интерпозиция толстой кишки что это
Интерпозиция толстой кишки что это
Синонимы синдрома Килайдити. Печеночно-диафрагмальная интерпозиция. Поддиафрагмальное перемещение толстого кишечника.
Определение синдрома Килайдити. Аномалия расположения толстого, а иногда и тонкого кишечника.
Авторы. Синдром описали Frerichs в 1861 г., Hoffmann в 1904 г. (секционные данные), Chilaiditi в 1910—1911 гг.
Симптоматология синдрома Килайдити:
1. Интерпозиция правого изгиба толстого кишечника (иногда также поперечной ободочной кишки, слепой кишки, восходящей кишки, сигмовидной кишки, реже желудка и тонкого кишечника) между диафрагмой и печенью. Перемещение изгиба над куполом печени может быть как проходящим, так и постоянным.
2. Эта аномалия положения не всегда приводит к клиническим проявлениям. Иногда, однако, отмечается вздутие живота, усиливающееся в течение дня и в лежачем положении сопровождающееся болями в верхних отделах живота, плечевой области и спине. Могут развиваться также синдром стенокардии, приступы рвоты, реже поносы, запоры и метеоризм.
3. Рентгенологические данные: более или менее значительные скопления газа между правым куполом диафрагмы и тенью печени, что выявляется особой структурой части кишечника (дифференциально-диагностический признак). Петля кишечника может быть расположена столь дорсально, что она покрывает вентральную часть печени (снимок в косой проекции!).
4. Значительно чаще болеют мужчины.
Этиология и патогенез синдрома Килайдити. Врожденные аномалии в области больших печеночных связок, особенно ligamentum falciforme, аномалии диафрагмы (релаксация, паралич в результате поражения п. phrenicus, тяжелые травмы), расстройства движений диафрагмы, метеоризм толстого кишечника (особенно при дизентерии, рюшном тифе, колите, глистных инвазиях, непроходимости, инфаркте миокарда и т. д.), синдром мегаколон, аэрофагия или резко выраженное истощение.
Дифференциальный диагноз синдрома Килайдити. Холецистопатия. Подвижная слепая кишка. S. Payr. Дивертикул двенадцатиперстной кишки. Поддиафрагмальный абсцесс. Поддиафрагмальная грыжа. Кисты тонкого кишечника. Пневмоперитонеум. Pneumatosis intestini. Дивертикул толстого кишечника. S. Kofferath (см.). S. Hedblom (см.). S. Verbrycke (см.).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
СИНДРОМ ХИЛАИДИТИ
Якубчик Тамара Николаевна,
к.м.н., доцент 2 й кафедры внутренних болезней УО «ГрГМУ»,
главный внештатный специалист по гастроэнтерологии УЗО Гродненской области
Синдром Хилаидити– интерпозиция печеночного угла толстой кишки между печенью и диафрагмой.
Еще в 1865 году Cantini наблюдал данную патологию при проведении клинической экспертизы.Но только с публикацией исследования D.Chilaiditi, эта патология стала известна в радиологической диагностике.
Описанный синдром известен также под названием: «гепато-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки» или «поддиафрагмальное смещение толстой кишки», или «диафрагмально-печеночная интерпозиция толстой кишки».
Эпидемиология
Выявляется у 0,1 %-1 % пациентов при рентгенографии брюшной полости.
Этиопатогенез синдрома Хилаидити.
Патогенез синдрома Хилаидити сложен и неоднозначен. В нормальных условиях, связки и фиксации толстой кишки препятствуют взаиморасположению толстой кишки между печенью и диафрагмой.
Тем не менее, изменения в нормальной анатомии могут привести к патологическим изменениям расположения толстой кишки.В большинстве случаев гепато-диафрагмальная интерпозиция толстой кишки является врожденной аномалией, связанной с отсутствием связок печени и, в особенности отсутствием, серповидной связки. Также это может быть связано с долихоколон. Выявляется данная патология и у пациентов, которые имеют нетипично длинную и мобильную толстую кишку, а так же у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как эмфизема легких или цирроз печени. Наличие этой аномалии расположения кишечника может быть и следствием некоторых функциональных расстройств деятельности диафрагмы, обусловленных как парезомдиафрагмы, таки повышением внутрибрюшного давления.Анатомические нарушения могут также быть результатом функциональных расстройств, таких как хронический запор, аэрофагия (газообразное растяжение толстой кишки), ожирение, многоплодная беременность, и асцит (повышение внутрибрюшного давления).
Выделяют следующие виды синдрома Хилаидити: с постоянной фиксацией (фиксация спайками) и непостоянной (перемежающейся).
Клиника синдрома Хилаидити.
Течение синдрома Хилаидити может быть без клинических проявлений и обычно обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании желудка и кишечника, проведенном по совершенно другой причине или во время операции, когда больной подвергается хирургическому вмешательству на брюшной полости.
При врожденной аномалии у маленького ребенка клиническая симптоматология напоминает «колики в животе», так часто встречающиеся в этом возрасте.Иногда симптомы, проявляющиеся у ребенка, настолько неспецифичны и стерты, что они недостаточны для постановки врачом правильного диагноза.
У пациентов с синдромомХилаидити, наиболее распространенными симптомами со стороны желудочно-кишечного трактаявляются боль в животе, тошнота, рвота, запоры. Но чаще возникает запор, боль в правом подреберье, иррадиирущая в плечо и под лопатку.Боль также может напоминать печеночную колику. Боли, локализованные в правом подреберье, иногда ошибочно расцениваются в качестве заболевания желчного пузыря.Желудочно-кишечные симптомы могут варьировать от легких, периодических жалоб до тяжелого состояния (например, острый живот).Иной раз пациент жалуется на различные острые или хронические боли в животе, имеющие рецидивирующий характер.
Может возникнуть сильнейшая загрудинная боль, иногда с обмороком, такая боль возникает, когда при удлиненном связочном аппарате верхней поверхности печени в образовавшееся между ней и диафрагмой пространство попадает и там ущемляется толстая кишка. При отсутствии ущемления, располагающаяся над печенью кишка оказывает давление на правый купол диафрагмы, вызывая ноющие и колющие загрудинные боли, иррадиирущее иногда в правое плечо.
Могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и периодическая одышка.
Описано также при синдроме Хилаидити перемещение части толстой кишки в плевру. Такое состояние наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин, и только в редких случаях у детей.
При физикальномобследовании обнаруживается тимпанит над печенью, что является важным диагностическим признаком данного синдрома. Печеночная тупость может уменьшаться или отсутствовать также при эмфиземе легких, «атрофическом» циррозе печени и перфорации кишки.
Описаны осложнения синдрома Хилаидити, такие как кишечная непроходимость, заворот слепой кишки, или поперечной ободочной кишки, перфорация слепой кишки и, реже, поддиафрагмальный аппендицит.
Синдром Хилаидити следует рассматривать как редкую причину кишечной непроходимости, однако описаны единичные случаи как толстокишечной,так и тонкокишечной непроходимости. Кроме того описаны случаи связи синдрома Хилаидити с различными легочными и желудочно-кишечными злокачественными опухолями (с участием толстой кишки, прямой кишки).
Диагностика и дифференциальный диагноз синдрома Хилаидити.
Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического исследования желудка и кишечника. В большинстве случаев, при исследовании кишечника, в частности при ирригоскопии, выявляется аномалия расположения кишечника, проявляющуюся интерпозицией правого угла толстой кишки между печенью и диафрагмой, с перемещением угла толстой кишки, а иногда и некоторых петель тонких кишок, над сводом печени.
Рис.1 Рентгенологический снимок при синдроме Хилаидити.
На обзорных рентгенограммах в прямой и правой боковой проекции между правой половиной диафрагмы и печенью определяется газовый пузырь, на фоне которого виден рисунок гаустраций.
Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического исследования желудка и кишечника: решающим является рентгенологически установленная интерпозиция кишечника между печенью и правым куполом диафрагмы.
Помогает верифицировать диагнозданного синдрома компьютерная томография брюшной полости.
Колоноскопия должна проводиться пациентам с большой осторожностью,рекомендуется проведение виртуальной колоноскопии с использованием пневморастяжения двуокисью углерода для уменьшения риска перфорации.
Наличие синдрома Хилаидити затрудняет ультразвуковую диагностику органов брюшной полости:при данном синдроме плохо визуализируются желчный пузырь и поджелудочная железа.
Важно вовремя диагностировать синдром Хилаидити синдром для того, чтобы предотвратить осложнения от проводимыхдиагностических чрескожных процедур, в частности биопсии печени, особенно у больных циррозом печени, которые предрасположены к развитию данного синдрома.
Дифференциальный диагноз синдрома Хилаидити должен включать в себя острые состояния, такие как кишечная непроходимость, заворот кишок, инвагинации, острую ишемию кишечника, аппендицит или дивертикулит.
Лечение синдрома Хилаидити.
При наличии врожденного органического порока, в зависимости от его течения, можно ставить вопрос о восстановительной операции. Однако даже врожденный порок развития совместим с длительной нормальной жизнью, а лечение сводится к рациональной диете, препятствующей повышенному газообразованию и запорам.
Тогда, когда синдром Хилаидити является следствием функциональных расстройств, лечение должно быть направлено на устранение причины, обусловливающей эти расстройства.
Синдром Хилаидити требует обязательного лечения, если его проявления серьезны или развивается клиника острого живота. Конечно, учитывать такую аномалию необходимо, если планируются инвазивные вмешательства, при которых возможно повреждение кишечника. Результаты хирургической коррекциисиндрома Хилаидити, по литературным данным,как правило, хорошие.
Синистропозиция и интерпозиция толстой кишки
_Title Синистропозиция и интерпозиция толстой кишки
_Author
_Keywords
Синистропозиция толстой кишки. При этой аномалии развития толстая кишка укорочена, неподвижна и полностью расположена в левой половине брюшной полости, а петли тонкой кишки – справа от позвоночного столба.
Клинические проявления могут отсутствовать, однако в ряде случаев развивается симптомокомплекс заворота кишки. В связи с сохранением сегментарной иннервации висцеральных органов и кожного покрова при возникновении клинической картины аппендицита у детей боли могут локализоваться в правой илеоцекальной области.
При глубокой пальпации выявляется запустение правой подвздошной области, значительное смещение слепой кишки при перемене положения тела больного или расположение ее слева от передней срединной линии.
Укорочение длины кишечника обусловливает появление диспептических расстройств, которые в дальнейшем могут приводить к развитию хронического колита.
При возникновении заворота кишки показано оперативное вмешательство.
Интерпозиция толстой кишки (синдром Хилайдити). Отмечается патологическое вклинивание правого изгиба ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Некоторые авторы к этому синдрому относят патологическое вклинивание в поддиафрагмальное пространство любого отрезка толстой или тонкой кишки. Интерпозиция толстой кишки наступает при возникновении положительного давления между диафрагмой и печенью, что приводит к смещению первой.
У детей чаще возникает клиническая картина острого хирургического заболевания, обусловленного ущемлением петли кишечника между печенью и диафрагмой. Выражен болевой синдром в сочетании с рвотой, задержкой отхождения кала и газов, вздутием и асимметрией живота.
Иногда в животе выражена рецидивирующая боль либо клинические проявления отсутствуют и заболевание обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.
При отсутствии клинических проявлений лечение не проводится, однако такие дети должны находиться под наблюдением педиатра. Необходимо предупредить родителей о наличии данной аномалии развития.
Интерпозиция подвдошной кишки
Что такое интерпозиция подвздошной кишки?
Интерпозиция подвздошной кишки рассматривается как окончательное решение для больных сахарным диабетом 2 типа. После операции будет вылечены высокое кровяное давление и холестерин, пациент восстановит свое здоровье в короткие сроки. В хирургии, процесс инициируется путем резекции желудка. Последняя часть тонкой кишки и первая часть заменяются местами. Последняя секция подвздошной кишки соединена двенадцатиперстной кишкой. Это не простая операция, она должна быть произведена под контролем врача-специалиста. Эта операция является одним из методов для полного устранения диабета 2 типа. Интерпозиция подвздошной кишки может быть выполнена только для пациентов с диабетом типа 2. Состояние поджелудочной железы пациента должно быть тщательно изучено перед операцией. И, прежде всего, способность производить инсулин все еще должна быть в поджелудочной.
До и после операции интерпозиция подвздошной кишки
Операция длиться от 4 до 5 часов. Во время операции нет ощущения боли, т.к. делается анестезия. Успешность этих операций высока. Предоперационный период так же важен, как послеоперационный. Поддержание физического здоровья в этот период является важной частью. И важно, ввести пациента в операцию в подходящей форме и без стресса. Не должно быть, употребления наркотиков, алкоголя и курения. Все обследования должны быть проведены до периода операции. Таким образом, операция будет продолжаться в гораздо более спланированной и здоровой манере. Процесс начинается с решения о лечении диабета 2 типа, путем интерпозиции подвздошной кишки, которая является решением для пациентов с таким диагнозом. В этом процессе определяется состояние физической готовности пациента к этой операции.
Оценка пациентов для операции интерпозиция подвздошной кишки
Общие проблемы со здоровьем пациента должны быть обследованы до операции. Лекарства, используемые пациентом, должны быть обследованы. Эти исследования очень важны, потому что упущенная проблема со здоровьем негативно скажется на операции. Поэтому, когда предоперационные обследования безошибочны и полноценны, операция будет начата правильно.
Как и в случае с любым хирургическим вмешательством, возраст пациента является важной деталью в этой операции. У молодых пациентов, лечение и процесс восстановления гораздо быстрее. Однако, когда дело касается пожилых пациентов, скорость восстановления замедляется. Для каждого пациента старше 18 лет, эта операция является целесообразным. Регулярно используемые препараты перед операцией с врачом является еще одной важной частью работы. Потому что текущие препараты могут быть источником риска для операции. Особенно препараты, разжижающие кровь оказывают негативное влияние на операцию.
Предварительные обследования
При предоперационных обследованиях отношение врача с пациентом должны быть внимательными. Обследования рассматриваются до мельчайших деталей общих проблем со здоровьем и прогрессируются шаг за шагом. Если процесс обследования идет быстро, если используемые препараты не исследуются, уровень риска для операции будет расти. Анализы крови являются наиболее важной частью обследований. Потому что всегда есть риск свертывания крови. Если будет проведен подробный анализ крови, также будет проверено состояние почек. Кроме того, если есть неизвестные заболевания, подробный анализ крови имеет важное значение для определения этого.
Психологическая поддержка также важна перед операцией интерпозиция подвздошной кишки. Пациент должен быть готов психологически. Сомнения и опасения по поводу операции должны быть полностью рассеяны. Мысленно, пациент должен быть готов к операции; это будет полезно как для пациента так и для врача. При психологической поддержке пациент научится слушать себя и адаптируется не только физически, но и умственно. Это означает плюс успех в операции. После хирургического вмешательства, пациент должен заботиться о себе и быть внимательным, чтобы пройти следующий процесс здоровым. В начале этого должно быть сбалансированное и правильное питание, правильный образ жизни.
ИНТЕРПОЗИЦИЯ ТОЛСТОЙ кишки
Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей, И. Н. Григович, 1985 г.
ИНТЕРПОЗИЦИЯ ТОЛСТОЙ кишки
В 1909 г. D. Chilaiditi впервые описал рентгенологическую картину расположения правой половины толстой кишки между печенью и диафрагмой. В дальнейшем М. Grob и G. Fanconi стали относить к этому синдрому внедрение любого отдела кишечника в поддиафрагмальное пространство. А затем в понятие «интерпозиция толстой кишки» (НТК) включили многочисленные анатомические варианты расположения удлиненной сигмовидной кишки между любыми органами брюшной полости [Белкания С. П., 1976].
Сообщения об ИТК в основном посвящены аспектам рентгенологической диагностики этого синдрома, а редкие публикации о хирургических проблемах интерпозиции кишечника не содержат данных о детях [Цукерман О. А., Троицкая И. С., 1959; Белкания С. П., 1975; Veltchev V., Maleev N., 1967, и др.].
Нам встретились лишь единичные сообщения о синдроме Chilaiditi у детей [Гольдштейн М. И., Гольдштейн Д. Е., 1932; Gillot F. et al., 1977]. В 1974 г. мы опубликовали статью в журнале «Хирургия» по этому поводу, в которой привели два собственных наблюдения тяжелого течения ИТК в детском возрасте.
В то же время условия для возникновения этого синдрома наиболее благоприятны именно у детей, о чем будет сказано несколько ниже. За последующие 5 лет мы оперировали еще 4 детей и наблюдали бессимптомное течение синдрома Chilaiditi у 9 больных в возрасте до 3 лет.
Можно предположить, что редкость этого заболевания, отсутствие необходимой информации в педиатрической литературе в какой-то степени объясняют малое число публикаций. Далеко не каждый ребенок, страдающий проходящими болями в животе, подвергается рентгенологическому обследованию, и, возможно, среди этой многочисленной группы больных имеются дети, боли у которых связаны с перемежающейся ИТК между печенью и диафрагмой.
Анализу подвергнуто 9 наблюдений ИТК у детей, 6 из которых находились на лечении в нашей клинике и были оперированы по поводу данного заболевания.
Несмотря на столь небольшое количество наблюдений, мы все же решили включить этот раздел, чтобы привлечь внимание к данному заболеванию.
Механизм внедрения различных участков кишки между печенью и диафрагмой можно представить следующим образом. Тесное соприкосновение верхней поверхности печени и нижней поверхности диафрагмы обусловливается главным образом отрицательным давлением в верхнем этаже брюшной полости и силой капиллярного сцепления между этими органами. Связки печени, кроме 1. coronarium hepatis, фиксации органа не осуществляют [Ротенфельд М. 3., 1931]. Следовательно, возникновение положительного давления между печенью и диафрагмой нарушает фиксацию печени и приводит к ее смещению. Давление может стать положительным по 2 причинам:
1) ослабление присасывающей силы диафрагмы (изменение экскурсий легкого, поражение мышц самой диафрагмы),
2) повышение давления в просвете кишечника (непроходимость или переполнение брюшной полости жидкостью).
В результате первой причины происходит пассивное попадание кишечной петли или части кишечника в возникшее свободное пространство, а при второй — активное внедрение резко раздутой кишки между этими органами.
Смещение печени у детей также может произойти в результате нарушения 1-го периода внутриутробного поворота средней кишки.
Примером служит наблюдение О. А. Цукерман, И. С. Троицкой (1959), когда НТК произошла у больной, перенесшей операцию по поводу эмбриональной грыжи.
Т. Brands (1967) отмечает, что внедрение кишки под правый купол диафрагмы часто происходит при мегаколон.
Следовательно, можно предложить следующую классификацию причин развития синдрома Chilaiditi у детей.
1. Врожденная предрасположенность к интерпозиции кишечника:
1) в результате незавершенного поворота средней кишки,
2) у больных с врожденной релаксацией диафрагмы,
3) при мегадолихоколон,
4) при лобарной эмфиземе и напряженной кисте легкого.
2. Приобретенные причины:
1) в результате острой непроходимости кишечника,
2) после перенесенных деструктивных пневмоний и пиоторакса,
3) при асцитах различного происхождения. Топографо-анатомические особенности. Для того чтобы какой-либо отдел кишечника внедрился между печенью и диафрагмой, необходимы изменения топографо-анатомических условий в брюшной полости, и в первую очередь, со стороны печени и диафрагмы, во вторую очередь — со стороны кишечника. Рассуждая ранее о причинах возникновения синдрома Chilaiditi, мы уже касались топографо-анатомических особенностей брюшной полости. Анализ 9 наблюдений показал, что у всех детей, оперированных по поводу ИТК, топография органов брюшной полости была значительно изменена. Изменения со стороны печени или диафрагмы, обусловленные пороками развития или заболеваниями, были отмечены у 8 больных: 3 перенесли родовую травму, и у них в периоде новорожденное™ имел место парез правой руки типа Эрба, 3 детей болели правосторонним плевритом, что привело к нарушению подвижности купола диафрагмы; 2 в периоде новорожденности были оперированы по поводу грыжи пупочного канатика, и только у 1 ребенка ничем нельзя было объяснить повышенную подвижность печени.
Мегаколон, вызванная пороками развития толстой кишки, была лишь у 4 из 9 больных; у 2 детей выявлено резкое расширение правой половины толстой кишки, но эта мегаколон была связана со сдавлением начального отдела поперечного отдела кишки между печенью и диафрагмой и в результате этого — затрудненная эвакуация из восходящего отдела, и в 3 случаях в поддиафрагмальном пространстве располагалась подвздошная кишка.
Клиническая картина и диагностика. Знание подробностей жизни больных с синдромом Chilaiditi в ряде случаев оказывает большую помощь в распознавании этого малоизвестного заболевания. Следует обращать внимание на перенесенные ребенком родовые травмы, проявляющиеся неврологическими расстройствами и синдромом дыхательных расстройств. При таких родовых повреждениях нередко случается парез правого купола диафрагмы. Подобное же действие на диафрагму может оказать воспалительный процесс в легком или плевральной полости, и потому при расспросе родителей эти подробности должны выясняться целенаправленно, впрочем, как и характер стула. Ведь хронические запоры могут быть проявлением пороков развития толстой кишки или следствием длительно существующей интерпозиции. В тех случаях, когда на брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы, важно, по поводу чего ребенок был оперирован. Особое значение для синдрома Chilaiditi имеют вмешательства по поводу диафрагмальной грыжи, грыжи пупочного канатика, операции, связанные с мобилизацией печени,— на абдоминальном конце пищевода, кардиальном отделе желудка и др.
Как уже было сказано, у 3 детей в анамнезе была родовая травма с парезом правого купола диафрагмы, 3 болели тяжелой плевропневмонией, сопровождающейся пункциями, а в 1 случае и дренированием правой плевральной полости, 3 оперированы по поводу грыжи пупочного канатика средних размеров, а 2 больных страдали хроническим запором на почве долихоколон.
Возраст детей был от 9 дней до 10 лет: 3 до года, 4 до 5 лет, 1 шестилетний и 1 десятилетний мальчик. Девочек было 3, мальчиков 6. Самой маленькой среди известных нам больных была новорожденная девочка, у которой при клинике острой кишечной непроходимости на 9-й день жизни был установлен правильный диагноз [Gillot F. et al., 1977]. Что касается взрослых с этим синдромом, то некоторые авторы считают, что он наблюдается значительно чаще у женщин [Цукер-ман О. А., Троицкая И. С., 1959; Veltchev V., Maleev N., 1967], другие — что у мужчин зрелого возраста [Гольдштейн М. И., Гольдштейн Д. Е., 1932].
Синдром Chilaiditi не имеет своего характерного симптомо-комплекса. У взрослых нередко он становится случайной находкой при плановых осмотрах.
У детей, как показал анализ 9 наблюдений, чаще возникает клиника острой хирургической патологии брюшной полости. Боли, вздутие живота с асимметрией, рвота, задержка стула и газов отмечены у всех 9 больных. Все это — следствие ущемления кишечной петли между печенью и диафрагмой. В связи с редкостью ИТК позволим себе привести две выписки из историй болезни оперированных нами детей.
Вова Ш., 10 лет, переведен в хирургическое отделение республиканской больницы по поводу подозрения на болезнь Гиршпрунга. За 2 нед до этого поступил в городскую больницу в связи с острой кишечной непроходимостью. Непроходимость была ликвидирована применением комплекса консервативных мероприятий. При дальнейшем обследовании выявлены мега-колон и левостороннее расположение печени.
lJ и с. 30. Рентгенограмма больного Ш. Интерпозиция толстой кишки между печенью и диафрагмой.
При поступлении жалобы на умеренные боли в животе, рвоту после приема пищи, запоры.
Из анамнеза известно, что болен с рождения: отмечались плохой аппетит, рвота, запоры. Неоднократно обследовался в детских больницах, но анатомической патологии со стороны желудочно-кишечного тракта выявлено не было. Несколько раз доставлялся в хирургическое отделение с клиникой кишечной непроходимости, но операции не потребовались.
Состояние удовлетворительное. Выглядит младше своих лет и несколько отстает в психомоторном развитии. Пониженного питания. Бледен. Показатели гемодинамики и физикальное обследование грудной клетки без патологии.
Живот с дряблой передней стенкой, распластан, мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, и отсутствует печеночная тупость справа. Слева определяются край печени и ее нормальные перкуторные границы.
Произведено рентгенологическое обследование грудной и брющной полостей. Легочные поля чистые. Границы и расположение сердца обычные. Правый купол диафрагмы расположен выше левого. Под ним находится резко расширенная петля толстой кищки (рис. 30). Пищевод расширен в нижней трети примерно в 2 раза. Эвакуация из него замедлена. Поступле-ление контрастного раствора в желудок идет как при кардиоспазме. Желудок слегка смещен влево. Двенадцатиперстная кишка располагается правильно.
Толстая кишка: печеночный угол, а также восходящий и поперечноободочный отделы резко раздуты и увеличены в поперечнике, занимают всю правую половину брюшной полости и правое поддиафрагмальное пространство. Печень располагается слева.
Клинический анализ крови, показатели электролитов сыворотки, функциональные пробы печени, анализ мочи без изменений.
В результате обследования сложилось представление о наличии у больного релаксации диафрагмы и врожденной мегаколон, которые привели к НТК с резким смещением печени влево. Резкое натяжение серповидной связки обусловило сдавление абдоминальной части пищевода.
Операция: гемиколэктомия справа. Во время вмешательства, после извлечения из-под диафрагмы раздутой толстой кишки, печень самостоятельно сместилась на свое обычное место. Правый фланг толстой кишки был очень расширен и признан функционально неполноценным. Левый — без патологии. Произведена правосторонняя гемиколэктомия.
Послеоперационный период протекал гладко, и больной был выписан на 14-й день после операции.
В течение 3 мес после операции самочувствие мальчика оставалось удовлетворительным, а затем появились рвота и боли в животе.
При повторном обследовании вновь выявлена интерпозиция кишки со смещением печени в левое подреберье.
Операция: лапаротомия, гепатопексия. Во время операции извлечены интерпонированные межкишечный анастомоз и часть поперечной ободочной кишки. Печень фиксирована справа к диафрагме отдельными швами. В дальнейшем интерп.озиция не возобновлялась и печень не смещалась. У больного был выявлен кардиоспазм, но родители от дальнейшего лечения отказались.
Данное наблюдение свидетельствует о наличии у мальчика постоянной формы синдрома Chilaiditi. Видимо, кишка, попав под диафрагму, уже не изменяла своего положения. В то же время возможна периодическая форма заболевания. Примером является еще одно наше наблюдение.
Игорь С., 6 лет, поступил в хирургическое отделение республиканской больницы в связи с жалобами на периодически возникающие приступы кишечной непроходимости. Неоднократно доставлялся в дежурные хирургические отделения, но после консервативных мероприятий проходимость восстанавливалась.
Со слов родителей, такие приступы чаще всего возникали после еды, и в связи с этим ребенок боится есть и плохо прибавляет в весе. Болен в течение 4 лет.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания, бледен. Гемодинамические показатели и данные физикального обследования грудной клетки без патологии. Живот значительно увеличен в размерах. На передней брюшной стенке выраженная венозная сеть. При пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Здесь же пальпируется край печени обычной формы и консистенции, выступающий из-под края ребер на 3 см. В вертикальном положении больного край печени смещается до крыла подвздошной кости.
При рентгеноскопии брюшной полости обнаружено смещение печени вниз. Между правым куполом диафрагмы и верхним краем смещенной печени располагается часть толстой кишки. При исследовании в положении Тренделенбурга печень располагается на своем обычном месте — интерпозиции кишки нет. При ирригоскопии: удлинение левой половины толстой кишки без резкого расширения просвета. Участков аганглиоза нет.
Кроме того, были выявлены умеренная гипокалиемия сыворотки и ги-попротеинемия.
Диагноз: врожденная долихоколон. Интерпозиция левой половины толстой кишки между печенью и диафрагмой. После двухнедельной подготовки больной оперирован. Обнаружены долихоколон слева со значительной гипертрофией стенки кишки и интерпозиция этой кишки между печенью и диафрагмой. Произведена резекция 40 см толстой кишки, гепатопексия. Операция закончена превентивной цекостомией.
Послеоперационный период протекал гладко. Выписан домой через 2 нед после операции. Наблюдается в течение 17 лет. Жалоб нет. Расположение толстой кишки, ее функция и местоположение печени нормальные.
Следовательно, и в том и в другом случае синдром был выявлен случайно при обследовании детей с клиникой острой кишечной непроходимости.
Рентгенологическое обследование. В отличие от клинической рентгенологическая картина НТК специфична. Под правым куполом диафрагмы определяется скопление газа с характерной для толстой кишки гаустрацией (если интерпо-нирована толстая кишка). Тень печени смещена или незначительно, или вплоть до левого подреберья.
Однако, несмотря на четкость рентгенологических данных, может возникнуть необходимость дифференцировать синдром Chilaiditi с поддиафрагмальным абсцессом, скоплением свободного газа при перфорации полого органа, диафрагмальной грыжей. Большая часть подобных затруднений разрешается при контрастной клизме или приеме бария per os.
Как и при других нечасто встречающихся заболеваниях, при синдроме Chilaiditi достаточно помнить о его существовании.
Лечение и результаты. Выявленная при рентгенологическом обследовании НТК, не проявляющая себя клиническими симптомами, не нуждается в лечении, так как может быть случайным эпизодом. Однако оставить без внимания эту находку было бы ошибкой, потому что сам факт нахождения петли кишки между печенью и диафрагмой свидетельствует о наличии патологии диафрагмы или печени. При появлении неблагоприятных условий может возникнуть кишечная непроходимость, связанная с интерпозицией, и тогда появится показание к оперативному лечению.
Дети с бессимптомно протекающим синдромом Chilaiditi должны наблюдаться у педиатра, а родителей ребенка следует поставить в известность, чтобы они могли предупредить хирурга, в соответствующей ситуации, об имеющейся у их ребенка патологии брюшной полости.
Больные с ИТК и клиникой кишечной непроходимости должны быть оперированы. Подготовка к операции зависит от состояния ребенка, выраженности дегидратации, нарушения гемодинамики. По времени она не должна превышать 2 ч и заключается в инфузионной терапии и декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Некоторые авторы считают резекцию интерпонированнои кишки методом выбора при синдроме Chilaiditi [Jonesco А., Mendelsohn Р., 1967]. С этим никак согласиться нельзя. По нашему мнению, во время операции главная задача заключается в ликвидации свободного пространства между печенью и диафрагмой. Это достигается гепатопексией. Резекция кишки должна производиться только в том случае, если имеется ее анатомическая или функциональная неполноценность. Только 2 больных, истории болезни которых были приведены выше, перенесли резекцию кишки. Остальным 7 детям после извлечения кишки из поддиафрагмального пространства производилась гепатопек-сия, и этого оказалось достаточно для полного выздоровления. В то же время гемиколэктомия без гепатопексии привела к рецидиву синдрома Chilaiditi.
Если во время операции выражено просто растяжение кишки, то цекостомии вполне достаточно, чтобы привести к сокращению ее просвета и избежать обширной резекции у ребенка.
Все больные поправились, и отдаленные результаты у 8 пациентов на протяжении от 5 до 15 лет не выявили отклонений от нормы.