изжога в носу что это
Изжога в носу что это
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь также известна как ГЭРБ. Данное состояние возникает при забросе содержимого желудка в нижний отдел пищевода.
Различное pH содержимого желудка и пищевода приводит к воспалению и повреждению слизистой пищевода. Таким образом развивается эзофагит.
Как правило, рефлюкс сопровождают изжога, тошнота, чувство тяжести, отрыжка, которые испытывает человек и обращается к врачу. Это позволяет правильно провести диагностические процедуры и установить диагноз ГЭРБ, после чего заняться лечением патологии.
На практике же организм имеет достаточно сильные защитные механизмы, в результате чего изжога либо не появляется вовсе, или возникает крайне редко.
Не всегда при начинающемся процессе можно увидеть изменения даже на фиброгастродуоденоскопии, да и сам метод исследования провести нелегко, так как многие пациенты от него отказываются. Ещё один момент утяжеляющий процесс ГЭРБ – попытка скрыться за атипичными проявлениями для болезней пищеварительной системы.
К ним относят ощущение боли, комка, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель.
Какая же основная причина развития ГЭРБ?
Причиной развития ГЭРБ является слабость мышцы, которая находится на границе между пищеводом и желудком – нижний пищеводный сфинктер. На слабость сфинктера влияет неправильное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта и неправильный образ жизни (например, занятия спортом после еды). Из-за нарушения работы сфинктера развивается рефлюкс, или обратный заброс содержимого желудка в пищевод. В результате чего соляная кислота попадает на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительной системы, раздражая и приводя к её воспалению. Такое негативное влияние человек ощущает жжением в области грудной клетки.
Если содержимое желудка доходит до глотки либо гортани – возникает воспаление их слизистой оболочки, поражение голосовых связок, что проявляется не только изжогой и комом в горле, но и другими непривычными для классической ГЭРБ симптомами: осиплостью голоса; болью в горле; неприятными ощущениями при проглатывании пищи и слюны.
Также следует помнить, что при эзофагите дискомфорт и изжога развиваются довольно часто. Кашель же встречается в 50% случаев. Однако именно данный симптом может быть единственным проявлением патологии у 10% больных ГЭРБ.
Чтобы определить взаимосвязь больной глотки с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, следует проанализировать симптоматику. Таким образом, если дискомфорт в глотке появляется с утра, уходит спустя два-три часа и проявляется вновь ежедневно на протяжении семи и более дней, то это может свидетельствовать о желудочно-пищевом рефлюксе. Многие люди не связывают появление кашля с приемом пищи. Однако оно все-таки наблюдается. Проще всего его заметить через 20-30 минут после еды, именно через такое количество времени начинается активное переваривание продуктов. Чрезмерное количество пищи, несостоятельность желудочно-пищеводного сфинктера обуславливают возникновение рефлюкса.
Если кашель, першение в горле возникают по причине ГЭРБ без наличия легочной патологии, лечить его обычными средствами от кашля бесполезно. Леденцы и сиропы не воздействуют на заболевания. При эзофагите тактика лечения кашля должна быть направлена на устранение заброса содержимого из желудка в пищевод, а также изменение pH желудка в щелочную сторону.
Один из основных принципов лечения ГЭРБ — правильное поведение. Что это значит?
1.Исключите из рациона продукты, вызывающие избыточное выделение желудочной кислоты.
2.Ешьте часто, небольшими порциями. Частое употребление пищи небольшими порциями помогает вашей пищеварительной системе работать более эффективно, и избежать накопления желудочной кислоты. Никогда не продолжайте есть на полный желудок.
3.Подождите несколько часов после еды, прежде чем прилечь. Помогите своей пищеварительной системе справиться с силой тяжести и удержать кислоту в желудке, не наедаясь перед сном. Ложитесь спать по меньшей мере через 3 часа после еды.
4.Сбросьте лишний вес. Ожирение – это одна из главных причин появления кислотного рефлюкса. При избыточной массе тела наблюдается усиление давления, оказываемого на пищевод, что приводит к обратному току желудочной кислоты. Диета и физические упражнения помогут избавиться от неприятных симптомов без какого-либо дополнительного лечения.
5.Не употребляйте алкоголь и кофеиносодержащие напитки. Алкоголь и кофеин обладают способностью расслаблять нижний пищеводный сфинктер, и таким образом дают возможность кислоте проникать из желудка в пищевод. Исключение их потребления (особенно перед сном) может существенно облегчить симптоматику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
6.Бросайте курить. Курение мешает нормальному пищеварению и может повредить стенки пищевода. Даже если вы не можете полностью покончить с данной привычкой, максимально уменьшите количество выкуриваемых сигарет.
7.Носите свободную одежду. Тугие пояса могут сдавливать внутренние органы и мешать здоровому пищеварению. Носите штаны и юбки с поясами из эластичных материалов. Если на работе вы вынуждены носить форменную одежду или одежду из грубых тканей, то, придя домой, немедленно переоденьтесь в спортивный костюм или другую удобную одежду.
8.Приподнимите изголовье кровати на 10-15 сантиметров. ГЭРБ может усугубляться под действием силы тяжести, особенно если вы страдаете лишним весом или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а также другими аномалиями зоны перехода пищевода в желудок. Когда же ваша голова немного приподнята, подняться кислоте в пищевод и выше не позволят законы физики.
9.Медикаментозное лечение (Антацидные препараты, H2-блокаторы, Ингибиторами протонного насоса).
Заведующий отоларингологическим отделением А.П. Ивченко
Изжога в носу что это
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь также известна как ГЭРБ. Данное состояние возникает при забросе содержимого желудка в нижний отдел пищевода.
Различное pH содержимого желудка и пищевода приводит к воспалению и повреждению слизистой пищевода. Таким образом развивается эзофагит.
Как правило, рефлюкс сопровождают изжога, тошнота, чувство тяжести, отрыжка, которые испытывает человек и обращается к врачу. Это позволяет правильно провести диагностические процедуры и установить диагноз ГЭРБ, после чего заняться лечением патологии.
На практике же организм имеет достаточно сильные защитные механизмы, в результате чего изжога либо не появляется вовсе, или возникает крайне редко.
Не всегда при начинающемся процессе можно увидеть изменения даже на фиброгастродуоденоскопии, да и сам метод исследования провести нелегко, так как многие пациенты от него отказываются. Ещё один момент утяжеляющий процесс ГЭРБ – попытка скрыться за атипичными проявлениями для болезней пищеварительной системы.
К ним относят ощущение боли, комка, инородного тела в глотке, першение, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель.
Какая же основная причина развития ГЭРБ?
Причиной развития ГЭРБ является слабость мышцы, которая находится на границе между пищеводом и желудком – нижний пищеводный сфинктер. На слабость сфинктера влияет неправильное питание, заболевания желудочно-кишечного тракта и неправильный образ жизни (например, занятия спортом после еды). Из-за нарушения работы сфинктера развивается рефлюкс, или обратный заброс содержимого желудка в пищевод. В результате чего соляная кислота попадает на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительной системы, раздражая и приводя к её воспалению. Такое негативное влияние человек ощущает жжением в области грудной клетки.
Если содержимое желудка доходит до глотки либо гортани – возникает воспаление их слизистой оболочки, поражение голосовых связок, что проявляется не только изжогой и комом в горле, но и другими непривычными для классической ГЭРБ симптомами: осиплостью голоса; болью в горле; неприятными ощущениями при проглатывании пищи и слюны.
Также следует помнить, что при эзофагите дискомфорт и изжога развиваются довольно часто. Кашель же встречается в 50% случаев. Однако именно данный симптом может быть единственным проявлением патологии у 10% больных ГЭРБ.
Чтобы определить взаимосвязь больной глотки с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, следует проанализировать симптоматику. Таким образом, если дискомфорт в глотке появляется с утра, уходит спустя два-три часа и проявляется вновь ежедневно на протяжении семи и более дней, то это может свидетельствовать о желудочно-пищевом рефлюксе. Многие люди не связывают появление кашля с приемом пищи. Однако оно все-таки наблюдается. Проще всего его заметить через 20-30 минут после еды, именно через такое количество времени начинается активное переваривание продуктов. Чрезмерное количество пищи, несостоятельность желудочно-пищеводного сфинктера обуславливают возникновение рефлюкса.
Если кашель, першение в горле возникают по причине ГЭРБ без наличия легочной патологии, лечить его обычными средствами от кашля бесполезно. Леденцы и сиропы не воздействуют на заболевания. При эзофагите тактика лечения кашля должна быть направлена на устранение заброса содержимого из желудка в пищевод, а также изменение pH желудка в щелочную сторону.
Один из основных принципов лечения ГЭРБ — правильное поведение. Что это значит?
1.Исключите из рациона продукты, вызывающие избыточное выделение желудочной кислоты.
2.Ешьте часто, небольшими порциями. Частое употребление пищи небольшими порциями помогает вашей пищеварительной системе работать более эффективно, и избежать накопления желудочной кислоты. Никогда не продолжайте есть на полный желудок.
3.Подождите несколько часов после еды, прежде чем прилечь. Помогите своей пищеварительной системе справиться с силой тяжести и удержать кислоту в желудке, не наедаясь перед сном. Ложитесь спать по меньшей мере через 3 часа после еды.
4.Сбросьте лишний вес. Ожирение – это одна из главных причин появления кислотного рефлюкса. При избыточной массе тела наблюдается усиление давления, оказываемого на пищевод, что приводит к обратному току желудочной кислоты. Диета и физические упражнения помогут избавиться от неприятных симптомов без какого-либо дополнительного лечения.
5.Не употребляйте алкоголь и кофеиносодержащие напитки. Алкоголь и кофеин обладают способностью расслаблять нижний пищеводный сфинктер, и таким образом дают возможность кислоте проникать из желудка в пищевод. Исключение их потребления (особенно перед сном) может существенно облегчить симптоматику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
6.Бросайте курить. Курение мешает нормальному пищеварению и может повредить стенки пищевода. Даже если вы не можете полностью покончить с данной привычкой, максимально уменьшите количество выкуриваемых сигарет.
7.Носите свободную одежду. Тугие пояса могут сдавливать внутренние органы и мешать здоровому пищеварению. Носите штаны и юбки с поясами из эластичных материалов. Если на работе вы вынуждены носить форменную одежду или одежду из грубых тканей, то, придя домой, немедленно переоденьтесь в спортивный костюм или другую удобную одежду.
8.Приподнимите изголовье кровати на 10-15 сантиметров. ГЭРБ может усугубляться под действием силы тяжести, особенно если вы страдаете лишним весом или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а также другими аномалиями зоны перехода пищевода в желудок. Когда же ваша голова немного приподнята, подняться кислоте в пищевод и выше не позволят законы физики.
9.Медикаментозное лечение (Антацидные препараты, H2-блокаторы, Ингибиторами протонного насоса).
Заведующий отоларингологическим отделением А.П. Ивченко
Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в течение последних нескольких десятилетий привлекает пристальное внимание исследователей. Это связано с клинической значимостью и широкой распространенностью заболевания во всем мире: в среднем 40–45% жителей индустриально развитых стран отмечают ведущий симптом ГЭРБ – периодически возникающую изжогу. В частности, в США около 45% населения испытывают изжогу не менее 1 раза в месяц, а 7% – ежедневно. Среди жителей различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет до 40–60% [1].
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вызванными ретроградным забросом в него желудочного или желудочно–кишечного содержимого [2]. Непосредственной причиной ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Гастроэзофагеальным рефлюксом называется непроизвольный заброс желудочного или желудочно–кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический ГЭР, не вызывающий развития эзофагита; и патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой пищевода с развитием рефлюкс–эзофагита. Физиологический ГЭР встречается у здоровых людей любого возраста, чаще после приема пищи, характеризуется невысокой частотой (не более 20–30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов. Патологический ГЭР возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день, общая длительность которых превышает 1 час в сутки), ведет к повреждению окружающих тканей с формированием пищеводных и внепищеводных проявлений, т.е. к развитию ГЭРБ.
В настоящее время ГЭРБ рассматривают как заболевание, связанное с нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в патогенезе ГЭРБ принадлежит ослаблению функции антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера в связи со снижением его тонуса или увеличения эпизодов его спонтанного расслабления. Другими факторами развития заболевания являются нарушение химического и объемного клиренса пищевода, т.е. способности его «самоочищения» от кислого содержимого желудка; а также повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода самого желудочного рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты). Развитию ГЭРБ способствуют ожирение, стресс, повышение внутрибрюшного давления вследствие беременности или длительного вынужденного положения тела, особенности питания (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, напитков, содержащих кофеин и др.), применение лекарственных препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, b–адренергические средства, теофиллин) и др. [3,4].
Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Принято выделять пищеводные и внепищеводные симптомы [3,4]. К пищеводным симптомам относят: изжогу, отрыжку, срыгивание, боль в эпигастральной области или за грудиной, дисфагию, одинофагию (болезненное прохождение пищи через пищевод). Изжога – наиболее характерный симптом, встречающийся у 83% больных и возникающий вследствие длительного контакта кислого (рН 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Зуд и жжение в носу: что делать
Чувство жжения или зуда в носу доставляет огромный дискомфорт. Это провоцирует проблемы с дыханием, приступы чихания, мешает сосредоточиться на работе или отдохнуть.
Часто к этим проявлениям добавляется слезотечение (особенно после приступа чихания) или сухость в носовых проходах, которая усугубляется появлением корочек и затруднением дыхания через нос.
Зуд и жжение в носу не всегда бывают безобидными. Они сопровождают респираторные заболевания, аллергию, могут свидетельствовать о других серьезных патологиях.
Симптомы зуда и жжения
Если жжение и зуд не проходят самостоятельно в течение нескольких дней, значит, они сигнализируют о начале какого-либо заболевания. Жжением или зудом проявляются следующие патологии:
Зуд в носу часто сопровождается вторичными симптомами. Появляются слизистые выделения, отходят засохшие корочки. При простудном характере – головная боль, повышенная температура, кашель, насморк, покраснения слизистой, высыпания на коже вокруг носа.
Причины сухости и жжения в носу
Кроме симптомов заболевания, сухость слизистой носа развивается по ряду внешних причин:
К каким осложнениям может привести
При правильной терапии состояние сухости и жжения слизистой носа удается ликвидировать в течение нескольких дней.
Заниматься самолечением, не зная причины недомогания, не рекомендуется. Если жжение в носу вызвано хроническим ринитом, при котором истончается или утолщается слизистая и появляется неприятный запах, необходимо пройти комплексное лечение под присмотром врача. В противном случае состояние человека только ухудшится: повысится утомляемость, ухудшится качество сна, появится храп.
Будучи причиной зуда в носу, аллергия может приводить к поражению бронхов и, в частности, бронхиальной астме.
Постоянное ощущение напряжение при затрудненном дыхании становится причиной нервозности, психической нестабильности, стресса. Это, в свою очередь, приводит к психосоматическим расстройствам, гормональным нарушениям.
К какому врачу обратиться
Проблемами состояния органов дыхания занимается врач-отоларинголог. Он определяет причину болезни, назначает обследование, ставит диагноз и рекомендует лечение. При необходимости он направляет на консультацию аллерголога, инфекциониста или дерматолога.
Диагностика
Специалист ставит диагноз на основании жалоб пациента. На приеме необходимо сообщить о том, как появились симптомы, охарактеризовать болезненные ощущения и обозначить их продолжительность.
Для постановки диагноза важно знать, какие лекарства принимает больной, каковы условия его проживания и работы, а также испытывал ли он в последнее время стрессы. Обязательно следует назвать хронические заболевания, которыми страдает пациент, или склонность к аллергическим реакциям.
Для подтверждения диагноза назначаются исследования крови, гормонального фона. Проводится посев выделений или дерматоскопия (метод исследования поверхности кожи, слизистых).
Внимание врача привлекут увеличенные лимфатические узлы, а также состояние печени, селезенки и щитовидной железы.
Как избавиться от неприятных симптомов
Как до постановки диагноза, так и во время лечения можно промывать нос препаратами на основе морской воды или использовать капли с ионами серебра, чтобы очистить слизистую и облегчить ощущение зуда или жжения слизистой.
Важным моментом в лечении заболевания органов дыхания является поддержание требуемого уровня влажности и чистоты воздуха в помещении. В доме необходимо проводить регулярную влажную уборку, не допускать скапливания пыли. Важно, чтобы во время отопительного сезона влажность воздуха в доме или квартире составляла 40-60%.
Закаливание, поддержание иммунитета, правила личной гигиены, забота о сбалансированном питании, борьба с гиподинамией и отсутствие вредных привычек позволят создать крепкую защиту от поражения слизистой носа.
Необходимо внимательно относиться к лечению заболеваний верхних дыхательных путей и заботиться о защите органов дыхания при работе с опасными веществами.
Лечение
Избавление от неприятных ощущений в носу зависит от того, насколько точно определена их причина.
Если причиной зуда является аллергия, то устранение источника реакции станет первым шагом в лечении. Далее используются антигистаминные лекарства и назначается специальная диета. Полезно промывать нос растворами морской соли. Кортикостероиды применяются в самых крайних случаях и только по назначению врача.
Если причиной поражения слизистой явилась грибковая инфекция, отоларинголог назначает противогрибковые назальные и таблетированные средства.
Для лечения вирусных инфекций врач назначает противовирусные препараты местного действия в комплексной терапии. Бактериальные инфекции лечатся по аналогичному принципу.
«Внутренний насморк» и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: этиопатогенез, диагностика, лечение больных
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86, E-mail: gastroenter(а)rambler.ru
В статье отражены вопросы патогенеза, диагностики и лечения пациентов с ГЭРБ и синуситом.
Ключевые слова: ринит; синусит.
The article observes the main up to date pathogenesis, diagnostics and treatment of patients with GERD and postnasal drip syndrome.
Keywords: rhinitis; sinusitis; PPI.
В настоящее время под «внутренним насморком» чаше всего подразумевается ринит (насморк) — воспаление слизистой оболочки носа. Различные этиологические факторы (аллергический, неаллергический, эозинофильный, вазомоторный), ассоциируемые с влиянием различных раздражающих веществ, — наиболее частая причина возникновения внутреннего насморка различной этиологии.
Наиболее часто внутренний насморк (ринит) приводит к появлению хронического кашля у людей взрослого возраста. Развитие хронического ринита обычно связано с трофическими и дисциркуляторными нарушениями слизистой оболочки полости носа, к которым приводят воспалительные заболевания общего типа (при различных инфекциях) и местного типа (сужение или обтурация аденоидами, воспаление околоносовых пазух и др.).
Значительную роль в этиологии хронического ринита «играет» злоупотребление сосудосуживающими препаратами. В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), расстройства эндокринной системы.
Острая респираторная инфекция вначале распространяется на риноглотку и гортань, что приводит к воспалению слизистой оболочки этих органов, затем к воспалению слизистой оболочки трахеи и бронхов. Возможно появление жжения за грудиной.
При воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов возникает кашель, который может быть непродуктивным (сухим) или продуктивным (с мокротой). Иногда кашель проявляется с чувством нехватки воздуха. Чаще всего трахеобронхит и бронхит — следствие вирусного патологического действия, поражающего слизистую оболочку. В этих случаях в лечении больных нецелесообразно использовать антибиотики: антибиотики не оказывают существенного влияния на вирусную инфекцию. Однако антибиотики показаны при бактериальном бронхите, возникновение которого возможно на фоне заражения больных гриппом при инфекционном ослаблении организма больных, когда создаются условия для патологического действия бактерий.
Синусит. Нередко под термином «внутренний насморк» подразумевается не только «ринит» (собственно насморк), но и более общий термин «синусит», используемый для обозначения воспаления слизистой оболочки, выстилающей придаточные полости (синусы) носа — гайморовой (гайморит), лобной (фронтит), решетчатой (эмоидит). Очевидно, это обусловлено относительно редким воспалением слизистой оболочки только полости носа. Синусит — одно из самых распространенных заболеваний, частота которого в последние 20 лет увеличилась в 2,5 раза. У 30–60% больных «внутренний насморк» обусловлен синуситом. Синусит чаще развивается у женщин по сравнению с мужчинам, а также чаще у социально более обеспеченных слоев населения. При отсутствии адекватного лечения больных длительность течения хронического синусита продолжается 3–4 месяца и более.
Причиной развития хронического насморка может быть реакция организма на присутствие грибков на слизистой оболочке носовой полости.
Грибки высеиваются со слизистой оболочки носа как у страдающих хроническим эозинофильным насморком, так и здоровых лиц. Эти грибки, вероятно, являются обычной микрофлорой, но у лиц, склонных к развитию хронического ринита или синусита, они могут вызывать воспалительные изменения слизистой оболочки. Грибки могут выявляться сразу после того, как появится прямой контакт человека с воздушной средой, где они присутствуют и не сохраняются на слизистой оболочке длительно в самом раннем возрасте. Однако уже к 5 месяцам частота обнаружения грибков на слизистой оболочке носа достигает той, что обнаруживается у больных пожилого возраста.
Для обозначения сочетанного воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, значительно снижающего качество жизни людей, иногда выделяется «риносинусит«. При развитии этого заболевания возникает заложенность носа, вначале появляются умеренные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (у части больных эти выделения отсутствуют), поднимается температура тела до 37–37,5 градуса, возникают боль и умеренная болезненность при пальпации головы в проекции локализации синусов, головная боль, гипоксия; возможна иррадиация боли в зубы и уши, недомогание. На рентгенограммах околоносовых пазух (синусов) определяются некоторое утолщение слизистой оболочки и умеренное затемнение или уровень жидкости в отдельных синусах.
При тяжелом течении риносинусита значительно усиливается заложенность носа, возникают более частые и обильные гнойные выделения из носа и непосредственно в ротоглотку, поднимается температура до 38 градусов и выше, появляется сильная головная боль, значительно усиливающаяся при пальпации головы в проекции синусов, появляется выраженная слабость; на рентгенограммах синусов изменяется толщина слизистой оболочки, выявляются выраженное затемнение и/или уровень жидкости более чем в двух синусах; в общем анализе крови определяются повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, возрастание СОЭ. Возможно появление внутричерепных осложнений.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее заболевание, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение моторики пищевода и желудка, продолжительно, периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода [1; 2]. ГЭРБ — одно из распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, частота которого возрастает по мере увеличения возраста больных.
Клинические симптомы ГЭРБ:
Регургитация содержимого желудка в пищевод — основная причина их возникновения.
Одна из существенных особенностей ГЭРБ — наиболее часто ГЭРБ «протекает» в эндоскопически «негативной стадии» (в 50–60% случаев), у части больных — с развитием атипичных (внепищеводных) симптомов, нередко значительно ухудшающих качество жизни больных. Клинические проявления сопутствующих заболеваний нередко затушевывают клинические проявления ГЭРБ. Возможно, поэтому при обследовании больных довольно часто ГЭРБ своевременно не выявляется. Другая особенность течения этого заболевания — у значительной части больных течение ГЭРБ связано с респираторной симптоматикой. Основные респираторные проявления ГЭРБ — прежде всего более или менее часто возникающий кашель, свистящее дыхание, преимущественно возникающее по ночам, часто более заметное окружающим лицам, чем непосредственно больным, реже появляющаяся гипервентиляция, ларингоспазм, а также возникающие эпизоды апноэ и/или чувство сдавления в области яремных вен. Все больные ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита подвержены повышенному риску развития различных заболеваний придаточных пазух носа, гортани, трахеи и легких.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Тщательное выявление и анализ симптомов и анамнеза ГЭРБ и сопутствующих заболеваний, а также результатов физикального обследования больных позволяет, с одной стороны, выявить возможные и сопутствующие заболевания, при которых имеются те или иные похожие (аналогичные) симптомы, а также выбрать оптимальный и необходимый порядок для дообследования больных и даже провести дифференциальную диагностику.
В случае необходимости в обследовании больных возможно использование таких методов, как определение общего анализа крови, мочи, исследования мокроты, традиционно проводимых в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях России, а также проведение рентгенографии легких, УЗИ, компьютерной томографии, эзофагогастродуоденоскопии, исследования функции дыхания.
Высокий уровень рефлюксных симптомов связан с персистенцией респираторных нарушений.
Следует иметь в виду, что симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса может усиливаться на фоне лечения больных некоторыми лекарственными препаратами (например, теофиллинами).
Кашель — один из наиболее частых симптомов различных заболеваний, нередко нарушающих качество жизни больных и вынуждающих их обращаться к врачам за медицинской помощью. Известны различные интерпретации (определения) кашля, в значительной степени зависящие от того, что положено в определение кашля. В частности, согласно одному из таких определений, кашель — сильный и быстрый выдох, результатом которого является очищение трахеи бронхиального «дерева» от слизи и инородных тел. Согласно другому определению, кашель — рефлекторный акт, обеспечивающий очищение дыхательных путей при воспалительных изменениях гортани, бронхов и легких, возникших при различных заболеваниях (в частности, при бронхиальной астме, пневмонии, туберкулезе и других заболеваниях), прежде всего в тех случаях, когда для очищения верхних дыхательных путей лишь одной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки явно недостаточно.
Этиопатогенетические аспекты развития хронического кашля. Хронический кашель может быть одним из проявлений различных заболеваний.
Среди основных, вероятных факторов, способствующих появлению острого кашля, часто переходящего в хронический кашель, известны следующие факторы:
Возникновение кашля возможно также при попадании в дыхательные пути частиц пыли, едких газов, табачного дыма, жидкостей и т. д.
Возникновение кашля возможно и при «раздражении» так называемых «кашлевых» рецепторов механическими, химическими, термическими и воспалительными факторами. В частности, появление отека, гиперемии и/или экссудата свидетельствует о наличии воспалительных изменений слизистой оболочки бронхиального дерева. Причина таких патологических изменений слизистой оболочки может быть связана как непосредственно с поражением слизистой оболочки дыхательных путей при ларингите, бронхите и бронхиолите, так и с поражением альвеол при пневмонии или абсцессе легкого. Нередко возникновение кашля обусловлено механическим воздействием, сдавлением и/или повышением тонуса дыхательных путей, способствующих нарушению их проходимости, или вдыханием с воздухом мельчайших частиц, например пыли.
Бронхогенные опухоли, гранулематоз внутренней части бронхов, а также инородные тела — факторы, возникающие внутри дыхательных путей, также приводящие к нарушению их проходимости.
Механическое сдавление дыхательных путей может быть вызвано и различными опухолями средостения и легких, аневризмой аорты, гранулемами, т. е. патологическими факторами, возникающими вне дыхательных путей.
Очевидно, кашель с физиологической точки зрения — защитно-приспособительная реакция организма человека, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих веществ эндогенного (слизь, мокрота, гной) и экзогенного (инородные тела, пыльца и др.) происхождения.
Клинические проявления кашля. Кашель является одним из частых симптомов различных заболеваний. Обычно поводом обращения больных к врачу является мучительный характер кашля, нарушающий качество жизни больных или появление наряду с кашлем других симптомов, беспокоящих больных. Хронический кашель нередко беспокоит ночью больных с обструктивным бронхитом. Сравнительно часто кашель расценивается как «легочный» симптом, поэтому обычно обследование больных начинается с выяснения состояния легких. Однако кашель может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но и заболеваний сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других состояний.
Синусит — одна из основных причин развития кашля наряду с ГЭРБ и ринитом. У людей с хроническим кашлем синусит встречается значительно чаще, чем предполагали ранее: почти в 90% случаев хронический кашель может быть связан с синуситом и затеком слизи. При воспалении слизистой оболочки околоносовых синусов слизь в большом количестве стекает из носа по задней стенке глотки, постепенно смещается в нижние отделы глотки, гортань и бронхи, что приводит к раздражению слизистой оболочки гортани и бронхов и соответственно к появлению кашля. Для кашля при рините и/или синусите наряду с отделяемой слизью характерно появление у части больных свистящего дыхания, иногда сопровождающегося одышкой.
Больных особенно беспокоят выделяемое содержимое из глотки и неприятные ощущения в глотке, вынуждающие больных постоянно откашливаться.
При осмотре больных, обратившихся к врачу по поводу кашля, необходимо выявить или исключить симптомы, считающиеся характерными для ГЭРБ, заболеваний придаточных пазух носа, проявлений бронхиальной обструкции и инфекции верхних и нижних дыхательных путей, острых респираторных вирусных инфекций, дыхательной и/или сердечной недостаточности, «респираторной» аллергии, вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств. Выяснение симптомов и анамнеза заболевания, физикальное обследование больных, рентгенография и/или компьютерная томография для обследования околоносовых и лобных пазух, а также лабораторное обследование больных с определением анализов крови, мочи и кала, а также выделяемого из околоносовых пазух в большей или в меньшей степени определяются состоянием больных.
В последние несколько лет при длительности течения кашля более трех недель кашель стал считаться хроническим. Для повышения эффективности обследования и лечения больных хроническим кашлем целесообразно в необходимых случаях обследовать и отоларингологом, включая проведение больным риноскопии и/или компьютерной томографии околоносовых синусов.
Синдром «постназального затекания» (nasal drip syndrom) объединяет клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево [3]. При обследовании больных, которых беспокоят частые выделения из носа, вынуждающие их периодически очищать носоглотку и вытирать нос, необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического бронхита с синдромом «постназального затекания». Выявление кашля, являющегося проявлением невротического соматоформного расстройства, вынуждает врачей детально учитывать особенности проявления кашля.
Для такого кашля характерна непродуктивность, нередко возникающая в так называемых «нестандартных» для больного ситуациях (чтение лекций, проведение занятий, выступления на митингах и т. д.). При обследовании больных нередко возникает подозрение на заболевание легких (бронхиальную астму, хронический бронхит и др.) или сердечно-сосудистой системы, что приводит к проведению не нужных для конкретных больных, нередко дополнительных обследований и соответственно к увеличению стоимости обследования этих больных. К тому же поиск причины развития кашля нередко усиливает невротические и тревожные проявления у этих больных. Назначаемое при этом больным лекарственное лечение (нитраты, бронхолитики и др.), а также применение в лечении противокашлевых средств нередко оказывается неэффективным. В подобных случаях для выявления невротического соматоформного расстройства у конкретных больных с персистирующим кашлем неясного происхождения существенное значение имеет тщательный анализ симптомов и анамнеза заболевания. Наличие основного клинического проявления в виде «дыхательного» дискомфорта (затрудненный вдох, который больные нередко путают с одышкой, нехватка воздуха, иногда чувство удушья), а также тесная, неудобная одежда, душные помещения — факторы, ухудшающие состояние больных: больные часто зевают и глубоко вдыхают, что приводит к развитию гипокапнии, сопровождающейся головокружением, внезапной слабостью, возникновением обмороков и/или судорог.
Возможно появление кардиалгии (боли в области сердца, нарушения ритма), чувства тревоги и страха, а также других симптомов вегетативной дисфункции.
ГЭРБ и хронический кашель. Кашель является одним из частых внепищеводных симптомов ГЭРБ. При физикальном обследовании больных, которых беспокоит кашель, целесообразно обратить внимание на возможные диагностические признаки, которые принято расценивать в качестве признаков, свидетельствующих о наличии у конкретных больных острой респираторной вирусной инфекции и/или инфекции верхних и нижних дыхательных путей, бронхиальной обструкции.
В последние годы кашель все чаще рассматривается не только как проявление бронхолегочных заболеваний, но и заболеваний, у части больных связанных как с поражением сердечно-сосудистой системы, так и с одним из проявлений ГЭРБ — внепищеводными (атипичными) симптомами этого заболевания. По нашим наблюдениям, у больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, по данным спирометрии, отмечается повышенный кашлевой «ответ» на раздражение бронхов, даже при отсутствии симптомов, свидетельствующих о наличии дыхательных нарушений.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что к бронхолегочным проявлениям ГЭРБ обычно относят хронический кашель, который, однако, может быть проявлением и других заболеваний ГЭРБ, что в определенной степени подтверждает их взаимную связь. ГЭРБ и гиперреактивность бронхов сочетаются независимо друг от друга, по-видимому, вследствие наличия различных нарушений, лежащих в основе появления симптомов, считающихся характерными для нарушений состояния пищеварительной и дыхательной систем [4], дыхательной и/или сердечной недостаточности, респираторной аллергии и атопии, а также признаков поражения придаточных пазух носа, вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств.
У больных ГЭРБ в стадии эзофагита и клинических симптомов этого заболевания (при исключении у этих больных заболеваний органов дыхания, табакококурения и употребления лекарств, раздражающих слизистую оболочку пищевода) обычно имеется снижение кашлевого «порога». Этот факт ассоциируется с воспалением слизистой оболочки, преимущественно гортани, и с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, не связанным с выраженностью эзофагита. Бронхолегочные проявления ГЭРБ возможны при ночном апноэ, хронической рецидивирующей и аспирационной пневмонии, легочном фиброзе и ателектазе легкого, бронхиальной астме и злокачественных опухолях глотки и легких.
Лечение больных. При диагностическом обследовании больных ГЭРБ с внепищеводными симптомами выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса помогает выбрать оптимальную схему лекарственного лечения больных, а по результатам проксимального рН-мониторирования пищевода решить вопрос о целесообразности наряду с ингибиторами протонного насоса дополнительного использования в лечении больных прокинетиков.
Одни из препаратов, который целесообразно использовать в комплексной терапии ГЭРБ или язвенной болезни при лечении больных, у которых наряду с диспепсическими симптомами, считающимися характерными для этих заболеваний, имеются также острые и психические психозы, является просульпин (prosulpin). Этот препарат обладает антипсихотическим эффектом посредством блокады дофаминовых рецепторов. В небольших дозах просульпин, действуя на уровне центральных дофаминергических рецепторов, оказывает растормаживающее действие. В дозах свыше 600 мг/сут редуцирует продуктивную симптоматику (антипсихотический эффект). Показания к применению просульпина: острые и психические психозы (заторможенность, бред, спутанность сознания, агроматизм, абулия, шзофрения (психическое заболевание с так называемыми «невротическими проявлениями», бредом, галлюцинациями и другими невротическими состояниями).
Проведение кислотосупрессивной терапии [1; 2] заметно уменьшает тяжесть клинических проявлений у больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, в том числе и ГЭРБ с внепищеводными симптомами, у которых респираторные симптомы разрешаются при проведении им длительной рутинной кислотоподавляющей терапии.
Это свидетельствует о существенной роли кислотного гастроэзофагеального рефлюкса в развитии кислотозависимых заболеваний у таких больных.
Предпочтение среди лекарственных препаратов, используемых в терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отводится ингибиторам протонного насоса. Наибольшее распространение среди препаратов этого класса в нашей стране и за рубежом в терапии кислотозависимых заболеваний получили омепразол и его дженерики (копии).
Эффективность этого препарата и относительно небольшая финансовая стоимость — существенные факторы, способствующие его широкому использованию в виде монотерапии или в составе комплексной терапии кислотозависимых заболеваний.
В последнее время вызывает определенный интерес новый лекарственный препарат — цисагаст, относящийся к классу ингибиторов протонного насоса, эффективным действующим веществом которого является омепразол. Цисагаст (омепразол) можно эффективно использовать в терапии ГЭРБ в различных ее стадиях ГЭРБ, в том числе и в терапии ГЭРБ, сочетающейся с заболеваниями, симптомы которых дифференцированно рассматриваются в качестве внепищеводных симптомов ГЭРБ, среди которых выделяются орофациальные, стоматологические, ларингофагеальные, бронхолегочные и кардиальные (кардиалгии) симптомы. Кроме того, цисагаст целесообразно использовать и в следующих случаях:
Лечение больных цисагастом приводит не только к уменьшению частоты и выраженности «дыхательных» и «желудочно-пищеводных» симптомов, но и к нормализации кашлевого «порога».
Острый ринит нередко разрешается без антибактериальной терапии. Антибиотики следует использовать в лечении больных при наличии симптомов, длительно беспокоящих больных. В качестве препаратов первой линии показаны левофлоксацин, кларитромицин или цефуроксин. Целесообразно проводить лечение больных и достаточно известными, проверенными препаратами (амоксициллин, доксициклин). Назначение антибиотиков больным ринитом может быть рациональным при лечении больных с острым гнойным ринитом, однако антибактериальная терапия также может принести и вред — расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Многим больным с неосложненным острым синуситом хорошо помогают лекарственные препараты, снижающие отек слизистой оболочки; паровые ингаляции также дают хорошие результаты.
Для проведения профилактики хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов, в частности, для профилактики ринита, синусита, бронхита и других заболеваний, показано использование препарата ИРС 19, в том числе и для терапии острого синусита, терапии обострений хронического ринита и хронического синусита.
Один из вариантов разновидности ринита — аллергический ринит. Это одно из распространенных заболеваний, возникновение которого в 80% случаев начинается в возрасте до 20 лет. Нередко аллергический ринит рассматривается в качестве возможного фактора риска развития бронхиальной астмы. Консервативная терапия при аллергическом рините проводится по всем принципам лечения любого аллергического заболевания. При этом лечение больных направлено на устранение факторов, провоцирующих появление аллергических проявлений.
В лечении больных показано использование специфической иммунной терапии. Препарат «Зиртек» рекомендуется для терапии аллергических ринитов и конъюнктивитов.
Синусит сложно не только выявить, но и вылечить больных, страдающих этим заболеванием. Успешное лечение больных с синуситом возможно у части больных и без применения антибиотиков. Антибиотики показаны больным со средней и тяжелой формой заболевания, а также при осложненной форме синусита. Высокий уровень рефлюксных симптомов обусловлен персистенцией респираторных нарушений [5]. Для эффективного лечения больных с синуситом в ряде случаев приходится использовать преднизолон, противогрибковые спреи, а также хирургические методы.
При отсутствии эффекта следует уточнить достоверность поставленного до лечения больных диагноза и уточнить вариант необходимого лечения больных. При наличии сопутствующей ГЭРБ целесообразно в лечении больных дополнительно применять в терапевтических дозах антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов или, что более эффективно, ингибиторы протонного насоса (например, цисагаст по 20 мг утром и перед ужином за 30–40 минут до приема пищи в сочетании с прокинетиками в течение 3–4 месяцев). Следует заметить, что такой порядок приема ингибиторов протонного насоса в сочетании с прокинетиками в качестве дополнительной терапии показан больным во всех случаях при лечении больных ГЭРБ с внепищеводными симптомами, свидетельствующими о наличии у этих больных тех или иных сопутствующих заболеваний. У большинства больных ГЭРБ c внепищеводными проявлениями респираторные симптомы разрешаются при длительной рутинной антисекреторной терапии.