сиалометрия слюнных желез что это
Сиалография: показания и проведение рентгенографии слюнных желез
Что такое сиалография?
Рентген-исследование слюнных желёз (больших и малых) называется «сиалография». Это диагностическая процедура, с помощью которой можно выявить у пациента воспалительные заболевания данных желёз или новообразования на них.
Показания для назначения данного исследования
Как и любой другой вид рентгена, сиалография слюнных желез назначается при наличии определённых показаний.
Наличие камней в выводящих протоках (слюннокаменная болезнь)
Слюннокаменная болезнь является наиболее распространённой среди всех существующих патологий слюной железы. Чаще всего поражается поднижнечелюстная слюнная железа и вартонов проток. Причины такой патологии окончательно не выяснены, существует только несколько теорий.
Локализация камня при слюннокаменной болезни – чаще всего в самой железе или в протоке поднижнечелюстной железы. Также камни могут образовываться в околоушной, подъязычной слюнных железах без клинических проявлений и воспалительных процессов либо с их наличием (часто в хронической форме).
Подобную патологию можно заподозрить, если при осмотре отмечается некоторое увеличение железы в размерах. При пальпировании, легком надавливании могут отмечаться скудные гнойные выделения. Сиалография – это рентгеновский снимок, на котором будут просматриваться плотные образования различной величины (конкременты, или попросту камни).
Сиалолитиаз
Сиалолитиазом называют ту же самую слюннокаменную болезнь, которая приобрела уже хронический вид. Вероятнее всего, что к такой патологии приводит нарушение минерального обмена, а точнее кальция и витамина А.
Наличие паротита (постоянные воспалительные болезни слюнных желез)
Паротитом называется воспаление околоушных слюнных желёз. Такую патологию зачастую видно уже при первом осмотре: у пациента отмечается припухлость в области околоушных слюнных желёз. Сиалография покажет многочисленные округлые полости различных размеров – очаги паротита. Важно узнать их размер, количество, локализацию.
Наличие опухолей слюнных желез
Сиалография слюнных желёз с опухолевыми новообразованиями оценивается по характеру наполнения протоков, а также по рисунку теней паренхимы железы. По снимку выявляется степень заполнения протоков контрастом, устанавливается отношение протоков к костной и мягким тканям. В первую очередь анализируют положение, форму, длину, ширину протоков, степень их заполнения. Далее изучаются внутрижелезистые протоки.
Если опухоль доброкачественная, структура протоков не изменяется. Отмечается их оттеснение опухолью в стороны. Новообразования на снимках выявляются в виде дефектов наполнения протоков и ткани железы.
При злокачественной опухоли чаще всего определяются дефекты наполнения протоков, образовавшиеся в результате разрушения ткани слюнной железы.
Определение кисты разной степени сложности
Кисты – это тоже новообразования, которые стесняют протоки слюнных желёз и нарушают их нормальную работу. По затемнениям на рентгеновских снимках можно определить локализацию кист, их плотность, структуру, размер и другие важные параметры.
Определение обструкции протоков
С помощью сиалографии можно выявить такую патологию, как обструкция протоков слюнных желёз. Другими словами, есть возможность узнать, какой из протоков закрыт и по какой причине.
Как проходит исследование?
Стоит уделить внимание тому, как проводится процедура сиалографии. Последовательность действий следующая:
Противопоказания к диагностике
Рассмотрим основные противопоказания к данному виду диагностики.
Наличие острого воспаления слизистой оболочки ротовой полости
Так как сиалография – это метод рентгена, который требует введения контрастного вещества, ее запрещено проводить при выявленных острых воспалительных заболеваниях ротовой полости. Введение контрастирующего вещества может ухудшить состояние пациента, а снимок при этом может получиться неинформативным.
Воспаление сосочка выводного протока слюной железы (относительное противопоказание)
Как и в предыдущем случае, противопоказание связано с тем, что для рентгена требуется введение контраста именно через выводные протоки. Это может доставить пациенту дискомфорт, боль и спровоцировать увеличение воспаления слюнных желёз. Решение о назначении или об отмене сиалографии принимает лечащий врач, взвешивая возможный вред и потенциальную диагностическую пользу от процедуры.
