что назначают при тревожном расстройстве

PsyAndNeuro.ru

Лечение генерализованного тревожного расстройства

Распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) – 6 %. Медианный возраст начала заболевания – 31 год, средний возраст начала заболевания – 32,7 лет. Распространенность у детей – 3 %, у подростков – 10,8 %. Возраст начала заболевания у детей и подростков – между 10 и 14. Есть данные, указывающие на то, что у женщин ГТР встречается в 2-3 раза чаще по сравнению с мужчинами, а также на то, что ГТР чаще заболевают пожилые люди. Это расстройство часто остается нераспознанным и менее чем треть пациентов получает адекватное лечение. Положение осложняется тем, что, возможно, надо разделять ГТР у детей и ГТР у взрослых. Скачать файл рекомендаций целеком можно по ссылке.

ГТР связано с функциональными нарушениями и ухудшением качества жизни. При первичном обращении к врачу 60-94 % пациентов с ГТР жалуются на болезненные физические симптомы и в 72 % случаев именно это становится причиной для поиска врачебной помощи.

Представляем вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению генерализованного тревожного расстройства, составленных экспертами Канадской ассоциации тревожных расстройств. Перевод подготовлен совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург).

Коморбидность

ГТР ассоциируется с высоким уровнем коморбидных психических расстройств, в числе которых тревожные расстройства и большое депрессивное расстройство. Также повышен риск соматических заболеваний, включая болевые синдромы, гипертонию, проблемы с сердечно-сосудистой системой и желудком. Наличие коморбидной депрессии повышает степень тяжести болезни.

Диагноз

ГТР характеризуется повышенной тревогой и волнением (большую часть дней в течение последних шести месяцев) по поводу разнообразных событий и видов деятельности, например учебы или работы. Кроме того, ГТР ассоциируется с неусидчивостью, мышечным напряжением, усталостью, проблемами с концентрацией, раздражительностью и нарушениями сна.

Критерии DSM-5 для постановки диагноза ГТР

Психологическая помощь

Мета-анализы определенно показывают, что КПТ значительно ослабляет симптомы ГТР. В небольшом количестве исследований сравнивалось действие КПТ и фармакотерапии, которые показали примерно одинаковую силу эффекта. Индивидуальная и групповая психотерапия одинаково эффективно ослабляют тревожность, но индивидуальная психотерапия может быстрее снижать беспокойство и ослаблять депрессивные симптомы.

Интенсивность психотерапии была оценена в мета-анализе 25 исследований. Для ослабления тревожности курс психотерапии длительностью меньше восьми сессий так же эффективен как и курс длительностью больше восьми сессий. Для ослабления волнения и депрессии более интенсивные курсы эффективнее, чем курсы с небольшим количеством сессий. Несколько исследований показали пользу ИКПТ.

Мета-анализ не нашел значительной разницы между действием КПТ и релаксационной терапией. Однако более современные исследования говорят об ограниченной эффективности релаксационной терапии. Масштабное РКИ показало, что бальнеотерапия, релаксационная терапия со спа-процедурами, лучше чем СИОЗС снижает тревожность; однако есть сомнения в правильности проведения исследования.

Доказана эффективность поведенческой психотерапии, основанной на принятии, метакогнитивной психотерапии, КПТ, нацеленной на исправление восприятия неопределенности, основанной на осознанности когнитивной терапии.

Психодинамическая психотерапия тоже может дать результат, но на данный момент ясных доказательств ее эффективности нет.

Добавление к КПТ интерперсональной и эмоционально-процессуальной терапии не дает существенных преимуществ в сравнении с КПТ без добавлений. Предварительная беседа до начала курса КПТ помогает уменьшить сопротивление терапии, улучшить комплайенс – такая стратегия особенно полезна в тяжелых случаях.

Комбинация психотерапии и фармакологического лечения

Доступно немного данных об использовании комбинации психотерапии и фармакологического лечения. Мета-анализ показал, что комбинация фармакологического лечения с КПТ действует эффективнее чем одна КПТ, если сравнивать результаты сразу после курса лечения, но не через шесть месяцев. Доступны данные исследований, сравнивавших комбинацию диазепама или буспирона плюс КПТ с одной КПТ. Небольшое количество исследований, сравнивавших фармакотерапию с фармакотерапией, к которой добавили психотерапию, дают противоречивые результаты.

На данный момент нет обоснований для комбинирования КПТ с фармакотерапией. Но, как и в случае с другими тревожными расстройствами, если пациенту не становится лучше после КПТ, рекомендуется использование фармакотерапии. Подобным образом, если не становится лучше от фармакотерапии, то можно ждать эффекта от КПТ. Мета-анализ и несколько РКИ говорят о сохранении результатов психотерапии в течение 1-3 лет после лечения.

Фармакологическое лечение

При лечении ГТР доказана эффективность СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА, бензодиазепинов, прегабалина, кветиапина XR.

Первая линия

Антидепрессанты (СИОЗС и СИОЗСиН): РКИ доказывают эффективность эсциталопрама, сертралина и пароксетина, а также дулоксетина и венлафаксина XR. Эффективность СИОЗС и СИОЗСиН одинакова. Есть данные, что эсциталопрам менее эффективен, чем венлафаксин XR или кветиапин XR.

Другие антидепрессанты: Есть доказательства того, что агомелатин так же эффективен, как эсциталопрам.

Прегабалин: Эффективность прегабалина такая же, как у бензодиазепинов (уровень доказанности 1).

Вторая линия

Бензодиазепины: Доказана эффективность алпразолама, бромазепама, диазепама и лоразепама (уровень доказанности 1). Хотя уровень доказанности высокий, эти препараты рекомендуются как лечение второй линии и обычно для краткосрочного применения из-за побочных эффектов, зависимости и синдрома отмены.

ТЦА и другие антидепрессанты: Имипрамин в лечении ГТР так же эффективен как бензодиазепины (уровень доказанности 1). Но из-за побочных эффектов и потенциально токсичной передозировки, имипрамин рекомендуется как средство второй линии. Данных о бупропионе XL немного, но есть исследование, в котором он показал такую же эффективность как эсциталопрам (средство первой линии), поэтому его можно использовать как средство второй линии.

Вортиоксетин, так называемый серотониновый модулятор, воздействует на разные серотониновые рецепторы. Результаты исследований эффективности вортиоксетина противоречивы, но есть данные в пользу за того, чтобы использовать его при ГТР.

Кветиапин XR: Эффективность кветиапина XR доказана и эквивалентна эффективности антидепрессантов. Но прием кветиапина связан с набором веса, седацией и более высоким по сравнению с антидепрессантами уровнем отказа от лечения из-за побочных действий. Из-за проблем, связанных с переносимостью и безопасностью атипичных антипсихотиков, этот препарат рекомендуется как средство второй линии для пациентов, которые не могут принимать антидепрессанты или бензодиазепины.

Другие препараты: Буспирон в нескольких РКИ показал такую же эффективность как бензодиазепины. Для сравнения буспирона с антидепрессантами недостаточно данных. Из-за недостаточной эффективности в клинической практике буспирон следует отнести к препаратам второй линии.

Гидроксизин показал эффективность близкую к эффективности бензодиазепинов и буспирона, но клинического опыта применения этого препарата при ГТР недостаточно.

Третья линия

К препаратам третьей линии отнесены лекарства с плохо исследованной эффективностью, побочными эффектами, редко применяемые в качестве первичного лечения ГТР.

Добавочные препараты

Стратегия использования добавочных препаратов изучалась на пациентах, не давших адекватный ответ на лечение СИОЗС, и может быть применена в случаях резистентного ГТР.

Добавочные препараты второй линии: Прегабалин к качестве дополнения к основному препарату показал эффективность при лечении пациентов, не давших ответа на предыдущее лечение (уровень доказанности 2).

Добавочные препараты третьей линии: Мета-анализ не показал улучшений при применении атипичных антипсихотиков как добавочных препаратов, но зато показал повышение частоты обрыва лечения. Противоречивые результаты показывают исследования эффективности рисперидона и кветиапина в качестве дополнительных препаратов.

Из-за слабо доказанной эффективности, риска набора веса и метаболических побочных эффектов, атипичные антипсихотики нужно оставить для резистентных случаев ГТР и, за исключением кветиапина XR, использовать только как дополнение к основному препарату.

Препарат

Уровень доказанности

СИОЗСЭсциталопрам1Пароксетин1Сертралин1Флуоксетин3Циталопрам3СИОЗСиНДулоксетин1Венлафаксин1ТЦАИмипрамин1Другие антидепрессантыАгомелатин1Вортиоксетин1 (противоречивые данные)Бупропион2Тразадон2Миртазапин3БензодиазепиныАлпразолам1Бромазепам1Диазепам1Лоразепам1АнтиконвульсантыПрегабалин1Дивалпроекс2Тиагабин1 (отрицательный результат)Прегабалин как добавочный препарат2Другие препаратыБуспирон1Гидроксизин1Pexacerfont2 (отрицательный результат)Пропранолол2 (отрицательный результат)Мемантин4 (отрицательный результат)Пиндолол как добавочный препарат2 (отрицательный результат)Атипичные антипсихотикиКветиапин1Кветиапин как добавочный препарат1 (противоречивые данные)Рисперидон как добавочный препарат1 (противоречивые данные)Оланзапин как добавочный препарат2Арипипразол как добавочный препарат3Зипрасидон как монотерапия или в комбинации2 (отрицательный результат)

Первая линия: Агомелатин, дулоксетин, эсциталопрам, пароксетин, прегабалин, сертралин, венлафаксин Вторая линия: Алпразолам*, бромазепам*, бупропион, буспирон, диазепам, гидроксизин, имипрамин, лоразепам*, кветиапин*, вортиоксетин Третья линия: Циталопрам, дивалпроекс, флуоксетин, миртазапин, тразодон Добавочные препараты (вторая линия): Прегабалин Добавочные препараты (третья линия) : Арипипразол, оланзапин, кветиапин, рисперидон Не рекомендованы как добавочные препараты: Зипрасидон Не рекомендованы: Бета-блокаторы (пропранолол), pexacefront, тиагабин *У этих препаратов свои механизмы действия, эффективность и профиль безопасности. В числе препаратов второй линии в большинстве случаев лучше использовать бензодиазепины, если нет риска злоупотреблений; бупропион XL лучше отложить на потом. Кветиапин XR – хороший выбор, если говорить об эффективности, но, учитывая метаболические проблемы, связанные с атипичными антипсихотиками, его лучше оставить для пациентов, кому невозможно назначить антидепрессанты или бензодиазепины.

Поддерживающая фармакологическая терапия

Мета-анализ показал, что продолжительный прием СИОЗС (6-12 месяцев) эффективно предотвращает рецидив (отношение шансов рецидива = 0,20).

Рецидив после 6-18 месяцев приема дулоксетина, эсциталопрама, пароксетина и венлаяаксина XR отмечался в 10-20 % случаев, по сравнению с 40-56 % в контрольной группе. Продолжение приема прегабалина и кветиапина XR также предотвращает рецидив через 6-12 месяцев.

Долгосрочные РКИ показали, что эсциталопрам, пароксетин и венлафаксин XR помогают сохранять положительный результат в течение шести месяцев.

Биологические и альтернативные виды лечения

В целом эти виды лечения могут быть полезны для некоторых пациентов, но данных пока мало.

Биологическая терапия: Одно небольшое исследование показало, что рТМС эффективна в качестве монотерапии и дополнения к СИОЗС (уровень доказанности 3).

Альтернативная терапия: Лавандовое масло (уровень доказанности 1) и экстракт гальфимии глаука (уровень доказанности 2) показали эффективность сравнимую с эффективностью лоразепама. Кокрейновский мета-анализ говорит о двух исследованиях, показывающих, что страстоцвет так же эффективен как бензодиазепины (уровень доказанности 2) и одно исследование, не обнаружившее эффекта валерианы. К сожалению, травяные препараты плохо стандартизированы и существенно различаются в доле активного вещества, поэтому рекомендовать их нельзя.

РКИ эффективности силовых упражнений или аэробных упражнений как добавления к основному лечению показало значительное ослабление симптомов (уровень доказанности 2). Обзор исследований эффективности акупунктуры показал, что все исследования говорят о наличии положительного эффекта, но из-за методологических особенностей исследований, эффективность этого вида лечения нельзя считать доказанной. Есть исследования, говорящие о том, что при лечении ГТР могут быть полезны медитация и йога (уровень доказанности 3).

Нерекомендованная альтернативная терапия: Терапия ярким светом не улучшает состояние при ГТР (уровень доказанности 2).

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Katzman et al. : Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014 14 (Suppl 1):S1.

Источник

Что назначают при тревожном расстройстве

Контактные телефоны: Только взрослое население 32-17-00 (многоканальный номер) Женская консультация №5: 56-98-99 Путришковская амбулатория: 60-42-46 Конвертер валют НБРБ Тревожное расстройство и его лечение В современном напряженном мире все более актуальным становится вопрос диагностики такого невротического расстройства, как тревожное расстройство, и его лечение. Поэтому и растет число людей с тревожными расстройствами. В то же время, количество регистрируемых случаев, которое, конечно меньше, чем есть на самом деле, связано с тем, что население начинает привыкать к психиатрам, принимать их, перестает бояться и все чаще обращается за помощью. Если раньше человек предпочитал отсидеться дома и никому не рассказывать о своих проблемах, то с ростом уровня культуры мы чаще приходим на консультацию к специалистам с приставкой психо-, принимая, безусловно, правильное решение. Часто случается так, что люди с тревожными расстройствами обращаются не к психиатрам, а к врачам общего профиля (терапевтам, невропатологам, кардиологам, семейным врачам и др.). Нередко эти обращения связаны не с определенным заболеванием, от которого человек действительно страдает, хотя, безусловно, в этом случае возможно появление тревоги в связи с возникновением или наличием соматических заболеваний. Достаточно часто за помощью люди обращаются не к психиатру в связи с тем, что нередко тревога проявляется соматическими симптомами – тошнотой, метеоризмом, покраснением или побледнением кожных покровов, головными болями и другими проявлениями. Тревожное расстройство: симптомы и лечение Диагностика тревожного расстройства и его симптомов усложняется тем, что наличие определенного уровня тревоги – это нормально, так как тревога – это естественная человеческая эмоция, очень важная и необходимая. Она приводит к возникновению определенного внутреннего напряжения, которое, в том числе, не позволяет, если можно так сказать, откладывать наши важные задачи на крайний срок и таким образом служит источником мотивации. Элизабет Зинтл называла тревогу эмоциональной температурой, сигнализирующей, что наш психический баланс нарушен. Все же слышали фразу, что все болезни от нервов? Если говорить о тревожных расстройствах, то она себя оправдывает в полной мере. По данным исследований, больше половины тех, кто обращается к врачам общего профиля, не имеют никаких соматических заболеваний. Чаще всего причина их плохого самочувствия – повышенная тревожность в результате наличия тревожного расстройства. И здесь нет ничего удивительного, ведь тревога – это реакция и на внешние обстоятельства, и на внутреннее состояние организма. И получается так, что тревога вызывает вегетативные симптомы, а с другой стороны вегетативные расстройства способны вызывать тревогу. Поэтому в терапии как тревожных расстройств, так и вегетативных нарушений важную роль занимает так называемый разрыв этого порочного круга, этой взаимосвязи. Если у больного есть жалобы соматического характера, то это усложняет диагностику тревожного расстройства. Если же у человека сочетаются телесные заболевания и тревожное расстройство, то их проявления усиливают не только друг друга, но и дезадаптацию больного, безусловно, тоже. Поэтому, при наличии некоторых соматического заболевания рекомендуется на более ранних сроках лечения применять противотревожную терапию, даже если симптом тревоги слабо выражен. Очень часто врачи соматического профиля не принимают во внимание жалобы пациентов по поводу их эмоционального состояния. По их мнению, если человек пришел с жалобами на боли в спине, то его необходимо лечить именно от этой патологии, даже если он параллельно с этим говорит о своих эмоциональных переживаниях, которые вызваны проблемами и трудностями в его жизни. Поэтому каждому семейному врачу, терапевту, невропатологу и другому доктору общего профиля были бы крайне полезны базовые знания о тревожных расстройствах, чтобы он мог разобраться в состоянии пациента и объяснить, что же с ним такое происходит. И тогда вполне возможно ожидать направления человека с повышенной тревогой к профильному специалисту (психиатру, психотерапевту), чтобы страдающий тревожным расстройством получил профессиональное и грамотное лечение. Тревожное расстройство: лечение антидепрессантами Для купирования симптомов тревожного расстройства применяется лечение антидепрессантами и препаратами других фармакологических групп. Но очень важно, чтобы врач руководствовался не только своими личными предпочтениями, но также учитывал и мнение пациента. Часто можно столкнуться с ситуацией, когда в случае выраженной тревоги лечащий врач выписывает медикаменты и направление на психотерапию, практически не разъяснив больному особенности расстройства и его лечения. Вроде бы все хорошо, он поставил правильный диагноз, знает, что назначить и куда направить, но все эти рекомендации не будут иметь никакого толку, если больной сам не захочет их применить. Именно поэтому нужно оговаривать ситуацию с пациентом, ведь он может быть противником медикаментозного лечения и в любом случае не пойдет в аптеку с рецептом, или же он предубежден против психотерапии и считает такой метод шарлатанским. Задача врача – узнать предпочтения пациента и разъяснить ему необходимость и действенность назначенных методов. Необходимо достигнуть комплаенса в отношениях и сотрудничестве врача и пациента. Конечно, не следует пренебрегать знаниями и опытом специалиста, который назначает лечение, а также стандартами лечения психических нарушений. У врача уже есть свой, сложенный годами личный опыт и предпочтения в назначении определенных необходимых препаратов, а также рекомендации по поводу того, какое лечение и на каком этапе будет самым эффективным, конечно, учитывая стандарты лечения психических нарушений. Идеально, если у врача и пациента не возникает расхождений в этом вопросе, но если это случается, то врач должен постараться адаптировать свои назначения под конкретного человека. Исследования показали, что на пациентов с тревожным расстройством очень большое влияние имеет эффект плацебо. Но этот эффект имеет свойство ослабевать со временем, причем, достаточно быстро. А рекомендуемый период лечения тревожных расстройств составляет не менее года, хотя эти сроки являются весьма индивидуальными. Антидепрессанты, которые рекомендованы для лечения тревожных расстройств, необходимо применять более длительно, чем при терапии депрессий. Препараты нужно продолжать принимать не только до полного устранения болезненных симптомов – патологической тревоги, но и более длительное время (до одного года) с целью противорецидивного действия. После достижения желаемого результата очень важно продолжать противорецидивную терапию при тревожном расстройстве, которую рекомендовано применять, как уже говорилось ранее в этой статье, около года. Иногда бывают случаи, когда назначенное лечение не приводит к ожидаемому результату. Это может быть связано с неправильным алгоритмом лечения – выбор препарата, его доза, сроки лечения. Если эффективность назначенного лечения при тревожном расстройстве недостаточна, применяют метод потенцирования путем присоединения другого препарата. Тогда назначают серотонинергический антидепрессант в качестве основного и сочетают его с противотревожными препаратами или бензодиазепинами. Несмотря на то, что такая комбинация усиливает эффективность лечения, следует помнить и о наличии такого нежелательного последствия, как привыкание, при применении бензодиазепинов более 1,5 месяцев. Также имеет смысл комбинировать антидепрессанты с анксиолитиками (противотревожными средствами) и бензодиазепинами в первый месяц приема антидепрессантов, которые еще не работают, а больному нужно смягчить повышенную тревожность, улучшить сон и др., то есть таким образом помочь дождаться действия антидепрессантов. Лечение тревожного расстройства без антидепрессантов Раньше лечение тревожного расстройства без антидепрессантов было общепринятой практикой. Но подход к лечению тревожных расстройств изменился за последние годы. Еще 25-30 лет господствующим было утверждение о том, что единственным действенным методом лечения тревожного невроза является психотерапия (от психоаналитической до гипноза). Сейчас же чаще всего используют комбинацию психотерапии и лекарственных препаратов. Но, безусловно, лекарственные средства не должны вызывать выраженный седативный эффект. Ведь если на приеме у психотерапевта будет сидеть сонный и вялый пациент, то эффект от такого сеанса будет очень незначительный. С развитием фармакологической отрасли и значительным прогрессом в ней, современные противотревожные средства не обладают выраженным седативным действием и к тому же имеют доказанную эффективность в борьбе с тревожными расстройствами. Поэтому сейчас не имеет смысла говорить о противопоставлении медикаментозного лечения и психотерапии – они намного эффективнее работают вместе. Если тревожный больной доверяет врачу, с пониманием относится к назначенному лечению и применяет комбинацию медикаментов с психотерапией, у тревожного расстройства не останется никаких шансов. А человек сможет вернуться к прежней жизни и снова почувствовать себя счастливым! Источник ← что назначают при тонусе матки во время беременности что назначают при треморе рук → Вам также понравится скинули девушку с обрыва и думали что она мертва 19.05.202322.05.2023 admin 0 к чему садится белая бабочка на руку 18.05.202319.05.2023 admin 0 к чему встретить черного кота на кладбище 18.05.202319.05.2023 admin 0 Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев.