сигмостома что это функционирующая
Сигмостома что это функционирующая
а) Показания для операции Гартмана с сигмостомией:
— Плановые: после ампутации или обструктивной резекции прямой кишки.
— Альтернативные операции: реанастомоз после резекции в области дистального сегмента толстой кишки и отводящая петлевая трансверзостомия.
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: зависят от заболевания: исключите дополнительные патологические образования в проксимальном сегменте толстой кишки или, при злокачественной опухоли, ее внекишечное распространение; эндоскопия с биопсией, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, возможна внутривенная пиелография.
— Подготовка пациента: выполните ортоградный лаваж толстой кишки после исключения выраженного стеноза, отметьте место стомы и согласуйте его с пациентом в положении стоя и лежа на спине; объясните, что такое стома (возможно направление к врачу-энтеростомисту); проведите периоперационную антибиотикотерапию.
в) Специфические риски, сформированное согласие пациента:
— Зависят от основного заболевания, особое внимание должно быть уделено стоме
— Пролапс (5-15% случаев)
— Ишемия (5-15% случаев)
— Стеноз (2-10% случаев) и втяжение стомы
— Кровотечение из области стомы (менее 10% случаев)
— Парастомальная грыжа (5-15% случаев)
— Повреждение кожи вокруг стомы (10-40% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, литотомическое положение.
е) Оперативный доступ при операции Гартмана с сигмостомией. Срединная лапаротомия, возможно косое продолжение разреза выше пупка к левому подреберному краю. Возможна лапароскопическая операция из трех-четырех троакаров.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Отверстие для стомы в области прямой мышцы живота должно быть достаточно широким, чтобы вместить сигмовидную кишку вместе с необходимой порцией брыжейки ободочной кишки.
Предупреждение: избегайте перекрута сигмовидной кишки при ее выведении через брюшную стенку.
— Стома не должна иметь натяжения на уровне кожи; оставьте некоторый «запас длины», чтобы избежать отрыва стомы вследствие растяжения брюшной стенки.
и) Меры при специфических осложнениях. Осложнения стомы: оптимизируйте уход за стомой, при показаниях выполните повторную операцию и рассмотрите возможность реимплантации стомы или ее перемещения в другое место.
л) Этапы и техника операции Гартмана с сигмостомией:
1. Расположение колостомии
2. Доступ
3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I
4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II
5. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки
6. Резекция
7. Обшивание культи прямой кишки
8. Создание стомы I
9. Создание стомы II
10. Создание стомы III
11. Создание стомы IV
12. Фиксация стомы
1. Расположение колостомии. Резекция толстой кишки по Гартману без последующего восстановления ее непрерывности показана при опухолях сигмовидной и прямой кишки. Это вмешательство выполняется как предварительная операция при воспалительных заболеваниях и опухолях, а также в качестве окончательной меры при нерезектабельных опухолях, расположенных в полости малого таза. Принцип операции состоит в создании концевой сигмостомии и слепом ушивании культи прямой кишки.
Даже если операция Гартмана является временной мерой, стому необходимо сформировать должным образом. Сигмостомия всегда должна создаваться трансмускулярно, в области наружной части прямой мышцы живота. Наилучшее расположение стомы лучше всего определяется в положении пациента стоя. В принципе, это место находится на средней трети линии, соединяющей пупок с передневерхней остью подвздошной кости.
3. Мобилизация ректосигмоидного отдела I. После вскрытия брюшной полости и введения крючков, сигмовидная кишка освобождается от ее боковых прикреплений. Эффективна осторожная тракция сигмовидной ободочной кишки при помощи зажимов Дюваля или даже вручную. Чтобы избежать повреждения мочеточника, диссекция должна проводиться непосредственно у стенки кишки. Для гарантии безопасности левого мочеточника необходима его идентифицикация.
4. Мобилизация ректосигмоидного отдела II. Полная мобилизация сигмовидной кишки требует отделения воспалительного инфильтрата или опухоли от боковой стенки живота. Если возможно, кишку следует обойти петлей непосредственно проксимальнее опухоли. Разделение боковых прикреплений продолжается, пока не будет достигнута свободная часть проксимального сегмента прямой кишки. Мочеточник можно обнаружить там, где он забрюшинно пересекает подвздошные сосуды вместе с семенными/яичниковыми сосудами.
5. Мобилизация проксимального сегмента прямой кишки. Мобилизацию часто необходимо продолжить вниз в полость таза, чтобы адекватно освободить прямую кишку от ее забрюшинных сращений. Этим можно достичь достаточной длины кишки для ее безопасного закрытия в здоровом сегменте. Мезоректум пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается с прошиванием (3-0 PGA).
6. Резекция. После мобилизации прямой кишки и скелетирования мезоректум кишка пересекается. Это можно сделать открытым способом между швами-держалками с закрытием кишки отдельными швами. Мы предпочитаем резекцию с использованием сшивающего аппарата ТА-55. Он используется дважды: первый раз в области проксимального, а затем, как показано на рисунке, в области дистального края резекции. Просвет резецируемой кишки закрывается с обеих сторон с зажимами Кохера.
7. Обшивание культи прямой кишки. Линия скобок на слепо закрытой культе прямой кишки обшивается через край отдельными швами (3-0 PGA). Область мезоректум еще раз проверяется на гемостаз. Затем таким же образом, как при ампутации прямой кишки формируется концевая сигмостомия.
8. Создание стомы I. После натягивания брюшной стенки зажимом для операционного белья, удерживающим край раны, в размеченном до операции месте выполняется круговой разрез. Здесь также полезно использовать зажим для операционного белья. Подкожная ткань разделяется режущей диатермией и выделяется передний листок апоневроза прямой мышцы.
9. Создание стомы II. Апоневроз рассекается крестовидно, мышца тупо раздвигается и разводится крючками. В глубине обнаруживается брюшина, которая также рассекается крестовидно. Отверстие должно свободно вмещать не менее двух пальцев.
10. Создание стомы III. Конец кишки, который был закрыт скобками, проводится через отверстие для стомы и может быть предварительно зафиксирован на уровне кожи отдельным швом, чтобы предотвратить его втяжение в брюшную полость. Чтобы избежать формирования внутренней грыжи, отверстие между латеральной брюшиной и кишкой закрывается изнутри живота кисетным швом.
11. Создание стомы IV. Резекция линии скобок открывает просвет кишки, который очищается тампоном, смоченным поливидон йодином. Кишечное отделяемое немедленно аспирируется.
12. Фиксация стомы. Стома фиксируется отдельными кожно-слизистыми швами (3-0 PGA). Она не должна кровоточить, но должна сохранять жизнеспособность (то есть, слизистая оболочка должна иметь розовую окраску). Мертвенно бледное изменение цвета неизбежно требует дальнейшей резекции кишки до здоровой ткани и реконструкции стомы. Операция заканчивается наложением калоприемника.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»
Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России
Справочник:
Контакты
Адрес:
123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2
Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:
8 (499) 642-54-40
с 9:00 до 20:00
Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):
8 (499) 199-84-62
пн.-пт. с 9.00 до 16.00
Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:
Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:
Ведущие специалисты в стране в лечении полипоза (предраковое заболевание), пресакральных тератом малого таза.
Проф. д.м.н. Кузьминов А. М.
Вышегородцев Д. В.
Послеродовые деформации промежности, ректоцел, недержание, HAL/RAR c УЗИ навигацией.
д.м.н. Титов А.Ю.
Ректовагинальные свищи
к.м.н. Мудров А.А.
Лазерные технологии: Геморрой, прямокишечные свищи. Костарев И.В.
Лечение метастатического поражения печени при колоректальном раке.
д.м.н. Пономаренко А.А.
Схема проезда:
Кишечные стомы
Не смотря на успехи медицины, хирургическое лечение многих заболеваний толстой кишки сопряжено с формированием стом. Такие операции предпринимаются для спасения жизни, когда невозможно поступить другим образом. К сожалению, из-за роста числа такого рода заболеваний количество стомированных пациентов во всем мире увеличивается.
Известно, что многие пациенты, в силу разных обстоятельств оказавшиеся перед необходимостью жить со стомой, испытывают огромные трудности и проблемы физического и морального характера, ограничивающие обычную жизнедеятельность, приводящие к изоляции от общества. Однако при своевременном получении специализированной реабилитационной помощи большинство пациентов возвращаются к привычному образу жизни, к работе, активному отдыху, занятиям спортом.
Термин «стома» (ostomy, греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела. Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены.
Чаще всего стомы накладывают на кишку или органы мочеотделения.
Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник не способен функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.
Кишечную стому иногда называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.
Кишечные стомы разной локализации имеют свои функциональные особенности.
Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки. За сутки по илеостоме происходит многократное выделение жидкого кишечного содержимого с большим количеством переваривающих ферментов, что оказывает раздражающее действие на окружающую кожу.
Колостомы:
Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом подреберье, формируется из восходящей, слепой кишки. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому, обладающим агрессивным воздействием на кожу.
Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
Стома не имеет замыкательного аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения, кал и газы отходят спонтанно. Однако, получив необходимые консультации по уходу за стомой и современные калоприемники, пациенты справляются с этой новой особенностью самогигиены и быта.
Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанных из газо- и запахонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначен ны только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы и должны быть наклеены сразу после формирования стомы по окончании операции. Эти средства ухода компактны, незаметны под одеждой.
На характер стула и газообразование можно повлиять диетическими мероприятиями.
Осложнения стомы и их профилактика
Нередко стомированным пациентам приходится сталкиваться с различными видами осложнений, связанных с наличием и функционированием стомы кишечника на брюшной стенке. Эти осложнения могут стать причиной серьезного беспокойства больных, и, как правило, требуют вмешательства медиков.
Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)
Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого или мочи (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).
Его проявления: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие, сочащиеся язвочки на коже возле стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможна аллергическая реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой, если она очень выражена, следует на некоторое время отказаться от применения приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне наложения стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.
Кровотечение из стомы
В большинстве случаев оно вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если оно затяжное и обильное, необходимо обратиться к врачу.
Стеноз (сужение стомы)
Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец пациента. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение достигает степени, мешающей опорожнению кишки, необходимо сделать операцию с целью расширения отверстия. При сужении стомы не следует принимать слабительные без консультации хирурга!
Ретракция (втянутость стомы)
— это расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение.
Пролапс (выпадение стомы)
Парастомальная грыжа (грыжа в зоне наложения стомы)
— выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы. Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также при длительном кашле. Пациенты даже с небольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. Парастомальная грыжа может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.
Гипергрануляции в области стомы
Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров. Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков. Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу.
Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой
Причины, по которым необходимо проведение хирургического лечения стомированных пациентов:
В таких случаях единственным методом помощи может быть отсроченная хирургическая реабилитация, направленная на лечение парастомальных осложнений и ликвидацию стом с восстановлением естественного хода кишечника. Спектр применяемых хирургических вмешательств широк: от бужирования стомы до создания резервуара, имитирующего прямую кишку, и искусственного сфинктера (замыкательного аппарата).
Повторная реконструктивно-восстановительная операция является технически сложным и травматичным вмешательством. Необходимыми условиями для выполнения реконструктивно-восстановительных и пластических операций являются:
Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.
Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться наиболее квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом. В нашей стране такие оперативные вмешательства проводятся, в основном, в специализированных колопроктологических учреждениях.
Стома после операций на кишечнике
Какие неудобства и ограничения ждут человека со стомой? Как ухаживать за стомой? Мы постарались собрать максимально полную информацию.
3.5 (Проголосовало: 6)
Что такое стома после операций на кишечнике
Стомирование пациента – это вынужденная мера для создания возможности к опорожнению кишечника. Применяется она при многих оперативных вмешательствах:
Виды стом
Если операция проводится на тонкой кишке, формируется илеостома. Если на толстой – колостома.
Стомы тонкой и толстой кишок различаются как по размерам, традиционным местам выведения на переднюю брюшную стенку, так и по характеру кишечного отделяемого, времени выделения содержимого из желудочно-кишечного тракта.
Различают одноствольные стомы (когда на животе формируется одно отверстие из кишки). Или двуствольные (выводится приводящий и отводящий конец кишечной трубки). Двуствольные стомы обеспечивают отвод кишечного содержимого из вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта и отток содержимого из остальной части кишечника (выделяемого опухоли). Через второе отверстие стомы возможно введение лекарственных растворов.
Стома может быть временной мерой, до заживления и восстановления проходимости кишечника. Или постоянной, когда возможность к естественному опорожнению отсутствует без перспективы на восстановление – при удалении сфинктера заднего прохода, терминальных отделов прямой кишки, после операций при «низких» колоректальных раках, после паллиативных операций при запущенных онкологических процессах в кишечнике.
Илеостома
Размер (диаметр) стомы зависит от отдела кишечника, который подвергается стомированию. Тонкокишечная стома – илеостома – имеет меньшие размеры, так как просвет кишечной трубки в этом отделе кишечника от 2,5 до 6 см. Выделяемое илеостомы имеет жидкую консистенцию и выделяется в калоприемник непрерывно. Это связано с процессами пищеварения в данном отделе ЖКТ.
Место формирования илеостомы чаще всего по правой стороне передней брюшной стенки, на уровне пупка, несколько выше или ниже его. Точное место выведения зависит от патологического процесса в брюшной полости и оперативной необходимости.
Колостома
Толстокишечная стома – колостома – как правило больше в диаметре, ведь просвет толстой кишки составляет от 5 до 8 сантиметров. Отделяемые из колостомы массы имеют густую консистенцию и выделяются с периодичностью 2-3 раза в сутки. Такая особенность связана с пропульсивными сокращениями стенок толстой кишки и характером переваривания в толстой кишке: здесь происходит обратное всасывание воды в стенку кишки и завершается процесс пищеварения.
Место образования искусственного отверстия (колостомы) напрямую зависит от локализации поражения и следует за анатомическим расположением поперечно-ободной и терминальных отделов толстого кишечника.
Калоприемники: какие бывают, их преимущества и недостатки
Какой бы вид стомирования ни проводился больному, в любом случае за стомой требуется ежедневный уход и начинать его необходимо с самого первого дня после операции. Для гигиенических целей, для сбора содержимого из искусственного отверстия созданы калоприемники.
Условно их можно разделить на:
В процессе использования больной и ухаживающие за ним постепенно определятся с предпочтениями, доступностью и удобством в использовании тех или иных калоприемников.
Основные плюсы и минусы различных модификаций калоприемников
Одноразовые калоприемники
Выпускаются однокомпонентныеизделия – пластина, крепящаяся на тело и приемный мешок-емкость, составляющие одно целое и удаляются вместе по мере наполнения мешка (до половины объема).
Двухкомпонентные калоприемники состоят из пластины на клеевой основе и сменного мешка. Пластина меняется раз в 2-4 дня. А мешок по мере заполнения (до половины). Мешок и пластина прочно соединяются между собой при помощи фланца.
И те, и другие приемники могут быть дренируемыми или нет.
Фото: Дренируемый однокомпонентный калоприемник
Дренируемые мешки имеют канал (в противоположном от места прикрепления конце) для сброса содержимого. Дренаж закрывается зажимом или иным способом. Через дренаж по мере необходимости содержимое сборника эвакуируется прямо в унитаз, отверстие протирается и вновь закрывается зажимом.
Фото: Недренируемый однокомпонентный калоприемник
Многоразовые калоприемники
Есть и такой вариант емкостей для сбора кишечного содержимого. В аптечных сетях, интернет-магазинах немного подобных предложений.
Фото: Многоразовый калоприемник с фиксирующей лентой
Уход за стомой
Ухаживать за стомой вполне под силу самому больному на дому. Стомированное отверстие не является раной и не требует стерильных условий, стерильных перчаток.
Уход за стомой рационально проводить вечером, перед сном. Сразу после еды менять калоприемник не следует, так как может начаться интенсивное отделение кишечного содержимого.
Порядок обработки стомы, замены калоприемника:
Важно! Для обработки кожи нельзя применять средства на основе спирта, эфира, агрессивных антисептических растворов.
Удобная для ухода стома та, которая выступает над поверхностью кожи. В этом случае легко добиться плотного охвата культи кишки и герметичности соединения.
Фото: Конвексная пластина, поверхность, прилегающая к коже
Во многих странах ведется активная работа по адаптации людей с теми или иными особенностями в социальную среду. Очень преуспели в этом страны Северной Америки, Европы. Там созданы и поддерживаются целые сообщества людей со стомами (уростомами, колостомами, трахеостомами и др.). Люди со сходными проблемами общаются и делятся своим опытом, знаниями.
Под эгидой ООН с 1993 года всемирный день стомированных людей отмечается 2 октября.
Благодаря новым изобретениям, средствам по уходу пациенты с последствиями операций могут вести обычный, активный образ жизни. Это и калоприемники, и гигиенические средства. Они доступны широкому кругу покупателей и их легко, удобно применять. Проведение операций, стомирование зачастую дарит людям не один год жизни, возможности радоваться миру и общаться с семьей, друзьями, работать и заниматься спортом. А полноценность жизни пациента со стомой во многом зависит от его оптимизма и поддержки близких.