Высокая восприимчивость организма к йоду
Рентгенография слюнных желез проводится с применением контрастного вещества, в состав которого входит йод. Соответственно, если у пациента имеется аллергия на йод, такая диагностическая процедура ему противопоказана.
Период беременности (за исключением случаев, угрожающих жизни)
Если потенциальная польза от проведения рентгенологического исследования гораздо ниже вероятного вреда для будущего ребёнка или мамы, беременной женщине сиалографию не назначают. Исключения могут составлять только те случаи, когда речь идёт о смертельном риске для женщины либо для плода. Например, когда слюнокаменная болезнь проходит с осложнениями, женщина может чувствовать постоянную тошноту, недомогание, повышение температуры тела. Гной, скопившийся в слюнной железе, может перейти на другие мягкие ткани. Все эти факторы на ранних сроках могут привести к выкидышу, на поздних – к преждевременным родам.
Расшифровка результатов
Расшифровывая результаты сиалограммы, специалисты принимают во внимание следующие критерии:
Теория и практический опыт в ультразвуковой диагностике патологии слюнных желез
УЗИ сканер WS80
Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.
Для диагностики заболеваний слюнных желез используются различные инструментальные методы [1]:
Анатомия слюнных желез [3]
Выделяют три пары больших слюнных желез (СЖ) и много малых. К большим относят парные околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные СЖ. Околоушная слюнная железа (ОУСЖ) расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также в позадичелюстной ямке. Размеры колеблются в значительных пределах: длина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, толщина 22-45 мм. ОУСЖ покрыта околоушной фасцией, которая является ее капсулой и плотно сращена с ней. Иногда у переднего края ОУСЖ располагается добавочная долька размером 10-20 мм, имеющая свой проток, впадающий в околоушный. Из железы околоушный проток выходит на границе ее верхней и средней трети, затем он проходит по наружной поверхности жевательной мышцы параллельно скуловой дуге и поворачивает на 90° кнутри, пронизывая жировую клетчатку и щечную мышцу. Проекция околоушного протока на кожу щеки определяется на линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. Открывается околоушный проток в преддверии полости рта на уровне 1-2 больших коренных зубов. Диаметр протока в среднем 1,5-3,0 мм, его протяженность 15-40 мм. В толще железы проходят ветви наружной сонной артерии, лицевой нерв и его ветви, ушно-височный нерв. Вокруг ОУСЖ и в ее паренхиме располагается много лимфатических узлов (рис. 1), которые могут являться первичным или вторичным коллектором для отвода лимфы от зубов и тканей полости рта.
Рис. 1. Лимфатические узлы в толще околоушной слюнной железы.
Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ) расположена в поднижнечелюстном треугольнике между телом нижней челюсти, передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Размеры железы составляют: передне-задний 20-40 мм, боковой 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм. Сзади ПНЧСЖ отделена от ОУСЖ отростком собственной фасции шеи. Медиальная поверхность железы в переднем отделе лежит на челюстно-подъязычной мышце. Поднижнечелюстной проток, перегибаясь через задний край этой мышцы, располагается на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Затем идет между медиальной поверхностью подъязычной СЖ и подбородочно-язычной мышцей до места своего выходного отверстия в области подъязычного сосочка. В толще железы проходят лицевая артерия и ее ветви, язычная артерия и одноименные вены.
Подъязычная слюнная железа (ПЯСЖ) расположена на дне полости рта в подъязычной области параллельно телу нижней челюсти. Размеры железы составляют: продольный 15-30 мм, поперечный 4-10 мм и вертикальный 8-12 мм. Проток ПЯСЖ проходит по ее внутренней поверхности и открывается в области переднего отдела подъязычного валика самостоятельно или вместе с поднижнечелюстным протоком. Иногда проток ПЯСЖ впадает в средний отдел протока ПНЧСЖ.
Патология слюнных желез
Пороки развития СЖ встречаются редко. Наиболее распространены аномалии размера желез (агенезия и аплазия, врожденная гиперплазия (рис. 2) и гипоплазия), их расположения (гетеротопия, добавочные СЖ), аномалии выводных протоков (атрезия, стеноз, эктазия, кистозная трансформация, дистопии протоков).
Рис. 2. Гиперплазия левой подъязычной слюнной железы.
Рис. 3. Сиаладенит правой поднижнечелюстной слюнной железы.
По этиологическому фактору сиаладениты классифицируют [4] на:
Сиалография
Диагностика слюнных желез является важной частью обследования пациентов, особенно из-за их участия в большинстве системных заболеваний. Пациенты чаще всего обращаются за медицинской помощью, когда большие слюнные железы, такие как околоушные, подчелюстные или подъязычные железы, становятся увеличенными или болезненными. Различные методы визуализации, используемые для исследования патологии слюнных желез, включают в себя обычную рентгенографию, сиалографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, радионуклидную диагностику и магнитно-резонансную томографию. Сиалография – один из самых старых методов исследования, который впервые упоминается Карпи в 1902 году с использованием ртути в качестве контрастного вещества. Она наиболее часто практикуется, так как простая и экономичная в использовании.
Сиалография или радиосиалография – это рентгенографическая визуализация слюнной железы после введения контрастного вещества в ее протоки. В большинстве случаев эта процедура требует минимум специализированного оборудования и может выполняться в обычной рентгенографической комнате. Оценка слюнных желез чаще всего выполняется с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, однако сиалография это первый метод диагностики в случаях, когда необходимо диагностировать сиаладенит (воспаление слюнных желез) и проявления синдрома Шегрена (процесс аутоиммунного заболевания, вызывающий сухость глаз и сухость во рту).
Заболевания данных органов могут быть, как воспалительного, так и иммунного характера. Лечение в первую очередь зависит от диагноза, который врач может поставить только после качественно проведенных исследований. Сиалография также остается полезной методикой для исследования пациентов с обструктивными симптомами околоушной и подчелюстной желез, с врожденными и приобретенными аномалиями протоковой системы. Она может использоваться в качестве терапевтической помощи при обструктивных заболеваниях слюнных желез, поскольку помогает в смещении небольших камней и слизистых пробок в каналах слюнных желез, которые невозможно идентифицировать на обычных рентгенограммах. Кроме того, данный вид исследования может использоваться в случаях рецидивирующих инфекций, поскольку помогает в промывании слюнных желез.
Анатомические особенности слюнных желез
Слюнные железы выделяют слюну слабощелочной реакции во рту. Слюна – это жидкость, которая состоит приблизительно на 99% из воды. Эти органы ежедневно выделяют от 1000 до 2000 мл слюны. В ней содержатся в основном два типа веществ, которые секретируются слюнными железами. Первое вещество – это слизь, комбинация муцина и воды, которая является очень вязким веществом, используемым для смазывания пищевых частиц и поддержания гигиены полости рта. Второе – это серозная жидкость, содержащая ферменты амилазу, птиалин, мальтазу, пептидазу, протеиназу. Например, амилаза – вещество, которое начинает процесс пищеварения, расщепляя крахмал до олигосахаридов.
Есть три пары больших слюнных желез – околоушные, подчелюстные и подъязычные. От них отходят соответственно три протока, которые открываются в ротовую полость. Также на слизистой оболочке полости рта располагаются щечные, язычные, небные, губные, молярные малые слюнные железы.
Околоушная железа
Это самая большая пара, каждая из которых состоит из поверхностной и глубокой части. Она вырабатывает слюну, содержащую большое количество белка. Околоушные железы лежат впереди и несколько уступают уху. Глубокая часть околоушной железы распространяется на шею ниже угла нижней челюсти. Плотная соединительнотканная капсула покрывает данный орган, паренхима которой имеет дольчатое альвеолярное строение. Эти альвеолы состоят из секреторных клеток. Выводной проток околоушной железы, также называемый стенсеновским протоком, составляет от 5 до 7 см в длину. Он курсирует поперек и к переднему краю мышцы, где он поворачивается медиально, открываясь в рот напротив второго верхнего молярного зуба.
Поднижнечелюстная железа
Подчелюстные железы лежат медиально нижней челюсти, причем каждая железа также состоит из поверхностной и глубокой части. Поверхностная часть является нижней и располагается перед углом нижней челюсти, а ее задняя часть лежит рядом с вершиной околоушной железы. Небольшая глубокая часть железы обтекает заднюю границу челюстно-подъязычной мышцы. Из этой глубокой части отходит подчелюстной канал, также называемый как “вартонов проток”. Он составляет в среднем примерно 5 см в длину, проходя впереди и медиально к нижней челюсти и открываясь по бокам около уздечки языка. Орган имеет сложное смешанное альвеолярно-трубчатое строение, второй по величине.
Подъязычная железа
Это самая маленькая из трех пар слюнных желез. Она также альвеолярно-трубчатая, но отличием является то, что она слизистого типа. Орган расположен под слизистой оболочкой рта и образует продольный гребень с обеих сторон основания языка, подъязычной складкой. От каждой из них отходят большие подъязычные протоки, которые могут открываться в подчелюстной канал. Также есть приблизительно 12 небольших сублингвальных протоков, протоки Ривинуса, идущие от верхней границы железы, чтобы открыться в подъязычной складке.
Показания к проведению сиалографии
Сиалография используется для демонстрации отношения слюнных желез к их смежным структурам. Она обеспечивает диагностическую, в том числе и предоперационную информацию в случаях патологии слюнных желез. Данное исследование показано проводить при:
Пациенты при этом будут жаловаться на слабость, отечность челюсти в околоушной области, боли и дискомфорт в лице, в области рта.
Противопоказания к данной процедуре
Запрещается проводить диагностику при наличии у пациентов острых инфекций и воспалений слизистой ротовой полости и выводных протоков слюнной железы. Не проводят исследование у лиц, страдающих аллергическими реакциями на йод и при наличии заболеваний щитовидной железы. Не рекомендуется проводить сиалографию в период беременности, исключая случаи, которые угрожают здоровью матери.
Выбор контрастного вещества для сиалографии
Контрастные вещества подразделяются на две группы: жирорастворимые и водорастворимые вещества. Водорастворимые контрастные вещества могут заполнять более тонкие элементы проточной системы. Жирорастворимые являются вязкими и могут вызывать аллергические реакции, что вызывает дискомфорт у пациентов.
Они также заполняют не тонкие элементы каналов, а более крупные.
Контраст, который используется для сиалографии, был первоначально разработан для других медицинских применений. Поэтому ученые пришли к выводу исследовать свойства этих веществ для использования в сиалографии. Было отобрано 11 рентгеноконтрастных веществ, изучены их свойства для сиалографии. Проводилось исследование in vitro, чтобы определить их контрастные качества и степень их эвакуации после сиалографии. В экспериментах на животных изучалось их возможное вредное воздействие на ткани слюнных желез. Кроме того, были исследованы эффекты рентгеноконтрастного материала на экстрагранулярные ткани, которые важны для определения последствий после введения контраста в эти ткани. Результаты этого исследования были сопоставлены с данными из литературы. Conray 80, Amipaque 440, Lipiodol UF, Myodil и Duroliopaque, по-видимому, являются средой, наиболее подходящей для сиалографии.
Методика проведения сиалографии
Перед этой процедурой не требуется особой подготовки. Пациент может продолжать принимать свои лекарства, пить и есть перед исследованием. Но если у человека есть протезы, то врач попросит снять их до проведения процедуры. Также обязательно спросят, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество или на йод, и есть ли вероятность того, что пациентка возможно беременная.
Для проведения сиалографии вводят контрастное вещество в протоки слюнных желёз. Сначала контраст нагревают до 40 градусов Цельсия, для того, чтобы не вызывать судорожный синдром. Вещество вводят с помощью шприца. Смотря на пол, возраст и вид железы, определяют необходимое количество контраста. Для диагностики подчелюстной железы необходимо приблизительно 1,5 мл контрастного препарата, для околоушной – 2,5 мл. Потом протоки промывают изотоническим раствором натрия хлорида, берут катетер уже наполненный контрастом и продвигают внутрь протока приблизительно до трёх сантиметров. Фиксируется он на кожных покровах щеки.
