инфекция амниотической полости и плодных оболочек что это
Хориоамнионит
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Хориоамнионит – воспаление, возникающее вследствие инфицирования амниотических вод, плаценты, плода, плодовых оболочек или децидуальной оболочки матки во время беременности и родов. Хориоамнионитом в настоящее время чаще называют синдром амниотической инфекции, или эндометрит во время родов [1,5]. С одинаковой частотой может встречаться как при доношенной, так и недоношенной беременности.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| О41.1 | Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (Хориоамнионит) |
Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| ДИОВ | – | дородовый разрыв плодных оболочек |
| РКИ | рандомизированные клинические исследования | |
| СРБ | С-реактивный белок |
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор, РКИ, или крупный РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественные когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибкой, результаты которых могут распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию |
| D | Описание серии случаев или контролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
· изолированная лихорадка у матери;
· подозрение на хориоамнионит;
· подтвержденный хориоамнионит [20].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
· изолированная лихорадка у матери – это однократное повышение температуры тела у матери до 39,0°С или повышение температуры тела до 38-38,9°С при измерении с интервалом 30 минут;
· подозрение на хориоамнионит основывается на клинических данных, включающих повышение температуры тела и одно из перечисленных клинико-лабораторных симптомов – лейкоцитоз, тахикардия у плода, шеечное отделяемое;
· подтвержденный диагноз хориоамнионита основывается на клинических данных, повышении температуры тела у матери. Считается правильным гистологическое подтверждение признаков воспаления в плаценте после родов [20].
Жалобы и анамнез:
· указание на излитие околоплодных вод;
· повышение температуры тела у роженицы свыше >37,8° C;
· озноб.
Физикальное обследование:
· оценка характера околоплодных вод – зловонные и гнойные околоплодные воды;
· измерение температуры – лихорадка может быть незначительной;
· болезненность матки при пальпации;
· тахикардия у матери >100 уд/мин;
· тахикардия у плода >160 уд/мин [2,7-9].
NB! Повышение температуры тела может быть незначительным, однако присутствие других симптомов хорионамнионита является основанием для установления диагноза и дальнейших лечебных и тактических действий.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы – лейкоцитоз более 15х109/л;
· C-реактивный белок – норма до 5 ([3]; подробно описано в таблице 2.1);
· бактериальный посев амниотических вод – не должен содержать патогенов, концентрация условно-патогенной микрофолоры не должна превышать 10*5 КОЕ/мл;
· мазок по Грамму из амниотических вод – с описанием установленной микрофлоры, количества лейкоцитов, эпителия и т.д.;
· гистологическое исследование плаценты и оболочек после родов – признаки воспаления в оболочках, плаценте с описанием изменений лимфоцитов, лейкоцитов, фиброза, степени зрелости ворсин;
Инструментальные исследования:
· КТГ плода – тахикардия более 160 уд/мин [10,15,16].
· показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз
| № | Показатели | Изолированная лихорадка у матери | Подозрение на хориоамнионит | Хориоамнионит |
| 1 | Дородовое излитие околоплодных вод | + | + | + |
| 2 | Повышение температуры тела матери | 38-38,9 С, измеренное через 30 минут или 39С и выше однократно | 38-38,9 С | повышение температуры |
| 3 | Характер вод | светлый, без запаха; | без запаха или мутные с запахом | мутные со зловонным запахом |
| 4 | Лейкоциты в крови | 9 /л | 9 /л или ≥15х10 9 /л | ≥15х10 9 /л |
| 5 | Матка | без болезненна | без болезненна или болезненна | болезненна |
| 6 | Сердцебиение плода | не нарушено | не нарушено или может быть нарушено | тахикардия более 160 уд/мин |
| 7 | СРБ* | ≤ 5мг | ≥ 5мг |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика при изолированной лихорадке у матери:
Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования.
Тактика при подозрении на хориоамнионит:
Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения, подтвержденного хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования.
Немедикаментозное лечение:
Режим: II.
Диета: № 15
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Доза и способ применения | Уровень доказательности |
| Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов | Ампициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах | по 2 гр в/в каждые 6 часов | А |
| Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов | Амоксициллин+клавулоновая кислота | Хорионамнионит или эндометрит в родах | по 2 гр в/в каждые 6 часов | А |
| Антибиотик группы аминогликозидов | Гентамицин | Хорионамнионит или эндометрит в родах и при аллергии на пенициллины | По 5 мг/кг в/в каждые 24 часа | А |
| Синтетическое антибактериальное средство группа нитроимидазолов | Метронидазол | Хорионамнионит или эндометрит в родах | 500 мг в/в каждые 12 часов | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Показания | Доза и способ применения | Уровень доказательности |
| Антибиотик группы Линкозамидов | Клиндамицин при аллергии на пенициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах (при аллергии на пенициллины) | 600 мг каждые 8 часов внутривенно | В |
| Антибиотик группы Гликопептидов | Ванкомицин только при резистентной микрофлоре | Хорионамнионит или эндометрит в родах (При наличии резистентности микрофлоры) | по 1,0 гр в/в каждые 12 часов | В |
| Антибиотик из группы пенициллинов | Бензилпенициллин | Хорионамнионит или эндометрит в родах | 2,4 г. в/в, затем каждые 4 часа по 1,2 гр в/в | В |
NB! Антипиретики могут быть применены в дополнении к антибиотикам.
NB! Существует взаимосвязь между и хориоамнионитом и дисфункцией родовой деятельности [20].
Хирургическое вмешательство
Кесарево сечение:
Показания к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечения:
· нарушение состояния внутриутробного плода или другие акушерские показания [2]. При оценке состояния плода необходимо учесть, что тахикардия плода может быть следствием тахикардии матери, поэтому при КТГ надо ориентироваться на число децелераций, их длительность, скорость восстановления, вариабельность частоты сердечных сокращений.
NB! При отсутствии противопоказаний пролонгирование консервативного ведения родов у женщин с интраамниотической инфекцией является разумным.
NB! Наличие только внутриматочной инфекции не является показанием к немедленному родоразрешению и метод родоразрешения должен основываться на акушерских показаниях. Интраамниотическая инфекция сама редко является показанием родоразрешению путем операции кесарево сечение [20].
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие септических осложнений у матери и новорожденного;
· нормализация уровня лейкоцитов в ОАК;
· нормализация температуры тела, пульса;
· сокращение матки.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
· при подозрении и/или установленном диагнозе хориоамнионита.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Укыбасова Талшын Мукадесовна – доктор медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог АО «Национального научного центра материнства и детства».
2) Хамидуллина Зайтуна Гадиловна – кандидат медицинских наук, директор ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №3» г.Астана.
3) Малгаздаров Гибрат Тлекенович – врач акушер-гинеколог 1 акушерского отделения АО «Национальный научный центр материнства и детства», национальный координатор по критическим ситуациям.
4) Искаков Серик Саятович – кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 АО «Медицинский университет Астана».
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Инфекция амниотической полости и плодных оболочек что это
Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь Журнал издается с 1924 года.
Адрес редакции: 220007 Минск, ул. Фабрициуса, 28-402.
Тел.: 368-21-66 (-67,-48), 368-86-82 Тел./факс: 368-21-66, 368-86-82 E-mail: zdrav@tut.by
Хориоамнионит
Цель настоящего научного обзора — показать современные научные представления об этиологии и патогенезе хорио¬амнионита, возможностях его диагностики и лечения. Проведен анализ русско- и англоязычных научных литературных источников за последние годы. Установлено возрастающее значение микроорганизмов, передаваемых половым путем, в развитии хориоамнионита. Выявлены иммунные факторы синцитиотрофобласта и амниона, влияющие на антиинфекционную защиту плодного яйца. Наряду с клинически выраженными формами имеется гистологический хориоамнионит, который оказывает влияние на состояние плода и новорожденного. Показаны возможности диагностики хориоамнионита путем выявления биологически активных специфических маркеров воспаления. Хориоамнионит — показание для окончания беременности, роды предпочтительно вести естественным путем на фоне антибактериальной терапии.
Хориоамнионит — воспаление хориона и амниона с инфицированием околоплодной жидкости. Применяют термины «амниотический инфекционный синдром», «синдром инфекции околоплодных вод», объединяющие амнионит, хориоамнионит, виллит, плацентит, фуникулит и фетальную инфекцию.
Этиология. При физиологической беременности у 98% женщин амниотическая жидкость стерильна, антимикробную активность она утрачивает при амниотическом инфекционном синдроме [1]. От матери к плоду в течение всего периода внутриутробного развития и/или в родах способны передаваться возбудители инфекционных болезней с преимущественно аэрозольным механизмом передачи (вирусы), контактным (бактерии, кандиды), парентеральным (вирусы гепатита В, С, ВИЧ) [2, 3].
С внутриматочной инфекцией связывают невынашивание беременности. В современных исследованиях установлен спектр наиболее значимых микроорганизмов в этиологии воспаления при невынашивании и возможные механизмы их повреждающего действия. Из образцов амниотической жидкости, амниотической оболочки, плацентарной ткани у 87 из 132 (65,9%) пациенток, родивших ребенка естественным путем или посредством операции кесарева сечения при сроках 23—34 нед, когда терапия для пролонгирования беременности была безуспешной, культуральным методом выделены Ureaplasma urealyticum и облигатно патогенные микроорганизмы, в том числе стрептококки группы В, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, Prevotella spp, Bacteroides spp, Gardnerella vaginalis, Candida spp. При этом Ureaplasma urealyticum была выделена у 58 (43,9%) женщин. В группе сравнения у лиц, родоразрешенных досрочно по медицинским показаниям (гестоз, синдром задержки роста плода, патологические показатели кардиотокографии или допплерометрии), частота выделения указанных микроорганизмов была статистически значимо меньше — 12,0% (9 из 75) и 2,7% (2 из 75) соответственно [4]. В плацентах женщин, родивших при сроке 23—27 нед, ПЦР и культуральным методами выявлены микроорганизмы в 68% образцов (333 из 489) при естественных родах и в 41% (363 из 876) при кесаревом сечении. Из инфицированных плацент 30% содержали только аэробные бактерии, 9% — только Ureaplasma/Mycoplasma, при этом содержание последних (4,0±1,11 log10 КОЕ/г) было статистически значимо выше (Р беременность, врожденная инфекция, новорожденный, плацента, плод, преждевременные роды, хориоамнионит
Автор(ы): Барановская Е. И., Воронецкий А. Н., Жаворонок С. В.
Медучреждение: Гомельский государственный медицинский университет, Белорусская медицинская академия последипломного образования
Хориоамнионит — это инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости, вызванное полимикробными ассоциациями. Проявляется гипертермией, болью в области матки, гнойными или сукровичными выделениями из влагалища. Возможно субклиническое течение заболевания с минимальной симптоматикой. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, КТГ плода, лабораторных исследований, УЗИ малого таза. Тактика ведения беременной предполагает срочное родоразрешение через естественные родовые пути или путем кесарева сечения с одновременным назначением интенсивной антибактериальной, противовоспалительной, инфузионной терапии.
МКБ-10
Общие сведения
Хориоамнионит (интраамниотическая инфекция, амниотический инфекционный синдром) чаще возникает во II триместре и, по данным разных авторов, выявляется у 0,9-10,5% беременных. Развитие заболевания в III триместре обычно связано с длительным безводным периодом после преждевременного излития вод. Патологию чаще обнаруживают у женщин, страдающих хроническими генитальными и экстрагенитальными инфекциями. Актуальность своевременной диагностики и лечения антенатального инфицирования обусловлена тем, что хориоамнионит является одной из наиболее распространенных причин преждевременного прерывания беременности, повышает вероятность возникновения угрожающих жизни осложнений для плода и женщины.
Причины хориоамнионита
Воспаление окружающих плод оболочек — полимикробное инфекционное заболевание, вызванное ассоциацией из двух и более патогенных или условно-патогенных микроорганизмов. Непосредственными возбудителями хориоамнионита могут стать стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др. Для начала воспалительного процесса, как правило, требуется сочетание нескольких предрасполагающих условий, основными из которых являются:
Риск возникновения хориоамнионита также возрастает с началом естественных родов, особенно если в их ходе многократно проводятся пальцевые влагалищные исследования после вскрытия плодных оболочек или выполняется внутренняя кардиотокография плода для получения объективных данных о его состоянии и характеристиках сократительной активности матки.
Патогенез
При нормальном течении беременности развитию воспалительных изменений в хорионе и других плодных оболочках препятствуют естественные плацентарные механизмы защиты, представленные несколькими видами Toll-подобных рецепторов, которые определяют присутствие лигандов микроорганизма и инициируют протективную реакцию в ответ на повреждение эпителия. Выделение дефензинов, секреторных лейкоцитарных ингибиторов протеиназ, элафинов способствует лизису бактерий и инактивации их повреждающих факторов. Массивное восходящее, нисходящее или гематогенное поступление инфекционных агентов провоцирует срыв местного иммунитета, а вырабатываемые ими протеазы разрушают волокна коллагена, входящего в состав плодных оболочек, оказывают прямое повреждающее действие на плаценту.
Опосредованные эффекты, способствующие развитию воспалительного процесса при хориоамнионите, связаны с выделением цитотоксичных цитокинов и матриксных металлопротеаз, апоптозом. Повышенная концентрация микробных фосфолипаз в околоплодной жидкости способствует усиленному синтезу простагландинов из тканевых фосфолипидов, что сопровождается преждевременным началом родовой деятельности. Заглатывая инфицированную амниотическую жидкость, плод внутриутробно заражается. Более чем в 80% случаев заболевания страдает фетоплацентарный комплекс – воспаление распространяется на межворсинчатое пространство, тромбируются сосуды базальной децидуальной оболочки.
Классификация
При систематизации клинических форм хориоамнионита учитывают течение патологического процесса — скорость его развития и выраженность клинических проявлений. С остротой воспаления напрямую связаны морфологические изменения, происходящие в тканях околоплодных оболочек, и вероятность возникновения осложнений. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии, различают два вида хориоамнионита:
Симптомы хориоамнионита
При остром течении заболевания у беременной появляются боли различной интенсивности в нижней части живота. Она могут иррадиировать в паховую область, крестец, усиливаться при прощупывании матки через переднюю брюшную стенку. Температура тела зачастую повышена до 38° С и выше, у пациентки возникает выраженный озноб, пульс учащается до 100 сокращений в минуту и выше. Общее самочувствие женщины ухудшается, она испытывает слабость, быструю утомляемость. Могут наблюдаться патологические влагалищные выделения с неприятным запахом — серо-зеленые (гнойные) или с примесью крови. В ряде случаев хориоамнионит протекает бессимптомно и диагностируется после внезапно прервавшейся беременности или по наличию характерных осложнений послеродового периода.
Осложнения
Наиболее серьезными осложнениями хориоамнионита являются фетоплацентарная недостаточность, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслоение нормально расположенной плаценты, досрочные роды во 2-3 триместрах. У таких беременных чаще возникают бактериемия, слабость родовой деятельности, атонические послеродовые кровотечения, тромбоэмболии, послеродовые эндометриты, акушерские перитониты, тазовые абсцессы, инфекционные осложнения травматических ран, полученных в родах. Возможны коагулопатии, септический шок, респираторный дистресс-синдром.
Нарушение нормального функционирования фетоплацентарного комплекса при хориоамнионите может спровоцировать задержку развития плода. У новорожденных повышен риск получения травм в родах, развития врожденных неонатальных инфекций (пневмонии, сепсиса, менингита), церебрального паралича и смерти.
Диагностика
Поскольку хориоамнионит представляет серьезную угрозу дальнейшему течению беременности, при подозрении на развитие заболевания все обследования выполняются в экстренном порядке. Диагностический поиск направлен на выявление признаков локального воспаления околоплодных оболочек, оценку состояния плода и определение возможных возбудителей. Наиболее информативны для постановки диагноза:
Дополнительными признаками воспалительного поражения плодных оболочек служат падение уровня эстриола, увеличение содержания хорионического гонадотропина, усиление тромбоагрегации в сочетании с нарушениями плазменного звена гемостаза. После родов наличие воспаления обнаруживается при гистологическом исследовании плодных оболочек. Дифференциальная диагностика проводится с эндометритом, другими воспалительными заболеваниями репродуктивных органов, острой хирургической патологией брюшной полости. При необходимости назначают консультации хирурга, инфекциониста, уролога, неонатолога.
Лечение хориоамнионита
Воспаление оболочек плода является показанием для экстренной госпитализации беременной и ее перевода на постельный режим. Тактика ведения пациентки предполагает как можно более быстрое родоразрешение (стимулированные роды или кесарево сечение) с назначением массивной антибактериальной и симптоматической терапии, которые продолжаются в послеродовом периоде. Выбор метода родоразрешения зависит от выраженности воспалительных изменений, срока безводного периода (при преждевременном излитии околоплодных вод), состояния женщины и плода. Схема медикаментозного лечения направлена на решение таких терапевтических задач, как:
Назначение пациенткам с хориоамнионитом витаминно-минеральных комплексов, иммуностимулирующих средств ускоряет процесс выздоровления и снижает вероятность осложнений. Во время восстановительного периода показано физиотерапевтическое лечение с использованием УВЧ-терапии, инфракрасной лазеротерапии, электроимпульсной терапии.
Прогноз и профилактика
При своевременной постановке диагноза прогноз хориоамнионита для беременной благоприятный. Вероятность положительного исхода для плода повышается по мере увеличения гестационного срока, на котором возникло заболевание. Профилактические мероприятия предполагают раннюю постановку на учет в женской консультации для выявления и лечения генитальных инфекций, экстрагенитальной патологии. Рекомендованы обоснованный подход к назначению инвазивной пренатальной диагностики, экстренная госпитализация и выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов при преждевременном отхождении околоплодных вод.