истинный узел пуповины что это

Истинные узлы пуповины: современный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

Среди аномалий пуповины выделяют истинные и ложные узлы. Если последние представляют собой ограниченные утолщения на пупочном канатике вследствие варикозного расширения участка пупочной вены, скопления вартонова студня или изгиба сосудов внутри пуповины и не имеют клинического значения, то образование истинных узлов может представлять для плода определенную опасность. При возникновении относительной короткости пуповины, которой способствует ее неоднократное обвитие вокруг шеи, туловища или конечностей, и сильном стягивании узла во время родов возможно сдавливание сосудов пуповины и даже гибель плода. У детей с истинными узлами пуповины (ИУП) отмечена повышенная частота врожденных аномалий. Перинатальная смертность составляет 8-11 %, возрастая в родах в 4-10 раз 3.

ИУП наблюдаются нечасто. Согласно данным зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,04-2,1 % [1, 3]. По результатам ретроспективного анализа, проведенного ранее нами за 5-летний период, частота ИУП составила 0,06-2,6 % от общего числа родов [2].

ИУП могут быть единичными и множественными. В основном они образуются в ранние сроки беременности, когда плод очень подвижен и может проскользнуть через петлю пуповины. Теоретически можно предположить образование ИУП и в более поздние сроки. Факторами, предрасполагающими к этому, чаще всего могут служить: длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плода. При этом основную роль играет фактор случайности ввиду нецеленаправленности его хаотичных движений 5.

Диагностика ИУП представляет значительные трудности в связи с невозможностью визуализации всех отделов пуповины, однако в единичных случаях эта патология выявляется как диагностическая находка [2-5, 7-10]. Существенные преимущества в диагностике ИУП имеет ультразвуковая ангиография [10].

В настоящей статье представлено описание случая ИУП, диагностированного у плода с помощью двухмерной эхографии в 18 нед беременности при динамическом наблюдении в течение исследования, а затем идентифицированного с помощью других различных режимов, в том числе объемной реконструкции, а также подтвержденного после рождения ребенка при осмотре последа.

Материал и методы

Клиническое наблюдение

Результаты

В ходе исследования фетометрические показатели плода, показатели кривых скоростей кровотока в артериях пуповины соответствовали номограммам для данного срока.

При исследовании в В-режиме экстраэмбриональных структур в амниотической полости на фоне нормального количества околоплодных вод среди множества тесно прилегающих друг к другу петель пуповины обнаружено несколько, не менявших характера своего первоначального расположения при изменении положения пациентки и движениях плода на протяжении всего исследования. После изучения данного участка в различных плоскостях с применением режимов допплеровской и недопплеровской визуализации кровотока был идентифицирован ИУП, прежде всего по характерной картине его поперечного среза (рис. 1). C помощью объемной эхографии предварительный пренатальный диагноз «ИУП» был окончательно уточнен (рис. 2).

Рис. 1. Характерная эхографическая картина истинного узла пуповины.

Рис. 2. Истинный узел пуповины в режиме поверхностной объемной реконструкции.

В 40 нед под кардиомониторным наблюдением произошли нормальные срочные роды плодом женского пола массой 3250 г без асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 9/10 баллов. На расстоянии 32 см от пупочного кольца констатирован ИУП (рис. 3). Длина самой пуповины составила 150 см.

Рис. 3. Изображение истинного узла пуповины после рождения плода и последа.

Обсуждение

Еще одна причина, также влияющая на точность диагностики ИУП, на наш взгляд, та, что до сих пор большинством специалистов в ходе исследования так и не прослеживается траектория пупочного канатика от места его выхода из плаценты вплоть до пупочного кольца, даже в случае оптимальной визуализации. Впрочем, существующие рекомендации ISUOG, так же, как и наши протоколы, ограничиваются лишь исключением наличия кист, осмотром места прикрепления пуповины в области пупка на предмет наличия дефектов передней брюшной стенки, таких как гастрошизис и омфалоцеле, и оценкой умбиликальных сосудов в области мочевого пузыря. Последние относятся к структурам для дополнительной оценки по выбору, необязательным параметрам протоколов и оцениваются, если это технически возможно [11, 12]. Однако, как и в случае диагностики единственной артерии пуповины (ЕАП), осмотр пупочного канатика, по нашему мнению, должен проводиться так же на максимально доступном его протяжении [13].

Впервые о пренатальной ультразвуковой диагностике ИУП было сообщено J.H. Collins еще в 1991 году [7]. Но до настоящего времени пренатальное выявление ИУП по-прежнему относится к случайным диагностическим находкам. Наверное, поэтому в мировой литературе имеется описание небольшого количества случаев пренатальной ультразвуковой диагностики ИУП. Возможно, ИУП остаются часто нераспознанными еще и потому, что не у всех специалистов ультразвуковой диагностики они ассоциируются с определенным характерным для ИУП эхографическим признаком [2, 3].

Источник

Опасен или нет узел пуповины при беременности

Пуповина (пупочный канатик) – особый орган, через который осуществляется связь между матерью и плодом до родоразрешения. Бывает, что образуется узел пуповины и может вызывать осложнения в ходе беременности, при родах. О причинах нарушения, методах устранения и профилактики расскажем далее.

Что это

Узел пуповины – скрученная петля, формирующаяся при длине канатика 60-70 см (к моменту родов). Такое патологическое явление в акушерской практике встречается нечасто, но представляет опасность для женщины и плода.

Специалисты различают нарушение по видам узла.

Узел пуповины – аномалия, которую врачи именуют “тощей пуповиной”. Обычно возникает при нарушениях обменных процессов или внутриутробных инфекциях. Пупочный канатик утолщается или наоборот, становится тонким.

Он пережимает собственные сосуды при затягивании. Патология образуется на 1 триместре при активных хаотичных движениях плода или на более поздних сроках.

Почему возникает

По разным причинам появляются узлы пуповины:

Истинные узлы пуповины чаще формируются в 3 триместре беременности, когда плод растет. Ему становится в матке тесно.

Группу риска составляют женщины, беременные двойней в одном плодном пузыре. В нее также входят беременные мальчиками, которые более активно двигаются на ранних сроках.

Чем опасно

Если пупочный узел сильно затянется, станет плотным и тугим, произойдет повреждение сосудистого сплетения трубки. Плод начнет недополучать питательные компоненты, необходимые для формирования и развития.

При излишнем перетягивании сосуда пуповины поступление кислорода к плоду может вовсе прекратиться. Возникнет состояние острой гипоксии вплоть до внутриутробной гибели малыша.

Это бывает при формировании многократного, тугого истинного узла с сильной степенью затягивания. В этом случае просвет пупочного каната не превышает 1,5 см. Ложный узел по данным врачей не представляет особой угрозы для жизни и здоровья малыша.

Методы диагностики

Заподозрить патологию практически невозможно по признакам. Даже специфические симптомы не могут указать точно на наличие нарушений на пуповине. При подозрении проводятся комплекс из ряда тестов.

Что делать

Ложный узел пуповины не опасен, он не влияет на течение и исход беременности. При истинном узле врачи-гинекологи выбирают выжидательную тактику, ведь патология не устраняется не хирургией, ни медикаментами.

Непосредственно сама будущая мама должна отслеживать шевеления. Если ребенок резко изменяет свою двигательную активность, нужно немедленно сообщить об этом лечащему акушеру-гинекологу.

В случае тугого перетягивания пуповиной врачи прибегают к экстренной мере – проведению кесарева сечения.

Прогнозы

Узел на пуповине плода редко приводит к аномалиям либо внутриутробной гибели плода. При своевременном проведении УЗИ удается проконтролировать состояние ребенка и нормально провести родоразрешение у женщины.

Прогноз при ложной форме вполне благоприятный. К счастью, малыш в большинстве случаев самостоятельно “распутывается”. Женщина может даже рассчитывать на естественные роды.

При истинном узле пуповины последствия для ребенка более суровые. Предотвратить неприятности поможет только экспертность и оперативность врачей.

Узел пуповины – редкое, но коварное явление. Если развивается стойкая внутриутробная гипоксия, у малыша может начаться сердечная недостаточность. В этом случае спасти его жизнь поможет только срочное вмешательство.

Источник

Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

Общая информация

Краткое описание

Патология пуповины — состояние пуповины, при котором вследствие изменения ее длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, неправильного ее прикрепления к плаценте нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 – выделить в приложение к клиническому протоколу)

Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).

Пользователи протокола: врачи общей практики, фельдшеры, врачи скорой помощи, врачи ультразвуковой диагностики, неонатологи, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: беременные, роженицы.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По размерам пуповины

По вариантам пространственного расположения сосудов:
· взаиморасположение сосудов в поперечном сечении;
· взаиморасположение сосудов на протяжении;
· вектор закручивания;
· левый (норма);
· правый;
· смешанный;
· отсутствие закрута.

Индекс закручивания.
· гипоизвитость.
· нормальный спин [0,21±0,07/см].
· гиперизвитость.
· перекрут.
· по расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода.

Обвитие пуповины вокруг шеи:
· неполное;
· полное (однократное и многократное);
· вариант А (истинное закручивание);
· вариант Б (неполное узлообразование).

Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей;

Предлежание и выпадение пуповины;

Истинный узел пуповины.

Патология вартонова студня:
· мукоидная дегенерация (псевдокисты);
· избыточное развитие (отёк);
· недоразвитие.

Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля):
· персистенция эмбриональных остатков.

Персистенция остатков у плода:
· омфаломезентериальная киста;
· аллантоисная киста (незаращение урахуса).

Персистенция остатков у новорождённых, младенцев и взрослых:
· остатки желточного протока;
· дивертикул Меккеля;
· терминальная связка;
· киста желточного протока (энтерокиста);
· кишечно-пупочный свищ;
· остатки аллантоиса;
· незаращение урахуса (пупочно-пузырный свищ);
· киста урахуса;
· синус урахуса;
· сосудистые аномалии;

Единственная пупочная артерия.

Гипоплазия 1 пупочной артерии.

Увеличение числа артерий более 2.

Персистенция правой или обеих пупочных вен.

Артериовенозный шунт.

Аневризма вены или артерии.
· неоплазии;
· гемангиома;
· тератома;
· омфалоцеле.

Варианты прикрепления к плаценте:
· центральное или эксцентричное (норма);
· краевое;
· оболочечное;
· предлежание сосудов пуповины (vasa praevia);
· расщеплённое прикрепление;
· ложные узлы;
· артериальные узлы (nodi arteriosi);
· венозные узлы (nodi varicosi) ;
· узлы, содержащие Вартонов гель (nodi gelatinosi).

Изменения, обусловленные воспалением или травмой:
· тромбоз сосудов;
· гематома;
· фунисит.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии (при предлежании пуповины):

Жалобы:
· возможно на подтекание околоплодных вод.

Анамнез:
· многоплодие, масса плода менее 2,5 кг, преждевременные роды, врожденные аномалии развития плода, ягодичное предлежание, поперечное, косое или неустойчивое положение плода, рождение второго плода при двойне, низкое расположение плаценты и другие аномалии плаценты, предлежащая часть не заполняет нижний сегмент и не примыкает к внутреннему зеву [3] [УД А, В];
· аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.);
· СД или гестационный СД или внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины);
· любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение) [2].

Физикальное обследование:
· неправильное положение плода или отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз [2];
· при выслушивании сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек аномальные сердечные ритмы плода;

Лабораторные исследования:
· определение кариотипа показано при сочетании синдрома единственной пупочной артериии или омфалоцеле с другими ВПР [2].

Инструментальные исследования:
· УЗИ плаценты – определяется локализация (расположение, патологии) пуповины, ее длина, строение, объем околоплодных вод [УД В];
· КТГ мониторинг ЧСС плода – признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода [УД А, В].
При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· осмотр наружных половых органов;
· выслушивание сердцебиения плода.

Медикаментозное лечение: нет

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
· снижение шевеления плода;
· подтекание околоплодных вод.

Анамнез:
· аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.);
· СД/гестационный СД/внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины);
· любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение) [2].

Физикальное обследование:
· неправильное положение плода/отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз;
· при влагалищном исследовании в случае предлежания пуповины при целом плодном пузыре предлежащую петлю пуповины можно прощупать в виде извитого гладкого, скользкого канатика, толщиной приблизительно с мизинец, дающего ощущение пульсации.
· при излившихся водах распознать выпавшую петлю ещё легче – она располагается во влагалище или вне его. При головке, находящейся высоко над входом в малый таз, указанное образование (пуповина) может легко «дрейфовать» и уходить от пальцев исследователя.
· при влагалищном исследовании в случае выпадения пуповины следует определить раскрытие маточного зева и высоту стояния предлежащей части, так как от этого зависит дальнейшая тактика родоразрешения [2].

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· УЗИ плаценты – определяется локализация (расположение, патологии) пуповины, ее длина, строение, объем околоплодных вод [УД В];
· КТГ мониторинг ЧСС плода – признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода;
· При КТГ-мониторинге, особенно в конце II периода родов, можно своевременно обнаружить длительные глубокие децелерации. При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий осмотр;
· осмотр наружных половых органов;
· вагинальное исследование;
· выслушивание сердцебиения плода;
· УЗИ плаценты;
· КТГ мониторинга ЧСС плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· допплерометрия.

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: При патологическом состоянии пуповины и угрожающем состоянии плода показана экстренная госпитализация.
Во время транспортировки необходимо:
· приподнять предлежащую часть либо вручную, либо наполнить мочевой пузырь (при диагностике выпадения петель пуповины) [УД-D];
· заполнение мочевого пузыря путем установки катетера Фоллея, мочевой пузырь может быть заполнен до 500-750мл;
· компрессия пуповины может быть уменьшена с помощью наклонения головного конца беременной (предпочтительно в левом боковом положении) [3].

Немедикаментозное лечение – нет
Медикаментозное лечение – нет.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения: нет

Показания для консультации специалистов:
· консультация генетика – при сочетании синдрома единственной пупочной артерии с другими ВПР плода.

Профилактические мероприятия:
· профилактика аномалий пуповины заключается в устранении влияния повреждающих факторов в период формирования фетоплацентарного комплекса (I триместр) [2].
· в родах избегать ранних амниотомий. При выполнении амниотомии на фоне многоводия соблюдать ряд правил: вскрывать эксцентрично, вскрывать вне схваток, перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод, женщина должна лежать до тех пор, пока головка не прижмется плотно к входу в малый таз [2].

Мониторинг состояния пациента:
· КТГ мониторинг ЧСС плода;
· допплерометрия.

Индикаторы эффективности лечения:
· рождение жизнеспособного плода.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: При патологическом состоянии пуповины и угрожающем состоянии плода показано экстренное родоразрешение.

Немедикаментозное лечение – нет.
Медикаментозное лечение – нет.

Хирургическое вмешательство:
· оперативное родоразрешение/кесарево сечение (УД В).

Показания к оперативному вмешательству: угрожающее состояние плода.
· сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов) приподнять ножной конец кровати, ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до подготовки к операции. Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно) и транспортировать в операционную (УД В);
· кесарево сечение должно быть выполнено не позднее, чем через 30 минут от момента установки диагноза – выпадение пуповины;
· при выпадении пуповины возможны вагинальные роды, при условии, что роды произойдут не позднее, чем через 20-30 минут от момента постановки диагноза (УД В);
· хирург должен выбрать подходящий инструментарий. Щипцы и вакуум, рассечение промежности имеют различные преимущества и риски [4] (УД С);
· при не пульсирующей, спавшейся пуповине и отсутствии сердцебиения плода, если нет каких – либо других показаний к оперативному родоразрешению, проводится выжидательная тактика ведения родов.

Другие виды лечения – нет.

Показания для консультации специалистов:
· при экстренном родоразрешении по поводу выпадения пуповины необходимо присутствие неонатолога и анестезиолога.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: после операции кесарево сечение, по поводу угрожающего состояния плода

Индикаторы эффективности лечения:
· рождение жизнеспособного плода.

Дальнейшее ведение: согласно листу наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· выявленные или предполагаемые виды аномалии пуповины;
· многократное обвитие пуповины вокруг шеи;
· предлежание пуповины;
· предлежание сосудов пуповины;
· синдром единственной пупочной артерии особенно, в сочетании с другими ВПР, ЗРП, другими аномалиями пуповины.

Показания для экстренной госпитализации:
· разрыв плодовых оболочек;
· выпадение петель пуповины;
· угрожающее состояние плода.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры, АО «Медицинский университет Астана», профессор, врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», врач высшей категории.
3) Искаков Серик Саятович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о. заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов: Миреева Алла Эвельевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры, врач высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник