санация брюшной полости чем проводят

Санация брюшной полости чем проводят

Распространенный гнойный перитонит остается одним из самых грозных осложнений в абдоминальной хирургии. В 15-25% наблюдений течение ургентных хирургических заболеваний осложняется перитонитом [2]. Заболеваемость перитонитом имеет тенденцию к увеличению вследствие роста числа больных с травмами и ургентными заболеваниями органов брюшной полости [8, 9].

Основной причиной летальности при распространенном гнойном перитоните (РГП) является абдоминальный сепсис. Проблема лечения перитонита осложняется увеличением роли антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов в этиологии перитонита [4, 5, 7].

Вид и вирулентность микроорганизмов во многом определяют особенности патогенеза, клиническую картину и исход перитонита [6]. Основная роль в этологии перитонита принадлежит грамотрицательным микроорганизмам. Многие авторы отмечают, что при открытом варианте лечения перитонита увеличивается число антибиотикорезистентных штаммов и микробных ассоциаций [1]. Интенсивность воспалительного процесса при РГП зависит как от вирулентности микрофлоры, так и от состояния реактивности организма [7]. Существенное значение имеют также продолжительность контаминации, адекватность эмпирической антибактериальной терапии, эффективность санации брюшной полости [3, 6, 7].

По мнению большинства авторов, санация брюшной полости является важнейшим звеном в комплексном лечении РГП, однако известно, что даже самая тщательная санация брюшной полости при распространенном гнойном перитоните не позволяет полностью ликвидировать очаг инфекции [5, 6]. В связи с этим представляется перспективным применение препаратов, обеспечивающих пролонгированное воздействие на микрофлору брюшной полости в послеоперационном или межоперационном периоде (при открытом варианте лечения перитонита).

Материал и методы

Работа выполнена в научно-образовательном центре «Хирургия» на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО на базе Красноярского краевого гнойно-септического центра.

Под наблюдением находились 30 больных РГП, разделенных на 2 группы.

В 1-й группе (сравнения; n=15) была наложена лапаростома. Пациенты получали интенсивную терапию по протоколу лечения абдоминального сепсиса. Санации брюшной полости проводили путем последовательного промывания вначале 4-5 л физиологического раствора, а затем 2 л 0,2% водного раствора хлоргексидина.

Во 2-й группе (исследуемой; n=15) также была наложена лапаростома, схема интенсивной терапии была такой же, как и в 1-й группе. Санацию брюшной полости проводили 4-5 л физиологического раствора с последующим введением в брюшную полость 1% водного раствора диоксидина в объеме 70 мл.

Группы были сопоставимы по половым, возрастным показателям, тяжести и давности начала заболевания. Среди обследуемых было 18 (60%) мужчин и 12 (40%) женщин в возрасте от 17 до 68 лет.

Наличие РГП у больного являлось абсолютным показанием к назначению антибактериальной терапии. При отсутствии данных бактериологических исследований применяли антибактериальные препараты, перекрывающие весь возможный спектр патогенных микроорганизмов. Кроме того, антибактериальную терапию проводили с учетом локального микробиологического пейзажа в Красноярском краевом гнойно-септическом центре. Первую коррекцию антибактериальной терапии осуществляли на 5-6-е сутки по результатам бактериологического исследования.

Оценку тяжести перитонита проводили по величине Мангеймского индекса перитонита (МИП), индекса брюшной полости (ИБП). Тяжесть состояния пациентов и прогноз вероятности летального исхода для группы пациентов оценивали с помощью интегральных шкал SAPS и SOFA.

При распространенном перитоните выполняли срединную лапаротомию. После устранения источника перитонита удаляли из брюшной полости патологический экссудат. Всем больным производили назоинтестинальную интубацию.

Плановые санации брюшной полости проводили после наложения лапаростомы по принятой в клинике методике. Санации выполняли «по программе» через сутки. Купирование распространенного перитонита с очищением раны брюшной стенки от некротизированных тканей и появление грануляций служило показанием к закрытию лапаростомы.

