синдром избыточного бактериального роста в кишечнике что это

Синдром избыточного бактериального роста – современные подходы к диагностике и лечению

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Нас уже ждут наши коллеги в Омске. Мы вас хорошо видим, Марина Федоровна. Здравствуйте. Сейчас как раз подошло время вашей лекции, Марина Федоровна. «Синдром избыточного бактериального роста в практике гастроэнтеролога».

Осипенко Марина Федоровна, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, Оксана Михайловна.

Уважаемые коллеги. Тема моего сообщения: «Синдром избыточного бактериального роста – современные подходы к диагностике и лечению».

Начиная практически с детского возраста, сразу после рождения ребенка желудочно-кишечный тракт начинает заселяться самыми разнообразными микроорганизмами. По мере его формирования, дальнейшего развития и формирования ребенка складывается такая ситуация, что проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта оказываются менее заселенными микроорганизмами. Здесь будут преобладать преимущественно аэробные микроорганизмы. В дистальном направлении возрастает плотность заселения, и начинают доминировать преимущественно анаэробные микроорганизмы.

Безусловно, большое количество самых разнообразных моментов касающихся и самого периода родов, и периода вскармливания, и наличия самых разнообразных сопутствующих заболеваний оказывает влияние на характер и плотность заселения микроорганизмами желудочно-кишечного тракта.

При этом существуют во взрослом возрасте уже хорошо сформированные системы защиты желудочно-кишечного тракта, и кишечника в частности, от избыточного бактериального роста. Если говорить о верхних отделах, то это, безусловно, соляная кислота с ферментами желудочного сока, продукция и поджелудочной железы, и, соответственно, желчи. Это секреторный иммуноглобулин, уровень которого во многом генетически детерминирован, и моторика тонкой кишки.

Если говорить о тех системах защиты, которые препятствуют проникновению бактерий из толстой кишки в тонкую кишку, то это пропульсивная моторика, прежде всего, тонкой части толстой кишки, илеоцекальный клапан.

Однако возникают (и на сегодняшний день это становится все более и более понятным) нередкие ситуации, которые описываются или которые называются «синдром избыточного бактериального роста». Когда мы говорим об этом состоянии, мы подразумеваем, что количество микроорганизмов в аспирате из тощей кишки превышает нормативные значения. Обычно речь идет о ста тысячах микроорганизмов в одном миллилитре.

Очень хорошее, с моей точки зрения, полное определение синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа, как иногда его коротко называют) дала Елена Александровна Белоусова.

Под синдромом избыточного бактериального роста понимают обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше ста тысяч колоний образующих единиц в миллилитре кишечного содержимого за счет условно патогенной микрофлоры, которая поступает либо из верхних отделов пищеварительного тракта (и, прежде всего, из верхних дыхательных путей), или вследствие ретроградной транслокации условно-патогенных представителей микробиоты толстой кишки.

Для того чтобы понять сущность этого состояния и диагностировать его на практике мы должны очень хорошо представлять факторы риска развития данного состояния.

Нужно сказать, что они находятся в состоянии постоянного изучения, детализации, но в целом их можно подразделить на следующие моменты. Это структурные и анатомические особенности, прежде всего тонкой кишки. Дивертикулы, стриктуры, слепые петли, фистулы тонкой кишки. Это может быть резекция илеоцекального клапана, то есть резекция толстой или тонкой кишки в этой области. Это может быть резекция желудка.

Кроме того, это большой ряд самых разнообразных расстройств моторики, начиная с верхних отделов (это такие как гастропарез), заканчивая нарушениями моторики тонкой кишки. В том числе это различные варианты энтеропатии, которые также сопровождаются нарушениями моторики.

Это метаболические нарушения, самые разнообразные, которые приводят как к расстройствам моторики, так и к снижению резистентности просвета слизистой к восприятию в отношении различной инородной микрофлоры.

Это пожилой старческий возраст и хронические заболевания, которые по существу приводят также к нарушению моторики, нарушению сопротивляемости слизистых.

Лекарственные препараты. Это синдром раздраженного кишечника, в отношении которых в настоящее время имеется огромное количество работ.

Таким образом, если в целом подразделить те варианты, которые могут привести к синдрому избыточного бактериального роста, то они сводятся к тому, что могут быть созданы благоприятные условия для проникновения флоры из верхних дыхательных путей. Преимущественно проникает флора грамположительная.

Или к перемещению флоры из толстой кишки, которая бывает связана также с нарушениями моторики, ферментной недостаточности поджелудочной железы. Там преобладает преимущественно грамотрицательная микрофлора или анаэробы.

Если говорить о диагностике синдрома избыточного бактериального роста, то она на сегодняшний день находится в состоянии активного изучения.

Совершенно понятно, что клинические методы диагностики помогают, безусловно, в выявлении данной патологии, но, к сожалению, не являются основными, поскольку клинических специфических и высокочувствительных симптомов нет. В основном очень важно с точки зрения клинической оценки имеющейся симптоматики оценить именно анамнестические факторы риска, которые могут явиться причиной развития данного синдрома.

Что касается лабораторно-инструментальных методов диагностики, то в основу данной патологии и определения включены результаты посева аспирата из тонкой кишки. Это имеет тоже свои особенности и ограничения. А также использование дыхательных тестов, направленных на выявление избыточного содержания в воздухе либо водорода, либо метана, при расщеплении в тонкой кишке вводимых извне различных углеводов. Лактозы либо глюкозы.

Дополнительные методы тоже фактически выявляют все основные факторы, которые способствуют развитию данного синдрома.

Симптомы, которые ассоциируют с наличием синдрома избыточного бактериального роста – это абдоминальные боли, дискомфорт, вздутие, диарея, метеоризм и слабость. И глядя на эти симптомы мы, естественно, думаем о том, что они имеют большое сходство с синдромом раздраженного кишечника.

Исследования были проведены…

Таких исследований проводилось достаточно немало. Вот одно из последних, которое сравнивает частоту симптомов у больных синдромом раздраженного кишечника и синдромом избыточного бактериального роста. Мы видим, что в данном исследовании, как и во многих других, различия в частоте симптомов по существу нет.

Что касается клинических проявлений, непосредственно вызванных синдромом избыточного бактериального роста, то это потеря массы тела, стеаторея, дефицит витаминов и минералов. Может быть избыток фолатов. Это нарушение белкового обмена и снижение абсорбции ксилозы.

Все эти нарушения, которые по существу можно назвать явлениями мальабсорбции и мальнутриции, связаны с тем, что размножение флоры в тонкой кишке изменяет PH, приводит к выделению токсических продуктов метаболизма, вызывает повреждение энтероцитов в слизистой кишечника. Это нарушает нормальное функционирование ферментов в просвете кишки, затрудняет и нарушает процессы всасывания, что приводит к мальдигестии и к мальабсорции.

Сложности диагностики синдрома избыточного бактериального роста связаны со следующими моментами. Если говорить об исследовании аспирата из тонкой кишки, то нужно понимать, что возможности получения аспирата чисто технически имеют целый ряд ограничений.

Мы отчетливо понимаем, что возможен очаговый процесс избыточного бактериального роста, который невозможно на сегодняшний день выявить данным методом. Могут попадать бактерии из полости рта. Наконец, мы, на самом деле, можем получить культуры менее чем 20% из тех, которые потенциально имеются в просвете.

Метод инвазивный. Определение чувствительности и специфичности его крайне затруднено. Оборудование для получения культуры микроорганизмов тоже достаточно сложное.

Если говорить об особенностях дыхательного теста, то тоже он активно на сегодняшний день изучается. Определена подготовка, определен сам план или методика исследования, которая направлена на то, что выпивается пациентом раствор глюкозы или лактозы. После этого в выдыхаемом воздухе на протяжении трех часов методом хроматографии определяется каждые 10 – 15 минут концентрация либо водорода, либо метана. Получаемые результаты сравниваются с содержимым, с концентрацией данных газов в пробах выдыхаемого воздуха до употребления этих растворов глюкозы или лактозы.

Здесь приводится условно нормальный график динамики выделения. Приводятся два варианта, когда имеется либо подъем концентрации выше нормативных уровней, либо имеется несколько пиков.

При этом сложность интерпретации проведения дыхательных тестов остаются достаточно сильными.

Мы должны понимать, что флора должна участвовать в метаболизме углевода с выделением водорода и метана, а это бывает далеко не всегда. Возможна быстрая абсорбция раствора в проксимальных отделах. Отсюда ложноотрицательные результаты и низкая чувствительность.

Большое количество самых разнообразных сложностей, связанных с патологией дыхательной системы, вызванные нарушением моторики. Это тоже, безусловно, оказывает влияние на скорость и характер выделения данных газов с выдыхаемым воздухом.

На сегодняшний день активно пытаются использовать полимеразную цепную реакцию для верификации микроорганизмов в кале. Но из-за их большого содержания в желудочно-кишечном тракте, из-за технических сложностей на сегодняшний день этот метод пока находится в состоянии активного изучения и разработки.

Еще раз обращаю внимание на факторы риска развития синдрома избыточного бактериального роста. Понимая отчетливо относительность тех диагностических методов, которыми мы на сегодняшний день в реальной клинической практике вооружены, нужно сказать, что, безусловно, различные из вышеперечисленных факторов изучены в разной мере.

Доказанным фактом являются различные оперативные вмешательства на верхних отделах, которые сопряжены часто с данным патологическим состоянием.

Менее изученным состоянием является цекоилеальный рефлюкс. С одной стороны, он имеет достаточно неотчетливые методы диагностики. С другой стороны, работ по влиянию его на формирование синдрома избыточного бактериального роста, не так уж много.

Что касается хронического панкреатита, то одной из причин и абдоминального болевого синдрома, и вторичной экзокринной недостаточности вызывают именно это состояние. Считается, что почти в пятидесяти процентах у пациентов с хроническим панкреатитом данный симптомокомплекс наблюдается.

Он оказывает влияние на замедление и нарушение полостного пищеварения, и на такие симптомы, как боль и диарея.

Есть хорошие работы, корректно проведенные, которые доказывают и подтверждают связь склеродермии и синдрома избыточного бактериального роста. Действительно, это одно из системных заболеваний, которые сопровождаются нарушением моторики.

Что касается глютеновой энтеропатии как причины синдрома избыточного бактериального роста, то одно из недавно проведенных исследований показало, что этот синдром диагностирован примерно у 10% пациентов, страдающих глютеновой энтеропатией. Причем преимущественно при рефрактерном течении, при течении, сопровождающемся тяжелой мальабсорбцией.

Дискуссионным остается вопрос о влиянии таких лекарственных препаратов, широко на сегодняшний день используемых, как ингибиторы протонной помпы, на возникновение избыточного бактериального роста.

Некоторые европейские работы демонстрируют, что почти в пятидесяти процентах наблюдается данное патологическое состояние. Недавно опубликованные американские исследования показали, что частота достоверно не отличается у пациентов, которые не принимают эту группу лекарственных препаратов.

Самым широко обсуждаемым является вопрос, связанный с синдромом раздраженного кишечника и синдромом избыточного бактериального роста. Частота в различных исследованиях избыточного бактериального роста у пациентов с СРК различна.

Предикторами, которые являются маркерами наличия данного синдрома у пациентов с раздраженным кишечником, является возраст старше 55-ти лет (риск увеличивается практически в четыре раза), женский пол (тоже в 4 раза), наличие диарейного синдрома (в 8 раз). При этом связи с приемом лекарственных препаратов, используемых при синдроме раздраженного кишечника, практически не выявляется.

На этом слайде показаны только некоторые работы, из тех, которые проводятся. Вы видите, что частота синдрома избыточного бактериального роста колеблется от 10-ти до 84% среди пациентов с данной патологией.

Вот исследования, относительно недавно опубликованные. Здесь уже используется аспирация содержимого тонкой кишки. Показано, что в 60% у пациентов с СРК, с диареей, этот симптомокомплекс может быть выявлен.

Возможно, именно с этим связан и позитивный эффект антибактериальных препаратов на течение синдрома раздраженного кишечника. Вы видите, что эффект от препаратов выше 30% практически во всех проводимых исследованиях. Причем речь идет о разных антибактериальных препаратах, которые оказывают положительный эффект.

Одно из существующих объяснений на сегодняшний день высокой эффективности антибактериальных препаратов лечения синдрома раздраженного кишечника, особенно с диареей. Вот вы видите уровень «Степень доказанности 1B»– это по данным американского гастроэнтерологического колледжа.

Возможно, что нарушение двигательной активности при СРК приводит к синдрому избыточного бактериального роста. Хотя мы должны понимать, что частота разными авторами фиксируется в очень широких пределах. Имеется высокое сходство клинических проявлений. Возможно, что положительный эффект от лечения антибактериальными препаратами при синдроме раздраженного кишечника именно связан при высокой частоте в сопутствии этих двух патологических состояний.

Если говорить о лечении избыточного бактериального роста, то это различные антибактериальные препараты, и пробиотические препараты.

Среди тех антибактериальных препаратов, которые используются нельзя не обратить внимания на «Альфа Нормикс» («Alfa Normix») («Рифаксимин» («Rifaximin»).

«Рифаксимин» на рынке существует достаточно давно. Большое количество исследований проведено по поводу использования этого препарата в различных клинических ситуациях. Его суточная дозировка при некоторых ситуациях достигает 2,5 грамм. Он разрешен для применения с двухлетнего возраста.

Этот препарат обладает бактерицидным действием. Его уникальная особенность заключается в том, что он практически не всасывается и относится к категории внутрипросветных антибактериальных препаратов.

Другой, безусловно, сильной стороной этого препарата в связи с его внутрипросветным эффектом является низкое количество побочных эффектов. При использовании этого препарата он не оказывает влияния на увеличение количества Cl. Difficilе.

Этот побочный эффект имеет отношение практически к любым антибактериальным препаратам, которые мы используем. Отсутствие этого побочного эффекта при использовании «Рифаксимина» относится к его сильной стороне.

Есть целый ряд исследований касательно использования «Рифаксимина» в отношении избыточного бактериального роста. Вот одно из первых исследований, где сравнивалась эффективность «Рифаксимина» и «Хлортетрациклина» («Chlortetracyclinum») у пациентов с мальабсорбцией и синдромом избыточного бактериального роста.

При различных оценках (а основным являлся именно дыхательный метод), «Рифаксимин» показал свое совершенно явное преимущество.

Еще одно исследование связано с синдромом избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Это работы относительно недавние. Они тоже показали высокую эффективность использования «Рифаксимина» для купирования синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Еще несколько исследований, которые были направлены на сравнение эффективности различных доз данного препарата и, соответственно, количества побочных эффектов.

90 больных синдромом избыточного бактериального роста были включены в исследование. По мере увеличения дозы «Рифаксимина» возрастала эффективность лечения. Процент пациентов, избавившихся от данного синдрома, возрастал, причем, количества возрастания побочных эффектов не было.

Еще одно исследование, которое также продемонстрировало практически ту же самую закономерность. Здесь сравнивалась доза 1200 мг в сутки и 1600 мг в сутки. Чем больше была дозировка, тем эффективность лечения синдрома избыточного бактериального роста была выше. Причем, различие в compliance и побочных эффектах между группами выявлено не было.

В заключении я хотела бы обратить ваше внимание на то, что синдром избыточного бактериального роста – это серьезная проблема в гастроэнтерологии и терапии. В отношении диагностики и выявления данного синдрома существует большое количество нерешенных вопросов.

Но ясно совершенно, что этот синдром сопровождает много различных патологических ситуаций со стороны не только желудочно-кишечного тракта, но и при различных других патологических ситуациях. Основным методом является антибактериальная терапия.

Мы имеем возможность выбора различных антибактериальных препаратов. Безусловно, внутрипросветные антибактериальные препараты с небольшим количеством побочных эффектов, практически минимальным, не оказывающие системного эффекта именно за счет того, что они внутрипросветные, имеют отчетливые преимущества.

Благодарю вас за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Марина Федоровна. Спасибо вам огромное. Как всегда блестящая интересная лекция.

Источник

Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике что это

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и в желудке увеличивается количество бактерий, представляющих нормальную микрофлору. В некоторых случаях в составе микрофлоры могут появляться патогенные микроорганизмы. Такое возможно после различных операций на желудке или кишечнике, при нарушении двигательной активности кишечника или изменении кислотности в желудке.

Изменение качественного и количественного состава микрофлоры нарушает переваривание и всасывание, что вызывает диарею и потерю с калом жиров и витаминов. Из-за недостаточного поступления витамина В₁₂ может развиться анемия.

В диагностике используются дыхательные тесты и бактериологическое исследование кишечного содержимого.

Лечениедолжно быть направлено не только на коррекцию микрофлоры кишечника, но и на патологию, вследствие которой развился СИБР. При отсутствии адекватной терапии симптомы заболевания могут сохраняться в течение длительного времени.

У ослабленных лиц вероятны тяжелая интоксикация и истощение, что может угрожать жизни.

СИБР, синдром тонкокишечного дисбиоза.

Bacterial overgrowth syndrome, BOS,Bacterial overgrowth.

У некоторых пациентов заболевание может долго не проявляться. Наиболее частыми его симптомами являются:

Иногда симптомы заболевания связаны с нарушением всасывания питательных веществ:

Общая информация о заболевании

В обычных условиях в тонкой кишке есть микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору. Они начинают заселять кишечник после нашего рождения и играют важную роль в пищеварении, формировании иммунной системы, в росте и развитии организма.

Основными представителями такой флоры являются лактобактерии, энтерококки, оральные стрептококки и другие грамположительные бактерии.

Микрофлора меняется при состояниях, нарушающих функционирование желудочно-кишечного тракта и ведущих к сбою защитных механизмов. Создаются условия для активного роста некоторых бактерий или присоединения патогенной флоры, что и представляет собой синдром избыточного бактериального роста.

К таким состояниям относятся хронические запоры, последствия оперативных вмешательств на кишечнике, свищи, дивертикулы (мешковидные образования в стенке кишки), что ведет к замедлению двигательной активности и застою кишечного содержимого.

Также условия для распространения микроорганизмов создаются при атрофическом гастрите и в результате длительных частых курсов антисекреторных препаратов, когда среда желудка перестает служить барьером для бактерий.

При врождённой или приобретенной недостаточности ферментов (панкреатите, желчнокаменной болезни) и нарушениях всасывания питательных веществ (воспалении слизистой оболочки кишки – болезни Крона, энтеритах) лишние питательные вещества служат почвой для избыточного роста микроорганизмов.

Также СИБР может развиться на фоне иммунодефицитных состояний (тяжелых хронических заболеваний, инфекции, СПИДа), когда снижается функция клеток иммунной защиты в кишечнике.

Если эти механизмы недостаточно эффективны и состав микрофлоры меняется, перистальтика кишечника усиливается для своевременного удаления лишних бактерий, что приводит к диарее и потере массы тела.

При нарушении состава микрофлоры поражается слизистая оболочка и нарушается функционирование клеток кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Кроме того, из-за избыточного потребления микроорганизмами витамина В₁₂ возможны анемия (вызванная его недостатком в крови) и изменения со стороны нервной системы. Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).

Также микроорганизмы препятствуют всасыванию жиров, что приводит к жирному, трудносмываемому стулу.

При недостаточном всасывании селена кожа краснеет и шелушится.

У ослабленных пациентов СИБР вызывает истощение и интоксикацию, что может даже приводить к смертельному исходу.

Кто в группе риска?

В целях диагностики применяются методы исследования кишечного содержимого и дыхательные тесты.

Для выявления нарушения процессов переваривания и всасывания могут быть использованы следующие анализы.

Окончательный диагноз можно поставить с помощью:

Различные дыхательные тесты – увеличение продуктов, выделяемых микробной флорой, в выдыхаемом воздухе свидетельствует о нарушении её состава.

Объем обследования определяется лечащим врачом.

В основе лечения лежит прием антибиотиков широкого спектра действия с возможным последующим переходом на те, к которым чувствительны микроорганизмы, что определяется после бактериологического исследования содержимого кишки.

Также большое значение имеет диета, направленная на обогащение организма питательными веществами. Показан прием препаратов, нормализующих двигательную активность кишечника, противодиарейных и обезболивающих средств.

Рекомендуемые анализы

Источник

Синдром избыточного бактериального роста в кишке

Возникают неприятные симптомы, нарушается стул, нарушается всасывание питательных веществ. Часто СИБР развивается на фоне другого заболевания желудочно-кишечного тракта, но может быть и отдельной патологией. Лечение СИБР занимаются врачи-гастроэнтерологи.

Симптомы

Симптомы болезни разнообразны и зависят от того, насколько сильно выражен бактериальный рост, и какие группы микроорганизмов преобладают. Клинические проявления делят на два типа: абдоминальные (связанные с органами брюшной полости) и общие.

Причины

Наиболее распространенные причины СИБР – заболевания ЖКТ, системные болезни, аутоиммунные нарушения, а также патологии других внутренних органов.

Заболевания кишечника, вызывающие развитие СИБР:

Другие заболевания, которые могут привести к развитию СИБР:

Диагностика

Сначала специалист собирает анамнез. Заподозрить СИБР можно по следующим жалобам: вздутие и урчание в животе, частый жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита. Если больной не связывает эти симптомы с объективными обстоятельствами, то тогда необходимо провести ряд обследований, направленных на подтверждение предварительного диагноза.

Кроме того, необходимо выяснить, имеются ли у больного хронические заболевания ЖКТ или внутренних органов, которые могли бы спровоцировать нарушение микрофлоры.

Наши врачи

Первичная диагностика СИБР включает в себя такие лабораторные исследования:

Особый метод диагностики, который применяется для подтверждения синдрома избыточного бактериального роста, – это дыхательные тесты. К ним нужно правильно подготовиться: исключить за сутки из пищи углеводы, отказаться от курения и физических нагрузок хотя бы в день тестирования, не пользоваться антибактериальными средствами (в том числе, ополаскивателем для рта).

Тест заключается в употреблении углевода – глюкозы или ксилозы – и в анализе выдыхаемого воздуха. После приема глюкозы при наличии СИБР в воздухе повышается концентрация водорода. Это происходит из-за того, что микроорганизмы быстро потребляют сахар и выделяют продукты обмена. Тест с ксилозой считается положительным, если в выдыхаемом воздухе обнаруживается меченый углекислый газ.

В рамках диагностики могут потребоваться инструментальные исследования:

В ходе эндоскопического исследования можно провести аспирацию содержимого кишки, а затем посеять полученный материал в бактериологической лаборатории.

Лечение

Лечение включает в себя целый комплекс мероприятий. В первую очередь необходимо определить и устранить причину заболевания. А затем проводится коррекция микробиоценоза кишечника.

Для устранения патогенной флоры применяются антибиотики. Стараются подбирать препараты, обладающие широким спектром действия, а также не всасывающиеся в кишечнике. Применяют адсорбенты – это вещества, которые способны поглощать токсины. Они позволяют снизить выраженность неприятных симптомов. В комплексную схему лечения входят пробиотики и пребиотики. Первые содержат нормальную микрофлору кишечника. Пребиотики – это вещества, которые стимулируют рост нормальных микробов.

Синдром избыточного бактериального роста – это заболевание, склонное к рецидивам. Возобновление болезни часто происходит из-за непродолжительного или недостаточного лечения, а также на фоне обострения первичной патологии. При длительном течении возможно развитие таких осложнений как потеря веса (из-за нарушения аппетита и всасывания в кишечнике), гиповитаминоз, анемия (вызванная дефицитом витамина В12). В связи с этим СИБР требуется лечить сразу же после постановки диагноза и до тех пор, пока микрофлора тонкого кишечника не нормализуется.

Специфических мер профилактики не существует. Избежать развития этого заболевания можно при поддержании здорового образа жизни. Это понятие включает в себя своевременное лечение заболеваний ЖКТ и других органов, контроль веса, правильный (только по назначению врача!) прием антибиотиков, а также соблюдение рекомендаций по режиму питания и диете. Те же правила стоит соблюдать после успешного лечения болезни.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Источник