что назначают вместо тамоксифена

Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

АДЪЮВАНТНАЯ ЭНДОКРИННАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Э.К. Возный.
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Одним из слагаемых успеха в лечении рака молочной железы, важнейшей составляющей противоопухолевого лекарственного воздействия являются достижения эндокринной терапии.

Еще 100 лет тому назад было показано, что у некоторой популяции больных РМЖ опухоль является гормонально зависимой. История свидетельствует о том, что впервые этот феномен был замечен шотландским ученым-медиком George Beatson, который стал применять у молодых женщин, болеющих раком молочной железы, овариэктомию.

Показано, что он действует на опухолевые клетки через эстрогеновые и прогестиновые рецепторы, а также может влиять на активность факторов роста:

Таким образом, можно сделать заключение, что противоопухолевый эффект препарата при опухолях, не содержащих эстрогеновых рецепторов, получается именно за счет его воздействия на факторы роста.

Именно на факте наличия эстрогеновых рецепторов в опухоли и построена теория прогнозирования ответа на эндокринную терапию клеток рака молочной железы. У пациенток, не имеющих рецепторов эстрогена в опухоли, шанс добиться успеха равен примерно 10%.

Недавно в одном исследовании продемонстрирован аналогичный его эффект и в ЭР-отрицательных клетках. In vivo были получены доказательства нового механизма действия тамоксифена.

Существуют данные о том, что тамоксифен действует на модификатор биологического ответа, усиливая активность естественных киллеров. Возможно, это стимулирующее действие может отчасти нейтрализовать иммуносупрессивные эффекты цитотоксической химиотерапии.

Проникновение тамоксифена в практическую онкологию происходило постепенно. На первом этапе он применялся у больных с распространенными формами РМЖ для паллиативного лечения. Далее он стал использоваться и в адъювантном режиме.

На международной конференции в Сент-Галлене в 1998 году определены рекомендации по лечению больных, не имеющих поражения регионарных лимфатических узлов, то есть N0, в частности для применений тамоксифена. Эти рекомендации приведены в таблице 1.

Как видно из таблицы раньше тамоксифен рассматривался в качестве экспериментального варианта для больных с низким риском; однако теперь многие онкологи назначают его в качестве профилактического средства, а также из-за его благоприятных вторичных эффектов.

На той же конференции были приняты рекомендации по лечению пациенток с пораженными лимфатическими узлами N+, они представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы, для пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте и имеющих опухоль с ЭР+ и ПР+, выключение функции яичников является приемлемой альтернативой химиотерапии. Пациенткам с опухолью, не содержащей этих рецепторов, по-прежнему, рекомендуется химиотерапия, однако теперь также можно рекомендовать прием тамоксифена.

С целью определения значения методов лечения для различных категорий больных, имеющих раннюю стадию заболевания, группа EBCTG провела всемирный мета-анализ данных, полученных в разных исследованиях. Эта работа продемонстрировала наличие научного подхода в медицинской онкологии. Результаты этого мета-анализа приведены в таблице 3.

Таблица 3.
Влияние тамоксифена на длительность безрецидивной выживаемости и общей выживаемости.

Источник

Что назначают вместо тамоксифена

Летрозол незначительно лучше тамоксифена в адъювантной терапии гормонозависимого РМЖ у пациенток в постменопаузе.
Долгосрочные результаты исследования BIG 1-98

Опубликованы обновленные результаты исследования 3 фазы Breast International Group (BIG) 1-98, которые отражают период наблюдения в 12,5 лет (оригинальное исследование – 8 лет). По-прежнему сохраняется тенденция к тому, что адъювантная терапия летрозолом лучше тамоксифена по показателям общей и безрецидивной выживаемости, хотя эти различия не достигают статистической значимости. В первые 10 лет летрозол лучше тамоксифена в отношении профилактики контралатерального рака молочной железы (РМЖ), хотя в последующие 10 лет преимущество переходит к тамоксифену.

BIG 1-98 – двойное слепое исследование 3 фазы с 4 рукавами, в котором сравнивали адъювантную гормональную терапию тамоксифеном и летрозолом в течение 5 лет и их последовательное назначение (2 года один препарат, 3 года другой) у больных ранним гормонозависимым РМЖ в постменопаузе. Авторы исследования продолжили долгосрочное наблюдение, собирая данные по выживаемости, статусу заболевания и нежелательным явлениям.

Медиана наблюдения составила 12,6 лет. Всего в исследовании приняли участие 8010 пациенток, из них 4433 были живы и продолжили наблюдаться. Для группы, которая получала летрозол или тамоксифен в монотерапии, было обнаружено, что летрозол незначительно снижает риск рецидива на 9% (отношение рисков 0,91; р=0,08). Этот эффект летрозола сохранялся на протяжении всего времени, хотя магнитуда в пользу летрозола несколько снизилась по сравнению с показателями после 8 лет наблюдения. Отношения рисков для других конечных точек эффективности (общая выживаемость, время до появления отдаленных метастазов, время до развития РМЖ) были примерно такими же, как и в предыдущем исследовании. Летрозол незначительно снижал риск смерти от РМЖ на 11% (ОР 0,89; р=0,20).

Отношения рисков для летрозола и тамоксифена были примерно одинаковыми для всех пациентов вне зависимости от первичного статуса лимфоузлов. Однако, как и ожидалось, абсолютные показатели свидетельствовали в пользу летрозола, особенно в когорте пациентов с пораженными лимфоузлами. Эффективность летрозола и тамоксифена в отношении частоты развития контралатерального РМЖ в значительной степени зависела от времени: в первые пять лет ОР 0,62; с 5 до 10 лет – ОР 0,47; более 10 лет – ОР 1,35 (р=0,005).

За время наблюдения в группе тамоксифена отмечен рост заболеваемости вторыми видами рака (не РМЖ) на 18%, в большей степени за счет большего количества случаев рака эндометрия еще по данным оригинального исследования (138 пациентов в группе летрозола, 163 в группе тамоксифена в оригинальном исследовании; 38 пациентов в группе летрозола и 37 в группе тамоксифена в обновленном исследовании).

При анализе нежелательных явлений не выявлено значительной разницы в количестве случаев остеопороза/остеопении в группах летрозола и тамоксифена, равно как и инфарктов миокарда и цереброваскулярных событий. В группе летрозола, однако, чаще встречались другие сердечно-сосудистые осложнения: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, наджелудочковая аритмия, недостаточность клапанов и тромбоэмболии.

Что касается групп, когда режимы адъювантной гормональной терапии последовательно сменялись, то результаты, полученные в группе летрозол 2 года, далее тамоксифен 3 года, очень похожи на данные группы монотерапии летрозолом в течение 5 лет. Например, кумулятивная встречаемость рецидивов колебалась в рамках 1% на протяжении всего времени наблюдения: 12,3% против 12,6% через 5 лет, 26,0% против 26,8% через 10 лет, 35,5% против 36,2% через 14 лет. Это, пожалуй, значит, пишут авторы исследования, что тамоксифен может быть хорошим партнером для летрозола в случаях, когда пациенты не хотят продолжать гормональную терапию ингибиторами ароматазы из-за нежелательных явлений.

Авторы исследования не делают однозначных выводов. Поскольку различия в эффективности летрозола и тамоксифена не достигли статистической значимости, речь идет только о тенденции. Кроме того, авторы отмечают, что на отдаленные результаты мог оказать влияние и тот факт, что многие пациентки на момент анализа довольно сильно постарели и достигли 70-80 лет (средний возраст на момент включения – 61 год). Многие из этих женщин имеют повышенный риск смерти вне зависимости от предшествующего РМЖ. Таким образом, на преимущество летрозола могли оказать влияние именно сокращение популяции исследования за счет интеркуррентных смертей.

Источник

Материалы конгрессов и конференций

21-й ежегодный симпозиум «Рак молочной железы»

12-15 декабря 1998 года, Сан-Антонио

Тамоксифен и профилактика рака молочной железы

Материалы конференции Breast Cancer Symposium
12-15 декабря 1998 года, Сан-Антонио

Продолжающийся анализ результатов исследования NSABP P-1 показывает, что тамоксифен уменьшает заболеваемость раком молочной железы у женщин, имеющих повышенный риск развития этого заболевания[1,2]. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании NSABP P-1 приняли участие 13388 здоровых женщин из группы повышенного риска, критериями которого служили семейный анамнез, возраст, появления месячных, наличие родов и возраст первых родов, результаты биопсий молочной железы, если таковые проводились, и случаи диагностированной лобулярной карциномы in situ.

Алгоритм включения различных факторов в клиническую оценку повышенного риска развития рака молочной железы был основан на результатах многофакторного анализа, проведенного Gail [3]. Включение в исследование было завершено в апреле 1998 г. Все участницы были рандомизированы на две группы: в первой группе 6681 женщина получала тамоксифен, во второй 6707 женщин получали плацебо.

К настоящему времени срок наблюдения за участницами исследования составляет в среднем 3,6 лет. Из 13175 женщин, судьба которых прослежена, рак молочной железы развился у 244 женщин, получавших плацебо, и у 123, получавших тамоксифен, т.е. проведение гормонопрофилактики позволило снизить частоту развития рака молочной железы на 49%. В 264 случаях из 367 выявлены инвазивные опухоли: у 175 женщин, получавших плацебо, и у 89 пациенток, получавших тамоксифен (р

Источник

Что назначают вместо тамоксифена

Что лучше – эксеместан или тамоксифен с выключением функции яичников у пациенток в пременопаузе с ранним раком молочной железы, положительным по рецепторам гормонов? Объединенный анализ исследований IBCSG TEXT и SOFT

Адъювантная терапия эксеместаном более эффективна чем терапия тамоксифеном у пациенток в постменопаузе с положительным по рецепторам гормонов раком молочной железы (РМЖ). Исследования 3 фазы TEXT и SOFT проводились для того, чтобы изучить эффективность ингибиторов ароматазы у больных ранним РМЖ:

5738 больных были рандомизированы в группу эксеместана или в группу тамоксифена. Терапия проводилась в течение 5 лет. Главным критерием эффективности была безрецидивная выживаемость (БВ). Обобщенный анализ результатов двух исследований был проведен при медиане наблюдения 5,7 лет, при которой случилось 11% событий, и представлен на ASCO 2014.

Пациентки, получившие эксеместан, имели существенно лучшие результаты БВ, чем пациентки, получившие тамоксифен (HR=0.72; 95% ДИ, 0.60-0.86; p=0.0002). 5-летняя БВ составила 91,1% в группе эксеместана и 87,3% в группе тамоксифена. Отличий в общей выживаемости (ОВ) между группами не выявлено, но это лишь предварительные данные по ОВ, т.к. на момент анализа зарегистрировано только 4% смертей. Частота побочных явлений 3-4 степени была 31% и 29% для эксеместана и тамоксифена соответственно.

Таким образом, адъювантная терапия эксеместаном в сочетании с выключением функции яичников у больных ранним РМЖ, положительным по рецепторам гормонов, достоверно снижает риск прогрессирования болезни по сравнению с использованием тамоксифена.

Источник: Olivia Pagani et al. J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr LBA1).

Источник

Что назначают вместо тамоксифена

Т.Ю. Семиглазова, И.В. Берлев, Е.А. Ульрих, В.В. Семиглазов, Е.А. Коробейникова, С.А. Проценко, П.В. Криворотько, В.Ф. Семиглазов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Эволюция эндокринотерапии рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин и является второй причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый год в мире регистрируют более 1 млн. новых случаев РМЖ. По прогнозам ВОЗ к 2020 году число заболевших РМЖ превысит 2 млн. новых случаев. Пик заболеваемости РМЖ приходится на возрастной промежуток 60-80 лет, однако у 40% женщин РМЖ выявляется в трудоспособном возрасте, когда они ведут активный образ жизни [1].

В настоящее время определена предиктивная и прогностическая роль экспрессии рецепторов стероидных гормонов. Во многих исследованиях доказано, что при высокой экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона вероятность ответа на гормональную терапию достигает 60% [2, 3]. Эстрогены взаимодействуют с рецепторами и образуют комплексы, обладающие стимулирующим действием. Разрушение механизма по созданию этих комплексов лежит в основе гормонотерапии [4]. Гормональная терапия является, по сути, первой таргетной терапией, которая применяется как на ранних стадиях, так и при диссеминированных формах РМЖ.

О роли эстрогенов в патогенезе РМЖ начали задумываться давно. Необратимая овариальная супрессия (кастрация) впервые была выполнена более 120 лет назад хирургом G. Beatson в 1896 году [5]. Эту дату можно считать началом эры гормонотерапии РМЖ. Хирургическая кастрация еще долгое время была единственным методом лечения у больных распространенным РМЖ. Положительный эффект от нее наблюдался почти у каждой третьей больной. Затем в 1922 году французский врач F. Courmelles выполнил облучение яичников больным РМЖ, которое, однако, оказалось менее эффективным, чем овариоэктомия [6]. В 1953 году C. Huggins выдвинул предположение о том, что надпочечники, наряду с яичниками, являются дополнительным источником стероидных гормонов, в том числе эстрогенов, продолжая продуцировать их с наступлением естественной или искусственной менопаузы. С. Huggins впервые рекомендовал больным РМЖ выполнение двусторонней адреналэктомии после овариоэктомии, за что в 1966 году получил Нобелевскую премию [7]. Вслед за ним R. Luft предложил выполнять гипофизэктомию при различных состояниях, включая сахарный диабет и РМЖ [8].

Развитие лекарственной гормональной терапии началось в 1939 году, когда ученый P. Ulrich описал положительный опыт применения тестостерона у двух больных РМЖ [9]. Затем, благодаря A. Haddow, в 1944 году в клиническую практику были впервые внедрены высокие дозы эстрогенов (диэтилстилбестрола). Описано наблюдение 14 больных метастатическим РМЖ в возрасте от 31 до 80 лет, которые получали диэтилстилбестрол в течение нескольких месяцев [10]. В 1951 году G. Escher опубликовал данные об эффективности применения прогестинов при распространенном РМЖ. Однако их использование ограничивала относительно низкая частота ответа по сравнению с тестостероном и эстрогенами, а применение часто сопровождалось серьезными выраженными локальными реакциями в месте введения препарата [11]. В 1962 году впервые было сообщено о существовании рецепторов к эстрогенам, которые были обнаружены с помощью радиоактивного эстрадиола, а несколько позднее, в 1985 году, стали определять и рецепторы к прогестерону [12].

В 70-е годы XX века начинается современный этап эволюции гормональной терапии РМЖ. В 1971 году Walpole и M. Cole впервые исследовали эффективность тамоксифена в клинических исследованиях, что позволило внедрить его в клиническую практику. Тамоксифен и по сей день остается «золотым стандартом» гормональной терапии РМЖ [13]. Сообщалось, что эффективность тамоксифена была высокой, но при этом препарат обладал меньшим количеством нежелательных явлений, чем, например, прогестины. Поэтому в 1977 году тамоксифен был утвержден FDA в качестве препарата для лечения метастатического РМЖ. В 1973 году C. Griffiths впервые применил ингибиторы ароматазы (аминоглютетимид) как альтернативу адреналэктомии, считавшейся эффективной, но сопровождавшейся большим количеством операционных рисков [14]. В 1982 году J. Klijn применил агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (аГнРГ) вместо хирургической овариоэктомии у больных метастатическим РМЖ с сохраненной менструальной функцией. Было показано, что добавление овариальной супрессии к терапии тамоксифеном улучшает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость по сравнению с монотерапией тамоксифеном [15]. В 1994 году A. Howell представил результаты первого применения антагониста рецепторов эстрогена у 19 больных метастатическим РМЖ, у которых наблюдалась прогрессия при приеме тамоксифена. При этом у 69% (13 пациентов) наблюдалась стабилизация заболевания или частичный ответ на лечение, что положило начало изучению еще одного класса препаратов в лечении РМЖ [16].

Особенности синтеза эстрогенов в пре- и постменопаузу

Известно, что выбор эндокринной терапии у больных РМЖ зависит от гормональной регуляции синтеза гормонов в организме женщины, осуществляемой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью. Синтез эстрогенов в пременопаузу происходит преимущественно в яичниках (рис.1). Лютеинизирующий гормон (ЛГ) стимулирует синтез андрогенов тека-клетками фолликулов яичника, а фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) оказывает влияние на продукцию эстрогенов в клетках гранулезы путем ароматизации андрогенов, образовавшихся в тека-клетках. У женщин в постменопаузе концентрация наименее активного эстрогена (эстрона) в плазме крови становится в 3-4 раза выше, чем активного эстрадиола. Эстрон в постменопаузе образуется в жировой и мышечной ткани из адростендиона, который в большей степени синтезируется надпочечниками, а не яичниками. Таким образом, в пременопаузе основными источниками эстрогенов являются яичники и периферические ткани, а в постменопаузе остаются только периферические ткани. Это оказывает влияние и на выбор гормональной терапии [17].

Рисунок 1. Синтез эстрогенов в пре- и постменопаузе [17].

Возрастные изменения в репродуктивной системе в основном определяются процессами, происходящими в гипоталамусе, гипофизе и яичниках. К концу репродуктивного периода снижение числа гранулезных клеток сопровождается истощением запаса ооцитов, прекращением фолликулогенеза и снижением продукции эстрадиола, что соответствует периоду перехода в менопаузу. В этот период недостаточность фолликулов имеет непостоянный характер, но в результате заканчивается аменореей. После наступления финальной менструации и в период менопаузы уровень эстрадиола стабильно низкий ( 30, эстрадиол может быть высоким из-за повышенной ароматазной активности клеток жировой ткани. В то же время у курящих женщин никотин и его метаболит котинин, ингибирующий ароматазу, приводят к снижению уровня эстрадиола.

Одним из факторов, негативно влияющих на определение истинной гормональной активности яичников, является химиотерапия (ХТ). Прямое цитотоксическое повреждение яичников часто приводит к снижению эстрадиола и, как следствие, повышению уровня ФСГ независимо от возраста женщины. Результатом токсического действия ХТ на клетки яичников является овариальная дисфункция, которая клинически проявляется аменореей. Во многих случаях аменорея может быть необратимой и переходить в менопаузу. Даже при длительном отсутствии менструального цикла спустя какое-то время после окончания ХТ оставшиеся жизнеспособные фолликулы могут выходить из примордиального пула с восстановлением уровня гонадотропинов до пременопаузальных значений и возобновлением менструации. Для определения гормональной активности яичников на фоне противоопухолевой лекарственной терапии необходимо оценивать уровни эстрадиола [41].

Определение уровня этих гормонов в сыворотке крови и анализ полученных результатов в клинической практике – непростая задача. Чувствительность иммуногистохимического метода оценки недостаточно высока, и частота ложных результатов может достигать 25-40%. Одним из наиболее современных методов определения уровня биомаркеров является технология масс-спектрометрии в сочетании с высокоэффективной жидкостной хроматографией. Этот метод обеспечивает практически 100% специфичность, необходимую чувствительность и не требует трудоемкой подготовки исследуемого биологического материала. К сожалению, не все лаборатории оснащены таким оборудованием, и доступность этой технологии ограничена. Также не существует определенных пограничных количественных значений маркеров репродуктивной системы, которые отражали бы истинное состояние овариальной функции после проведения химиотерапии и позволяли отличить аменорею от менопаузы. Поэтому необходимо использовать дополнительные критерии оценки овариальной функции для определения гормональной активности яичников у пременопаузальных женщин после химиотерапии.

Согласно клиническим рекомендациям, в настоящее время в качестве адъювантной гормональной терапии у женщин в постменопаузе с первично-операбельным РМЖ применяются селективные антиэстрогены (тамоксифен) и ингибиторы ароматазы. Механизм действия ингибиторов ароматазы (ИА) таков, что при снижении синтеза эстрогенов в периферических тканях за счет блокирования фермента ароматазы повышается синтез эстрогенов в яичниках. ИА противопоказаны при сохранной функции яичников и могут назначаться только больным, достигшим стойкой менопаузы, в том числе с помощью медикаментозной или хирургической овариальной супрессии. В пременопаузе ингибиторы ароматазы необходимо использовать только в комбинации с овариальной супрессией [41, 18].

Методы овариальной супрессии, плюсы и минусы

Под термином «овариальная супрессия» обычно понимают достижение подавления функции яичников одним из 3-х методов: хирургическим, лучевым, лекарственным. Кроме того, используют термин «овариальная абляция», который обычно подразумевает хирургическую кастрацию или облучение, подчеркивая тем самым необратимость воздействия [41].

Методы овариальной супрессии (ОС):

Самым надежным и быстрым методом снижения циркулирующих эстрогенов до постменопаузального уровня является хирургическая овариоэктомия, эффективность метода достигает практически 100%. Главными недостатками хирургической ОС являются необратимый климакс у женщин и утрата детородного потенциала. Преждевременный климакс сопровождается не только тягостными симптомами (приливы, эмоциональная нестабильность и др.), но и такими осложнениями, как остеопороз и повышенный риск развития ишемической болезни сердца. Также остается риск осложнений как самого хирургического вмешательства, так и анестезиологического пособия. В настоящее время овариоэктомия обычно выполняется лапароскопическим доступом, и риск осложнений минимальный.

Впервые лучевая терапия была описана как средство для лечения РМЖ в качестве адъювантной терапии более 70 лет назад [43]. Облучение яичников было очень удобным для онкологов простотой исполнения и возможностью проводить лучевое воздействие амбулаторно. Исследования показали, что менструальный цикл возобновился у 13% женщин после облучения яичников, а в группе молодых женщин менструальный цикл восстановился у 35% больных [44, 45]. Проведение стандартного лучевого воздействия на яичники не всегда приводит к снижению циркулирующих эстрогенов до постменопаузального уровня. Поэтому, к сожалению, эффективность лучевого воздействия не достигает 100%, и наступление ОС зависит не только от дозы, но и от возраста пациента. Облучение яичников с целью ОС используется реже, чем другие методы.

Лекарственная овариальная супрессия достигается путем введения аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) – главного связующего звена между корой головного мозга и гипофизом в регуляции функции половых желез. За счет постоянного применения аГнРГ происходит снижение выделения гипофизом лютеинизирующего гормона, что в свою очередь ведет к снижению концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин до постменопаузального уровня. У больных гормонопозитивным ранним РМЖ метод лекарственной овариальной супрессии аГнРГ вытеснил хирургическую кастрацию и облучение яичников, прежде всего, из-за потенциальной возможности восстановления детородной функции, уменьшения нежелательных последствий преждевременной менопаузы и достоверного улучшения прогноза жизни женщин.

Сохранение репродуктивного потенциала у пациентов со злокачественными новообразованиями

С развитием новых методов ранней диагностики и лечения увеличивается число молодых пациентов, излечившихся от основного заболевания, что является главным стимулом для развития технологий сохранения фертильности в онкологии. Бесплодие после химиотерапии у женщин репродуктивного возраста встречается от 30% до 70% случаев. В допубертатном возрасте воздействие химиотерапии на яичники менее выражено. Хорошо известно, что химиотерапия разрушает овариальный резерв яичников. Цитостатики вызывают деструкцию в ядрах клеток гранулезы, приводят к атрезии ооцита.

Методы сохранения фертильности развиваются стремительно. Еще недавно эту проблему считали неразрешимой. Онкологи всего мира, располагая как научным, так практическим опытом, при назначении противоопухолевой терапии детям или пациентам репродуктивного возраста информируют их о возможности сохранения фертильности.

Важно подчеркнуть, что большинство современных механизмов сохранения фертильности относятся к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые сформировались в ходе борьбы с уже существующим бесплодием. Задача, стоящая перед онкологами в настоящее время, – разработать тактику лечения таким образом, чтобы предотвратить возникновение бесплодия в случаях онкологической патологии у пациентов, используя методы ВРТ.

К методам вспомогательных репродуктивных технологий относятся:

Зависимость частоты наступления аменореи от возраста и режима химиотерапии

В большом количестве исследований международного уровня было доказано, что частота наступления аменореи напрямую зависит от возраста и выбора схемы химиотерапии (ХТ). Для лечения больных РМЖ детородного возраста должны использоваться надежные средства контрацепции в период лекарственной терапии и в ближайший срок после ее окончания. Врачам следует предупреждать пациентов о возможном отрицательном влиянии лекарственного лечения на функцию яичников и фертильность. В случае желания женщины иметь детей в будущем ей показана консультация врача-репродуктолога для решения вопроса о возможных вариантах реализации детородной функции в перспективе. Данные о возможности сохранения фертильности с помощью аГнРГ противоречивы.

Женщины моложе 40 лет менее всего подвержены наступлению аменореи (в 13-15% случаев), тогда как в возрасте старше 50 лет частота наступления менопаузы достигает 97% 20. В недавно опубликованных результатах исследования DATA, в которое были включены 329 пациенток с диагнозом РМЖ и установленной аменореей, в результате проведения ХТ было показано, что у 12% когорты произошло восстановление функции яичников в течение 30 мес. после назначения гормонотерапии селективным нестероидным ИА (анастрозолом) [22]. Также было отмечено, что у 5,1% пациентов с восстановленной менструальной функцией средний возраст составил более 50 лет на момент начала терапии ИА (у 25,2% пациентов средний возраст – менее 50 лет). Также было показано, что уровень эстрадиола при приеме ИА был выше у женщин с восстановленной функцией яичников по сравнению с группой пациентов с аменореей после химиотерапии, которые также принимали ИА.

Данные этого исследования в очередной раз подчеркивают необходимость определения уровней эстрадиола и ФСГ в крови при назначении гормональной терапии ИА; это связано с тем, что аменорея после проведения ХТ не является достаточным признаком достижения стойкой менопаузы. Учитывая эти данные, а также уровень заболеваемости РМЖ и структуру заболевания по возрасту, можно предполагать, что назначение препаратов, приводящих к ОС, показано приблизительно 10% больных РМЖ [23, 24].

Задачей терапии больных ранним РМЖ пременопаузального возраста является не только достижение клинического эффекта, но и сохранение фертильной функции женщины и поддержание качества жизни по завершению адъювантной химиотерапии. Это становится возможным при применении обратимой лекарственной ОС с использованием аГнРГ:

В 2016 году были изданы международные рекомендации по сохранению фертильности у женщин со злокачественными новообразованиями. Препараты, применяемые в онкологии, были разделены на 5 групп по степени влияния на овариальный резерв (табл.1) [25].

Таблица 1. Риск развития бесплодия, связанный с приемом противоопухолевых препаратов
(M. Lambertini, 2016) [25].

У пременопаузальных больных ранним РМЖ группы высокого риска добавление агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) к терапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы снижает риск смерти, рецидива и контралатерального РМЖ по сравнению с монотерапией тамоксифеном.

К факторам, свидетельствующим в пользу назначения овариальной супрессии в комбинации с адъювантной гормонотерапией у больных ранним РМЖ в пременопаузе, относятся:

Необходимо отметить, что при завершении лекарственной овариальной супрессии у молодых женщин нормализуется менструальный цикл, а значит, возвращается исходное качество жизни, исчезают симптомы менопаузы, вызванные введением аГнРГ.

Преимущества применения аГнРГ заключаются не только в восстановлении фертильности у молодых женщин, но и в улучшении ее показателей в отличие от пациентов, не получивших дополнительно агонистов гонадотропин-релизинг-гормона.

Источник