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните выполняли четырьмя и более однопросветными или двухпросветными трубчатыми силиконовыми дренажами с внутренним диаметром не менее 0,8-1,0 см.

У всех больных измеряли температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Анализировали количество релапаротомий, которое потребовалось для купирования воспалительного процесса в брюшной полости, частоту возникновения осложнений, причины неблагоприятного исхода заболевания.

Забор перитонеального экссудата для исследования выполняли во время операции перед санацией брюшной полости, а также после санации. Чувствительность микроорганизмов к противомикробным препаратам изучали диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Хинтона с использованием бумажных дисков, пропитанных АБП («БиоРад», Россия). Для определения продукции β-лактамаз применяли метод двойных дисков.

Методы статистической обработки. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. В качестве характеристик выборок количественных признаков рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (M) и ее стандартную ошибку (m). Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий t Стьюдента и критерий F Фишера.

Анализ статистической значимости различий качественных признаков, а также количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, проведен с помощью критерия χ 2 Пирсона с поправкой Йейтса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты

Наиболее частыми причинами перитонита у обследованных больных были острая кишечная непроходимость (23,3%), острый аппендицит (16,7%), несостоятельность кишечных швов (13,3%).

Исходно в обеих группах преобладали пациенты со II степенью тяжести перитонита по МИП. Распределение больных в зависимости от величины МИП отражено в таблице.

У большинства больных перитонит сопровождался выраженными нарушениями со стороны жизнеобеспечивающих систем организма. Показатели шкалы SAPS, превышающие 6 баллов, зарегистрированы у 60% больных 1-й группы и у 66,7% больных 2-й группы (р>0,05).

Сравнительное исследование динамики изменения общего состояния больных обеих групп выявило разнонаправленные результаты. Так, во 2-й группе наблюдали стойкий регресс клинико-лабораторных проявлений синдрома системной воспалительной реакции. В группе сравнения аналогичную тенденцию прослеживали на протяжении первых 5-7 сут, затем наблюдали прогрессирование тяжести общего состояния (рис. 1). Рисунок 1. Динамика признаков тяжести общего состояния по показателям шкалы SAPS.

Для оценки выраженности полиорганной дисфункции у больных РГП была прослежена закономерность регистрируемых изменений согласно интегральной шкале SOFA. Сравнительная динамика этого показателя по группам исследования представлена на рис. 2. Рисунок 2. Динамика признаков тяжести общего состояния по показателям шкалы SOFA. Индекс корреляции между показателями SAPS и SOFA у больных 2-й группы составил 0,98.

Также были проанализированы результаты хирургического лечения больных в разных группах.

Всего были выполнены 123 санации больным, вошедшим в исследование. В 1-й группе произведено 75 санационных релапаротомий, среднее количество операций на одного больного составило 5. Во 2-й группе для купирования воспалительного процесса в брюшной полости потребовалось 48 санационных релапаротомий. Среднее количество операций на одного больного во 2-й группе составило 3,2 (р=0,01).

Динамика МИП и ИБП во 2-й группе отличалась постепенным снижением выраженности признаков перитонита на протяжении всего периода наблюдения, в 1-й группе уменьшение показателя перитонеального индекса происходило медленнее, что свидетельствует о более упорном течении патологического процесса у этих пациентов (рис. 4 и 5). Рисунок 4. Динамика МИП. Рисунок 5. Динамика ИБП.

Микробиологические исследования перитонеального экссудата, проведенные у 80% больных, показали, что чаще всего причиной перитонита являются ассоциации микроорганизмов.

В последующих посевах микробные пейзажи в группах были различны. Отмечено, что увеличение доли госпитальных возбудителей, которые обладают высокой резистентностью к большинству антибиотиков, связано с количеством выполненных оперативных вмешательств у одного больного.

Во 2-й группе больных РГП на фоне внутриполостного применения раствора диоксидина рост госпитальных и резистентных штаммов микроорганизмов был менее значимым по сравнению с 1-й группой.

Так, в посеве перитонеального экссудата, взятом при второй санации у больных 2-й группы, существенного роста госпитальных и резистентных штаммов зарегистрировано не было. При третьем посеве доля MRSA возросла до 13,3%, но при этом была существенно ниже, чем у больных 1-й группы.

Пять санаций были выполнены у 3 больных 2-й группы, при этом MRSA зарегистрированы у тех же 2 больных, что и при третьей санации. Новых случаев MRSA зарегистрировано не было.

Выявленные закономерности позволяют предположить, что использование раствора диоксидина при каждой санации брюшной полости у больных РГП способствует более быстрой эрадикации проблемных возбудителей.

Кроме того, отмечена хорошая переносимость препарата. В проведенном исследовании мы ни разу не наблюдали негативного влияния применения диоксидина на состояние здоровья больных 2-й группы.

Таким образом, у больных исследуемой группы на фоне применения диоксидина при санации брюшной полости купирование клинических проявлений системной воспалительной реакции происходит в более короткие сроки, чем у больных, которым санации проводились по традиционной методике с применением хлоргексидина.

Стойкий регресс оцененного по шкалам Мангеймского индекса перитонита и индекса брюшной полости гнойно-воспалительного процесса у больных, в схеме лечения которых применялся диоксидин, позволяет ограничиться меньшим количеством санаций брюшной полости.

Для решения вопроса о влиянии такой схемы санации брюшной полости на летальность при распространенном гнойном перитоните требуется проведение исследований, включающих большее число пациентов.

Использование диоксидина при санации брюшной полости способствует более эффективной эрадикации патогенной микрофлоры из брюшной полости по сравнению с традиционной методикой санации брюшной полости.

Источник

Санация брюшной полости чем проводят

Перед ушиванием разрыва внутрибрюшной части пузыря необходимо тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнутри для исключения повреждения других его участков. Разрывы внебрюшинной части мочевого пузыря имеют обычно продольное направление, в связи с чем повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в его полость вводят палец, который скользит по задней стенке и с помощью которого определяют локализацию и размеры дефекта.

При ушивании разрывов мочевого пузыря используют двухрядный шов, причем внутренний ряд швов накладывают, не за хватывая слизистую оболочку во избежание кристализации мочевых камней на участках шовного материала расположенного в просвете пузыря.

Санация и дренирование брюшной полости

Завершив вмешательство на поврежденных органах, необходимо быстро и атравматично удалить из брюшной полости все сгустки и остатки крови, кишечного содержимого и мочи. Для этого последовательно осматривают правое и левое поддифрагмальные пространства, оба латеральных канала, полость малого таза и в заключение — оба брыжеечных синуса (по обе стороны от корня брыжейки тонкой кишки). Жидкое содержимое удаляют электроотсосом, сгустки — тупферами. Фиксированные сгустки и фибрин отмывают, вливая в брюшную полость теплый изотонический раствор натрия хлорида или раствор антисептика и удаляя затем этот раствор электроотсосом. Температура раствора не должна быть выше 37—38 °С.

Для более эффективной санации один ассистент приподнимает края лапаротомной раны, второй — наливает в брюшную полость одномоментно 1,5—2 л раствора, а хирург в течение 1—2 мин «полощет» петли кишечника и большой сальник в этом растворе. Процедуру повторяют до тех пор, пока промывная жидкость не станет прозрачной.

Применение для осушивания брюшной полости только марлевых тупферов и салфеток является грубой ошибкой, так как при этом наносят травму брюшине, что приводит к развитию спаечного процесса, повреждениям и инфицированию брюшины.

При дренировании брюшной полости следует учитывать особенности распространения инфицированной жидкости и ее возможное скопление, руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй вводят в соответствующий латеральный канал или в малый таз.

При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева.

Дренажи брюшной полости необходимо выводить только через отдельные проколы брюшной стенки. Делают это следующим образом. Исходя из предполагаемого положения дренажа (следить, чтобы дренаж резко не перегибался при прохождении через брюшную стенку), хирург остроконечным скальпелем прокалывает кожу, а затем, сменив скальпель на кровоостанавливающий зажим, прокалывает зажимом всю толщу брюшной стенки снаружи внутрь и косо по направлению дренажа Одновременно другой рукой, введенной в брюшную полость к месту прокола, хирург защищает петли кишечника от повреждения зажимом. Срезанный косо наружный конец дренажа захватывают зажимом со стороны брюшной полости и извлекают на нужном протяжении, контролируя рукой, находящейся в брюшной полости, положение дренажа и его боковых отверстий. Каждая дренажная трубка должна быть надежно фиксирована прочной лигатурой к передней брюшной стенке, так как случайное и преждевременное выпадение дренажа может вызвать серьезные проблемы в дальнейшем лечении пострадавшего.

Дренаж, выведенный из брюшной полости, нельзя оставлять открытым, если его длина не позволяет сразу опустить наружный конец трубки ниже уровня тела. Если дренажная трубка короткая, то при каждом дыхательном движении столб жидкости, находящийся в просвете дренажа, движется из брюшной полости и в брюшную полость, создавая все условия для ее инфицирования. Поэтому просвет коротких дренажей временно перекрывают зажимами или лигатурами; такие дренажи как можно скорее удлиняют.

Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 30—40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.

Источник

Протокол лечения пациентов с перитонитом

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:

1. Отграниченный (местный) перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).

2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):

По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Диагностика.

Диагноз перитонита должен быть установлен на основании первичного физикального обследования.

В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатация кишечных петель, перистальтика); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Лечебная тактика.

Диагноз перитонита является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Любое оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом.

Доступ.

— при клинической картине отграниченного перитонита,

— при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),

— в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.

— при клинической картине распространенного перитонита,

— при лапароскопической находке, исключающей возможность выполнения оперативного приема лапароскопическим доступом, показано выполнение конверсии к срединной лапаротомии.

Хирургическая тактика.

Обязательными этапами оперативного вмешательства при перитонита являются:

Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:

— удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);

— герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;

При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

При правосторонней гемиколэктомии вопрос о формировании первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы решается индивидуально в зависимости от состояния стенки подвздошной кишки.

При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.

При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показано проведение декомпрессии пищеварительной трубки путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом.Одновременно с установкой назо-интестинального зонда устанавливается назо-гастральный зонд.

Промывание брюшной полости необходимо производить до «чистой воды» растворами хлорида натрия 0,9%, раствором гипохлорита натрия, водным раствором хлоргексидина (0,05%).

Дренирование брюшной полости проводится становленными через контрапертуры дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами или дренажами типа «галльский крест») с рациональным их размещением в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз).

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.

Варианты завершения операции:

· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;

· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;

· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;

· синдром интраабдоминальной гипертензии;

· состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.

Показания к релапаротомии «по требованию»:

· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);

· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);

· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);

· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).

Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. При формировании лапаростомы и выполнения этапных санаций рекомендуется:

— изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и лапаротомной раны перфорированной полиэтиленовой пленкой;

— сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 – 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;

— после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати.

Критерии окончания режима программируемых санаций:

· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;

· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;

· прозрачный серозный экссудат;

· наличие перистальтики тонкой кишки;

· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.

Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется «эмпирическое» назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:

— офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);

— карбаценемы (меропенем 3-6 г/сутки) в виде монотерапии.

После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.

Патогенетическая посиндромная терапия.

2. Коррекция метаболических нарушений:

— нормализация белкового и углеводного обменов;

— использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);

— введение антигистаминных средств;

— введение ингибиторов протеаз.

3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:

— улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);

— гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);

— препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;

4. Коррекция иммунологического статуса:

— пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;

— использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);

— ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:

7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:

8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:

— методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);

— в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;

— УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).

9. Обезболивание в послеоперационном периоде:

— перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;

10. Коррекция энергетического потенциала путем:

— регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);

— парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);

— энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник