что назначают при биполярном расстройстве
Биполярное расстройство — что это такое простыми словами, симптомы у женщин, мужчин, лечение
Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это серьезное нарушение, которому подвержены представители обоих полов. Прежде такую патологию называли другим термином (маниакально-депрессивный психоз). БАР входит в число психических заболеваний, протекающих со сложной симптоматикой.
Развитие биполярного расстройства приводит к значительному снижению качества жизни. Человек, страдающий таким заболеванием, не способен поддерживать нормальные отношения с окружающими, полноценно выполнять свои профессиональные и другие обязанности.
Характеристика биполярного расстройства
Биполярное аффективное расстройство принято относить к эндогенным заболеваниям психики — таким, которые преимущественно обусловлены внутренними факторами. Патология развивается при возникновении дисбаланса нейромедиаторов головного мозга.
БАР проявляется в виде регулярных перепадов настроения, развития неконтролируемой угнетенности, подавленности. Характерно, что пациенты не способны объективно расценивать свое состояние и воздействовать на него усилием воли.
В основном, биполярному расстройству подвержены пациенты молодого возраста (20-30 лет). Возникнув однажды, патология остается с человеком на протяжении всей его жизни.
Достаточно часто БАР остается невыявленным, так как больной не обращается в медицинское учреждение. Также присутствует вероятность неправильной постановки диагноза. Это связано с большим многообразием вариантов болезни.
БАР принадлежит к числу патологий, протекающих с периодическими обострениями, склонных принимать хроническую форму. Несмотря на все сложности, заболевание не является приговором, поскольку поддается эффективному контролю при помощи медикаментов.
Что провоцирует развитие патологии
Точные причины возникновения биполярного расстройства остаются невыясненными. Современные психиатры называют несколько факторов, способных спровоцировать развитие БАР:
Во многих случаях развитие болезни обусловлено не одним из перечисленных факторов, а их совокупностью. Выделяют категорию людей, которые больше других подвержены появлению БАР — меланхолики, личности с повышенным уровнем тревожности, эмоционально неустойчивые лица.
Для биполярного расстройства характерны повторяющиеся эпизоды (фазы) мании и депрессии. Каждая из них длится в течение 3-7 месяцев (иногда, 1 или 2 лет). У многих пациентов депрессивная фаза продолжается дольше.
К симптомам, сопровождающим биполярное аффективное расстройство, принадлежат следующие проявления:
Для каждой фазы характерно нежелание признавать наличие болезни. Между эпизодами присутствуют большие промежутки (от 3 до 5-7 лет). В этот период, именуемый интермиссией, проявления биполярного расстройства отсутствуют. Психика восстанавливается, пациент может вернуться к нормальному образу жизни. Многие начинают плодотворно работать, заниматься семьей и воспитанием детей, приносить пользу обществу.
У некоторых больных интермиссия становится достаточно краткой. После недолгого перерыва такие люди вновь впадают в болезненное состояние. Иногда маниакальная и депрессивная фазы наблюдаются постоянно. В таких случаях они наступают без периодов ремиссии.
Особенности протекания у женщин и мужчин
Как уже было сказано выше, для БАР характерно чередование маниакальных и депрессивных эпизодов, присутствующее у пациентов каждого из полов. Согласно статистике, у мужчин заболевание проявляется раньше. Преимущественно первой развивается маниакальная фаза.
Для женщин типично более позднее возникновение симптомов патологии. Как правило, болезнь начинается с депрессии. В дальнейшем такая особенность БАР закрепляется — у мужчин доминируют маниакальные эпизоды, у представительниц слабого пола — депрессивные.
Появление симптоматики биополярного расстройства у женщин часто происходит в период гормональной перестройки, во время месячных, после родов. Нередко ее обострение связывается с наступлением климактерического возраста.
У представителей обоих полов БАР может вызывать осложнения, представляющие угрозу для жизни. Наиболее опасными становятся суицидальные намерения, сопровождающиеся реальными попытками самоубийства.
Согласно статистическим данным, биполярное расстройство часто провоцирует развитие алкоголизма. Гораздо больше зависимости от спиртного подвержены женщины (фиксируется в семь раз чаще, чем у мужчин).
Диагностика и лечение
При подозрении на биполярное расстройство требуется обследование у врача-психиатра, применяющем при проведении диагностики сложные методы. Также берутся во внимание клинические признаки, наличие которые указывает на БАР. Таковыми могут стать органические патологии ЦНС (опухоли, полученные в прошлом травмы, перенесенные операции на головном мозге), заболевания эндокринной системы, зависимость от психоактивных веществ. Кроме этого, учитывается способность или неспособность больного подвергать самокритике состояния, перенесенные в период ремиссии.
Обязательна дифференциальная диагностика. Ее проведение позволяет обнаружить принципиальные отличия болезни от шизофрении, рекуррентной депрессии, личностных расстройств, деменции, различного рода зависимостей.
Лечение БАР состоит из трех основных этапов:
При биполярном расстройстве предусмотрено применение специальных медикаментов (антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов, противосудорожных средств). Как правило, поддерживающая терапия назначается пожизненно. При достижении стойкой ремиссии некоторые препараты могут отменяться.
Кроме медикаментозного лечения, проводятся психотерапевтические мероприятия, задействуется фототерапия. Грамотно организованный лечебный курс способствует продолжительным интермиссиям, облегчает социальную адаптацию пациентов.
Лечение биполярного расстройства
Благодаря правильно подобранному лечению, у большинства больных, страдающих биполярным расстройством – даже в самых тяжелых его формах – можно стабилизировать смену настроений и другие симптомы болезни. Поскольку биполярное расстройство протекает с рецидивами, превентивные меры лечения не только показаны, но и настоятельно рекомендуются. Лечение, сочетающее лекарства и психотерапию, является оптимальным, чтобы держать заболевание под контролем.
В большинстве случаев биполярное расстройство контролируется гораздо более эффективно, если больной не прерывает курс лечения, а постоянно следует ему. Но даже в этих случаях вполне вероятны эпизоды смены настроений. В таких случаях нужно непременно поставить в известность лечащего врача. Своевременное изменение врачом курса лечения способно предотвратить полномасштабный эпизод.
Лечение будет более эффективным, если открыто обсуждать с врачом все сомнения и предлагаемые варианты лечения.
К тому же, если сам больной и его близкие ежедневно заполняют график симптомов настроения, приема лекарств, режима сна, событий дня, то они начинают лучше понимать болезнь. Подобные графики также помогают лечащему врачу более эффективно следить за ходом болезни и лечения.
Лекарства
Лекарства для лечения биполярного расстройства выписываются дипломированными психиатрами–докторами медицины (MD), специалистами по диагностике и лечению психических заболеваний. Хотя терапевт тоже может прописать лекарство, тем не менее больным с биполярным расстройством настоятельно рекомендуется наблюдаться и лечиться у психиатра.
При биполярном расстройстве, как правило, прописывают так называемые «стабилизаторы настроения». Их существует несколько типов. Обычно больные биполярным расстройством продолжают принимать стабилизаторы настроения на протяжение длительного периода времени (годами). Другие препараты вводятся дополнительно по мере необходимости, как правило, на более короткий период времени, для снятия эпизодов мании или депрессии, которые могут периодически возникать, даже при приеме стабилизаторов настроения.
Литий – первый из стабилизирующих настроение препаратов, разрешенный Американским Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) для лечения мании. Это лекарство является эффективным средством контроля мании или предотвращения рецидивов как маниакальных, так и депрессивных эпизодов.
Противосудорожные средства, такие как вальпроат (Depakote®) или карбамазепин (Tegretol®), тоже обладают эффектом стабилизации настроения и могут применяться в особенно трудно поддающихся лечению случаях биполярного расстройства. FDA разрешило использование вальпроата для лечения мании в 1995 году
Новые противосудорожные препараты, такие как ламотригин (Lamictal®), габапентин (Neurontin®), и топирамат (Topamax®), находятся на стадии изучения, чтобы определить насколько хорошо они воздействуют на стабилизацию циклов настроения
Для достижения максимального эффекта, может быть прописано сразу несколько противосудорожных препаратов или они могут применяться в комбинации с литием.
Детей и подростков, страдающих биполярным расстройством, обычно лечат литием, однако вальпроат и карбамазепин тоже применяются. Ученые выясняют безопасность и эффективность применения этих и других психотропных препаратов для детей и подростков. Согласно проведенным исследованиям, вальпроат может привести к гормональным изменениям у девочек–подростков и к синдрому поликистоза яичников у молодых женщин, которые начали принимать этот препарат в возрасте до 20 лет.13 Таким образом, молодые пациентки, принимающие вальпроат непременно должны находиться под пристальным наблюдением врача.
Пациентки с биполярным расстройством, желающие забеременеть или уже беременные, стоят перед трудным выбором, поскольку стабилизаторы настроения могут оказывать негативное воздействие на плод или на вскармливаемого грудью младенца.14 Таким образом, прежде чем принять ответственное решение, необходимо обсудить со специалистом все «за» и «против» всевозможных способов лечения. В настоящее время на стадии испытания находятся новые препараты, существенно снижающие риск во время беременности или кормления грудью.
Лечение биполярного расстройства
Согласно результатам исследований, пациенты с биполярным расстройством, проходящие курс лечения антидепрессантами, подвержены риску развития мании, гипомании или быстро циркулирующей формы болезни.
Чтобы уберечь больных с биполярным расстройством от таких последствий, обычно требуется применение лекарств–стабилизаторов настроения, либо в комбинации с антидепрессантами, либо самих по себе. В настоящее время, литий и вальпроат – самые распространенные препараты, стабилизирующие настроение. Тем не менее, продолжаются опыты по оценке эффективности применения новых лекарственных препаратов для стабилизации настроения.
Атипичные антипсихотические препараты, включая клозапин (Clozaril®), оланзапин (Zyprexa®), рисперидон (Rispendal®), кветипин (Seroquel®) и зипрасидон (Geodon®) изучаются на предмет возможности их применения для лечения биполярного расстройства. Есть основания считать, что применение клозапина может помочь пациентам, не отвечающим на лечение литием или противосудорожными препаратами.
Другие исследования подтвердили, что оланзапин эффективен при острой мании, и для применения в этом качестве был недавно утвержден FDA.17 Оланзапин также помогает при лечении психотической депрессии.18
Арипипразол (Abilify®) – еще один атипичный антипсихотический препарат, применяющийся для лечения симптомов шизофрении и маниакальных или смешанных (маниакальных и депрессивных) эпизодов биполярного расстройства I типа. Он выпускается как в таблетках, так и в жидком виде. Инъекции употребляются для лечения симптомов возбужденности при шизофрении и маниакальных или смешанных эпизодов биполярного расстройства I типа.
Если существует проблема бессонницы, то могут помочь высоко– эффективные бензодиазипиновые препараты, такие как клоназепам (Klonopin®) или лоразепам (Ativan®). Однако, поскольку эти лекарства вызывают привыкание, то их прописывают только на короткое время. Вместо них в некоторых случаях назначают такие успокоительные, как, например, золпидем (Ambien®).
В течение курса лечения биполярного расстройства приходится не раз менять медикаменты в целях наиболее эффективного лечения. Все смены лекарств и изменения доз препаратов должны происходить по назначению лечащего психиатра.
Не забудьте рассказать своему психиатру обо всех принимаемых вами медикаментах, включая безрецептурные лекарства, гомеопатические средства, витамины и другие добавки. Это очень важно, так как некоторые лекарства и добавки несовместимы имогут вызвать неблагоприятные реакции.
Во избежание рецидива или нового эпизода, необходимо строго придерживаться плана лечения. Обсуждайте с лечащим врачом все вопросы по поводу лекарств.
Функция щитовидной железы
У больных с биполярным расстройством часто наблюдаются нарушения функции щитовидной железы. Повышенный или пониженный уровень гормонов щитовидной железы сам по себе может оказывать влияние на перемены настроения и энергетического уровня. Поэтому очень важно, чтобы показатели щитовидной железы находились под постоянным контролем лечащего врача.
Быстро циркулирующая форма биполярного расстройства нередко сопровождается заболеваниями щитовидной железы. В таких случаях, наряду с лекарствами от биполярного расстройства необходимо принимать препараты для лечения щитовидной железы. Следует также иметь в виду, что у некоторых пациентов, литий может вызвать понижение активности щитовидной железы. При этом в курс лечения необходимо ввести лекарства для урегулирования функции щитовидки.
Побочные действия лекарств
Перед началом приема новых лекарств обязательно проконсультируйтесь с лечащим психиатром и/или с фармацевтом по поводу возможных побочных действий. В зависимости от препарата, побочные действия могут выражаться в прибавлении веса, тошноте, треморе, снижении сексуальной активности или возможности, тревожности, выпадении волос, затрудненных движениях и сухости во рту. Обязательно сообщите врачу обо всех побочных действиях, проявившихся во время приема того или иного лекарства. Чтобы убрать или ослабить побочные явления, врач может изменить дозировку препарата или поменять его на другой. Нельзя менять лекарства или прекращать их прием без консультации с психиатром.
Психосоциальные методы
Наряду с медикаментозным лечением рекомендуется применение психосоциальных методов, включая определенные формы психотерапии (или «разговорной» терапии). Подобные методы помогают пациентам с биполярным расстройством и их семьям понять специфику заболевания и получить необходимую информацию. Результаты исследований показали, что психосоциальная терапия способствует стабилизации настроения, снижению количества госпитализаций и улучшению жизнедеятельности в разных сферах человеческой активности.
Как правило, такой терапией занимаются лицензированные психологи и сотрудники сферы социального обслуживания, координируя свои действия с лечащим психиатром и совместно наблюдая за прогрессом в состоянии здоровья пациента. Количество сеансов, их частота и продолжительность зависят от индивидуальных нужд каждого больного.
К числу психосоциальных методов, применяемых при биполярном расстройстве, относятся когнитивно–поведенческая терапия, психологическое просвещение, семейная терапия и новая методика – интерперсональная и социально–ритмическая терапия. Исследователи Национального института охраны психического здоровья (NIMH) изучают и сравнивают эффективность применения этих методов в сочетании с различными лекарственными препаратами для лечения биполярного расстройства:
Когнитивно–поведенческая терапия помогает пациентам с биполярным расстройством понять и изменить негативные или искаженные модели мышления и поведения, связанного с заболеванием.
Психологическое просвещение знакомит больных со сведениями о болезни и методах ее лечении, а также помогает научиться распознавать признаки рецидива, что позволяет заблаговременно обратиться за помощью и предотвратить наступление полномасштабного эпизода. Психическое просвещение полезно и для членов семьи больного.
Семейная терапия использует стратегию понижения уровня напряженности в семье, способного усугубить симптомы заболевания или же спровоцированного ими.
Интерперсональная и социально—ритмическая терапия помогает пациентам с биполярным расстройством улучшить межличностные отношения и организовать свой распорядок дня. Регулярное расписание и упорядоченный режим сна помогают предотвращать маниакальные эпизоды.
Как и при медикаментозном лечении, чтобы добиться успешных результатов психосоциальной терапии необходимо строго соблюдать предписанный курс лечения.
Другие методы лечения
Электросудорожная терапия (ЭСТ/ ECT) применяется в тех случаях, когда медикаментозное лечение, психосоциальная терапия или их комбинация не оказывают желаемого эффекта или же действуют слишком медленно при купировании таких серьезные симптомов, как психоз или суицидальные проявления. Использование ЭСТ может также помочь во время острых эпизодов, когда физическое состояние больного (включая беременность) не позволяет использование лекарственных препаратов. ЭСТ – высокоэффективное средство при лечении тяжелой депрессии, маниакальных и/или смешанных эпизодов. Возможность долгосрочных проблем с памятью в результате ЭСТ, что еще совсем недавно было серьезной причиной для беспокойства, в настоящее время значительно снизилась благодаря новейшим методам ЭСТ.
Тем не менее, нужно заранее обсудить все «за» и «против» использования ЭСТ и других альтернативных методов лечения с самим пациентом, а при необходимости и с членами семьи или друзьями.
Лечебные травы и натуральные добавки, такие, например, как зверобой (Hypericum perforatum), еще недостаточно изучены, и у специалистов мало информации об их воздействии на биполярное расстройство. Поскольку правила регулирования FDA не распространяются на подобную продукцию, различные производители этих добавок используют разные количества активных ингредиентов. Прежде, чем начать принимать лечебные травы или натуральные добавки, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Есть данные, что зверобой способен понижать эффективность действия определенных лекарств (см.: www.nimh.nih.gov/events/stjohnwort.cfm) оставляя OMH сайта. 20 К тому же, подобно рецептурным антидепрессантам, у некоторых больных с биполярным расстройством зверобой может спровоцировать манию, особенно в тех случаях, когда пациент не принимает стабилизаторы настроения.
Проводятся исследования об эффективности использования при лечении биполярного расстройства Омеги–3 (содержащихся в рыбьем жире жирных кислот) в комбинации с традиционными лекарствами или отдельно.
Хроническое заболевание, которое лечится весьма эффективно
Хотя эпизоды мании и депрессии имеют обыкновение появляться и исчезать, необходимо всегда помнить, что биполярное расстройство является хроническим заболеванием, которое в настоящее время не излечивается. Единственное средство держать это заболевание под контролем, заключается в том, что надо постоянно принимать лекарства, даже в периоды, когда хорошо себя чувствуешь. Только в этом случае можно снизить шанс рецидивов и ухудшения состояния.
Сопутствующие заболевания
Среди больных биполярным расстройством очень часто распространены алкоголизм и наркомания. Как показали исследования, на это есть ряд причин, включая самолечение, смену настроения от злоупотребления алкоголем или наркотиками, а также факторы риска, влияющие как на развитие биполярного расстройства, так и наркозависимости.
Лечение алкоголизма или наркомании является важной частью общего курса лечения.
Тревожные расстройств, такие как посттравматический стресс или синдром навязчивых состояний (обсессивно–компульсивное расстройство), тоже часто встречаются при биполярном расстройстве.
Сопутствующие тревожные расстройства иногда поддаются контролю с помощью тех же средств, что и биполярное расстройство, но в некоторых случаях требуется специальное лечение.
Помощь больным с биполярным расстройством и их семьям
Больных биполярным расстройством должен вести опытный психиатр, специализирующийся на диагностике и лечении этого заболевания. Психологи, работники социальной психиатрической службы и медсестры психиатрических клиник помогают обеспечивать различные аспекты лечения и помощи больным и их семьям.
Помощь можно получить в следующих местах:
Больные биполярным расстройством зачастую не осознают, насколько они больны, или же видят причину своих болезней не в психическом расстройстве, а в чем–то другом.
Чтобы обратиться за помощью к врачу, больным биполярным расстройством может понадобиться ободрение и поддержка со стороны семьи и друзей. Терапевт может сыграть немаловажную роль, настаивая на консультации с психиатром.
Иногда нужно, чтобы член семьи или друг сопровождали больного биполярным расстройством на прием к врачу и на лечение.
Иногда больного, находящегося в стадии острого приступа, нужно госпитализировать в целях его/ее собственной безопасности и обеспечения необходимого лечения. В некоторых случаях приходится госпитализировать больного вопреки его/ее воле и без согласия.
Необходимо постоянно поддерживать и ободрять больного, после начала лечения, ведь в отдельных случаях может понадобиться довольно много времени, чтобы подобрать правильный курс лечения.
В некоторых случаях больные биполярным расстройством в период ремиссии могут оговорить определенный план действий на случай возникновения в будущем маниакального или депрессивного рецидива.
Как и другие серьезные заболевания, биполярное расстройство тяжело сказывается на супругах, членах семьи, друзьях и работодателях.
Членам семьи больного биполярным расстройством довольно часто приходится иметь дело с серьезными проблемами его поведения, такими, как безудержная трата денег во время эпизодов мании, или уход в себя во время депрессии, а также долговременными последствиями подобного поведения.
Многим больным биполярным расстройством помогают группы поддержки, поддерживаемые разными организациями, такими как Национальная ассоциация изучения депрессивных и маниакально–депрессивных расстройств (NDMDA), Национальный альянс помощи душевнобольным (NAMI), а также Национальная ассоциация охраны психического здоровья (NMHA). Такие группы поддержки помогают также семьям и друзьям больных биполярным расстройством. Координаты этих организаций вы найдете в разделе «Полезная информация» нашей брошюры.
Рекомендации по поддерживающему лечению биполярного аффективного расстройства (Часть 1)
Часть 1 / Часть 2
Руководство по долгосрочному лечению пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР) Всемирной федерации биологической психиатрии (WFSBP) представляет собой обновленную версию 2004 г., которая была отредактирована в соответствии с последними научными данными.
В документе обобщены результаты исследований, относящиеся к долгосрочному лечению БАР, с акцентом на биологической терапии мании и депрессии в острой фазе. Представляем вашему вниманию обзор рекомендаций «Guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2012 on the long-term treatment of bipolar disorder» H. Grunze et al., которые были опубликованы в журнале World Journal of Biological Psychiatry (2013; 14: 154-219).
Несмотря на то, что лечение острой фазы и поддерживающая терапия тесно связаны между собой, имеет смысл рассматривать их отдельно.
Начиная еще с Kraepelin (1921), в нескольких длительных обсервационных исследованиях было показано, что продолжительность периодов без симптомов при БАР обратным образом связана с количеством предыдущих эпизодов (Zis et al., 1980; Angst, 1981; Roy-Byrne et al., 1985; Kessing, 1998).
Подобная взаимосвязь выявлена для когнитивных нарушений и более высокой частоты эпизодов, которая приводит к ухудшению психосоциального и профессионального функционирования (Kessing, 1998; Lebowitz, et al., 2001; Lopez-Jaramillo et al., 2010; Dickerson et al., 2004; Wingo et al., 2009).
У отдельных пациентов субсиндромальные симптомы играют значительную роль в утрате трудоспособности и являются факторами риска возникновения новых эпизодов (Coryell et al., 1993; Angst, Preisig, 1995; Altshuler et al., 2006; Bonnin et al., 2010; Frye et al., 2006).
Кроме того, БАР ассоциируется с повышенной смертностью, а также со значительным риском совершения суицида (Angst et al., 2002; Licht et al., 2008).
Независимо от количества эпизодов, когнитивные нарушения и субсиндромальные симптомы связаны с прогрессирующим течением заболевания, поэтому цели продолжительной поддерживающей терапии состоят не только в профилактике новых эпизодов и суицидов, но и в минимизации субсиндромальных симптомов и когнитивных расстройств.
Фаза профилактического лечения
Под профилактическим лечением в руководстве подразумевается биологическая терапия пациентов с БАР после лечения острой фазы. Почти во всех случаях речь идет о фармакологическом лечении, поддерживающая электроконвульсивная терапия (ЭКТ) может потребоваться крайне редко.
Лечение аффективных расстройств традиционно разделяют на терапию острой фазы, а также стабилизирующее и поддерживающее (или профилактическое) лечение, последнее инициируется с наступления ремиссии и/или выздоровления (рисунок).
Согласно Frank et al. (1991), выздоровление достигается тогда, когда ремиссия не требует какой-либо терапии. Возвратом симптомов называют повторное их появление, а рецидивом – повторное развитие симптомов последнего эпизода.
Эта концепция была принята за основу в определениях ремиссии БАР в DSM-IV и МКБ-10 (WHO, 1992; APA,1994), – интервал между двумя отдельными эпизодами продолжительностью, как минимум, 8 недель, независимо от лечения и для определения длительности фаз терапии пациентов с БАР (Tohen et al., 2009; Solomon et al., 2010).
Также имеет смысл отличать от рецидивов и возврата симптомов эпизоды, вызванные лечением.
Руководство охватывает широкий диапазон лекарственных средств, поскольку ни одно нельзя квалифицировать как «идеальный» стабилизатор настроения (Grunze, 2002). Обзор включает литий, несколько антиконвульсантов и антипсихотиков (АП), которые чаще всего используются в клинической практике.
Также коротко рассмотрены доказательства применения антидепрессантов (АД) в качестве профилактической терапии, особенно в сложных схемах лечения.
При назначении определенного препарата конкретному пациенту, в соответствии с принципами доказательной медицины, следует учитывать следующее:
В повседневной практике для усиления эффективности профилактического лечения БАР, воздействия на субсиндромальные симптомы или улучшения функционирования часто используется комбинированное применение препаратов.
В руководствах различных стран по-разному оценивается необходимость профилактического лечения. Licht et al. (2003) рекомендуют поддерживающую терапию после повторного эпизода, случившегося в короткий промежуток времени.
Более радикальны указания американских руководств, в которых профилактическое лечение рекомендуется после первого маниакального эпизода (Sachs et al., 2000). В голландском руководстве при назначении поддерживающей терапии советуют учитывать количество эпизодов, их тяжесть и генетическую предрасположенность (Nolen et al., 2008).
При принятии окончательного решения о назначениях медикаментов при профилактическом лечении БАР необходимо учитывать различные аспекты их применения.
Помимо специфичности в терапии того или иного полюса расстройства, безопасности, переносимости и практичности, в руководстве рассматриваются:
Руководство разрабатывалось без финансовой поддержки фармацевтических компаний. Эксперты рабочей группы отбирались в соответствии с их опытом и с целью охватить различия в культуральных подходах.
Для упрощения оценки доказательств были использованы обозначения (табл. 1):
«++» – доказательства эффективности с уровнем доказательности A; очень хорошие доказательства безопасности и переносимости; хорошие доказательства профилактики суицидов и простота в использовании, вероятность хорошего соблюдения лечения;
«+» – ограниченные доказательства, поддерживающие эффективность и хорошую переносимость, данные поддерживают профилактику суицидов; возможен выбор между различными формами препарата, подтверждается простота в наращивании дозы, отсутствуют эффекты отмены;
«0» – противоречивые данные об эффективности или таковые отсутствуют; данные о преимуществах или недостатках безопасности и переносимости отсутствуют либо о них неизвестно; противоречивые данные относительно профилактики суицидов либо таковые отсутствуют; схожие с другими препаратами недостатки и преимущества практического использования;
«–» – ряд данных не поддержаны дальнейшими доказательствами, например, имеются негативные доказательства в открытых исследованиях, определенные опасения по поводу безопасности и переносимости препарата; могут усиливаться суицидальные намерения; ряд особенностей медикамента затрудняет его использование в клинической практике.
Антидепрессанты
Применение АД в профилактическом лечении БАР, за исключением имипрамина, интенсивно изучалось, несмотря на противоречивые данные при БАР (Frye, 2011; Vieta, Grunze, 2011). Ниже АД рассмотрены как класс, поэтому следует помнить о различиях между конкретными препаратами, например в их способности вызывать маниакальные эпизоды.
Кроме того, исходя из имеющихся данных, не представляется возможным сделать выводы о монотерапии АД при профилактическом лечении, поскольку чаще всего они рассматривались в комбинации со стабилизаторами настроения.
РКИ, проведенное в различных психиатрических центрах Испании, продемонстрировало, что приблизительно у 40% пациентов с БАР в поддерживающем лечении используются комбинации препаратов с АД. Фактором, который в значительной степени влияет на их назначение, является диагноз БАР II (Grande et al., 2012).
Кроме того, сообщалось, что применение АД в профилактическом лечении БАР связано с преобладающей депрессивной полярностью эпизодов, меланхолическими признаками последнего депрессивного эпизода, большей длительностью заболевания и меньшей наследственной отягощенностью аффективными расстройствами у ближайших родственников (Undurraga et al., 2012).
АД чаще назначают пациентам с сопутствующими тревожными нарушениями (Pacchiarotti et al., 2011). В качестве отрицательной стороны применения АД при поддерживающем лечении БАР указывалась возможность вызывать повышенную раздражительность, дисфорию и смешанные состояния (El-Mallakh et al., 2008; Valenti et al., 2011).
С большим постоянством сообщалось о маниакальных симптомах и ускорении цикличности, ассоциированных с АД (Frye et al., 2009).
Согласно Британской ассоциации психофармакологии, существует недостаточно доказательств, чтобы в качестве общего принципа не рекомендовать использовать АД у пациентов с БАР.
Однако в каждом индивидуальном случае клиницист должен учитывать аффективные колебания с маниакальными признаками в настоящее время и в прошлом, безопасность и переносимость препаратов, а также сопутствующие расстройства (Goodwin, 2009).
В двух крупных открытых исследованиях сравнивали продолжение и прекращение использования АД в комбинации со стабилизаторами настроения (Altshuler et al., 2003; Ghaemi et al., 2010).
При продолжении приема АД на грани статистической достоверности обнаруживалась тенденция к уменьшению тяжести депрессивных симптомов без увеличения оценок тяжести маниакальных симптомов через один год, тогда как в группе прекращения применения препаратов в три раза чаще отмечались депрессивные эпизоды по сравнению с пациентами, принимавшими АД (Ghaemi et al., 2010).
В другом исследовании лица с БАР после достижения ремиссии депрессивного эпизода распределялись для дальнейшего приема АД со стабилизаторами настроения. Спустя один год катамнестического наблюдения 70% больных в группе отмены препаратов испытывали рецидивы депрессии по сравнению с 36% продолжавших терапию (Altshuler et al., 2003).
На основании немногих проведенных исследований эффективности АД в профилактическом лечении БАР можно сделать вывод, что АД, вероятно, оказывали положительный эффект у пациентов без быстрой цикличности, у которых достигался терапевтический ответ во время лечения АД острой фазы.
Это в равной степени справедливо как для профилактики, так и для новых эпизодов депрессии и мании (Prien et al., 1974; Altshuler et al., 2003, 2009; Ghaemi et al., 2008) (Уровень доказательности C для профилактики любых аффективных эпизодов и уровень доказательности D для мании.)
Доказательства эффективности использования АД у пациентов с быстрой цикличностью доступны только из неконтролируемых исследований трициклических антидепрессантов (ТЦА), скорее всего, они ускоряют быструю цикличность и вызывают новые маниакальные эпизоды (Ghaemi, 2008; Grunze, 2008). Это также может относиться к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (Ghaemi et al., 2010).
В клинической практике принято избегать назначения АД больным с быстрой цикличностью (Уровень доказательности E для пациентов с быстрой цикличностью.)
Было проведено немного исследований и обычно с небольшим размером выборки, в которых изучались ТЦА или флуоксетин в популяции пациентов со смешанными состояниями. У лиц с БАР II не было выявлено превосходства использования имипрамина над плацебо, а комбинация имипрамина с литием не была эффективнее монотерапии литием (Kane at al., 1982; Quitkin et al., 1978, 1981).
В рандомизированном испытании Johnstone et al. (1990) сообщалось, что сочетание амитриптилина с литием не было эффективнее лития в сокращении количества рецидивов депрессии у пациентов с БАР. Amsterdam et al. (1998) сравнивали влияние флуоксетина у больных монополярной депрессией и БАР II при приеме препарата на протяжении одного года. В обеих группах уровень рецидивов депрессии был схож.
В двух других исследованиях в одной и той же группе пациентов отмечены эффективность и низкий риск аффективных переходов при приеме флуоксетина у лиц с БАР II (Amsterdam, Shults, 2005, 2010).
Длительная монотерапия флуоксетином представляется сравнительно безопасной у пациентов с БАР II, что согласуется с результатами, полученными в краткосрочных исследованиях (Parker et al., 2006; Bond et al., 2008). (Оценка 0 для категории дополнительных доказательств.)
Принимая во внимание гетерогенность класса АД, от сравнительно безопасных и хорошо переносимых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) до проблемных ТЦА и ингибиторов моноаминоксидазы (иМАО), трудно сделать однозначное заключение о безопасности и переносимости всех АД (Sartorius et al., 2007) (оценка 0 для безопасности и переносимости).
Продолжается дискуссия относительно способности АД (главным образом СИОЗС и СИОЗСН) вызывать суицидальные намерения. Тщательный повторный анализ РКИ и данные крупных фармакоэпидемиологических и обсервационных наблюдений опровергают гипотезу об усилении суицидальности АД (Simon et al., 2006; Stone et al., 2009; Gibbons et al., 2007; Leon et al., 2011).
Кроме того, не отмечалась взаимосвязь между повышением вновь возникших суицидальных идей и дозой АД (Bauer et al., 2006).
С другой стороны, имеются сильные доказательства уменьшения количества суицидов среди пациентов с БАР, которые принимают АД и/или литий (Angst et al., 2005). (Оценка «+» для профилактики суицидов.)
Большинство АД доступны в формах, которые позволяют принимать необходимую дозу один раз в день, а повышение дозировки препарата до необходимой обычно не вызывает трудностей (оценка «+» для практичности).
Исходя из категорий приведенных доказательств для использования АД в профилактическом лечении БАР, установлена степень рекомендаций 3.
Антипсихотики второго поколения
Арипипразол
В исследовании применения арипипразола в монотерапии с катамнестической оценкой через 26 и 100 недель, а также в испытании дополнения препарата к лечению литием или вальпроатом поддержана эффективность арипипразола к 100-й неделе (p = 0,017) (Keck et al., 2006, 2007; Marcus et al., 2011). Сила эффекта в этих исследованиях была адекватной. В другом испытании комбинация арипипразола с ламотриджином вызывала более быструю стабилизацию состояния пациентов, чем совместный прием ламотриджина и плацебо (Carlson et al., 2012). (Уровень доказательности A для профилактики любых аффективных эпизодов и мании.)
Роль арипипразола в профилактике депрессивных эпизодов остается неясной (Calabrese et al., 2004) (уровень доказательности E для профилактики депрессивных эпизодов).
В испытаниях Keck et al. (2006, 2007) показано, что арипипразол значительно увеличивал время до возникновения следующего аффективного эпизода у пациентов с быстрой цикличностью по сравнению с плацебо к 26-й неделе (p = 0,033). Исследования эффективности комбинированного лечения с применением арипипразола Muzina et al. (2008) и Marcus et al. (2011) были небольшими и поэтому не вошли в анализ. (Уровень доказательности C у пациентов с быстрой цикличностью.)
Эффективность поддерживающего лечения арипипразолом для профилактики новых маниакальных эпизодов показана в метаанализе Vieta et al. (2011). Кроме того, недавно были опубликованы результаты двойного слепого исследования, в котором на протяжении 6 месяцев изучали дополнение арипипразола к вальпроату у пациентов, достигших терапевического ответа во время острой фазы лечения (Woo et al., 2011).
В группе арипипразол + вальпроат за период катамнестического наблюдения было большим время до рецидива любых аффективных эпизодов, а также отмечалась меньшая тяжесть симптомов между эпизодами, чем в группе монотерапии арипипразолом. И хотя эти различия не являлись статистически значимыми, они были более значительными по сравнению с группой плацебо.
Антиманиакальное действие комбинированного лечения с использованием арипипразола было поддержано в открытом исследовании Vieta et al. (2008). Согласно данным, на протяжении 46 недель приема в группе арипипразол + литий оценка по шкале мании Янга (YMRS) снизилась на 2,9 балла, а в группе арипипразол + вальпроат – на 3,3 балла (Vieta et al., 2010).
В контролируемом плацебо исследовании Findling et al. (2012), проведенном среди детей, не были сделаны окончательные выводы относительно эффективности арипипразола, поскольку в обеих группах, как арипипразола, так и плацебо, имел место высокий уровень прекращения наблюдения, начиная уже с четвертой недели лечения (оценка «+» для дополнительных доказательств).
Частыми побочными эффектами лечения арипипразолом являются акатизия, тремор, головная боль, головокружение, сонливость, слабость, тошнота, рвота, диспепсия, запоры, обмороки, бессонница, беспокойство, тревога, гиперсаливация и нечеткость зрения.
Очень редко описывались эпилептические припадки, повышение веса, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аллергические реакции, боль в мышцах или поздняя дискинезия (Fountoulakis, Vieta, 2009). Несмотря на то, что в большинстве случаев нежелательные реакции арипипразола не приводили к прекращению РКИ, в клинической практике важно учитывать их как причины отмены лечения данным препаратом.
Благоприятным представляется профиль метаболических побочных эффектов арипипразола. FDA не исключает возможный риск для плода при приеме препарата во время беременности (Nguyen et al., 2009). (Оценка «+» для безопасности и переносимости.)
Арипипразол является скорее активирующим, а не седирующим средством, поэтому в ходе испытаний возникало беспокойство по поводу риска суицидов. Данные трех эпидемиологических исследований, проведенных в США, не продемонстрировали повышения риска совершения суицида среди психиатрических пациентов, принимавших арипипразол на протяжении 3 или более месяцев (Ulcickas et al., 2010). С другой стороны, отсутствуют данные об антисуицидальном действии препарата. (Оценка 0 для профилактики суицидов.)
Во многих странах арипипразол доступен в виде таблеток различной дозировки, рассасывающихся во рту таблеток, раствора для перорального приема и раствора для инъекций.
Рекомендуемая терапевтическая доза – 15 мг/сут, при необходимости максимальная составляет 30 мг/сут. Такие дозировки использовались в подавляющем большинстве исследований арипипразола в монотерапии и комбинированном лечении, меньшие дозы препарата в контролируемых испытаниях не проверялись (Marcus et al., 2011).
В настоящее время изучается инъекционная депо-форма арипипразола при шизофрении и профилактике рецидивов БАР I (Park et al., 2011). (Оценка «+» для практичности.)
Таким образом, учитывая имеющиеся доказательства, для использования арипипразола у пациентов с хорошим терапевтическим ответом при лечении текущей мании установлена степень рекомендаций 1. Недостаточно доказательств для применения препарата в других подгруппах пациентов, хотя его использование не исключается в определенных клинических ситуациях.
Оланзапин
В четырех двойных слепых РКИ оланзапин сравнивался с плацебо или литием как в качестве дополнительного средства, так и в монотерапии при профилактическом лечении рецидивов аффективных эпизодов у лиц с БАР I. В двойном слепом исследовании Tohen et al. (2006) 225 пациентов были случайным образом распределены в группы поддерживающего лечения оланзапином или плацебо (n = 136) на протяжении 48 недель.
Основной методикой оценки результата было время до возникновения симптоматического рецидива любого аффективного эпизода.
Его медиана при применении оланзапина составила 174 дня, в группе плацебо – 22 дня. Общий уровень рецидивов в группе оланзапина был 46,7% по сравнению с 80,1% при приеме плацебо, однако риск рецидива депрессивных эпизодов оставался высоким. Дополнительный анализ данных показал, что оланзапин был эффективнее плацебо только у маниакальных больных (Tohen et al., 2009).
В нескольких РКИ с применением плацебо оланзапин использовался в качестве препарата сравнения с палиперидоном (длительного высвобождения) и рисперидоном (инъекционная форма длительного действия) (Berwaerts et al., 2012; Vieta et al., 2012). В исследовании Berwaerts et al. прием оланзапина значительно увеличивал время до возврата любых аффективных симптомов на протяжении 24 месяцев по сравнению с палиперидоном и плацебо.
Комбинацию оланзапина с литием или вальпроатом изучали на протяжении 18 месяцев в испытании Tohen et al. (2004). При приеме гибкой дозы оланзапина (5-20 мг/сут) не обнаруживалось значимых различий в результатах лечения, что могло объясняться высоким уровнем прекращения исследований.
Таким образом, установлены уровень доказательности A для профилактики маниакальных и любых аффективных эпизодов и уровень доказательности В для профилактики новых депрессивных эпизодов.
Дополнительный анализ данных исследования Suppes et al. (2005) у пациентов с быстрой цикличностью свидетельствует о том, что оланзапин и вальпроат были менее эффективны у больных с быстрой цикличностью.
Положительное действие оланзапина и вальпроата представлялось схожим, хотя доказательства указывают на низкую эффективность вальпроата при быстрой цикличности. (Уровень доказательности C для пациентов с быстрой цикличностью.)
Кроме того, сообщалось, что оланзапин незначительно улучшал оценку по YMRS следующего маниакального эпизода у пациентов при приеме оланзапина в дозе 5-20 мг/сут по сравнению с теми, кто принимал вальпроат по 500-2500 мг/сут, на протяжении 47 недель (Tohen et al., 2003).
Также не было статистически значимым большее улучшение показателей по YMRS в исследовании, в котором сравнивали профилактическое лечение оланзапином или азенапином в течение одного года (McIntyre et al., 2009, 2010).
У пациентов, которые принимали комбинацию оланзапина и флуоксетина при биполярной депрессии, отмечено, что прием только оланзапина или плацебо не был достаточно эффективным для достижения ремиссии на протяжении 24 недель поддерживающего лечения (Corya et al., 2006; Shelton, 2006).
Эффективность длительного лечения оланзапином находит подтверждение в открытых и обсервационных исследованиях (Goetz et al., 2007; Gonzalez-Pinto et al., 2011). В них указывалось, что профилактическая терапия оланзапином может быть полезной у тех больных, у которых он был эффективен в острой фазе лечения, однако эти данные требуют подтверждения в контролируемых испытаниях. (Оценка «++» для дополнительных доказательств.)
В открытых исследованиях частыми побочными эффектами были увеличение массы тела, сухость во рту, повышение аппетита и сонливость. В двойных слепых испытаниях повышение веса и слабость отмечались чаще при приеме оланзапина, чем плацебо.
Частота метаболического синдрома (увеличение массы тела, концентрации холестерола и пролактина) у пациентов с БАР находится в пределах 30-42%, что несколько больше, чем среди больных шизофренией (Fagiolini et al., 2005). Метаболические нарушения ограничивают использование оланзапина в лечении многих пациентов.
Помимо прочего, у больных при применении оланзапина редко возникают экстрапирамидные симптомы (паркинсонизм, акатизия и дистония), различия по сравнению с пациентами в группах плацебо минимальны. Риск врожденных аномалий при приеме оланзапина во время беременности составляет около 1% (Nguyen et al., 2009). (Оценка «–» для безопасности и переносимости.)
Согласно Angst et al. (2005), АП, как правило, снижают риск совершения суицида у лиц с БАР, однако уточняющая информация, касающаяся оланзапина, отсутствует. У больных шизофренией антисуицидальное действие оланзапина меньше, чем у клозапина. (Оценка 0 для профилактики суицидов.)
Оланзапин доступен в виде таблеток, водорастворимых таблеток и порошка для приготовления инъекций продолжительного действия. Рекомендуемая доза оланзапина составляет от 5 до 20 мг/сут в зависимости от возраста и других модифицирующих факторов. При приеме доз
Ася Мелконян, психолог
Создатель сайта, психолог, работает с клиентами с биполярным расстройством и депрессией. Более 6 лет изучает биполярное аффективное расстройство. Имеет опыт личной и групповой терапии, регулярно проходит супервизию. Подробнее об образовании и консультациях