Затем проводится серия рентгенограмм для определения распределения жидкости и уровня заполнения протока, для выявления любых препятствий и их местоположения, скорости выделения жидкости из железы. Снимки делают прямого, профильного, тангенциального и осевого вида. Именно по ним определяют нормальную функциональную деятельность слюнных органов. Чтобы простимулировать выделение слюны, применяют лимонную кислоту. Оценивают выделительную функцию желез через каждые полчаса на протяжении двух-трёх часов. Рентген-снимки выполняют минимум в двух проекциях. Если необходимо более детальное изучение, выполняют панорамную томографию.
Влияние и побочные эффекты
Как и при любом медицинском исследовании с использованием ионизирующего излучения, будет наблюдаться некая степень прямого ионизирующего повреждения и косвенного повреждения от свободных радикалов, создаваемых при ионизации молекул воды внутри клеток. Риск возникновения злокачественных новообразований очень мал, так как присутствует минимальное ионизирующее излучение.
Виды сиалографии
Данное исследование нужно проводить не в период обострения заболевания, а в период ремиссии. Ведь при острых процессах может наблюдаться ухудшение течения воспаления слюнных желёз – сиаладенитов.
Различают несколько видов исследования слюнных желез – пантомосиалографию, дигитальную сиалографию, сиаладенолимфографию, компьютерную сиалотомографию, сиалосонографию, термосиалографию. Сиалотомографию, электрорентгеносиалографию, пневмосубмандибулографию, стереорентгенографию и многие другие виды обследований на сегодня используют очень редко, разве что при научном исследовании.
Пантомосиалография
Данное обследование включает в себя одновременное контрастирование и одной, и другой околоушной или подчелюстной желез, или же одновременно исследуют все четыре железы. После проводят панорамную томографию – ортопантомограмму – снимок обеих челюстей для выявления патологий всех зубов, костной ткани, придаточных пазух носа. Исследование проводят при тех же показаниях, что и обычную сиалографию. Преимуществом является то, что при одновременном обследовании парных желез увеличиваются шансы обнаружить воспалительные процессы в парных исследуемых органах без наличия явной клиники. При диагностике врач сможет выявить равномерные или неравномерные сужения и расширения протока, их смещения или прерывистости, определить четкие ли контуры и присутствуют ли различные дефекты наполнения протоков.
Сиаладенолимфография
Процедура диагностики патологий слюнных желез с помощью определения работы их лимфатической системы. Ученые доказали, что неравномерно обедненный рисунок лимфатических сосудов внутри органов при сохраненных контурах органов и регионарных лимфооттоках, свидетельствует о возможном наличии у больного хронического сиаладенита. А дефекты наполнения наблюдаются при опухолевых образованиях. Манипуляция проходит таким образом, что медицинский работник подкожно вводит иглой шприца в околоушную железу два миллилитра жирорастворимого контраста или четыре миллилитра водорастворимого вещества. Спустя пять и двадцать минут, а потом через два часа и сутки проводят серию снимков.
Дигитальная сиалография
Это обследование слюнных органов, которое проводят на рентген-аппарате с цифровым материалом. Время исследования обычно меньше одной минуты. Оно позволяет изучить более детальный контрастный снимок в момент заполнения и выхода контрастного агента, также состояние при этом всех тканевых и костных образований.
Сиалосонография
Именно так называется ультразвуковое исследование слюнных желез. Только оно помогает установить макроструктуру исследуемого органа. Эхограмма определяет величину, форму, соотношение слоев ткани при различных плотностях, склеротическое изменение, наличие слюнных камней и опухолей.
Термосиалография
Данный метод помогает следить за динамикой изменения температуры исследуемых органов. Для этого используется тепловизор, кинескоп которого создает тепловую картограмму температуры шеи и лица человека. Как известно, существует три вида температурной картины лица: холодные, промежуточные и горячие лица. Каждый тип сугубо индивидуальный и, как правило, не меняется на протяжении всей жизни.
Злокачественные новообразования и воспаления в слюнных железах несут за собой повышение температуры кожи лица, тем более в сравнении со здоровой стороной. Этот способ диагностики позволяет просто, безвредно и без противопоказаний к проведению обнаружить скрытые воспалительные патологии в железах.
Компьютерная сиалотомография
Сканирование производится от уровня подъязычной кости и околоушных желез. Полученный поперечный разрез отображается на компьютерных томографах. Компьютер выполняет пятнадцать срезов, толщина которых около двух-пяти миллиметров. Этот метод используется для диагностики опухолей слюнных желез и слюнных камней.
Сиалография остается самой популярной процедурой диагностики для оценки воспалительных и дегенеративных заболеваний протоков слюнных органов, несмотря на более сложные методы визуализации, доступные в настоящее время. Сиалография также оказывает терапевтическую помощь в случаях обструктивного сиаладенита и рецидивирующих инфекций.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Заболевания слюнных желез и их протоков причины, признаки, лечение
В обязанности стоматолога-хирурга, помимо удаления зубов, входит контроль состояния слюнных желез и удаление кистозных образований. В клинику часто обращаются пациенты с жалобами на вязкость слюны или ее отсутствие, появление в ротовой полости гноя, болезненности при жевании, ощущение инородного тела. Все это может говорить о наличии кисты в слюнной железе. Это заболевание сопровождается специфическими симптомами и требует хирургического лечения.
Причины новообразований слюнных желез
Новообразование в слюнной железе может возникнуть независимо от возраста и стати. Одинаково часто с этой проблемой сталкиваются маленькие дети и пожилые люди. Основными факторами риска выступает изменение консистенции слюны на фоне системных заболеваний организма. Также спровоцировать кистозный процесс могут неправильное питание, несоблюдение правил гигиены.
Другие частые причины образования кист:
Есть несколько видов заболеваний протоков слюнных желез.
Когда нужно обратиться к стоматологу-хирургу?
Как только начинается образование кисты, нельзя вывить определенных симптомов. Но уже тогда начинает нарушаться отток слюны. Сухость слизистой оболочки, тяжесть глотания может указывать на начало патологического процесса. Со временем киста увеличивается и уже создает значительный дискомфорт.
Как выявить кисту в слюнной железе?
После того как пациент обращается со специфическими симптомами, необходимо подтвердить диагноз для начала лечения. С этой целью проводится пальпация, осмотр стоматологом ротовой полости, лабораторное исследование ротовой жидкости и слюны из железы. Как дополнительные мероприятия используют ультразвуковую диагностику и КТ.
Как удаляются кисты протоков слюнных желез?
Некоторые специалисты до сих пор стараются победить новообразования проток слюнных желез консервативными методами. Но такой подход все чаще оказывается бесполезным и только усугубляет течение заболевания. Лучше сразу проводить хирургическое удаление с последующей восстановительной терапией.
Во время проведения операции удаляется киста и часть здоровой ткани, дабы предупредить риск развития повторного заболевания. Операция проводится под местным обезболиванием непосредственно в хирургическом кабинете стоматологической клиники. Удаление кисты оперативным методом гарантирует полное выздоровление.
Для скорейшего восстановления необходимо некоторое время после операции воздержаться от соленой, острой, кислой, твердой пищи. Во-первых, это будет очень болезненно, а во-вторых, может спровоцировать осложнение в виде воспаления с припухлостью.
Если есть подозрение на новообразование в районе челюсти, нужно немедленно обращаться в клинику. Повышен риск непроизвольного разрыва капсулы, что грозит распространением инфекции и интоксикацией организма. В лучшем случае разрыв кисты приведет к инфицированию слизистой оболочки ротовой полости. Также могут возникнуть осложнения со стороны пищеварительной системы при проглатывании инфицированной слюны. Немалый риск поражения дыхательных органов, что связано с их близким расположением.
В качестве профилактики нужно соблюдать гигиенические правила, следить за состоянием слюны, пить много жидкости и проходить регулярные консультации у стоматолога.
Если новообразование случилась у ребенка, его также нужно отвести к детскому хирургу для дальнейшего удаления. Но на самом деле развитие кисты у ребенка – это очень сложный процесс, особенные трудности возникает в момент лечения. Страх ребенка перед операцией может привести к проблемному удалению кисты. Но, если учитывать, что сегодня стоматологические клиники достаточно адаптированы для детской аудитории, лечение обещает быть быстрым и со стопроцентной гарантией.