сидячее зубчатое образование без дисплазии что это
Сидячее зубчатое образование без дисплазии что это
Веселов В. В.,
профессор, руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Майновская О. А.,
к. м. н., научный руководитель патоморфологической лаборатории
Меркулова Е. С.,
м. н. с. отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Веселов В. В.,
клинический ординатор отдела эндоскопической диагностики и хирургии
ФГБУ «ГНЦК им А. Н. Рыжих» Минздрава России
г. Москва
Введение:
Существуют различные полиповидные и неполиповидные образования толстой кишки. В зависимости от их морфологического строения, размеров, формы основания определяется тактика ведения.
Используемые в настоящее время классификации, в основном, делят эпителиальные новообразования толстой кишки на: гиперпластические, аденоматозные, с различной степенью выраженности дисплазии эпителия и рак. Первые, не несущие в себе или имеющие очень низкий злокачественный потенциал, подлежат динамическому наблюдению, остальные, имеющие высокий потенциал или уже злокачественные подлежат тем или иным способам эндоскопического или хирургического удаления.
Впервые описанные в 1970 году H. Goldman, S. Ming, и D. F. Hickock так называемые «зубчатые аденомы» длительное время, а в подавляющем большинстве регионов России и по сей день, морфологами ассоциируются как гиперпластические полипы, а потому удалению не подлежат.
Частота встречаемости зубчатых аденом в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 % до 1,8 %. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики зубчатой аденомы, отделения последней от случаев гиперпластических полипов. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37 %. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5 % из всех колоректальных раков и 17,5 % из раков, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки (Mäkinen M. J., 2007).
Все выше изложенное изменило отношение к зубчатым аденомам, подлежащим не динамическому наблюдению, а удалению, и заставило эндоскопистов и морфологов выделять их из группы гиперпластических полипов в двух вариантах — «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma) и классическая зубчатая аденома (traditional serrated adenoma).
Макроскопически зубчатые образования чаще всего являются плоскими, локализуются в проксимальных отделах толстой кишки, имеют слизистую «шапочку», поэтому сложны для эндоскопической диагностики. Еще большие трудности зубчатые образования доставляют морфологам, так как имеют схожие морфологические характеристики с различными представителями своей группы, а значительное количество существующих и часто меняющихся классификаций, синонимов, используемых в литературе, ставит перед патологами трудные задачи. Поэтому, в диагностике зубчатых аденом приоритетная роль отведена колоноскопии. Использование современных видеоэндоскопов высокой четкости изображения с применением узкоспектральной эндоскопии и хромоэндоскопии, в сочетании с отличной подготовкой кишечника, способствует более частому выявлению зубчатых аденом.
Материал и методы:
В 2013 году в отделении эндоскопической диагностики и хирургии у 859 пациентов (464 мужчины и 395 женщин в возрасте от 24 до 82 лет) было выполнено 874 полипэктомии, во время которых удалено 2098 новообразований, диаметром от 0,3–0,5 см до 5–10 см, различной анатомической формы и морфологического строения. Из правых отделов ободочной кишки удалены 699 (33 %) полипов, из левых отделов — 932 (45 %) и из прямой кишки — 467 (22 %).
Для морфологического исследования было извлечено 631 новообразование, из которых 459 (73 %) имели строение аденоматозных полипов, 35 (5 %) — гиперпластических полипов, 55 (9 %)- зубчатых аденом и 82 (13 %) — прочих.
Таким образом, из всех извлеченных новообразований толстой кишки зубчатые аденомы составили 9 %, что свидетельствует о значительной частоте их выявления. На дооперационном этапе для диагностики зубчатых аденом использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения в обычном свете и в узком спектре света (режимы NBI и i‑SCAN), хромоэндоскопия и, в некоторых случаях, биопсия.
Сидячие зубчатые аденомы, как правило, плоские, слегка приподнятые образования, правильной или неправильной овальной формы, покрытые слизью с желтоватым оттенком, с окаймляющим венчиком кишечного содержимого, после отмывания которого прослеживается фестончатый край. Традиционные зубчатые аденомы — полиповидные образования на узких основаниях или на ножках, крупно-дольчатые, ветвящиеся, ярко-розового цвета, похожие на ювенильные полипы, но в отличие от них обильно покрыты светлой слизью.
Результаты:
В общей сложности у 57 больных была выявлена и морфологически подтверждена 71 зубчатая аденома толстой кишки (16 — по данным биопсии и 55 — по результатам гистологического исследования извлеченных новообразований), 39 из них были отнесены к неполиповидным образованиям (плоским или плоско-стелющимся), а 32 — к полиповидным, более чем на 3 мм возвышающимся над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеющим широкое основание (20), узкое основание (9) или ножку (3).
В правых отделах ободочной кишки были выявлены 42 зубчатых образования (27 неполиповидных и 15 полиповидных), в левых отделах — 22 (11 и 11, соответственно), а в прямой кишке — 7 (1 и 6, соответственно). Таким образом, для правых отделов толстой кишки более характерны плоские зубчатые образования, а для левых — возвышающиеся.
21 зубчатое образование имело размеры менее 1,0 см (7 неполиповидных и 14 полиповидных), 33 — от 1,1 до 2,0 см (22 и 11, соответственно) и 17 — более 2,0 см (11 и 6, соответственно).
Из 71 зубчатого новообразования дисплазия тяжелой степени выявлена в 8 (11 %), в том числе в 5 — с фокусами внутрислизистого рака. При морфологическом исследовании 39 неполиповидных зубчатых аденом тяжелая дисплазия эпителия обнаружена лишь в 2 (5 %), тогда как из 32 полиповидных зубчатых аденом — в 6 (19 %) наблюдениях, причем, в 5 из них — в сочетании с «carcinoma in situ”. Ни в одной зубчатой аденоме толстой кишки размерами менее 1,0 см не выявлена тяжелая дисплазия эпителия, тогда как из 33 зубчатых аденом размерами от 1,1 до 2,0 см она выявлена в 2‑х (6 %) и из 17 более 2,0 см — в 6 (35 %) наблюдениях.
У 2‑х больных зубчатыми аденомами с тяжелой дисплазией эпителия выполнены лапароскопические резекции участка ободочной кишки, 7 — отказались от предложенной полипэктомии, а у 48 — через колоноскоп были удалены 62 зубчатых новообразования. Подавляющее большинство (60) зубчатых аденом были удалены единым блоком, либо методикой одномоментной петлевой электроэксцизии (14), либо одномоментной петлевой мукозэктомии с предварительным введением в подслизистый слой раствора Гелофузина, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим (46). В одном случае для удаления мелкой зубчатой аденомы диаметром 0,5 см применена аргоно-плазменная коагуляция, а в другом — фрагментарная мукозэктомия при удалении возвышающейся зубчатой аденомы диаметром 4,0 см, имеющей узкое основание.
Из осложнений эндоскопической полипэктомии зубчатых аденом следует отметить 4 непосредственных и 2 отсроченных кровотечения, все они были остановлены эндоскопическими способами (клипирование и аргоно-плазменная коагуляция). Перфораций толстой кишки в этих наблюдениях не было.
Заключение:
1. Зубчатые аденомы толстой кишки представляют перспективное направление для изучения, так как имеют высокий риск злокачественной трансформации и требуют полного эндоскопического удаления.
2. Ведущая роль в диагностике и лечении зубчатых аденом принадлежит колоноскопии.
3. В наших наблюдениях частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах составляет 11 %, причем она значительно возрастает (до 35 %) в новообразованиях полиповидной формы диаметром более 2,0 см.
4. Основными способами эндоскопического удаления зубчатых аденом толстой кишки являются: одномоментная петлевая электроэксцизия или мукозэктомия единым блоком.
Сидячее зубчатое образование без дисплазии что это
В классификации ВОЗ 2010 г. среди предопухолевых поражений толстой кишки была выделена новая классификационная рубрика — зубчатые образования, включающая гиперпластические полипы, зубчатые аденомы/полипы на широком основании и традиционные зубчатые аденомы. Каждый из типов зубчатых образований характеризуется своеобразной морфологией и молекулярно-генетическим профилем [1, 2]. Злокачественный потенциал зубчатых образований изучен недостаточно, однако их роль в развитии колоректального рака очевидна [3—5]. В связи с этим представляется важным оценить частоту встречаемости зубчатых образований.
Цель исследования — ретроспективная оценка распространенности зубчатых образований, выявление особенностей распределения зубчатых образований среди ранее диагностированных классических аденом и гиперпластических полипов.
Материал и методы
Для повторного морфологического исследования из архива патологоанатомического отделения ГБУЗ КДЦ № 6 Д.З. Москвы методом сплошной выборки отобраны биоптаты полиповидных образований толстой кишки, поступившие за период 2012—2013 гг. Все колоноскопии были выполнены с использованием стандартной техники в белом свете. Из сопроводительных документов получены данные о поле и возрасте пациентов и эндоскопические характеристики образований (размер, локализация, макроскопическая картина).
В исследование включили биоптаты полиповидных образований 483 пациентов, из них мужчин было 151 (31,2%), женщин — 332 (68,7%). Биопсии взяли из 549 полипов. Биопсийный материал обрабатывали по стандартной методике, исследовали с помощью обзорной окраски гематоксилином и эозином; результат исследования описали и оценили в соответствии с классификацией эпителиальных опухолей толстой кишки ВОЗ 2000 г. [6].
При повторном исследовании из дальнейшей оценки исключили материал, имеющий малый объем (35 образцов), выраженное воспаление (2), а также образцы, в которых отсутствовали морфологические признаки полипа (72). Всего в исследовании использовано 440 образцов.
Методической базой для пересмотра явились классификация предопухолевых поражений толстой кишки ВОЗ 2010 г. [7] и рекомендации экспертной группы D. Rex и соавт. [2]. В пересмотре принимали участие трое экспертов. Решения по спорным вопросам принимали на основе консенсуса.
Критериями гиперпластического полипа считали наличие зубчатости на поверхности слизистой оболочки и в верхней половине крипты; наличие удлиненных недеформированных крипт, базальные отделы которых имели тубулярную структуру без признаков ветвления, дилатации, горизонтального роста (рис. 1); отсутствие очагов псевдостратификации ядер, эозинофильных изменений эпителия, признаков клеточной атипии.
Рис. 1. Гиперпластический полип. а—г — продольный срез; зубчатость в верхней половине крипт, базальные отделы ровные, тубулярного строения, не расширены, все крипты достигают мышечной пластинки. Окраска гематоксилином и эозином. а — ×50; б — ×100; в — ×200; г — ×400; д—е — поперечный срез; в верхней половине слизистой оболочки крипты звездчатой формы, базальные отделы крипт ровные, тубулярного строения, не расширены. Окраска гематоксилином и эозином. д — ×100; е — ×200.
Критериями зубчатой аденомы/полипа на широком основании (SSA/P) считали распространение зубчатости на всю глубину крипты; наличие одной или более крипт с выраженными архитектурными нарушениями (дилатация базальных отделов, горизонтальный рост базальных отделов вдоль мышечной пластинки с образованием расширений в виде буквы L или перевернутой буквы Т); отсутствие или очаговый характер псевдостратификации ядер, эозинофильных изменений эпителия, цитологической атипии (рис. 2). Критерием SSA/P с дисплазией являлось наличие очагов цитологической атипии (см. рис. 2, е).
Рис. 2. Зубчатая аденома/полип на широком основании (SSA/P). а — зубчатость на всем протяжении крипты, базальные отделы крипт расширены; а—е — окраска гематоксилином и эозином. ×100; б — выраженное расширение базальных отделов крипт, зубчатость выражена в меньшей степени; ×100; в — горизонтальный рост базальных отделов крипт вдоль мышечной пластинки в виде буквы L; ×200; г — расширение и ветвление базальных отделов крипты; ×100; д — расширение базальных отделов крипты в виде якоря, очаги псевдостратификации ядер; ×200; е — зубчатые крипты с признаками клеточной атипии; ×200.
Критериями традиционной зубчатой аденомы (TSA) считали эктопические крипты и эозинофильные изменения эпителия (рис. 3). Эктопические крипты короткие, отходят от крипты под прямым углом и не достигают мышечной пластинки. Эозинофильные изменения эпителия представляют собой высокие столбчатые клетки с эозинофильной цитоплазмой и центрально расположенным вытянутым ядром, могут иметь очаговый или диффузный характер. Описаны также TSA, эпителий которых представлен в основном бокаловидными клетками. Признаки клеточной атипии могут быть разной степени выраженности и иметь очаговый или диффузный характер (TSA с дисплазией) или отсутствовать.
Рис. 3. Традиционная зубчатая аденома (TSA). а — выраженные эктопические крипты, придающие «зубчатый» вид; а—е — окраска гематоксилином и эозином. ×100; б — выраженные эктопические крипты, диффузные эозинофильные изменения эпителия; ×200; в — формирующиеся эктопические крипты в основании ворсин; ×50; г — эпителий представлен преимущественно бокаловидными клетками, хорошо различимы формирующиеся эктопические крипты; ×100; д — эозинофильные изменения эпителия: высокие столбчатые клетки с эозинофильной цитоплазмой и вытянутым ядром, расположенным в центре; ×400; е — зубчатые крипты с признаками клеточной атипии, различимы формирующиеся эктопические крипты; ×200.
Некоторые образцы, несмотря на присутствие зубчатости, и были определены как неклассифицируемые зубчатые полипы [7], поскольку сочетание морфологических характеристик (отсутствие мышечной пластинки, эктопических крипт, эозинофильных изменений, дисплазии) не позволяло отнести образование к одной из рубрик современной классификации (рис. 4).
Рис. 4. Полип зубчатый, неклассифицируемый. Зубчатые крипты звездчатой формы, мышечная пластинка отсутствует. Окраска гематоксилином и эозином. а, в, д — ×50; б, г, е — ×100.
Результаты
В первичном массиве материала тубулярные аденомы составляли 66,1%, аденомы тубуловорсинчатые — 14,5%, аденомы ворсинчатые — 2,3%, гиперпластические полипы — 17%.
При пересмотре в группе тубулярных аденом было выделено 17 (5,8%) гиперпластических полипов, 9 (3,1%) SSA/P, из них 2 с дисплазией, 1 (0,3%) неклассифицируемый зубчатый полип, 6 (2,1%) TSA, из них 5 с дисплазией (табл. 1).
Таблица 1. Структура полипов толстой кишки после пересмотра
В группе тубуловорсинчатых аденом было выделено 1 (1,5%) SSA/P с дисплазией, 7 (11%) TSA, из них 5 с дисплазией. Гиперпластические полипы выявлены не были.
В группе ворсинчатых аденом было выделено 5 (50%) TSA, из них 3 (30%) с дисплазией.
В группе гиперпластических полипов было выделено 38 (50,7%) гиперпластических полипов, 14 (18,7%) SSA/P, из них 3 с дисплазией, 21 (28%) неклассифицируемый зубчатый полип, 2 (2,7%) TSA, из них 1 с дисплазией.
Таким образом, в результате пересмотра в соответствии с принятой современной классификацией в общем массиве материала аденомы тубулярные составили 58,6%, аденомы тубуловорсинчатые — 12,7%, аденомы ворсинчатые — 1,1%. Всего было выявлено 121 (27,5%) зубчатое образование (табл. 2).
Таблица 2. Структура зубчатых образований толстой кишки
Ниже дается характеристика типов зубчатых образований толстой кишки, выявленных при пересмотре в соответствии с принятой современной классификацией.
Гиперпластических полипов было выделено 55, что составило 45,5% от числа зубчатых образований. Большинство (69,1%) имело первоначальный диагноз гиперпластического полипа, однако 30,9% были выделены из группы тубулярных аденом.
Средний размер образований составил 0,4 см, 89% гиперпластических полипов было расположено дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки (табл. 3).
Таблица 3. Локализация и средний размер зубчатых образований толстой кишки
Среди пациентов мужчин было 28,6%, женщин — 71,4%, средний возраст пациентов составил 59,8 года.
Зубчатая аденома/полип на широком основании (SSA/P)
SSA/P выделены в 24 (19,8%) случаях (от числа зубчатых образований), из них 6 с дисплазией. 14 (58,3%) SSA/P выделены из группы гиперпластических полипов, 9 (37,5%) — тубулярных аденом, 1 (4,2%) — тубуловорсинчатых аденом. Связь между наличием дисплазии и группой первичного диагноза не была обнаружена (см. табл. 1).
Средний размер образования составил 0,6 см. В связи с малым числом данных и значительной разницей размеров проксимально расположенных SSA/P (SSA/P 0,6 см, 1,7 см, 4,5 см; SSA/P с дисплазией 0,6 см) средние размеры для этих групп не рассчитывали. Среди дистально расположенных образований SSA/P с дисплазией характеризовались более крупными размерами (средний размер 1,2 см), чем SSA/P без дисплазии (средний размер 0,6 см).
Дистальнее селезеночного угла толстой кишки SSA/P были расположены в 17 (71%) наблюдениях, причем среди SSA/P без дисплазии доля дистально расположенных образований была больше (78%), чем среди SSA/P с дисплазией (50%).
Среди пациентов мужчин было 33,3%, женщин — 66,7%. Средний возраст составил 62,3 года для SSA/P и 65,3 года для SSA/P с дисплазией.
Традиционная зубчатая аденома (TSA)
TSA были выделены в 20 (16,5%) наблюдениях, в том числе 2 TSA с преобладанием бокаловидных клеток. Из 20 выявленных TSA 14 имели очаги дисплазии, что составило 11,6% от числа зубчатых образований.
Из группы тубулярных аденом было выделено 6 TSA (30%), из группы тубуловорсинчатых аденом — 7 (35%), из группы ворсинчатых аденом — 5 (25%), из группы гиперпластических полипов — 2 (10%). Связи между наличием дисплазии и группой первичного диагноза не обнаружено. При пересмотре ворсинчатый компонент обнаружен в составе всех TSA, включая имевшие первоначальный диагноз гиперпластического полипа и тубулярной аденомы.
Средний размер образований составил 1,4 см, проксимально расположенные TSA крупнее (1,6 см), чем расположенные дистально (1,2 см). TSA с дисплазией имели больший размер (1,5 см), чем без дисплазии (1,1 см). Доля проксимально и дистально расположенных образований составила по 50%. Среди TSA с дисплазией отмечалось небольшое преобладание проксимального расположения (57%), а в группе без дисплазии — дистального (67%).
Среди пациентов мужчин было 10%, женщин — 90%. Средний возраст составил 58,5 года для TSA и 69,7 года для TSA с дисплазией.
Зубчатый полип, неклассифицируемый
Неклассифицируемых зубчатых полипов в ходе исследования выделено 22, что составило 18,2% от общего числа зубчатых образований. Из них 21 (95,5%) выделен из группы гиперпластических полипов и 1 (4,5%) — из группы тубулярных аденом.
Средний размер образований составил 0,5 см, 86% неклассифицируемых зубчатых полипов располагались дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки.
Среди пациентов мужчин было 18,2%, женщин — 81,8%, средний возраст составил 59,9 года.
Обсуждение
Гиперпластические полипы, SSA/P и TSA являются достаточно распространенными образованиями толстой кишки. Так, при пересмотре, основанном на современной классификации предопухолевых поражений толстой кишки [7], к группе зубчатых образований было отнесено 12,6% классических аденом: из группы ворсинчатых аденом 50%, из групп тубулярных и тубуловорсинчатых аденом 13,7 и 12,5% соответственно.
Частота зубчатых образований составила 27,5%, что сопоставимо с данными других авторов: 21,5% [8] и 31% [9]. Следует отметить, что в более старых исследованиях, посвященных зубчатым образованиям, распространенность их оценивалась значительно ниже [5, 10], что может быть обусловлено расширением в последние годы диагностических критериев зубчатых образований и увеличением биопсийной активности.
Преобладание в первичном массиве образцов поверхностно взятого биопсийного материала без мышечной пластинки вызвало дополнительные сложности в диагностике зубчатых образований. В ряде случаев отнести зубчатое образование к одной из рубрик современной классификации было невозможно. Такие образования предлагается обозначать как «полипы зубчатые, неклассифицируемые». В нашем исследовании доля этих образований (18,2%) сопоставима с данными других авторов, анализировавших биопсийный материал, (28%, по данным D. Sandmeier и соавт. [9]).
Гиперпластические полипы и SSA/P значительно чаще располагались дистальнее селезеночного изгиба толстой кишки (89 и 71% соответственно). TSA были распределены между проксимальными и дистальными частями толстой кишки равномерно. Выявленное в нашем исследовании преобладание дистальной локализации SSA/P противоречит данным литературы, согласно которым для SSA/P характерно проксимальное расположение [8, 11, 12] или равномерное распределение между проксимальной и дистальной частями толстой кишки [13]. Это противоречие может быть вызвано, с одной стороны, меньшим объемом материала, проанализированного в нашем исследовании (24 образца SSA/P) по сравнению с работами других авторов (54—226 образцов SSA/P), с другой — особенностями проведенных эндоскопических исследований. Среди TSA выявлена следующая закономерность [14]: в дистальных отделах толстой кишки преобладали полиповидные формы, хорошо различимые при эндоскопическом исследовании, а в проксимальных отделах — так называемые неполиповидные формы, обнаружение которых требует особой квалификации врача-эндоскописта и применения специальной техники во время эндоскопического исследования. В другом исследовании подобная закономерность отмечена и среди SSA/P [15]. Преобладание дистального расположения среди SSA/P, выявленное в нашем исследовании, может являться свидетельством гиподиагностики SSA/P в связи со сложностью выявления проксимально расположенных «неполиповидных» образований.
Доля зубчатых образований с дисплазией составила 16,5%, что свидетельствует в пользу концепции роли зубчатых образований в патогенезе колоректальных карцином. Среди SSA/P и TSA с дисплазией доля проксимально расположенных образований выше, чем среди образований без дисплазии (50 и 17%; 57 и 33% соответственно). Обращает на себя внимание также тот факт, что SSA/P и TSA с очагами дисплазии имели более крупные размеры (0,9 и 1,6 см соответственно), чем образования без дисплазии (0,7 и 1,3 см соответственно). Считается, что риск малигнизации зубчатых образований выше у проксимально расположенных образований размером более 1 см [2], что соответствует общепризнанным факторам риска злокачественной трансформации классических аденом [16, 17].
Отдельно следует отметить, что доля образований с очагами дисплазии среди TSA составила 70%, что значительно выше, чем среди SSA/P (25%). Это может свидетельствовать о более высоком потенциале злокачественности TSA. Ворсинчатый компонент, традиционно принимаемый в качестве фактора риска малигнизации (считается, что злокачественной трансформации подвергаются 40% ворсинчатых аденом [18]), был обнаружен в 100% TSA.
Заключение
Зубчатые образования толстой кишки являются более распространенными образованиями толстой кишки, чем считалось ранее. В связи со сложностью выявления «неполиповидных» образований при эндоскопическом исследовании и преобладании плоских форм среди зубчатых образований, вероятно, имеет место гиподиагностика проксимально расположенных «неполиповидных» зубчатых образований, особенно SSA/P.
При пересмотре биопсийного материала зубчатые образования выявлены как среди гиперпластических полипов, так и среди всех групп классических аденом, что свидетельствует о необходимости повсеместного внедрения современной классификации в ежедневную диагностическую работу.
Различия в частоте встречаемости зубчатых образований в исследованиях разных авторов в значительной степени связаны с отсутствием четких диагностических критериев. Разработка алгоритма дифференциальной диагностики разных типов зубчатых образований является одной из важнейших задач для дальнейшего изучения их биологических и молекулярно-генетических особенностей, принимая во внимание их роль в патогенезе колоректальных карцином.
Концепция и дизайн исследования: О.А.Х., Н.В.Д., П.Г.М.
Сбор и обработка материала: О.А.Х., Н.В.А., М.В.К.