интенсивная терапия при коронавирусе в больнице что такое шансы
Интенсивная терапия при коронавирусе в больнице что такое шансы
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
Вздохнуть с облегчением. Миф об обреченности COVID-пациентов на ИВЛ основан на ложной статистике
Евгений Пинелис
В США уже более полутора миллионов заболевших COVID-19. Лидирует по количеству зараженных штат Нью-Йорк, где «нулевой» пациент был зарегистрирован 25 февраля. Но с начала эпидемии не было издано ни одного убедительного исследования по фармакологическому лечению. Врачи до сих пор полностью не понимают патогенез этого вируса. В СМИ и социальных сетях появилось очень много непроверенной и откровенно дилетантской информации. Взвешенные описания наблюдений за пациентами вроде «мы пробовали подходы А, Б и В и, по нашим наблюдениям, в рамках ограниченной и слабой выборки подход Б выглядит немного более многообещающим» – большая редкость. Обычно все статьи в СМИ, посты и видео в соцсетях начинаются с заявления автора: «Я все понял». Или: “Вы все делали неправильно”. Или: «Я лечил от 700 до миллиона пациентов с COVID-19 и все понял».
Разговоры о том, что врачи интенсивной терапии в основном всё делают неправильно, что искусственная вентиляция легких (ИВЛ) убивает людей и что в интенсивную терапию попадать нельзя (там, мол, только умирают), начались в самом начале эпидемии. Доктор Камерон Кайл-Сайделл, интенсивист из Медицинского центра Маймонида (Нью-Йорк), в ставшем вирусным видео сообщил: мы неправильно работаем с ИВЛ у этих пациентов. В нескольких интервью доктор говорил, что ИВЛ вредит пациентам с COVID-19. Он почему-то сравнил пневмонию при этом вирусе с высокогорным отеком легких – ситуация в находящемся на уровне моря Нью-Йорке абсолютно невозможная. Никаких обоснований этому странному утверждению он не привел, а теорию эту впоследствии отвергли как несостоятельную.
Во время появления видео мы двигались по экспоненте к прогнозируемому в математических моделях пику использования медицинских ресурсов, больницы были заполнены синеющими, задыхающимися людьми, многие боялись, что аппаратов ИВЛ не хватит. Полевые госпитали разбивались в торговых центрах и Центральном парке. Нам хватило ИВЛ, мы разобрались в подвидах дыхательной недостаточности при этой инфекции и научились понимать, кого и когда надо переводить на искусственную вентиляцию легких, а кому можно дать шанс ее избежать. Получается это далеко не у всех, но у некоторых пациентов выходит перейти через их личный пик, избежав ИВЛ.
История ИВЛ довольно длительна, концепцию описали в XVII веке, а первые рабочие прототипы появились в XIX-м. В середине ХХ века модель, которую потом назвали «Железное легкое», была изобретена в США Филиппом Дринкером и Луи Шоу, а через несколько лет усовершенствована братьями Эдвардом и Доном Бот в Австралии. Эта модель спасла тысячи жизней во время эпидемий полиомиелита. Это были громоздкие тяжелые машины, но они работали и давали людям шанс вылечиться в ситуации, когда ни лечения, ни вакцины еще не существовало. С тех пор многое изменилось, аппараты ИВЛ поменяли принципы работы, появились системы обратной связи, помогающие врачам интенсивной терапии понимать, что творится с легкими пациента и механикой дыхания, без необходимости делать бесконечные рентгеновские снимки или томограммы. Одно осталось неизменным: когда пациенты не могут дышать, у них есть одна надежда – искусственная вентиляция. Во время эпидемии COVID-19 все интенсивисты видели это десятки раз: пациенты, вырывающиеся из рук врачей и медсестер и сдирающие с себя кислородные маски, спутанное сознание из-за снижения уровня кислорода в крови. Или пациенты, сконцентрированные только на дыхании. 35-40 вдохов и выдохов в минуту вместо нормальных 15-20. Сорок вдохов и выдохов за шестьдесят секунд. Это сложнее марафона! В этой ситуации, помимо диафрагмы, работают мышцы живота, шеи, а пациенты пытаются найти хоть какое-то положение, чтобы облегчить работу дыхательной мускулатуры.
Пациенты из-за недостатка кислорода вырываются из рук врачей и медсестер и сдирают с себя кислородные маски
У большинства пациентов новый коронавирус вызывает самый тяжелый вариант повреждения легких – острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Критерии ОРДС – острое начало дыхательной недостаточности со снижением уровня кислорода крови, двусторонним повреждением легких и отсутствием сердечной недостаточности, которая могла бы объяснить эту клиническую картину. Это синдром, у которого может быть множество возможных причин. Объединяет их, пожалуй, одно: все они – неприятные плохо поддающиеся лечению и нередко ведущие к смерти пациента заболевания, в частности, септический шок, панкреатит, ожоги и травмы, пневмонии, несмертельное утопление, различные токсические синдромы.
Впервые ОРДС был описан в медицинской литературе 1967-м году, а огромный прорыв в понимании этого синдрома произошел во время Вьетнамской войны. Но все эти годы ОРДС оставался тяжелейшим смертельным заболеванием, которое требовало огромной кропотливой работы для спасения пациента. В 2000-м году в The New England Journal of Medicine вышла статья, показывающая, что при определенной стратегии вентилирования выживаемость пациентов повышается. Кстати, это был один из тех редких случаев, когда исследование было остановлено намного раньше запланированного срока из-за очень высокой эффективности метода лечения, который было сразу рекомендовано применять максимально широко. Что же такое случилось? Если коротко: авторы нашли способ вентиляции, который меньше повреждает легкие. Попробуем разобраться, что это значит.
Напомню, что ИВЛ не лечит. ИВЛ поддерживает орган, потерявший возможность нормально функционировать. И делает это максимально неприятным способом. ИВЛ представляет собой абсолютную противоположность нормальной физиологии дыхания. Природа создала нашу дыхательную систему определенным образом и предположила, что при отказе этой системы мы умираем. Но люди изобрели возможность искусственной вентиляции. Увы, ИВЛ может повреждать легкие, даже если пациент находится на нем короткий срок. А для ОРДС типично длительное нахождение пациента на искусственной вентиляции. Если посмотреть на биопсию легкого у пациента с ОРДС, то можно увидеть альвеолы, практически полностью заполненные жидкостью, протеином и воспалительными клетками. Абсолютно неважно, какой объем воздуха и под каким давлением аппарат ИВЛ доставит пациенту. Ничего из этого объема не попадет в поврежденную часть легких, а вентилироваться будут неповрежденные и малоповрежденные участки. При доставке слишком больших объемов под высоким давлением эти участки легких будут повреждаться и добавлять проблем органу, и без того находящемуся под огромным стрессом. Предложенный в исследовании метод не лечил ОРДС и никак не влиял на первопричину синдрома, но значительно меньше повреждал работающую часть легких.
В исследовании сравнили две группы пациентов с ОРДС на ИВЛ. Пациенты с новым так называемым «защищающим» подходом к вентиляции выживали с большей вероятностью. А без ИВЛ ни один из этих пациентов не выжил бы. Только если бы им предложили другой способ кислородной поддержки – экстракорпоральную оксигенацию, то есть метод, при котором легкие не используют для насыщения крови кислородом. Вместо этого кислород доставляется в кровь оксигенатором, и насыщенная кислородом кровь возвращается обратно. Этот метод в отличие от ИВЛ доступен далеко не везде и лишь очень малому количеству пациентов. Естественно, когда система здравоохранения вынуждена принимать тысячи пациентов с дыхательной недостаточностью, этот вариант не подходит для спасения многих.
Все двадцать лет, прошедшие со времен того исследования, реаниматологи пытаются улучшить эти результаты. Мы добавляем что-то к протоколу, придумываем алгоритмы обратной связи с аппаратами ИВЛ, надеясь найти индивидуальный подход к каждому пациенту. Появляются новые виды и способы вентилирования. Машины все совершенствуются – это уже не просто объем, давление и поток кислородной смеси. Это сложная система взаимодействия аппарата и пациента.
Почему же опытный доктор, записавший видео в начале эпидемии, был так сильно удивлен происходящим? Заметили эту особенность многие, но ее впервые описали лишь в начале апреля, когда большинство нью-йоркских больниц заполнилось до отказа. При COVID-19 есть подгруппа пациентов, у которых дыхательная недостаточность развивается не по классическому канону ОРДС. Их довольно мало, и мы назвали эту группу «счастливые гипоксимики». Эти пациенты при достаточно низком уровне кислорода в крови не испытывают особого дискомфорта. Они не дышат слишком часто, не используют добавочных мышц дыхания. Некоторые из них улучшаются без ИВЛ. Попав же на ИВЛ, эти пациенты не отвечают на вентиляцию так, как ожидается при более привычном ОРДС и действительно озадачивают врачей. Видео доктора Кайла-Сайделла появилось в марте, за несколько недель до детального описания этой подгруппы пациентов. Несомненно, это страстное выступление доктора многих смутило и представило аппараты ИВЛ в роли монстров, разрывающих легкие. При этом альтернативы ИВЛ у нас не было.
Еще одна вышедшая немного позже статья, мгновенно подхваченная СМИ, к сожалению, подогрела этот иррациональный страх. В уважаемом журнале JAMA вышел анализ 5700 случаев COVID-19, зафиксированных с 1 марта по 4 апреля 2020 года в 12 больницах штата Нью-Йорк. Авторы проделали огромную работу. Но привлекла всеобщее внимание одна из таблиц, где в графе смертность на ИВЛ стояла дикая цифра – 88%. Увы, статью надо было читать полностью (желательно еще и ее обзор редактором журнала), чтобы понять, что это не процент умерших, а процент тех пациентов, кто либо умер, либо был выписан из больницы. Выписавшихся на момент публикации было очень мало. То есть, когда считали этот показатель, ещё много пациентов оставались на ИВЛ, и исход их лечения не был ясен. Когда их удалось спасти, процент по смертям снизился. На момент публикации это было 88%, но реальная цифра смертности от всех пациентов на ИВЛ была 25%. Это все равно много, каждый из этих умерших – трагедия для семьи. В странах, где эпидемия идет на спад, говорят о смертности в 30-50% у пациентов на ИВЛ. И поскольку для COVID-19 до сих пор нет никакого лечения, на улучшение этих показателей надеяться не приходится. Да и в лучшие времена смертность при ОРДС не опускается ниже 30% даже в специализированных центрах.
Зачем мы всё это делаем? Лечение пациента с ОРДС занимает недели, обычно после этого требуется реабилитация. Кто-то из тяжелых больных скажет: я не хочу этого, дайте мне возможность отказаться от ИВЛ, даже если это приведет к неминуемой смерти. И такое право есть у каждого человека. К лечению, а особенно к тяжелому, принудить нельзя. Когда я читаю лекцию про ОРДС своим ординаторам, в конце я всегда разбираю исследование из Канады. Его авторы изучили, что случилось в следующий год с пациентами, которые пережили ИВЛ. У большинства функция легких все-таки приходит в норму. У них остаются и физиологические, и психологические проблемы, но главное, они продолжают жить. За время эпидемии в нашей реанимации с ИВЛ было снято множество пациентов. Находясь на ИВЛ, тяжело больная пациентка с помощью кесарева сечения родила здорового младенца. Через восемь дней после этого ее вывели с ИВЛ, и она вместе с ребенком была выписана домой без необходимости кислородной поддержки. В мое последнее дежурство мы вывели с ИВЛ мужчину 58 лет, который был подключен к аппарату почти две недели. Через два часа после этого он попросил медсестру помочь ему побриться и развернуть его койку к окну – увидеть мир за окном. Из нашей реанимации открывается вид на чудесный парк.
Коронавирус: Почему ИВЛ из панацеи превращается в машины-убийцы
Пандемия заставляет пересмотреть тактику лечения и не спешить с выводами
Количество зараженных коронавирусом в России приближается к четверти миллиона. Россия вышла на второе место по этому показателю, а вот по количеству погибших из-за COVID-19 — в пятом десятке стран.
«Уровень летальности в Российской Федерации в 7,6 раза ниже, чем в мире в целом», — заявила вице-премьер Татьяна Голикова.
Для спасения людей врачи применяют искусственную вентиляцию легких. Однако лишь менее 14 процентов пациентов, находившихся на аппаратах ИВЛ в московской больнице в поселке Коммунарка, выжили. Такую статистику использования ИВЛ сообщил на своей странице в Facebook главврач клиники Денис Проценко.
«Проанализировано 125 законченных случаев использования ИВЛ. Успешное отлучение у 17 (13,6%)», — написал он.
По словам врача, 30% пациентов, получивших ИВЛ, поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии по «скорой помощи», минуя приемное отделение, еще 21% — переводом из других стационаров, 49% — из госпитального отделения при ухудшении состояния.
Врач отметил, что средний возраст пациентов, подключенных к ИВЛ, — 63,9 года, минимальный — 27 лет, максимальный — 94 года. При этом 59% таких пациентов — мужчины.
Сейчас только в больнице в Коммунарке лечатся более 300 пациентов, и аппараты ИВЛ, наверняка, понадобятся еще не одному из них. Однако и статистика, и события последних дней вызывают беспокойство и вопросы.
За три дня в России произошли два крупных пожара в реанимационных отделениях больниц, лечащих пациентов с коронавирусом. И это не провинциальные больницы с устаревшей техникой, а клиники в Москве и Санкт-Петербурге: в столичной больнице № 50 имени С.И. Спасокукоцкого погибла женщина, по предварительной версии, причиной пожара мог стать неисправный баллон с кислородом в палате интенсивной терапии; в петербургской больнице Святого Георгия пожар, начавшийся в реанимационной палате, унес жизни 5 человек.
В обеих больницах использовались аппараты ИВЛ «Авента-М» «Уральского приборостроительного завода». Использование таких аппаратов, произведенных с 1 апреля 2020 года, на территории России уже приостановлено Росздравнадзором, сейчас проводятся проверки и расследования. Ранее некоторые российские регионы уже приостановили использование данных ИВЛ, до выяснения причин произошедшего не будут разворачивать ИВЛ «Авента-М» и в больницах США, которым аппараты в начале апреле предоставила Россия.
Беспокойство вызывает и информация о необычно высоком уровне смертности среди больных с COVID-19, подключенных к ИВЛ. Как пишет The Associated Press, обычно при применении ИВЛ умирает от 40% до 50% пациентов с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Однако по информации властей Нью-Йорка, с коронавирусом статистика иная: умерли 80% пациентов, подключенных к аппаратам. Аналогичная статистика приходит и из других стран: в Великобритании называют цифру 66%, в китайском Ухане — 86%. Причина такой статистики не ясна.
«Возможно, это связано с тем, в каком состоянии находились пациенты до заражения или это может быть связано с тем, насколько больными они стали к тому времени, когда их поставили на машины», — пишет издание со ссылкой на экспертов.
Некоторые специалисты высказывают опасение, что причиной ухудшения состояния пациентов могут быть и собственно сами ИВЛ. Это связано как с возможностью травмирования ткани легких, так и реакцией иммунной системы организма больного. И здесь многое зависит именно от врачей, работающих с аппаратом. Многие врачи стараются начать применение аппаратов как можно позже, предпочитая другие методы лечения.
Заместитель главного врача по анестезиологии-реаниматологии городской клинической больницы № 52, специализирующейся на лечении пневмоний, Сергей Царенко на своей странице в Фэйсбук отмечает, что при лечении тяжелых больных надо менять тактику, делая акцент на попытке удержать пациента на грани инвазивной ИВЛ.
«Те больные, которых мы не удержали на этой грани, были сложнее с точки зрения тяжести поражения их легочной ткани. И они „пошли по длинному кругу“ длительной инвазивной ИВЛ. А кого-то из них не удержали и на этой грани. И он вышел на еще более длинный круг ЭКМО плюс ИВЛ. Почти как у Данте…», — резюмирует врач.
Он полагает, что, по самым оптимистичным прогнозам, у них выживет не более 35% крайне тяжелых пациентов.
«Пока их только 15%, остальные имеют шансы выжить. Кто-то этот шанс не реализует, несмотря на все наши усилия…», — считает Сергей Царенко.
Основной проблемой в лечении таких пациентов он называет септические осложнения, тромбоэмболические, поражение почек. Лечение каждого такого пациента, подчеркивает врач, «диалектическое сочетание следования отработанным алгоритмам с ручным управлением процессом».
«Своевременная смена лечебной тактики при изменениях состояния пациента, при получении новых клинико-лабораторных и инструментальных данных. Порой решение о смене тактики нужно принимать почти немедленно — в течение минут или часов», — пишет он.
Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко поделился своим мнением относительно не очень радостной статистики, основанной на некоторых уже проведенных экспертизах умерших пациентов.
— Во-первых, больные изначально не получают неинвазивную искусственную вентиляцию легких. С этим проблемы. Больной поступает в медицинскую организацию, ему суют в нос кислород, а вот неинвазивной вентиляции практически нет.
«СП»: — Можно объяснить для читателей, что такое инвазивная и неинвазивная вентиляция легких?
— Инвазивная — это то, о чем говорит Проценко: ставят интубационную трубку в трахею, и аппарат полностью дышит за него (за пациента — ред.). Неинвазивная — надевается маска, которая плотно прилегает, и аппарат вдувает в легкие необходимые объемы кислорода.
У нас есть обычные кислородные канюли, которые вставляют в нос. Они как бы дуют, но в легкие должен вдохнуть сам пациент. То есть вокруг него как-бы создается облако кислорода, которым пациент дышит. А если он плохо дышит и вдыхает небольшие объемы, то есть дыхательная способность снижена, то пациент не получает того, что ему нужно. Для это нужна неинвазивная вентиляция легких. В тех историях, которые я смотрел, этого пока мало.
То есть пациенты получают инсуфляцию (от лат. Insufflatio — вдувание — ред.), этого недостаточно, они ухудшаются, а затем переводятся на искусственную вентиляцию легких, но патологический механизм уже запущен. И прервать его искусственной вентиляцией легких очень трудно.
«СП»: — Какие еще проблемы влияют на статистику?
— Второе: практически не назначаются антибиотики с первого дня лечения. С моей точки зрения, это все-таки вирусно-бактериальная инфекция. Пневмония носит вирусно-бактериальный характер. Вирус пенетрирует (от лат. penetratio — проникать — ред.)) в иммунную систему, ущербная иммунная система используется бактериями, которые мгновенно насаждают легкие и возникает вирусно-бактериальная ассоциация.
Нужно, чтобы госпитализируемые пациенты получали соответствующую (а она очень правильно расписана в рекомендациях Минздрава) антибиотикотерапию. К сожалению, это, как мне кажется, не выполняется: с первого дня неправильно назначаются антибиотики, в недостаточных дозах. А когда вирус пенетрировал иммунную систему, легкое (оно можно сказать дырявое), туда садятся бактерии и начинают размножаться. Если с первого дня начать подавлять, то больной будет стабилен и выйдет из этой ситуации.
Если же неправильно назначить антибактериальную терапию, то состояние будет ухудшаться, бактерии расти. А потом его переводят на ИВЛ, дают огромные дозы антибиотиков, и эти бактерии массово умирают. Мертвые бактерии не просто в мочу идут, они находятся находятся в крови, в легких, везде. А если бактерии мрут, то освобождается эндотоксин (бактериальные токсические вещества — ред.), которые поражают весь организм.
Этот эндотоксин должен быть сожран фагоцитами — (как на поле боя: трупы не должны валяться, они должны быть похоронены) и только тогда они (мертвые бактерии — ред.) будут выведены. А если их много, то макрофаги не могут их сожрать — это называется иммунный паралич. Это классическая картина септического состояния у пациента. Иммунная система говорит макрофагам «жрите», а они не могут, и тогда иммунная система начинает заставлять их это жрать, выделяя противовоспалительные цитокины, и начинается цитокиновый шторм (потенциально летальная реакция иммунной системы — ред.), которая убивает организм.
Мы не совсем готовы к неинвазивной вентиляции легких. Возможно многие считают ее ненужной или не хотят с ней связываться. Дело в том, что когда врач находится в таком костюме, то ему очень сложно работать даже физически. Перевод на искусственную вентиляцию легких, с моей точки зрения, это уже поздний шаг.
Я не видел истории болезней из Коммунарки, я видел поступающие со всей страны для анализа.
«СП»: — Но сомнения в эффективности ИВЛ высказывают специалисты разных стран.
— Это общая проблема. Искусственная вентиляция легких — это мощный стрессорный агент для организма. Акт дыхания очень сложен, а тут вдыхает аппарат. В СССР были аппараты очень жесткие, которые раздували там все. Это называлось «терапия отчаяния». Современные аппараты, про отечественные не знаю, но иностранные очень мягкие, используют мягкие режимы. А я боюсь, что сейчас используют аппараты примитивные — вдох-выдох. Может и с этим связано.
«СП»: — У нас за несколько дней два пожара в реанимационных отделениях, где лежали коронавирусные больные. С чем это связано? Дело в аппаратах или во врачах?
— Я не изучал эти приборы. Но думаю, что ослаблена система контроля качества. В виду того, что сейчас идет массовая закупка, надо быстрее заработать деньги: идет волна, производитель быстро делает, у него для внутреннего контроля, возможно, не остается времени.
Кроме того, комплектующие, которые используются также могут быть низкого качества. Есть заказ на сбор большого аппарата, у поставщиков, делающих элементы и узлы, скорее всего, также страдает качество, потому что надо много и быстро сделать, так как это финансовый задел, тем более во время кризиса.
Третий момент — больницы сейчас перепрофилируются и если это были отделения обычной терапии, в которых не нужно было такое количество аппаратов ИВЛ и других электропотребляющих приборов, то сети могут не выдерживать. Плюс ко всему, каждый аппарат ИВЛ должен иметь серьезную аккумуляторную батарею.
«СП»: — Все брошено на коронавирус, не только больницы перепрофилируют, но и врачей переобучают. Насколько адекватна такая срочная подготовка?
— Это вопрос оказания помощи, который должен соответствовать стандартам. Стандарт нужен в ситуации, когда либо нечем думать, либо некогда. Такая переподготовка не создает условия, чтобы было чем думать и нет времени думать. К каждому врачу на ИВЛ должен быть приставлен руководитель отделения — анестезиолог-профессионал, который знает всех больных, ему даже не надо ходить в «красную зону»: он ведет историю, четко расписывая какому больному какие параметры, а врачи, которые мало подготовлены, уже «крутят ручки». А руководитель быстро анализирует результат. Сейчас такой нужен способ.
«СП»: — А таких опытных специалистов достаточно после проведенной оптимизации здравоохранения?
— Анестезиологов и реаниматологов много не бывает. Если взять западную структуру, то там реанимационных коек много и реанимационная помощь дорогая, потому что она обеспечивает главное — выживание пациента. Их занимают на сутки-двое, а потом пациента переводят в палату выздоравливающих. А у нас такая парадигма принята не была: оптимальное соотношение общего числа коек и реанимационных у нас страдало, их было меньше, чем необходимо.
Думаю, главное, что мы должны вынести из всей этой ковидной истории — пересмотреть количество реанимационных коек в соотношении в общими. И конечно, должны пересмотреть количество персонала: врач должен быть на две койки, а не на шесть, а медсестра на каждую койку.
Врач-реаниматолог одной из московской больницы обращает внимание, что пока рано делать выводы, озвучиваемая статистика предварительная.
— Это статистика первых дней и не по всем стационарам, которые оказывают помощь. Эти данные можно будет оценивать через 2−3 месяца и по всем стационарам.
«СП»: — У некоторых врачей есть сомнения в эффективности лечения коронавируса с помощью ИВЛ и даже определенные опасения в применении этого метода. Почему сложилось такое мнение и в чем может быть опасность?
— Когда сталкиваются с серьезной дыхательной недостаточностью, то других методов, кроме ИВЛ, нет. Сейчас поступает много информации и нашей, и заграничной от различных групп исследователей по поводу эффективности или неэффективности каких-то методик — медикаментозных, плазмы, различные режимы ИВЛ. Инфекция новая, пока все в рамках изучения.
Нельзя сказать, что ИВЛ — это плохо. Это одна из методик, которая применяется для лечения этой болезни. Когда будет больше информации, можно будет лучше регулировать режимы, может мы больше поймем о структуре болезни, которую вызывает этот вирус. Есть данные, что это и не пневмония вовсе, а какие-то другие поражения легких. Объективно мы сейчас находимся на начальном этапе.
На ИВЛ попали самые тяжелые больные. Каков вклад ИВЛ в неблагоприятный исход? Больные умерли от COVID или c COVID? Человек может умереть от другой причины, но при этом быть инфицированным. У него может быть рак поджелудочной железы, но при этом он инфицирован COVID, и коронавирус у него протекает в легкой форме, бессимптомно. Но пациент умер.
Может если бы не ИВЛ, даже небольшой процент выживших на аппарате людей, не выжил.
«СП»: — За несколько дней из-за пожара погибли 6 человек, подключенных к ИВЛ. Что-то не так с аппаратами?
— Причины возгорания должны установить специалисты, провести технические экспертизы и другие. Может, аппараты тут и ни при чем.
Коронавирус, борьба с пандемией, последние новости: