идиопатическая гиперсекреция желудка что это
Как лечить ночную изжогу — гиперсекреция желудочного сока при ГРЭБ и других заболеваниях ЖКТ
Как лечить ночную изжогу — гиперсекреция желудочного сока при ГРЭБ и других заболеваниях ЖКТ
Ночная гиперсекреция желудочного сока часто встречается у пациентов с заболеваниями пищевода — гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и пищеводом Барретта.
Ночные симптомы в виде сильной изжоги не только ухудшают качество сна и влияют на повседневную деятельность, но также опасны для пациентов из-за длительного контакта желудочной кислоты со слизистой оболочкой пищевода, возможного прогрессирования заболевания и даже злокачественности. Остановить прогрессирование заболевания и предотвратить злокачественные новообразования может только адекватное антисекреторное лечение.
Особенности выбора препаратов для лечения ночной гиперсекреции желудочного сока
При лечении заболеваний, связанных с повышенной кислотностью желудочного сока, широко используются антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они эффективны при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, эрозивном эзофагите.
Механизм действия ингибиторов протонной помпы
Механизм действия ингибиторов протонной помпы
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Механизм-действия-ингибиторов-протонной-помпы.jpg?fit=400%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Механизм-действия-ингибиторов-протонной-помпы.jpg?fit=733%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%9C%D0%B5%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B7%D0%BC-%D0%B4%D0%B5%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D1%8F-%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D1%8B.jpg?resize=800%2C600&ssl=1″ alt=»Механизм действия ингибиторов протонной помпы» width=»800″ height=»600″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Механизм-действия-ингибиторов-протонной-помпы.jpg?w=800&ssl=1 800w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Механизм-действия-ингибиторов-протонной-помпы.jpg?resize=400%2C300&ssl=1 400w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Механизм-действия-ингибиторов-протонной-помпы.jpg?resize=733%2C550&ssl=1 733w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Механизм-действия-ингибиторов-протонной-помпы.jpg?resize=768%2C576&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 800px) 100vw, 800px» data-recalc-dims=»1″ /> Механизм действия ингибиторов протонной помпы
Эти заболевания доставляют дискомфорт, могут давать кровотечение, приводить к перфорации стенок, предрасполагают к онкологическим заболеваниям. Но влияние ИПП именно на ночную гиперсекрецию желудочного сока вызывает сомнения. Кроме этого они дают выраженные побочные эффекты, особенно у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями и принимающих другие лекарства.
Второй вариант антисекреторных препаратов, которые также показали свою эффективность в лечении заболеваний пищевода, — антагонисты рецепторов гистамина 2 (H2RA). При этом список побочных эффектов и противопоказаний у них по сравнению с ИПП короче вне зависимости от тяжести клинических симптомов, возраста пациентов, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарств.
Ночная гиперсекреция желудочного сока — чем это опасно
ГЭРБ — наиболее распространенное заболевание пищевода, сопровождающееся изжогой, включая ночные приступы. Например, по данных опросов, в Соединенных Штатах изжога беспокоит ежедневно — 7% всего населения, и 14% — реже одного раза в неделю.
Исследование ученого Шейкера показало, что ночные симптомы ГРЭБ встречаются у большинства взрослых с изжогой:
Из 791 респондента, страдавшего изжогой, всего 41% использовали антисекреторные препараты, и только у 49% больных лекарства были эффективны в облегчении симптомов.
Считается, что к симптомам ГРЭБ в ночное время предрасполагает проксимальная миграция кислоты. Поэтому патология может привести к повреждению верхних дыхательных путей и появлению респираторных заболеваний — фарингиту, ларингиту, хроническому бронхиту, бронхиальной астме, синуситу, хроническому кашлю, хрипоте.
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Хронический-бронхит.jpg?fit=450%2C274&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Хронический-бронхит.jpg?fit=900%2C548&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%A5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%85%D0%B8%D1%82.jpg?resize=900%2C548&ssl=1″ alt=»Хронический бронхит» width=»900″ height=»548″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Хронический-бронхит.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Хронический-бронхит.jpg?resize=450%2C274&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Хронический-бронхит.jpg?resize=768%2C468&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Хронический бронхит
Особенности лечения ГРЭБ с ночной гиперсекрецией желудочного сока
ГЭРБ лечится антисекреторными препаратами. При наличии эндоскопических признаков ГЭРБ лечение более эффективно, чем при диагностике неэрозивной ГЭРБ. В случае неэффективного лечения неэрозивной ГЭРБ следует учитывать, принимает ли пациент лекарства должным образом, достаточны ли доза и продолжительность лечения.
При неэффективном лечении неэрозивной ГЭРБ следует учитывать другие заболевания. Часто встречаются:
После эндоскопического подтверждения ГЭРБ, и при отсутствии терапевтического эффекта, необходимо определить, правильно ли пациент принимает препарат или дозу, и проверить продолжительность приема, поскольку резистентность к ИПП встречается редко. Устойчивость возможна в основном из-за генетической мутации в системе цитохрома.
Особенности лечения пищевода Барретта с ночной гиперсекрецией желудочного сока
Пищевод Барретта является критическим состоянием, поскольку изменения слизистой оболочки пищевода могут прогрессировать до аденокарциномы. Остановить прогрессирование заболевания и предотвратить злокачественные новообразования может эффективный контроль над гиперсекрецией желудочного сока. Следовательно, для этой группы пациентов имеет решающее значение эффективное круглосуточное подавление кислоты желудочного сока. К сожалению, у пациентов со склеродермией и эзофагитом наладить контроль кислотности удается только в 50% случаев.
Удаление кислоты из пищевода — это двухэтапный процесс, включающий снижение объема и нейтрализацию кислоты. Во время этого процесса большая часть кислоты удаляется из пищевода во время первичной и вторичной перистальтики, влияния бикарбонатов, выделяемых слюнными и подслизистыми железами пищевода.
В норме кислотный клиренс уменьшается именно во время сна. Ночью глотание практически прекращается, соответственно нет стимуляции первичной перистальтики. Из-за низкого содержания пищи в желудке практически не стимулируется и вторичная перистальтика.
Основываясь на экспериментальных исследованиях, предполагается, что вторичная перистальтика у пациентов с ГЭРБ и пожилых людей не зависит от тех же условий, что и у здоровых людей. Кислотный клиренс пищевода у больных ночью хуже, чем днем, не только из-за положения лежа на спине, но и из-за отсутствия глотания, пониженного содержания бикарбоната в слюне, который нейтрализует кислоту.
Ночная секреция кислоты может быть особенно вредной из-за длительного контакта кислоты со слизистой оболочкой. Ночная гиперсекреция желудочного сока часто встречается у пациентов с тяжелыми рефлюксными эффектами, такими как эрозивный эзофагит и пищевод Барретта.
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Пищевод-Барретта.jpg?fit=450%2C257&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Пищевод-Барретта.jpg?fit=800%2C456&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%9F%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4-%D0%91%D0%B0%D1%80%D1%80%D0%B5%D1%82%D1%82%D0%B0.jpg?resize=800%2C456&ssl=1″ alt=»Пищевод Барретта» width=»800″ height=»456″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Пищевод-Барретта.jpg?w=800&ssl=1 800w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Пищевод-Барретта.jpg?resize=450%2C257&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Пищевод-Барретта.jpg?resize=768%2C438&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 800px) 100vw, 800px» data-recalc-dims=»1″ /> Пищевод Барретта
На ночные симптомы ГРЭБ влияет не только снижение перистальтической активности, но также нарушение нижнего давления в пищеводе и повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода.
При суточном наблюдении за pH у пациентов с симптомами ночного рефлюкса наиболее частой причиной проблем оказалась умеренная кислотность (pH 4–7), пепсин и желчь в составе рефлюкса.
Helicobacter pylor и ночная изжога
Ученые выявили связь ночной гиперсекреции желудочного сока и наличие бактерий Helicobacter pylor (H. pylori). Что интересно, было обнаружено, что антисекреторная терапия без лечения H. pylori обеспечивает лучший контроль секреции кислоты желудочного сока. Это может быть связано с азотом, продуцируемым H. pylori. Это одна из причин, почему польза и вред искоренения этой бактерии у пациентов с ГЭРБ все еще так широко обсуждаются.
Как правильно принимать лекарства при гиперсекреции желудочного сока
При гиперсекреции желудочного сока чаще всего используются 2 группы препаратов: ИПП и H2RA.
Но подавить их удается только на 70-80%. Это связано с тем, что только часть клеток, секретирующих кислоту, активируется при приеме пищи. Оставшиеся и вновь образовавшиеся помпы возобновляют секрецию желудочного сока во время голодания или до следующего приема пищи. Получается, что способствуют возникновению ночной изжоги недостаточное воздействие ИПП и отсутствие пищи в ночное время.
Фармакологический феномен гиперсекреции наблюдался при применении ИПП (омепразол, лансопразол, рабепразол и пантопразол) как у здоровых, так и у пациентов с ГЭРБ. Время появления изжоги зависит от приема препарата.
Ночное повышение кислотности желудочного сока не объясняется гипергастринемией.
Клиническое исследование для изучения эффективного ингибирования ночной гиперсекреции было проведено в Филадельфии в 1998 году. Субъекты получали омепразол 20 мг 2 раза в день с дополнительной ночной дозой омепразола 20 мг, или ранитидина 150 мг, или ранитидина 300 мг, или плацебо. РН желудка контролировали в течение ночи. Группы пациентов сравнивали друг с другом.
Было обнаружено, что ранитидин значительно снижает ночную гиперсекрецию желудка независимо от дозы. Между тем, третья доза омепразола существенно не уменьшила ночную гиперсекрецию. Это подтверждает гипотезу о том, что за гиперсекррецию кислоты ответственен гистамин. Поскольку PPI блокирует только активированные протонные насосы в секреторных протоках, а активация значительно снижается в состоянии покоя, его влияние на гиперсекрецию желудочного сока меньше, чем в течение дня.
При ночном введении H2RA можно ожидать эффективного снижения изжоги. H2RA блокирует рецепторы H2 в париетальных клетках желудке, тем самым подавляя базальную секрецию желудочного сока.
Литературные данные неоднозначны, но предполагается, что у пациентов без полной ремиссии симптомов, связанных с кислотностью, добавление H2RA в течение ночи может эффективно снизить гиперсекрецию кислоты.
Адекватное антисекреторное лечение выбирается в зависимости от тяжести симптомов, поражения пищевода и сопутствующих заболеваний, используемых лекарств и возраста пациента. В случае легких симптомов доза ИПП составляет 1 прием за 15-30 мин. до завтрака. При появлении ночных симптомов на ночь можно ввести дополнительную дозу ранитидина перед завтраком и ужином. После увеличения разовой дозы ИПП утром секреция желудочного сока не ингибируется дольше, чем при более низкой дозе, поэтому увеличение разовой дозы утром для снижения симптомов гиперкислотности не имеет смысла. Третья доза ИПП неэффективна, поскольку отсутствует стимуляция секреции желудочного сока.
Почему ингибиторы протонной помпы нужно назначать с осторожностью
Поскольку большинство ингибиторов протонной помпы метаболизируются в печени системой цитохрома (CYP 2C19), такие препараты не рекомендуются пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.
Также важно контролировать лекарственные взаимодействия. Совместное введение ИПП с лекарствами, метаболизируемыми системой P450, может привести к более быстрому метаболизму ингибиторов протонной помпы, что снижает их эффективность.
Ежегодно появляются новые публикации, в которых высказываются опасения по поводу широкого, слишком частого, клинически необоснованного назначения ИПП. Этому есть несколько причин.
В клинических испытаниях было показано, что ингибиторы протонной помпы снижают эффекты клопидогреля и повышают риск инфаркта миокарда у пациентов, получающих эту комбинацию.
Также был выявлен повышенный риск переломов, особенно в контексте длительного применения ИПП. Ученый L. Targownik с соавторами обнаружили, что использование ИПП в течение 7 лет и более значительно увеличивает риск переломов костей, связанных с остеопорозом, особенно за счет риска переломов бедренной кости после 5 лет использования. Исследования также показали, что прием ИПП в значительной степени связан с переломами бедренной кости и другими остеопоротическими переломами через 1 год (или дольше).
Таким образом, ИПП относятся к классу препаратов с повышенным риском, связанным с остеопорозом, и поэтому, как и глюкокортикостероиды, являются селективными ингибиторами обратного захвата сератонина. Их следует рассматривать как класс препаратов, которые значительно увеличивают риск остеопороз а и (связанный) риск переломов в целом.
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Риск-остеопороза.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Риск-остеопороза.jpg?fit=824%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/%D0%A0%D0%B8%D1%81%D0%BA-%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B7%D0%B0.jpg?resize=900%2C601&ssl=1″ alt=»Риск остеопороза» width=»900″ height=»601″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Риск-остеопороза.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Риск-остеопороза.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Риск-остеопороза.jpg?resize=824%2C550&ssl=1 824w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/12/Риск-остеопороза.jpg?resize=768%2C513&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Риск остеопороза
Более того, проспективное исследование пациентов с ГЭРБ и длительным лечением ингибиторами протонной помпы показало значительное неблагоприятное влияние на плотность костной ткани по сравнению с контрольной группой, а тщательный мониторинг и рационализация таких пациентов является одной из ключевых рекомендаций для длительного антисекреторного лечения ГЭРБ.
Тактика рационального распределения ИПП важна для пожилых людей. Группа ученого C. Cahir оценила распространенность неподходящих лекарств среди населения старше 70 лет (n> 338 000). По конкретным европейским критериям назначения оказалось, что ИПП возглавляют группу препаратов, назначаемых наиболее неверно.
Кроме того, считается, что ингибиторы протонной помпы предрасполагают к болезни Альцгеймера при некоторых инфекциях, например, связанных с Clostridium difficile. Поэтому в 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило информационную записку о возможном использовании ИПП и Cl, указав на сложный риск рефрактерной инфекции.
Кроме того, имеющиеся данные позволяют предположить, что ИПП также могут быть причиной острого тубулоинтерстициального нефрита.
Эти и другие побочные эффекты ингибиторов протонной помпы были обобщены J. Heigelbaugh и его коллегами в обзорном исследовании. В нем говорится, что правильное введение ингибиторов протонной помпы с соответствующим диагнозом, периодическим и повторным обзором симптомов может помочь оптимизировать лечение с минимальной эффективной дозой и продолжительностью лечения.
Знание, какие побочные эффекты может вызвать лекарство, снижает затраты и помогает достичь наилучших результатов лечения.
Идиопатическая гиперсекреция желудка что это
Факторы, определяющие выживаемость у пациентов с протоковой аденокарциномой поджелудочной железы
Как повысить частоту обнаружения аденом правых отделов толстой кишки?
Сравнение различных методов дренирования желчного пузыря при остром холецистите
Частота неполной резекции колоректальных полипов. Результаты систематического обзора и мета-анализа
Плюсы и минусы экстренного эндоскопического исследования у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит (ХП) – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нарушение экзо-и эндогенной функций.
Повторяющиеся эпизоды прохождения конкрементов и хроническое воздействие алкоголя в больших дозах способны провоцировать обострения хронического панкреатита.
Предрасполагающими факторами развитию ХП является врожденный генетический дефект (CFTR), обуславливающий возникновение муковисцедоза.
Следствием многократного повреждения ткани поджелудочной железы является ее экзокринная и эндокринная недостаточность, сопровождающаяся мальабсорбцией из-за недостатка панкреатических ферментов и сахарным диабетом в связи с дефицитом инсулина.
Воздействие на чувствительные нервные структуры и рубцевание провоцируют абдоминальный болевой синдром, который может протекать очень тяжело.
Лечение заболевания заключается в пероральном использовании ферментных препаратов поджелудочной железы с заместительной целью, назначение инсулина по поводу сахарного диабета и борьбе с болью.
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
Публикации в СМИ
Cиндром паранеопластический
Паранеопластическим синдромом (ПС) называют клинические проявления опухоли, наблюдаемые в отдалении от первичного очага и возникающие в результате биохимических, гормональных или иммунологических нарушений, индуцированных опухолью. Иногда паранеопластический синдром возникает до выявления первичной опухоли (инсулома, феохромоцитома) или после подтверждения метастазов в печени (карциноиды).
При установлении паранеопластического происхождения синдрома необходимо учесть следующие обстоятельства: • неоднократные описания в литературе связи синдрома с опухолями • регрессия синдрома после удаления опухоли • медиатор, ответственный за развитие ПС (гормон, иммуноактивная молекула и пр.), должен удовлетворять определённым условиям: •• имеется артериовенозный градиент концентрации этого фактора в зоне опухоли •• концентрация этого фактора в ткани опухоли существенно выше, чем в окружающих тканях •• опухолевые клетки секретируют этот фактор in vitro.
Патогенез
• Теория «губки» основана на предположении выброса содержимого опухолевой клетки при её гибели, но она не объясняет причин эктопического синтеза биологически активных молекул.
• Согласно теории блокированной дифференциации, происходит остановка дифференцирования клетки на одном из этапов, её активация и синтез ею гормонов или гормоноподобных субстанций, выполняющих роль медиаторов ПС (так, апудомы способны продуцировать кортикотропный, антидиуретический и другие гормоны; а плоскоклеточные карциномы, имеющие общее онтогенетическое происхождение с паращитовидной железой, продуцируют паратгормон).
• Теория «ловушки» предполагает вмешательство в метаболизм естественных гормонов и медиаторов (например, торможение секреции инсулина с развитием СД).
• Теория «запрещённого контакта»: тканевые продукты, не имеющие в норме контакта с иммунными клетками, в результате неполноценности сосудистого аппарата и базальных мембран опухолевых тканей поступают в циркуляцию. Возникает ситуация ведущая к аутоиммунному конфликту.
• Высказано предположение участия Т-лимфотропных вирусов человека I типа, а также вируса Эпстайна–Барр в регуляции клеточной пролиферации и апоптоза (на примере системных васкулитов как ПС).
Классификация ПС • Заболевания соединительной ткани • Гематологические ПС • Нефрологические ПС • Кардиореспираторные ПС • Паранеопластические проявления со стороны ЖКТ • Эндокринно-метаболические паранеопластические системные эффекты • Неврологические проявления • Кожные проявления.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Паранеопластические заболевания соединительной ткани
• Дерматомиозит. При ДМ частота опухолей составляет 15–42,8%. Из них назофарингеальный рак выявляют в 50% случаев, реже — аденокарциному почек, гепатоцеллюлярную карциному, рак яичников, рак молочной железы, рак кожи, аденокарциному прямой кишки, миеломную болезнь, рак мочевого пузыря, рак яичек. Согласно L.A.Dourmisher (1999), ДМ как ПС у женщин сочетается с опухолями в малом тазу или молочных железах; а у мужчин — в лёгких. По Y.J.Chen (2001), факторы риска ПС в виде ДМ: возраст старше 45 лет, мужской пол, наличие первичного идиопатического дерматомиозита, высокий уровень КФК.
• Системные васкулиты. По данным G.Hayem, системные васкулиты как ПС наблюдают в 5% случаев всех эпителиом. Локализация эпителиом в лёгких (23,0%), ЖКТ (17,5%), почках (14%). К особенностям паранеопластических васкулитов относят хронический характер течения, рефрактерность к лечению, необъяснимые тромбоэмболии.
• Узелковый периартериит может развиться на фоне аденокарциномы бронхов, рака предстательной железы, холангиокарциномы, аденокарциномы почек, миеломной болезни •• Микроскопический полиартериит был описан при метастазирующем раке молочной железы.
• Васкулит Шёнляйна–Геноха, возникший в возрасте старше 40 лет без явной причины, подозрителен в отношении ПС.
• Неспецифический аортоартериит однократно описан при раке ободочной кишки.
• Ревматическая полимиалгия способна сочетаться с раком лёгких, раком щитовидной железы, а при сочетании с периферической невропатией — с миеломной болезнью.
• Ревматоидный артрит редко развивается на фоне мелкоклеточного рака лёгкого, аденокарциномы толстой кишки. Среди «красных флажков» ревматоидоподобных ПС указываются неэффективность НПВС, молниеносное развитие асимметричного артрита у лиц пожилого возраста, выявление при ревматоидном артрите моноклональной гаммапатии. Имеются единичные описания синдрома Стилла у взрослых при раке молочной железы и забрюшинной опухоли.
• Системная склеродермия. Псевдосклеродермические состояния в качестве ПС детально описаны на фоне рака яичников, матки, предстательной железы, молочных желёз, толстой кишки, лимфосаркомы, невриномы, миеломной болезни •• Первый вариант характеризуется преобладанием индуративных изменений, фиброзитами, артралгиями, миозитами, контрактурами, артралгиями, оссалгиями; в отсутствие свойственных системной склеродермии висцеральных и сосудистых проявлений •• Второй вариант протекает аналогично системной склеродермии, но характеризуется торпидностью в лечении; наблюдается у лиц молодого возраста с быстрым прогрессированием как склеродермического, так и онкологического процесса •• При третьем варианте сходство с системной склеродермией — поверхностное: маскообразность лица, полиартралгии, миалгии, снижение массы тела.
• Синдром Рейно на фоне злокачественных новообразований наблюдают у людей старше 50 лет; не имеет других признаков системного заболевания, быстро прогрессирует, осложняясь гангреной пальцев, отсутствует эффект вазодилататоров (кроме, возможно, простациклина).
• Эозинофильный фасциит иногда развивается на фоне Т-клеточных лимфом. Особенность паранеопластического эозинофильного фасциита — более частое развитие у женщин, а также рефрактерность к терапии ГК.
• Синдром Шёгрена подозрителен в отношении ПС при наличии моноклональной гаммапатии, особенно моноклональных АТ 17-109. Описано развитие синдрома Шёгрена на фоне рака шейки матки, бронхолёгочной карциномы, овсяно-клеточного рака лёгких. Известно, что течение синдрома Шёгрена часто приводит к развитию лимфом, однако возможно также появление синдрома Шёгрена в дебюте лимфом. Представляет интерес описание сочетания синдрома Шёгрена с билиарным циррозом и поперечным миелитом у больных злокачественной лимфомой.
• СКВ как ПС — редкое явление. Имеется единичное сообщение о развитии волчаночноподобного синдрома на фоне рака лёгких. Единичные наблюдения описаны при раке молочной железы, желудка, лёгкого, мезотелиоме плевры, дисгерминоме яичника, семиноме, лимфогранулематозе, остром лейкозе, глиобластоме, тимоме.
• АФС иногда демонстрирует сочетание с аденокарциномой яичников, особенностью течения которой выступают тромбоэмболии, рефрактерные к антикоагулянтам.
• Узловатая эритема может развиться на фоне острого лейкоза, лимфомы, миеломной болезни, рака шейки матки, рака желудка, аденокарциномы поджелудочной железы. Особую онкологическую настороженность должна вызывать узловатая эритема у лиц пожилого возраста длительностью более 6 мес.
• Остеоартроз часто обнаруживают в пожилом возрасте, и сочетание его с онкологической патологией имеет, скорее всего, характер совмещения вероятностей.
• Гипертрофическая остеоартропатия — классический ПС, наблюдаемый при опухолях лёгкого. В практическом отношении важно, что гипертрофическая остеоартропатия часто сочетается с операбельной стадией заболевания.
• В качестве возможных ПС указываются подошвенный фасциит, плечелопаточный периартрит, необъяснимые артралгии.
• Подагра. Классическими причинами вторичной подагры считают, среди прочих, лимфо- и миелопролиферативные заболевания, саркоидоз. Имеются единичные наблюдения подагры как ПС при раке лёгкого.
• Системный амилоидоз может сопровождать ходжкенские лимфомы, карциному почек.
Гематологические синдромы
• Патология красного ростка •• Эритроцитоз вследствие гиперпродукции эритропоэтина наблюдают при раке почки и гепатоме •• Эритроцитарная аплазия в 50% случаев сопутствует тимоме •• Аутоиммунная гемолитическая анемия обычно вызвана иммуноглобулинами, синтезируемыми опухолевыми клетками при лимфоме или хроническом лимфолейкозе •• Микроангиопатическая гемолитическая анемия характерна для муцинпродуцирующих аденокарцином, особенно раковых опухолей желудка.
• Лейкемоидные реакции •• Лейкоцитоз наблюдают даже при отсутствии поражения костного мозга. Наиболее часто лейкоцитоз наблюдают при раковых опухолях желудка, лёгкого, поджелудочной железы, меланоме, опухолях ЦНС, лимфогранулематозе и крупноклеточной лимфоме.
• Паранеопластическая патология тромбоцитов •• Тромбоцитоз отмечают примерно у трети всех раковых больных •• Синдром, напоминающий аутоиммунную тромбоцитопению, наблюдают при лимфогранулематозе, лимфоме, некоторых видах лейкоза и отдельных солидных опухолях. Данную разновидность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лечат ГК, спленэктомией или иммунодепрессантами.
• ДВС-синдром наиболее часто выявляют при муцинпродуцирующих аденокарциномах (раковые опухоли поджелудочной железы, желудка, лёгкого, предстательной железы и толстой кишки).
Паранеопластические синдромы в нефрологии
При лимфоме Ходжкена в 70% обнаруживают гломерулонефрит с минимальными изменениями с нефротическим синдромом, разрешающимся в ходе специфической терапии. Реже при болезни Ходжкена выявляют мезангиопролиферативный, мембранозный гломерулонефриты, а также фокально-сегментарный гломерулосклероз. При неходжкенских лимфомах описаны гломерулонефрит с минимальными изменениями, мезангиокапиллярный, мембранозный гломерулонефриты. При В-клеточных лейкозах, сопровождающихся криоглобулинемией, наблюдают мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Солидные опухоли часто сопровождаются изолированной незначительной протеинурией. Частота сопряжения мембранозного гломерулонефрита со злокачественными опухолями оценивают от 0,1 до 10%. Описанные в последние годы фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит демонстрирует высокую частоту сочетания с лимфопролиферативными заболеваниями. Тубуло-интерстициальные нефриты сопровождают лимфомы, гемобластозы, миеломную болезнь. Нефротический синдром, обусловленный мембранозным гломерулонефритом, наблюдают при опухолях лёгких, ЖКТ, яичников, молочных желёз, почек, меланоме. Однако, частота этого вида ПС не высока, поэтому онкологический поиск при нефротическом синдроме не относят к первоочередным диагностическим мероприятиям и его необходимо предпринимать только при сопутствующих клинических подозрениях.
Кардиореспираторные ПС
• На фоне опухолей, преимущественно муцинпродуцирующих аденокарцином, описано развитие небактериального бородавчатого эндокардита и тромбоэмболий.
• При карциноидном синдроме (опухоли, происходящей из энтерохромаффинных клеток) характерно развитие фиброэластоза эндокарда и клапанов преимущественно правых отделов сердца.
• Бронхоспастический синдром также может наблюдать при карциноидном синдроме, но он не бывает резко выраженным.
Паранеопластические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта
Развитие опухолей в самых различных регионах организма сопровождают синдромы мальабсорбции, анорексии, кахексии. Установлена причастность ФНО к развитию кахексии. Следует помнить, что печень — не только самая частая зона метастатических поражений в онкологии. Возможны неметастатическая гепатомегалия, а также нарушение функций печени (прежде всего, белковосинтетической) при отсутствии метастазов в печени.
Эндокринно-метаболические паранеопластические системные эффекты
• Первая группа опухолей — продуценты нейроэндокринных и гастроинтестинальных гормонов (АКТГ, соматостатина, гастрина, бомбезина, эндорфинов, энкефалинов) — карциноидные опухоли, мелкоклеточные карциномы лёгких, островковые опухоли поджелудочной железы. Карциноидная опухоль происходит из энтерохромаффинных клеток, её обычно выявляют в лёгких или ЖКТ, причём более злокачественны опухоли, развивающиеся в органах, произошедших из передней части пищеварительного тракта эмбриона (глотка, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Гормонопродуцирующие карциномы лёгких часто происходят из клеток Кульчицкого, представляющих собой нейроэндокринные клетки в слизистой оболочке бронхов.
• Вторая группа — продуценты фетоплацентарных гормонов или гормонов передней доли гипофиза (ХГТ, СТГ, пролактина) — опухоли ЖКТ, лёгких, половых желёз.
• Третья группа — продуценты инсулиноподобных факторов роста, эритропоэтинов и веществ, подобных гормону паращитовидных желёз: мезенхимальные опухоли, опухоли мочеполовой системы, плоскоклеточная карцинома лёгких.
Самые частые среди эктопических эндокринных синдромов — гиперсекреция АКТГ, гиперкальциемия и гипогликемия. Эктопическую секрецию АКТГ выявляют примерно у 15–20% всех больных с эндогенным синдромом Кушинга, что диктует необходимость включения этих больных в группу риска по онкологическому профилю. Диагноз подтверждают увеличением содержания АКТГ >200 пг/мл, кортизола >40 мг% (без суточных колебаний) в плазме и отрицательным тестом подавления секреции дексаметазоном. Почти у половины больных с гиперкальциемией, не связанной с уменьшением количества жидкости в организме, избыточным потреблением витамина Д или саркоидозом, чаще выявляют злокачественный процесс, чем гиперпаратиреоз, и примерно у 70% из них выявляют гуморальный гиперкальциемический фактор, который не представляет собой гормон паращитовидной железы, но обладает гормоноподобной биологической активностью. Интересно, что гипогликемия, обусловленная эктопической продукцией инсулиноподобного фактора роста, редко определяется у больных с подозрением на инсулиному.
Паранеопластические неврологические проявления
• Myasthenia gravis в 10% случаев сопровождает тимому (см. Миастении).
• Синдром Гийена-Барре — демиелинизирующая полиневропатия; чаще выявляют при болезни Ходжкена (см. Синдром Гийена-Барре).
• Синдром Лэмберта–Итона в 70% случаев ассоциирован с мелкоклеточной карциномой лёгких и характеризуется слабостью и утомляемостью мышц тазового пояса и бедра. Наблюдаются периферические парестезии, снижение сухожильных рефлексов. Патогномоничны изменения на электромиограмме: увеличение амплитуды сокращения мышц при их повторной высокочастотной стимуляции.
• Паранеопластические некротические миелопатии у трети больных ассоциируются с лимфомой, у трети — с опухолями лёгких, и у оставшейся трети больных — с другими опухолями. Тем не менее, некротическую миелопатию обнаруживают также при аутоиммунной патологии, например, при заболеваниях ревматического круга. Некротическая миелопатия (поперечный миелит) обычно начинается с грудного отдела и распространяется как вверх, так и вниз вдоль спинного мозга. Возможно развитие пара- и квадриплегии.
• Сенсомоторную полиневропатию относят к наиболее распространённым паранеопластическим синдромам, сопровождающим опухоли лёгкого, желудка, молочной железы, лимфому Ходжкена и миеломную болезнь. Клинические проявления обусловлены сегментарной демиелинизацией и характеризуются общей слабостью, утратой чувствительности и дистальных сухожильных рефлексов. Таким образом, клинические провления не отличимы от сенсомоторных невропатий, имеющих другое происхождение; однако паранеопластические полиневропатии не «реагируют» на лечение витаминами.
• Реже выявляют подострую дегенерацию коры мозжечка, бульбарный или лимбический энцефалит.
Паранеопластические кожные проявления
Паранеопластические кожные синдромы с известными медиаторами.
• «Приливы» при карциноидном синдроме представляют собой приступы яркого покраснения кожи, особенно лица и зоны «декольте». Медиаторы — производные серотонина.
• Генерализованный меланоз кожи. Цвет кожных покровов варьирует от серого до иссиня-чёрного; моча при взаимодействии с воздухом приобретает чёрный цвет. Выявляют при распространённых метастазах меланомы. Медиаторы — метаболические предшественники меланина.
• Узелковый панникулит. При аденокарциноме поджелудочной железы образуются мягкие узелки под кожей, постепенно приобретающие красный цвет с дальнейшим развитием центрального некроза и истечением жировых масс. Медиаторы — ферменты поджелудочной железы, прежде всего, липаза.
• Некролитическая мигрирующая эритема. Проявления напоминают кожно-слизистый кандидоз. В паховой области, промежности, вокруг рта появляются везикулы с мигрирующим покраснением и шелушащейся эритематозной каймой. Развивается при глюкагономах, медиатор — глюкагон.
Идиопатические паранеопластические кожные синдромы (медиаторы не известны).
• Дерматомиозит (фотодерматит, телеангиэктазии, «гелиотропный» отёк в области скул и век).
• Acanthosis nigricans, или сосочково-пигментная дистрофия кожи, развивающаяся у лиц старше 40 лет, со 100% вероятностью указывает на существование онкологической патологии, наиболее часто локализующейся в ЖКТ. Гиперпигментированные папилломы, придающие коже бархатистый вид, локализуются в паховой, пупочной областях, на сосках молочных желёз.
• Приобретённый ихтиоз у взрослого человека с высокой вероятностью указывает на связь с лимфомой. Кожа становится сухой, шероховатой, с наслоением роговых чешуек ромбовидной формы; на ней появляются трещины. Присоединяется гиперкератоз ладонных и подошвенных поверхностей.
• Буллёзные дерматозы, особенно дерматит Дюринга, отмечают у 1–2% онкологических больных, имеющих злокачественные образования органов ЖКТ или щитовидной железы. Дерматиту Дюринга присущ полиморфизм высыпаний: сильно зудящая пятнистая эритема, затем герпетиформные пузырьки. Высыпания локализуются на симметричных участках сгибательных поверхностей конечностей. Характерно обострение высыпаний под влиянием приёма внутрь или смазывания кожи йодсодержащими препаратами (йодная проба).
• Гипертрихоз пушковых волос у взрослых людей тесно взаимосвязан с развитием карциномы молочной железы, мочевого пузыря, лёгких, толстой кишки. Гипертрихоз характеризуется истончённостью, шелковистостью, слабой пигментированностью пушковых волос, растущих на лице и ушах.
Диагностическая тактика
• Следует эмпирически оценить вероятность паранеопластического происхождения того или иного клинического синдрома, локализацию опухолей, индуцирующих подобные синдромы и соотнести с конкретным клиническим контекстом.
• Лабораторный скрининг предполагает исследование маркёров различных опухолей •• Раковый эмбриональный Аг существенно повышен у 90% больных раком поджелудочной железы и толстого кишечника, в 60% случаев метастазирующих опухолей молочной железы. Тем не менее, чувствительность и специфичность метода не высоки •• АФП у взрослых ассоциируется с опухолями печени и трофобластическими заболеваниями •• ХГТ выявляют в высокой концентрации при опухолях яичка и трофобластических заболеваниях •• СА-125 информативен в качестве мониторинга пациентов с опухолями яичников •• СА-549 предложен для выявления рака молочной железы; его чувствительность составляет 77%, специфичность — 92%. Следует помнить, что ПС могут быть индуцированы такими опухолями, для которых не разработаны лабораторные диагностические тесты.
Специальные методы исследования зависят от конкретной клинической ситуации и предполагают широкий арсенал эндоскопических, рентгенологических и других методов.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. Лечение ПС — это лечение первичной опухоли.
Лекарственное лечение. Симптоматическую терапию применяют в тех случаях, когда к моменту распознавания опухоль находится в неоперабельном состоянии. Так, соматостатин применяют для подавления секреции гастрина и купирования пароксизмов карциноидного синдрома.
Хирургические методы при условии возможности выполнения радикальной операции являются основными. В некоторых случаях, когда удаление первичного очага опухоли не представляется возможным, удаляют орган-мишень. Так, при синдроме Золлингера-Эллисона (гастриноме) при повторных кровотечениях из желудка производится гастрэктомия.
Прогноз зависит от прогноза основного заболевания.