имплантация all on 4 в чем подвох
All-on-4: ошибки клинического подхода и пути их решения
С момента своей презентации в 2003 году концепция имплантологического лечения All-on-4 («Все-на-четырех») (Nobel Biocare) уже успела завоевать огромную популярность среди врачей-стоматологов в ходе реабилитации пациентов с симптомами полной адентии. Высокая распространенность методики обоснована как минимум двумя основным факторами: прогнозированностью успешных результатов лечения и экономической обоснованностью хирургического алгоритма.
Суть техники состоит в обязательном использовании 4 дентальных имплантатов, дистальные из которых преднамеренно устанавливают в наклоненном положении под углом до 45 градусов, после чего титановые опоры сражу же нагружают провизорными конструкциями. Согласно данным литературы, успешность непосредственных и долгосрочных результатов лечения по концепции All-on-4 превышает 98%. Однако, хотя множество исследований и посвящено изучению эффективности методики, а также различным вариантам ее модификации, но вопрос возможных осложнений, которые могут возникнуть при специфическом алгоритме лечения, до сих пор остается недостаточно высветленным как в научных, так и в клинических публикациях. Следовательно, целью данной статьи была демонстрация возможных осложнений при имплементации протокола лечения All-on-4, а также описание эффективных методов их решения для достижения наиболее успешного клинического результата.
Приведенные рекомендации основаны на личном опыте автора, который установил более 500 протетических супраконструкций, а также более 2000 дентальных имплантатов в ходе реабилитации своих пациентов по технике «Все-на-четырех».
Осложнения до начала хирургического этапа лечения
Удаление зубов посредством оттиска
У многих пациентов перед началом имплантологического лечения оставшиеся зубы часто находятся в весьма плачевном состоянии. Из-за патологической подвижности или заболеваний пародонта, случается, что зубы «уходят» вместе с полученным оттиском, поэтому после тщательного осмотра врач должен предупредить пациента о возможной перспективе «непреднамеренного удаления», чтобы не шокировать его сложившейся ситуацией (фото 1).
Фото 1. Ортопантомограмма пациента с признаками сложного пародонтального поражения – потенциального кандидата на имплантацию по технике «Все-на-четырех».
В подобных ситуациях автор рекомендует изъять экстрагированные зубы из оттиска, очистить их, уменьшить длину корня и установить их на место в зубном ряду, соединив с соседними зубами по типу адгезивного Мерилэндовского моста. При этом заново установленный зуб, конечно же, нужно вывести из окклюзии. Случается также, что зуб, удаленный посредством оттиска, был одной из опор частичного съемного протеза: в подобных случаях автор использует временный мини-имплантат, который устанавливает в тот же прием, смоделировав на нем временную коронку. Последняя и обеспечит необходимую ретенцию съемной супраконструкции до начала полноценной имплантации.
Осложнения во время выполнения оперативного вмешательства
Травмирование артерии во время сепарации слизисто-десневого лоскута
После выполнения местной анестезии, согласно протоколу All-on-4®, врач должен провести сепарацию полного слизисто-десневого лоскута. Учитывая, что анатомия сосудистых структур является довольно изменчивой, в ходе данной манипуляции легко спровоцировать травму, например, большой небной или подъязычной артерий, что, в свою очередь, приведет к чрезмерному кровотечению, ограничивая видимость рабочего поля и увеличивая риск возникновения последующих осложнений.
Первоначальное лечение в подобных случаях состоит из введения местного анестетика с концентрацией эпинефрина, по меньшей мере, 1:100000, что, благодаря сосудосуживающему эффекту препарата, помогает остановить кровотечение. Если же подобный подход оказался неэффективным, можно использовать электрохирургический коагулятор или лазер с опцией коагуляции. В конце концов, можно провести ушивание раны дистальнее участка кровотечения (фото 2).
Фото 2. Перевязка ветви подъязычной артерии с помощью хромированных нитей 4-0.
Обнажение нерва
В случаях тяжелой атрофии нижней челюсти существует риск обнажения ментального или нижнего альвеолярного нервов (фото 3). Для профилактики подобного осложнения во время операции обязательно нужно учитывать дизайн разреза, степень сепарации слизисто-десневого лоскута, объем резорбции костной ткани, топографию области имплантации, степень редукции мягких тканей и особенности ушивания раны. При обнажении нижнеальвеолярного нерва автор рекомендует установить амнион-хорионическую мембрану (DHACM) непосредственно на нервное волокно, поскольку позитивные результаты использования таковой для возобновления целостности нервного пучка уже были продемонстрированы в ходе выполнения операций с целью удаления простаты. Лишь в 4 случаях из личной практики автора подобный подход не смог обеспечить восстановления адекватной нервной чувствительности, вследствие чего у пациентов наблюдались симптомы транзитивной или постоянной анестезии, парестезия, гипестезия или дизестезия.
Фото 3. КЛКТ-срез: крестальная позиция нижнего альвеолярного нерва (на пересечении желтых линий), сформировавшаяся в результате вторичной резорбции костной ткани. Редукция костной ткани в данном участке может спровоцировать повреждение нерва.
Расширение объема пневматизированной гайморовой пазухи
После потери зубов в задних участках верхней челюсти часто происходит так называемый процесс пневматизации гайморовой пазухи, объем которой при этом может выходить за пределы уровня ожидаемой горизонтальной плоскости, необходимого для реализации подхода «Все-на-четырех» (фото 4).
Фото 4. Расширение гайморовой пазухи за горизонтальную плоскость костной редукции (желтая линия).
Фото 5. Обнажение мембраны Шнайдера при проведении горизонтальной редукции костной ткани.
Фото 6. Поднятие мембраны Шнайдера с помощью кюреты.
Редукция кости и поднятие мембраны проводятся до тех пор, пока не будут воссозданы необходимые клинические условия для установки внутрикостных опор (фото 7). При этом автор не проводит аугментации подобных операционных участков и попросту ушивает слизисто-десневые лоскуты. До сих пор ни у кого из личных пациентов автора не было обнаружено никаких осложнений по причине реализации именно такого хирургического подхода (фото 8).
Фото 7. Вид гребня после поднятия мембраны Шнайдера, горизонтальной редукции костной ткани и установки имплантата.
Фото 8. Ортопантомограмма пациента, изображенного на фото 5-7.
Кровотечение из питательных канальцев кости
В ходе выполнения протокола «Все-на-4», как правило, часто требуется проведение процедур редукции альвеолярного гребня и / или базальной кости (фото 9), чтобы обеспечить адекватный объем пространства для последующей установки временных и окончательных ортопедических реставраций. В ходе нивелирования костной ткани происходит обнажение ее питательных канальцев, что провоцирует кровотечение. Последнее, в свою очередь, не только ограничивает визуальный контроль рабочего поля, но и чревато риском чрезмерной потери крови. Возможно даже формирование нескольких источников кровотечения, но подобные случаи являются значительной редкостью в практической деятельности. При возникновении подобных осложнений автор рекомендует использовать тупоконечный ручной инструмент Вудсона (фото 10), которым можно провести сильное давление на область кости, непосредственно прилегающей к кровоточащему питательному каналу. Подобный прием помогает деформировать смежную костную область так, чтобы она попросту закупорила кровоизлияние. В личной практике автора подобный подход всегда обеспечивал достижение желаемого клинического результата.
Фото 9. Редукция костного гребня нижней челюсти перед проведением имплантации.
Фото 10. Использование инструмента Вудсона для конденсации кости при кровотечении с питательного канальца.
Дополнительное ментальное отверстие
Согласно данным литературы, частота наличия дополнительных ментальных отверстий колеблется в диапазоне 2,7-13% (фото 11). Данные анатомические образования значительно утрудняют процедуру имплантации по протоколу «Все-на-4», поскольку топография подбородочного отверстия является своеобразным ориентиром для определения позиции установки имплантатов в дистальных отделах челюсти (фото 12).
Фото 11. Наличие дополнительного ментального отверстия.
Фото 12. КЛКТ-вид дополнительного ментального отверстия.
Из-за наличия дополнительного ментального отверстия врачам часто приходится устанавливать внутрикостные опоры в более мезиальной позиции, тем самым уменьшая параметр передне-задней длины протеза с опорой на 4 имплантата. В случаях, когда дополнительное подбородочное отверстие расположено выше основного, врач также ограничивается в возможностях проведения редукции костной ткани, что повышает риск возможного перелома протетической супраконструкции. Поэтому для верификации подобных анатомических вариаций перед началом имплантации пациенту обязательно нужно проводить конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), которая поможет обнаружить все ментальные отверстия еще на этапе планирования вмешательства (фото 13).
Фото 13. Ментальное отверстие является своеобразным ориентиром для определения наклона имплантатов в дистальных участках.
Хотя, согласно данным литературы, даже тщательный анализ КТ-снимков не обеспечивает условий для стопроцентной идентификации всех подбородочных отверстий, поэтому врачу следует всегда сохранять огромную осторожность при сепарации лоскутов в области имплантационного ложа для предупреждения возможных повреждений нерва.
При наличии дополнительных ментальных отверстий автор рекомендует выполнять модифицированную процедуру редукции костной ткани, комбинируя ее с более мезиальной установкой дентальных имплантатов в задних участках челюсти. Подобный подход помогает избежать возможных неврологических осложнений в форме постоянных или транзиторных анестезии, парестезии, гипестезии или дизестезии.
Повреждение подъязычной артерии в передней области нижней челюсти
Неадекватная плотность костной ткани
Результаты многочисленных исследований указывают на то, что высокая первичная стабильность имплантата является благоприятной для успешной немедленной нагрузки интраоссальной опоры, а показатели высокого торка винта коррелируют с параметрами первичной стабильности инфраконструкции. Тем не менее и торк, и показатель первичной стабильности имплантата во многом зависят от плотности костной ткани: более плотная кость обеспечивает более благоприятные условия для имплантации. При недостаточно плотной или «мягкой кости» некоторые авторы рекомендуют недопрепарировать область имплантации, что, по их мнению, помогает добиться улучшенной стабильности конструкций. С другой стороны, существуют ситуации, при которых даже при недопрепарированном костном ложе не удается добиться соответствующих высоких показателей торка.
Фото 14. Вид дентальных имплантатов, дополнительно зафиксированных в области кортикальной пластинки нижнего края челюсти.
Фото 15. КЛКТ-срез: фиксация имплантата в области плотной кортикальной пластинки нижнего края нижней челюсти.
Удаление дентальных имплантатов
Фото 16. Ортопантомограмма пациента до начала лечения: наличие прежних имплантатов, требующих удаления; имплантаты в правом нижнем квадранте находятся слишком близко к нижнему альвеолярному нерву.
Фото 17. Вид того же пациента после реализации протокола «Все-на-4».
Как правило, диаметр удаляемых имплантатов и имплантатов, подходящих для установки в будущем, – аналогичен. Удаление, конечно, лучше всего проводить инструментом обратного торка (фото 18), поскольку при этом удается сохранить максимальное количество кости, обеспечивая условия для установки аналогичного имплантата. Если же удалить имплантат вышеописанным образом не удается, тогда уже не обойтись без трепанационного вмешательства. Подобная процедура чревата значительной потерей окружающего объема кости, что ограничивает немедленную установку требующего имплантата с его немедленной нагрузкой провизорным протезом. Автор рекомендует удалять большинство имплантатов именно инструментом обратного торка, а при выполнении трепанации проводить установку более широких и длинных интраоссальных опор.
Фото 18. Использование устройства обратного торка для удаления имплантатов.
Послеоперационные осложнения
Перелом временных конструкций
При адекватной реализации протокола «Все-на-4» послеоперационные осложнения возникают довольно редко. Наиболее распространённым из них, согласно данным литературы, являются переломы провизорных реставраций, которые возникают с частотой от 4,17% до 41% случаев. Подобные осложнения являются довольно серьёзными, поскольку ограничивают стабилизацию протетической дуги, а также провоцируют неправильное распределение действующих напряжений. Для пациентов переломы провизорных реставраций чреваты еще и тем, что они нарушают функцию нормального пережевывания пищи, не говоря уже о компрометации эстетических параметров. Причиной переломов супраконструкций являются недостаточный объем редукции костной ткани, ошибки при изготовлении протезов, а также фиксация неправильного положения прикуса. В некоторых случаях переломы могут возникнуть из-за длительного функционирования акриловых и полиметилметакрилатных материалов под воздействием сильных окклюзионных нагрузок.
Фото 19. Армированный провизорный протез.
Фото 20. Окончательной вид провизорной реставрации с опорой на 4 имплантата.
Выводы
Хотя подход к стоматологической реабилитации пациентов с полной адентией по протоколу «Все-на-4» и обеспечивает одни из самых высоких показателей успешности, но следует помнить, что данный метод также является одним из самых сложных для реализации и чреват своими специфическими осложнениями. Но при тщательном планировании и понимании природы подобных осложнений, а также при выполнении всех мероприятий с целью их предупреждения, врачи могут смело гарантировать высокую эффективность протетической реабилитации пациентов с опорой всего на четырех дентальных имплантатах.
Автор: Dan Holtzclaw, DDS, MS (Остин, Техас, США)
Недостатки all-on-4: честно о «минусах» имплантации на 4 имплантах
Проверенные отзывы
Когда потребовалась имплантация all-on-4, полностью доверилась выбранному врачу. Имплантолога нашла по рейтингам популярных сайтов, выбрав лучшего в своем районе. Прошла обследование, противопоказаний не было. Далее сама операция: все прошло быстро и безболезненно. Не понимаю, зачем многие ищут недостатки, пытаются работать стоматологами. Ищите хорошего врача, и будет вам счастье.
Имплантацию all-on-4 предложил мне врач как альтернативу съемному протезированию. Сказал, что объем кости сейчас как раз оптимального объема, через пару лет четырьмя имплантами будет уже не обойтись. Решила согласиться, хотя пришлось взять небольшой кредит. Не жалею. Импланты встали хорошо, четырех оказалось достаточно для прочной фиксации. Зубы смотрятся родными, протеза никто не замечает.
Мы публикуем только проверенные отзывы пациентов, подтвержденные звонком в клинику или фотографией чека.
Мишин Евгений Владимирович
2-е место в рейтинге имплантологов
Недостатки all-on-4 интересуют пациентов сильнее достоинств. Это понятно. Производители дентальных имплантатов и сами стоматологические клиники охотно рассказывают о преимуществах популярного протокола. Но именно недостатки открывают те «подводные камни», с которыми пациенты сталкиваются при реальном протезировании. К чему готовиться и чего ждать? Стоит ли выбирать «все-на-4» или лучше присмотреться к другим методикам? Все об имплантации all-on-4 — плюсы и минусы с акцентом на недостатки.
Коротко об all-on-4
Протокол имплантации all-on-4 впервые применен в 1998 году, начав новую эпоху стоматологического протезирования. Португальский врач Пауло Мало поставил полный несъемный зубочелюстной протез на 4 дентальных титановых имплантата. Четыре искусственных корня успешно выдержали нагрузку, полностью скомпенсировав эстетические и жевательные функции зубов.
Сегодня методика all-on-4 используется для восстановления верхних и нижних челюстей пациентов практически любого возраста. Протокол имплантации подразумевает установку 4 двусоставных дентальных имплантатов:
нижняя часть — сам металлический имплант, берущий на себя функции корня зуба и отвечающий за жесткую фиксацию зубного протеза в полости рта;
верхний элемент — наклонный мультиюнит-абатмент для крепления искусственных зубов к имплантату и поддержания правильного анатомического положения протеза даже при наклонном расположении титановых стержней.
Четыре имплантата крепят в определенные точки:
два — вертикально в переднем отделе челюсти;
два — по бокам под углом до 45 градусов.
Такое положение неслучайно. Разнонаправленность повышает жесткость и стабильность фиксации зубного протеза, а вживление под углом гарантирует более полный контакт искусственного корня с костными тканями, упрощая приживление.
Установка имплантов ведется разными способами:
через хирургические шаблоны — малоинвазивная методика с низким уровнем операционного вмешательства, когда имплант вживляют методом прокола в заранее определенные точки;
по классическому протоколу — с отслаиванием десневого лоскута;
в момент удаления зубов — одномоментная процедура вживления искусственного корня.
Также врачи могут рассматривать и другие методы с учетом индивидуального клинического случая пациента.
Все минусы all-on-4
Методика имплантации обладает многими достоинствами, но на форумах и в отзывах обсуждают немногочисленные недостатки. Среди них выделяются явные, индивидуальные, а также придуманные.
Недостатки all-on-4: классические
К явным недостаткам all-on-4 относят:
Необходимость поиска хорошей стоматологической клиники. Оригинальный протокол all-on-4 обязывает уделять повышенное внимание к оборудованию, иметь в наличии соответствующее ПО, инструменты, материалы. Если же в стоматологии используют альтернативные методы подготовки, есть риск ухудшения качества оказываемой услуги. Не является недостатком выбор среди нескольких брендов дентальных имплантов, а не тотальная установка Nobel Biocare, так как в этом случае пациент подбирает лечение согласно своим финансовым возможностям.
Поиск опытного стоматолога-имплантолога. Опыт доктора более важен, чем материальная база выбранной стоматологии. Хороший врач не только досконально знает особенности выбранного бренда дентальных имплантов для all-on-4, но и готов быстро принимать грамотные решения. Выбрать имплантолога помогают рейтинговые списки профильных стоматологов Москвы, отзывы пациентов, рекомендации знакомых.
Стоимость. Протезирование all-on-4 кажется финансово затратным. Особенно в сравнении с изготовлением съемных протезов. Но сопоставление расходов в долговременном периоде, комфорта ношения и иных факторов указывают на выгоду установки зубов «все на 4 имплантах».
Оплата двух протезов вместо одного. Классический протокол all-on-4 обязывает врача сразу поставить временный зубной протез, который меняют на постоянный через несколько лет ношения. Пациент оплачивает обе конструкции, что зачастую кажется неудачным решением. Но выгоды есть — наличие зубов сразу после операции имплантации, время для привыкания к новым челюстям, возможность накопить на ортопедическое изделие из лучшего материала.
Недостатки all-on-4: клинические
Индивидуальными негативными особенностями имплантации all-on-4 считают:
Сложность подбора зубного протеза пациентам с десневой улыбкой или короткой верхней губой. Рекомендуемые имплантологами несъемные конструкции на титановой балке массивны — уменьшают пространство вестибулярной части рта, создают неудобства. Влияет данный фактор и на эстетику. Решением станет грамотный подбор зубного протеза — мостовидного из диоксида циркония на оригинальном циркониевом каркасе «Nobel Procera» или керамическом «Prettau».
Противопоказания. Пациентам с сахарным диабетом или аутоиммунными заболеваниями придется рассмотреть другие методики восстановления зубочелюстных рядов. Курильщикам будет предложена базальная имплантация, исключающая риск отторжения титановых корней благодаря глубокому погружению имплантатов в костные ткани.
Недостатки all-on-4: мифы
Придуманные минусы all-on-4:
Невозможно поставить полный зубной протез из 14 коронок. Этого и не требуется. 4 титановых винта — надежная опора искусственной челюсти на 12 зубов. И этого количества вполне хватает для компенсации всех функций зубочелюстного ряда. Если требуется увеличенное количество коронок в протезе, рассмотривают протокол all-on-6 или иную альтернативу восстановления зубов.
Малое количество опорных точек ведет к атрофии костных тканей. Небольшая атрофия вокруг шейки импланта неизбежна даже при установке отдельных титановых корней. Что же касается all-on-4, то угловое положение боковых имплантатов создает нагрузку почти на всю челюстную кость, исключая риск отторжения.
Отказ поставить сразу постоянный протез. Последовательная установка временного и постоянного протеза имеет под собой веские причины. После восстановления зубочелюстного ряда прикус и привычки жевания немного меняются, что требует определенных корректировок ортопедической конструкции. Также имплантам полагается умеренная, четко рассчитанная нагрузка, а постоянная система порой чрезмерна массивна.
Не комбинируют способы фиксации протеза. Речь о том, что врачи не ставят новые зубы на винты и цемент одновременно. Но так и не делается. Это две отдельные методики с собственными достоинствами и недостатками. Цементное соединение жесткое, требующее распила протеза при его удалении. Винтовое — дороже, но удобнее.
Минусы и недостатки all-on-4 — а также возражения и мифы — решаются в процессе консультации у имплантолога. Врач оценит клиническую ситуацию, ответит на вопросы, подберет схему лечения. Пациентам рекомендуют посетить нескольких специалистов, чтобы определиться с мнениями и найти выгодное решение.
All-on-4: плюсы против минусов
Плюсы и минусы all-on-4 рассматривать стоит в комплексе. Ведь лучшей схемой имплантации в мире протокол «все-на-4» стал не из-за недостатков, а из-за достоинств. Список внушителен:
Эффективность лечения при полной адентии или для замены разрушающихся и шатающихся единиц верхней или нижней челюсти.
Полное восстановление зубочелюстных функций — жевательных, логопедических, эстетических.
Естественный внешний вид — акриловая основа ортопедической конструкции скрывает изъяны десневого контура, а края искусственной слизистой не видны при разговоре или при улыбке.
Жесткая фиксация новых зубов — нет страха, что выпадут, сдвинутся или начнут натирать десны, как при ношении съемных протезов.
Короткий срок лечения и минимальный восстановительный период — приема у врача и адаптация к новым зубам в течение
Малотравматичная методика — вживление дентальных имплантов без костной пластики или синус-лифтинга.
Имплантации при атрофии костной ткани верхней челюсти — благодаря скуловым имплантам Zygoma Nobel.
Приживаемость имплантатов в 99 случаях из 100 — за счет фиксации несъемного протеза сразу создается нужная нагрузка на костную ткань, что способствует надежной прочной фиксации имплантов, быстрой остеоинтеграции.
Выгодная цена — в сравнении с традиционной схемой имплантации и восстановлением зубов на отдельных имплантах.
Доступ к протезу — за счет винтового крепления искусственной челюсти к абатментам можно легко снять протез в случае необходимости без повреждения имплантатов.
Простой уход за новыми зубами после установки — обычная чистка зубными щетками и зубными пастами, использование ирригатора при рекомендации врача.
All-on-4 или all on 6: что выбрать
Пациенты часто пытаются самостоятельно разобраться с протоколами имплантации. Но это не лучший вариант, так как клиенты стоматологий редко обладают должным опытом и необходимыми знаниями. Врач же принимает решения и дает рекомендации после оценки снимков КТ, изучения полости рта — получения полной клинической картины, учета всех обстоятельств. На основании полученной информации имплантолог предложит:
all-on-4 или all on 6;
съемное или несъемное протезирование.
Выбор грамотного имплантолога и хорошей стоматологической клиники решит все проблемы пациента — исключит все недостатки all-on-4, вернет зубы и уверенность в себе.