наблюдения. C. Grimes и соавт. [29] провели работу по оценке 90 пациенток со средним сроком наблюдения 7 лет. При умеренном количестве рецидивов (9—14%) симптомы обструктивной дефекации регрессировали вне зависимости от того, выполнялась ли совместно с сакрокольпопексией пластика задней стенки влагалища или нет. Тем не менее симптомы обструктивной дефекации сохранялись у 17—19% пациенток. Рецидивы ректоцеле чаще отмечены в группе сакрокольпопексии в сочетании с задней кольпоррафией (авторы не смогли объяснить данное наблюдение). Наши результаты и данные исследований дают основание полагать, что сакрокольпопексия моделирует разрушенные связки, поддерживающие матку и аноректальную область, в частности, крестцово-маточно-кардинальный комплекс и ректовагинальную перегородку. Это приводит к восстановлению и адекватному функционированию тазовых мышц и аноректальной области, что положительно отражается на механизмах удержания и опорожнения кишечного содержимого. Однако для подтверждения данной гипотезы необходимо проводить работу с большим числом исследуемых пациенток и сроками наблюдения.
Выводы
1. В предоперационное обследование пациенток с пролапсом гениталий целесообразно включать комплексное функциональное исследование мышц тазового дна: с целью оценки их сократительной способности — сфинктерометрию, интерференционную и стимуляционную электромиографию; с целью выявления нарушения эвакуаторной функции прямой кишки — эвакуаторную пробу и аноректальную манометрию высокого разрешения.
2. У большинства пациенток с пролапсом гениталий нейропатия n. pudendus подтверждается увеличением латентного периода проведения возбуждения по половому нерву при электромиографии.
3. У пациенток с обструктивной дефекацией сакрокольпопексия купирует диссинергическую дефекацию либо переводит ее из I типа в III тип, клинически менее выраженный.